B e r l i n , September 1989

Tuberkulose-Prävention und S p u c k v e r h a l t e n . B e d i n g u n g e n , Z i e l e und Maßnahmen e i n e r h i s t o r i s c h e n Kampagne z u r E i n s t e l l u n g s -

und Verhaltensänderung.

von

Gerd Göckenjan

B e r l i n , September 1989

M i t e i n e m V o r w o r t von R o l f R o s e n b r o c k

A b s t r a c t

B e i d e r A n a l y s e d e r Aids-Präventionspolitik auf d i e E r f a h r u n g e n d e r Tuberkulose-Präventionspolitik zurückzugreifen, heißt s i c h der E r f a h r u n g e n d e r wohl immer noch u m f a n g r e i c h s t e n G e s u n d h e i t s - bemühungen überhaupt zu v e r g e w i s s e r n . Tuberkulose-Prävention war d i e a b s o l u t w i c h t i g s t e e i n z e l n e Gesundheitsmaßnahme i n d e r Z e i t von um 1900 b i s 1933. A l l e r d i n g s war um 1900 d i e Lungentuberku- l o s e auch d i e w i c h t i g s t e e i n z e l n e Todesursache.

In d e r v o r l i e g e n d e n S t u d i e geht es n i c h t darum, A i d s und Tuberku- l o s e a l s zwei c h r o n i s c h e I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n d i r e k t m i t e i n - ander zu v e r g l e i c h e n . Es geht darum,die G e s c h i c h t e d e r Tuberku- losedeutungen und d e r entsprechenden P o l i t i k m i t Symbolen i n

Bezug auf d i e i n t e n d i e r t e n E i n s t e l l u n g s - und Verhaltensänderungen zu r e k o n s t r u i e r e n und zwar a l s e i n E r f a h r u n g s b e s t a n d zum Umgang mit p o t e n t i e l l tödlichen R i s i k e n . Denn personenbezogene Krank-

heitsprävention i s t immer Bemühung um Formierung von R i s i k o w a h r - nehmungen und S t i m u l i e r u n g von entsprechenden Vermeidungs-,

D i s t a n z i e r u n g s - bzw. K o m p e n s a t i o n s v e r h a l t e n . Es w i r d s i c h z e i g e n , daß s e h r v i e l e A i d s - R e a k t i o n e n und E i n s t e l l u n g e n Vorläufer und Entsprechungen i n d e r T u b e r k u l o s e p o l i t i k haben.

Es w i r d ausgeführt, wie d i e Präventionspolitik abhängt von p o l i - t i s c h e n P o s i t i o n e n und s o z i a l s t r u k t u r e l l e n Verhältnissen und wie s i c h d i e E n t w i c k l u n g des m e d i z i n i s c h e n Wissens h i e r einfügt. Es w i r d g e z e i g t , wie d i e T u b e r k u l o s e a l s p r i n z i p i e l l ubiquitäre Gefahr k o n z e p t i o n e l l auf H a u p t r i s i k e n r e d u z i e r t w i r d , d i e d e r Prävention zugänglich s i n d . Im V o r d e r g r u n d stehen Sputumprophy- l a x e und H y g i e n i f i z i e r u n g , w e s e n t l i c h d i e s o z i a l e Ächtung d e r Gewohnheit, auf den Boden zu spucken, d u r c h g e s e t z t m i t H i l f e d e r z e n t r a l e n t e c h n i s c h e n H i l f s m i t t e l d e r Spucknäpfe, d i e im gesamten öffentlichen und z.T. p r i v a t e n B e r e i c h a u f g e s t e l l t werden.

Es läßt s i c h sagen, daß d i e Sputumprophylaxe und d i e e i n h e r g e - hende H y g i e n i f i z i e r u n g s k a m p a g n e i n v i e l e r H i n s i c h t e r f o l g r e i c h war, n i c h t z u l e t z t i n d e r weitgehenden U n t e r b i n d u n g des Boden- spuckens . Wobei d i e Veränderung d e r Spuckgewohnheiten s i c h natür- l i c h n i c h t ausschließlich auf d i e Sputumprophylaxe zurückführen läßt. Z u g l e i c h z e i g e n s i c h a b s o l u t gegenläufige Wirkungen d e r T u b e r k u l o s e p o l i t i k i n d e r hemmungslosen S t i g m a t i s i e r u n g d e r K r a n k e n

