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Gesuch um Erteilung einer Bewilligung Parkierungserleichterung für

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Academic year: 2022

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Verkehrssicherheit Brühlstrasse 43 4415 Lausen T 061 553 39 50 pol.buz@bl.ch www.polizei.bl.ch

Arzt / Ärztin im Dienst Hebamme im Dienst Medizinische Hausbetreuung im Dienst

Name Geburtsdatum

Vorname

Fach-/ Aufgabengebiet

Privatadresse PLZ, Ort

Praxisadresse PLZ, Ort

Name Institution

Adresse Institution PLZ, Ort

Telefon G Telefon P

E-Mail

Kontrollschild / er (max. 4)

Gesuch um Erteilung einer Bewilligung Parkierungserleichterung für

Einreichen an

Polizei Basel-Landschaft

BUZ Parkierungsbewilligungen Brühlstrasse 43

4415 Lausen

VP-BUZ / V 1.0 / 11.2020

Ort, Datum Stempel, Unterschrift

Bestätigung Institution

Kontaktperson

E-Mail Telefon

Ort, Datum Stempel, Unterschrift

Bestätigung Gesuchsteller / Gesuchstellerin

  Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung als Arzt/Ärztin (Praxisbewilligung), Hebamme oder der Krankenpflege vorhanden.

Mit der Unterschrift bestätigt die Gesuchstellerin bzw. der Gesuchsteller die Richtigkeit der Angaben und stimmt dem Bewilligungsinhalt im Zusammenhang mit der Parkierungserleichterung zu.

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