und" e i n e r d a m i t einhergehenden, w e i t v e r b r e i t e t e n Verdrängung des gesamten T u b e r k u l o s e i n f e k t i o n s r i s i k o s im A l l t a g s v e r h a l t e n . D i e s e widersprüchliche S i t u a t i o n i s t möglich, w e i l es i n d e r gesamten Z e i t zwei im P r i n z i p konkurrierendenTuberkulosedeutungen gab: neben d e r I n f e k t i o n s - b e s t a n d e i n e D i s p o s i t i o n s t h e o r i e . In der l e t z t e r e n s p i e l e n n i c h t d i e I n f e k t i o n sondern d e r körperliche A l l g e m e i n z u s t a n d und d i e Lebensumstände d i e e n t s c h e i d e n d e Erklä- rung d e r Erkrankung. H i e r läßt s i c h p l a u s i b e l a r g u m e n t i e r e n , daß d i e Präferenzen für d i e Deutung d e r K r a n k h e i t s r i s i k e n abhängen von d e r I n t e g r i e r b a r k e i t d e r Deutungen i n d i e Lebensumstände d e r j e w e i l i g e n Bevölkerungsgruppen, d.h. i n w i e w e i t s i e für d i e s e

l e b b a r e E i n s t e l l u n g e n und V e r h a l t e n s c h a n c e n b i e t e n .

V o r w o r t

Beim gegebenen Stand des Wissens über die Krankheit der erworbenen Immun- schwäche (Aids) i s t die Verhütung von Virusübertragungen, das heißt die P r i - märprävention, das einzige Feld der Gesundheitspolitik, auf dem heute wirk-

sam die Anzahl der Kranken und Toten der kommenden Jahre gemindert werden kann.

Aids-Prävention i s t Verhaltensprävention, i s t Beeinflussung des Handelns in p o t e n t i e l l riskanten Situationen. Dabei i s t zur Zeit davon auszugehen, daß die Benutzung von Kondomen bei penetrierendem Geschlechtsverkehr außerhalb s t r i k t e r Monogamie sowie die Benutzung s t e r i l e r Spritzbestecke bei i.v.-Dro- genbenutzung die epidemiologisch relevanten Risiken ausschalten bzw. auf ein solches Minimum herabdrücken, das der Krankheit Aids ihre aus der p o t e n t i e l - len Ausbreitungsdynamik resultierende Bedrohlichkeit nimmt. Ein zentrales Problem besteht infolgedessen in der gesellschaftlichen und p o l i t i s c h e n Or- ganisierung einer möglichst weitgehenden bzw. flächendeckenden Beachtung dieser einfachen Präventionsregeln. Öffentliche Bemühungen dazu stehen unter der L e i t f r a g e : Wie organisieren wir möglichst s c h n e l l , möglichst f1ächen- deckend und möglichst z e i t s t a b i l den gesel 1 schaftlichen Lernprozeß, mit dem sich die Individuen und Gruppen in den Risikobereichen sowie die Gesamtge- s e l l schaft und ihre Institutionen auf das Leben mit dem v o r l a u f i g wohl un- ausrottbaren Virus e i n s t e l l e n und ein Maximum an präventivem Verhalten ent- wickeln können?

Die Beantwortung dieser Frage besteht in einer sozial Wissenschaft!ich fun- dierten Gesamtstrategie gegen Aids. Dies s t e l 1 t eine Herausforderung ersten Ranges an die mit Gesundheit befaßten Sozialwissenschaften dar. Deren über- wiegend auf anderen Problemfeldern, in bezug auf andere Gesundheitsrisiken, in anderen Ländern und historischen Konstel1ationen erarbeitetes Wissen muß h i n s i c h t l i c h seiner Übertragbarkeit auf die Prävention von Aids überprüft und - entsprechend m o d i f i z i e r t bzw. adaptiert - übertragen werden.

Untersuchungen zur Geschichte der Tuberkulose-Prophylaxe bieten sich dabei unter anderem aus zwei Gründen an: Zum einen i s t der Kampf gegen die Tuber- kulose die größte Präventionskampagne in i n d u s t r i a l i s i e r t e n Ländern in d i e - sem Jahrhundert. Nahezu a l l e Aspekte der Aids-Debatte finden im g e s e l l - schaftlichen Umgang mit der Tuberkulose ihre zum Teil verblüffend ähnlichen Vorlaufer. Zum anderen gab es unter den zahlreichen Bemühungen, die Ausbrei-

tung der Tuberkulose einzudämmen auch einen Ansatz, der auf infektionsmin- dernde Verhaltensänderungen a b z i e l t e : die Ächtung des Ausspuckens. Selbst- verständlich sind die Erfahrungen aus der Diskussion und Praxis der Tuberku- loseprävention nicht schematisch auf die Probleme der Aids-Prävention über- tragbar. Übertragungswege, epidemiologische Relevanz, Stand des Wissens und der Eingriffsmöglichkeiten, Ansatzpunkte der Prävention e t c . unterscheiden sich grundlegend. Dennoch kann gelernt werden, welche verborgenen Interes- senbezüge, FehlWahrnehmungen und Fehlorientierungen bei den Auseinanderset- zungen über die Eindämmung einer hochthematisierten Infektionskrankheit un- terlaufen können, und es kann gelernt werden, welche spezifischen Hindernis- se und Chancen Kampagnen zur massenhaften Verhaltensänderungen in diesem Zu- sammenhang haben.

Die Studie von Gerd Göckenjan bringt hierzu reichen Ertrag. Er z e i g t , daß die Wahrnehmung der ' s o z i a l e n G e s t a l t ' der Krankheit sich beständig gewan- delt hat. Tempo und Richtung dieses Wandlungsprozesses waren nicht nur, o f t nicht einmal in erster L i n i e von der Entwicklung des naturwissenschaftlichen Wissens abhängig. Mindestens von gleicher Bedeutung für die Wahrnehmung wa- ren die p o l i t i s c h e n Interessensbezüge der Wahrnehmenden, darunter natürlich auch der Naturwi ssenschaftler. Göckenjan g r e i f t hier einen Ansatz auf, den Ludwik Fleck im Hinblick auf die wissenschaftliche Wahrnehmung der S y p h i l i s entwickelt hat (Ludwig Fleck: Entstehung und Entwicklung einer wissenschaft- lichen Tatsache, 1935, Neudruck: Frankfurt/Main 1980). Göckenjan erweitert diese dynamische und i d e o l o g i e k r i t i s c h e Betrachtungsweise über das Wissen- schaftssystem hinaus und bezieht die wichtigen g e s e l l s c h a f t l i c h e n und p o l i - tischen Akteure darin e i n .

Es zeigt s i c h , daß die unterschiedene s o z i a l e Wahrnehmung der Krankheit höchst bedeutsame Konsequenzen auch für die Gesundheitspolitik hat: die j e - weils verfolgten Präventionskonzepte hängen z. B. direkt davon ab. Es kommt zu v ö l l i g unterschiedlichen Gewichtungen der Primärprävention und der Sekun- därprävention. Die Bedeutung des j e i n d i v i d u e l l e n Verhaltens und der Ver- hältnisse, die die Gesundheit (und damit die Vulnerabilität) und das Verhal- ten (z. B. in bezug auf Prävention) (mit-)bestimmen, wird sehr unterschied- l i c h eingeschätzt. Entsprechend v a r i i e r e n die Ansatzpunkte der Prävention, v a r i i e r t auch die Bereitschaft zur Ausgrenzung und Isolierung von I n f i z i e r - ten. Die Entwicklung des Wissens und die Wandlungen der Wahrnehmung verän- dern die A r b e i t s t e i l u n g zwischen Gesundheitspolizei und Medizin. Sie haben

auch Auswirkungen auf den wissenschaftlichen Schulenstreit und die s t a a t - l i c h e Forschungspolitik. Deutlich wird auch, daß Fragen der I n f e k t i o s i t ä t , der Übertragungswege der unterschiedlichen Vulnerabilitäten von Bevölke- rungsgruppen wie auch die Einschätzung von Ausbreitungswahrscheinlichkeiten und des Erfolgs von Therapiekonzepten nicht nur vom Wissen abhängig sind, sondern gleichermaßen auch vom Interesse des Wahrnehmenden.

Auch in bezug auf die zweite Frage i s t Göckenjans Untersuchung h i l f r e i c h : die Ächtung des öffentlichen Spuckens (Sputumprophylaxe) war in v i e l e r Hin- sicht e r f o l g r e i c h , vor allem wohl deshalb, weil sie als Kampagne ziemlich unspezifisch, und das heißt auch: die I n f i z i e r t e n und Kranken nicht d i s k r i - minierend und als Teil einer a l l gemeinen Hygienekampagne betrieben wurde.

Zugleich zeigt sich auch, daß öffentlich induzierte Verhaltensänderungen o f t v i e l e Jahre brauchen, um sich 'flächendeckend¹ durchzusetzen.

Zu Recht i s t der Autor sehr zurückhaltend, wenn es um die unmittelbare Über- tragbarkeit seiner Ergebnisse auf die Fragen der Aids-Prävention geht.

Gleichwohl könnte die Rekonstruktion h i s t o r i s c h e r Debatten und Kampagnen im Umkreis der Tuberkulose dazu beitragen, sowohl die Diskussion um die Aids- Prävention zu versachlichen als auch die Aids-Prävention selber zu e f f e k t i - vieren.

Die Studie kommt damit einer Aufforderung der Enquete-Kommission des 11.

Deutschen Bundestages 'Gefahren von Aids und wirksame Wege zu i h r e r Eindäm- mung' nach, die in ihrem Zwischenbericht (Juni 1988, Bundestagsdrucksache

11/2495; abgedruckt i n : Zur Sache - Themen parlamentarischer Beratung 3/88:

Aids: Fakten und Konsequenzen, Bonn 1988) empfohlen hat, " h i n s i c h t l i c h der Übertragbarkeit die bisherigen Erfahrungen der präventiven Gesundheitspoli- t i k ... auf die Aids-Prävention zu untersuchen".

Die vorliegende S c h r i f t s t e l l t damit einen 'Baustein zur Fundierung wirksa- mer Primärprävention gegen Aids' dar, dem in der gleichen Schriftenreihe weitere Bausteine folgen werden. Dieses Projekt wird im Rahmen des Sofort- programms Sozialwissenschaftliche Aids-Forschung vom Senator für Wissen- schaft und Forschung in B e r l i n gefördert.

Rolf Rosenbrock

1 T u b e r k u l o s e und A i d s S. 1

2 T u b e r k u l o s e i n d e r v o r b a k t e r i o l o g i s c h e n Z e i t S. 6

2 1. A l l g e m e i n e r Überblick S. 6

2 2 Infektiosität S. 7

2 3. K o n s t i t u t i o n s b e d i n g t h e i t S. 10

2 4 Maßnahmen S. 14

3 P o l i t i k d e r P r o p h y l a x e S. 20

3 1 T u b e r k u l o s e - e i n e p o l i t i s c h e K r a n k h e i t S. 20 3 2 Der w i s s e n s c h a f t l i c h e D i s k u r s S. 28 3 2 1. Die p r o b l e m a t i s c h e V e r n u n f t d e r B a k t e r i o l o g i e S. 28

3 2 2. Die Entgrenzung d e r Gefahr S. 33

3 2 3. Tröpfcheninfektion und Zunahme des D i s t a n z b e d a r f s S. 41

4 H e l f e n und E r z i e h e n S. 44

4 1 E i n l e i t e n d e Bemerkungen S. 44

4 2 C h r o n o l o g i e d e r Auflärung S. 45

4 3 Prioritäten und Wertschätzungen S. 52

4 4 Wirkungen - S p u c k v e r h a l t e n

s.

4 5 Wirkungen - Persönliche Hygiene und Körperkultur

• s.

s.

5 L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s

s.

Es l i e g t nahe, zum Zwecke d e r V e r g e w i s s e r u n g d e r Aids-Präven- t i o n s p o l i t i k auf d i e E r f a h r u n g e n d e r Tuberkulose-Präventionspoli- t i k zurückzugreifen. Denn n i e i s t für e i n e e i n z e l n e K r a n k h e i t e i n so großer Aufwand g e t r i e b e n worden wie für d i e T u b e r k u l o s e (Tb) i n d e r Z e i t um 1900 und d i e f o l g e n d e n etwa 30 J a h r e . Aber Tb war auch e i n e w i r k l i c h e Massenerkrankung, und es war nur zu b e r e c h - t i g t , daß man k e i n e n e i n z i g e n L e b e n s b e r e i c h unabhängig von d e r Auswirkung auf das T b - R i s i k o b e t r a c h t e t h a t , und k e i n e i n z i g e r , der n i c h t d u r c h d i e T b - P o l i t i k auch m i t g e s t a l t e t worden i s t . A l - l e r d i n g s i s t , wie b e i a l l e n Gesundheitsproblemen, auch h i e r d i e g e s u n d h e i t s d i e n l i c h e S t r u k t u r p o l i t i k w e i t h i n t e r den d r i n g e n d s t e n Z i e l e n zurückgeblieben ( v g l . Überblick: Göckenjan 1985, S. 4 9 f f ; Mosse 1913).

A l l e Massenmedien d e r Z e i t s i n d auch i n den D i e n s t d e r Tb-Prophy- l a x e g e s t e l l t worden, w e n n g l e i c h i n D e u t s c h l a n d n i c h t i n d e r g l e i c h e n Konsequenz wie v o r a l l e m i n den USA ( v g l . : Rosen 1977, S. 2 8 f f ; Knopf 1926). H i e r wurde, nur um e i n B e i s p i e l zu geben, i n den 1930er J a h r e n s o g a r das Instrument d e r Demonstration, d e r Massenaufmärsche z u r Tb-Aufklärung e i n g e s e t z t . Immerhin gab es auch i n D e u t s c h l a n d zu d i e s e r Z e i t f a s t i n j e d e r Kommune und i n v i e l e n S c h u l e n m e i s t jährliche Tb-Aufklärungswochen m i t a l l e m , was man auch heute dafür h a t : H a n d z e t t e l - und P l a k a t a k t i o n e n , F i l m e , V o r t r a g s r e i h e n , A u s s t e l l u n g e n . A l l e Gesundheitsaufklärung i s t P o l i t i k m i t Symbolen, d i e L e r n p r o z e s s e - und m i t d i e s e n E i n - s t e l l u n g s - und V e r h a l t e n s m o d i f i k a t i o n - vorgeben, beziehungsweise e r r e i c h e n s o l l e n . D e u t s c h l a n d w i r d s e i t 1900 m i t d i e s e n Symbolen der Tb-Aufklärung überzogen, niemand kann ihnen "entgehen", und es muß i n t e r e s s a n t s e i n zu überlegen, wie das a l l e s g e w i r k t haben mag ( v g l . : Dornheim 1983, S. 1 4 8 f f ) .

A l l e r d i n g s g i b t es zwischen Tb und A i d s mehr U n t e r s c h i e d e a l s Ge- meinsamkeiten . Die Tb war um 1900 ubiquitär. T u b e r k u l i n t e s t s und

S e k t i o n s b e f u n d e b r i n g e n zu d e r Einschätzung, daß d i e Kontaktquote v o r a l l e m d e r städtischen Arbeiterbevölkerung b i s zu 100 % aus- macht . Um 1900 konnte f a s t j e d e r m i t e i n e r T b - I n f e k t i o n , wenn auch n i c h t mit e i n e r Erkrankung und d e r Todesursache Tb, rechnen.

Die Übertragungswege d e r Tb beruhen auf A l l t a g s k o n t a k t e n : Tröpf- c h e n i n f e k t i o n und S c h m i e r i n f e k t i o n s i n d d i e w i c h t i g s t e n ; s i e s i n d im öffentlichen Raum auch ohne d i r e k t e n Kontakt m i t einem Kranken möglich. Umgebungs- und I n f e k t i o n s u r s a c h e n u n t e r s u c h u n g e n z e i g e n a l l e r d i n g s , daß i n d e r Regel häufigere Kontakte für e i n e I n f e k - t i o n nötig s i n d ; so werden m e i s t Familienangehörige, A r b e i t s k o l - l e g e n , Mitschüler Tuberkulöser a n g e s t e c k t .

Gemeinsamkeiten von Tb und A i d s g i b t es nur auf d e r Deutungs- und Symbolebene. Aber d i e s e Ebene d e r Wahrnehmungssteuerung i s t so z e n t r a l , daß s i c h e i n e a u s g i e b i g e Beschäftigung m i t d e r Tb-Pro- phylaxe l o h n t . ( A i d s a l s e i n e " S e l b s t s c h u t z " - K r a n k h e i t , v g l . : Göckenjan 1987.) Die Tb i s t d i e e r s t e bedeutende K r a n k h e i t , d i e durch d i e s i c h h e r a u s b i l d e n d e B a k t e r i o l o g i e zu e i n e r I n f e k -

t i o n s k r a n k h e i t w i r d , d.h., d i e k a u s a l auf e i n lebendes, n i c h t ohne Mikroskop s i c h T b a r e s aber ubiquitäres Agens zurückgeführt w i r d . D i e s e Erkrankungsdeutung knüpft an s e h r a l t e Ängste v o r den körperlosen Gefahren an, d i e aus dem V e r k e h r zwischen e i n a n d e r fremden Menschen r e s u l t i e r e n . Das s i n d Standardängste, d i e von j e d e r d e r großen Seuchen e r n e u t m o b i l i s i e r t wurden ( v g l . :

Göckenjan 1988). A i d s r e a k t i v i e r t heute ähnliche Ängste, nachdem im öffentlichen Bewußtsein f a s t e i n e G e n e r a t i o n l a n g d i e I n f e k - t i o n s k r a n k h e i t e n "abgemeldet" worden waren.

B a k t e r i o l o g i s c h gesehen w i r d d i e Tb 1882 zu e i n e r K r a n k h e i t , d i e von einem " u n s i c h T b a r e n " B a z i l l u s herrührt. Präventionspolitisch w i r d d i e s e u n s i c h T b a r e Gefahr s e i t 1890 übersetzt i n e i n e , d i e von Körpersekreten herrührt. D i e T b - I n f e k t i o n s g e f a h r w i r d g l e i c h - g e s e t z t m i t Spucken und Sputum - e r s t an z w e i t e r S t e l l e f o l g e n Anhusten, A n n i e s e n u. a . E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e , a l s o D i s t a n z i e r u n g von d e r I n f e k t i o n s q u e l l e , i s t D i s t a n z i e r u n g zu diesem Körperse- k r e t , i s t v o r a l l e m Sputumprophylaxe. Der Hustende und Spuckende w i r d i n d e r öffentlichen Wahrnehmung zum E r s c h e i n u n g s b i l d des Tu- berkulösen ; d e r Spucknapf, insbesondere d e r "blaue H e i n r i c h " , d i e T a s c h e n s p u c k f l a s c h e , werden zum Symbol d e r Tb-Bekämpfung. Ganz ähnlich w i r d d i e A i d s - I n f e k t i o n s g e f a h r z u r Prävention des Aus- t a u s c h s von Körpersekreten, insbesondere von Sperma, s p e z i f i - z i e r t , und das Kondom i s t t e c h n i s c h e s M i t t e l d e r E x p o s i t i o n s p r o -

phylaxe und Symbol d e r Aids-Prävention ( v g l . : Rosenbrock 1986;

1988; Süssmuth 1987, Göckenjan 1987 a; 1987 b ) .

Die b e i d e n von d e r Präventionspolitik a n g e z i e l t e n A r t e n von Kör- p e r p r a k t i k e n s i n d u.a. wegen des u n t e r s c h i e d l i c h e n Intimitäts- n i v e a u s n i c h t so gut zu v e r g l e i c h e n . W i c h t i g i s t h i e r aber, d i e Bedeutung des Spuckens a l s ernstzunehmendes körperliches wie ge- s t i s c h e s Bedürfnis i n E r i n n e r u n g zu r u f e n . ( L e i d e r kann das im f o l g e n d e n n i c h t so ausführlich wie nötig d a r g e s t e l l t werden.) S p e i c h e l gehört zum B e i s p i e l zu den t r a d i t i o n e l l m e d i z i n i s c h be- werteten Körperflüssigkeiten. Das "Verschwenden" oder "Verderben"

des S p e i c h e l s , etwa d u r c h Tabakrauchen oder -kauen kann dann k r i - t i s i e r t werden, häufiges Ausspucken kann aber auch a l s r e i n i g e n d und h e i l e n d angesehen, u.U. e i n Speichelfluß medikamentös herge- s t e l l t werden (z.B. i n P e s t z e i t e n , oder b e i e i n e r S y p h i l l i s - E r - krankung). S p e i c h e l und Spucken hat a n d e r e r s e i t s vielfältige abergläubische und r i t u e l l e Bedeutungen, d i e z.T. um 1900 noch l e b e n d i g s i n d . Im g e s t i s c h e n R e p e r t o i r e w i r d m i t Spucken Abscheu, ohnmächtige Wut aber auch B e f r e i u n g und Sich-neu-bereitmachen u.a. a s s o z i i e r t . Wenn d i e Tb-Aufklärung s i c h a l s o s e i t 1890 darum bemüht, das S p u c k v e r h a l t e n zu verändern, dann bemüht s i e s i c h um e i n e s e h r komplexe und s o z i a l v e r w u r z e l t e V e r h a l t e n s d i m e n s i o n .

In d e r P e r s p e k t i v e d e r Präventionsstrategien e x i s t i e r t e i n zen- t r a l e r U n t e r s c h i e d zwischen Tb und A i d s i n d e r Bedeutung, d i e Umweltfaktoren zugewiesen werden. Während Aids-Aufklärung aus- schließlich auf E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e z i e l t - auch d i e "Neue

P a r t n e r s c h a f t " - bzw. "Neue L i e b e " - M o r a l i s t n i c h t s anderes - i s t d i e s e k o n t a g i o n i s t i s c h e , b a k t e r i o l o g i s c h e S i c h t d e r Tb-Aufklärung ganz o f f i z i e l l s e h r b a l d d u r c h diätetisch-physikalische S i c h t e n , durch D i s p o s i t i o n s p r o p h y l a x e ergänzt worden. M i t D i s p o s i t i o n s - p r o p h y l a x e i s t e i n Bündel von u n s p e z i f i s c h e n S t r a t e g i e n gemeint, d i e insgesamt g e s u n d h e i t s d i e n l i c h e L e b e n s s t i l e b e z e i c h n e n . D i e s e D i s p o s i t i o n s p r o p h y l a x e konnte j e nach Kontext e i n e r e i n i n d i v i - d u a l i s i e r e n d e Wende haben, nach A r t des Denkens im R i s i k o f a k - t o r e n m o d e l l heute, oder aber auch e i n e n Anschluß an p o l i t i s c h e und s o z i a l s t r u k t u r e l l e " P r o j e k t e " b i e t e n . D i e T b - E r f a h r u n g e n

z e i g e n , wie d r i n g e n d s o l c h e Anschlüsse s i n d , denn "Vermeidung"

a l l e i n e b i e t e t k e i n e l e b b a r e n P e r s p e k t i v e n .

Dennoch l a g das Hauptgewicht d e r Tb-Aufklärungspolitik e i n d e u t i g auf E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e . Es g i n g ganz einverständlich darum, Angst zu machen, Angst v o r d e r p o t e n t i e l l e n T b - B a z i l l e n h a l t i g - k e i t , von Sputum i n e r s t e r L i n i e ; Angst v o r a l l d e m , was s i c h ganz d i f f u s a l s Schmutz a u f f a s s e n läßt, i n z w e i t e r L i n i e . D i e Tb-Auf- klärungspolitik v e r s t a n d s i c h durchaus a l s Z i v i l i s i e r u n g s p o l i t i k , a l s e i n e Kampagne gegen d i e V e r h a l t e n s u n a r t e n , gegen das Spucken v o r d r i n g l i c h , aber auch gegen d i e , wie es s c h i e n , völlig unver- ständliche T o l e r a n z , i n s b e s o n d e r e d e r u n t e r e n s o z i a l e n S c h i c h t e n , gegenüber Schmutz.. Dabei s i n d s o z i a l d e m o k r a t i s c h e A u t o r e n v i e l - l e i c h t noch r i g i d e r a l s bürgerliche: denn Armut i s t für s i e e i n e s o z i a l e , aber Schmutz und "Verwahrlosung" e i n e ganz persönliche Schande. Immer w i r d a l s o z u e r s t d i e V e r h a l t e n s d i m e n s i o n angespro- chen - auch von S o z i a l h y g i e n i k e r n und S o z i a l p o l i t i k e r n - d i e dann a l l e r d i n g s d i e Rahmenbedingungen des V e r h a l t e n s miTberücksichti- gen - und immer w i r d m i t Angst und mit m o r a l i s c h e r S t i g m a t i s i e - rung g e a r b e i t e t .

Es läßt s i c h durch d i e v o r l i e g e n d e L i t e r a t u r s t u d i e und Befragung, d i e w i r ergänzend dazu gemacht haben, ganz gut z e i g e n , daß d i e s e Gewichtung d e r E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e zu s p e z i f i s c h e n T b - R i s i k o - wahrnehmungen , e i n e r A r t Verdrängungs- und T a b u i s i e r u n g s m e n t a l i - tät geführt haben. D i e Omnipräsenz d e r Tb, sowohl a l s w i c h t i g s t e , k o n t a g i o n i s t i s c h gedeutete e i n z e l n e K r a n k h e i t a l s auch a l s Auf- klärungsthema darüber, hat zu einem hohen I r r a t i o n a l i s i e r u n g s g r a d geführt ( v g l . : Dornheim 1983, S. 1 4 8 f f ; Sontag 1979). E i n e r s e i t s werden d i e g e f o r d e r t e n V e r h a l t e n s s t a n d a r d s n i e e r r e i c h t , was immer b e k l a g t w i r d , solange man an Tb-Prophylaxe denkt. S i e können u.a. n i c h t e r r e i c h t werden, w e i l d i e s e s V e r h a l t e n durch d i e Tb-Aufklärung s e l b s t s t i g m a t i s i e r t w i r d . Denn a l l e I n d i k a - t o r e n , d i e Personen a l s Tuberkulöse erkennbar machen könnten, v o r a l l e m natürlich d i e Benutzung e i n e s "blauen H e i n r i c h s " , werden wie d i e s e s e l b s t gemieden. So hat dann auch niemand Tb, am we- n i g s t e n Tuberkulöse, man hat e i n e Erkältung, e i n e B r o n c h i e n g e - s c h i c h t e , e i n e B r u s t k r a n k h e i t u. a . Die Verdrängung und Überkom-

p e n s a t i o n s v e r s u c h e i h r e s L e i d e n s b e i Tuberkulösen i s t v i e l be- sprochen und auch e i n R e s u l t a t d i e s e r öffentlichen K r a n k h e i t s - wahrnehmung. '

A n d e r e r s e i t s gehen d i e S i c h t e n d e r Tb-Prophylaxe i n s b e s o n d e r e i n e i n e neue S i c h t d e r Wohnverhältnisse und d e r persönlichen Hygiene e i n . Die b a k t e r i z i d e S i c h t , i n d e r mindestens zwei G e n e r a t i o n e n erzogen wurden - l e t z t l i c h b i s zum R e i n l i c h k e i t s s k a n d a l d e r a n t i - autoritäten E r z i e h e r d e r 1960er J a h r e - i s t e i n e T b - p r o p h y l a k t i - sche . Ohne Übertreibung läßt s i c h unsere gesamte H y g i e n e k u l t u r , im engeren Sinne d e r "Schmutz"-Vermeidung, a l s T b - b a k t e r i z i d a u f - f a s s e n . S e i t etwa 1900 hat es a l s o e i n e n s e h r bedeutenden g e s e l l - s c h a f t l i c h e n Lernprozeß gegeben, d e r auf E n t w i c k l u n g von vielfäl- t i g e n S t r a t e g i e n im Umgang m i t p o t e n t i e l l e n I n f e k t i o n s q u e l l e n z i e l t . E n t s c h e i d e n d i s t d a b e i i n u n s e r e r P e r s p e k t i v e , daß das Hauptmotiv d i e s e s L e r n p r o z e s s e s zunehmend verdrängt wurde.

Die gesamte Tb-Aufklärung hat n i c h t etwa zu einem vernünftigen Umgang m i t d e r K r a n k h e i t geführt, s i e hat d i e s e w e s e n t l i c h t a b u - i s i e r t . S i e hat d i e Z e i t g e n o s s e n m i t G e f a h r e n i m a g i n a t i o n e n über- schwemmt, ohne sehr v i e l mehr a n b i e t e n zu können a l s e i n neues, noch zu l e r n e n d e s I n f e k t i o n s r i s i k o - M a n a g e m e n t . Und h i e r läßt s i c h z e i g e n , daß d i e L e u t e nur l e r n e n , was i n i h r e bestehende V e r h a l - t e n s l a g e i n t e g r i e r b a r i s t . Dabei müssen o f f e n b a r zu große Bedro- hungen verdrängt werden, und b e i dem Präsenzdruck d e r Tb w i r d dann u.U. zu a l t e r n a t i v e n Deutungsmustern g e g r i f f e n . In Lebens- verhältnissen, i n denen s i c h e i n e T b - b a k t e r i z i d e Umwelt n i c h t h e r s t e l l e n läßt, i s t es z.B. s e h r v i e l p l a u s i b l e r , auf n i c h T b a k - t e r i o l o g i s c h e S i c h t e n zurückzugreifen und etwa zu memorieren:

"gute B u t t e r i s t w i c h t i g gegen Tb". Wobei "gute B u t t e r " a l s Le- b e n s h a l t u n g s i n d i k a t o r aufgefaßt und gänzlich vom T b - R i s i k o abge- löst werden kann. D i e s e r Bewältigungsmechanismus läßt s i c h i n un- s e r e r Befragung gut nachweisen.

Die v o r l i e g e n d e L i t e r a t u r s t u d i e s t e h t v o r dem Problem, s i c h auf e i n e S o z i a l g e s c h i c h t e d e r Tb b e z i e h e n zu müssen, d i e noch n i c h t g e s c h r i e b e n i s t . H i e r kann a l s o n i c h t mehr v e r s u c h t werden a l s e i n vorläufiger Überblick z u r G e s c h i c h t e d e r Tb-Prophylaxe u n t e r

s o z i a l w i s s e n s c h a f t l i c h e n P e r s p e k t i v e n . Der Mangel e i n e r S o z i a l g e - s c h i c h t e d e r Tb i s t umso fühlbarer, a l s dem r i e s i g e n , unüber- schaubaren L i t e r a t u r b e s t a n d z u r Tb b i s etwa i n d i e 1950er J a h r e e i n sehr mageres I n t e r e s s e an Tb i n den f o l g e n d e n J a h r e n gegen- übersteht. A l s I n d i k a t o r für d i e s e s g e r i n g e I n t e r e s s e kann g e l - t e n , daß v o r kurzem das gesamte A r c h i v des Deutschen Z e n t r a l k o m i - t e e s z u r Bekämpfung d e r T u b e r k u l o s e ( b i s auf den Buchbestand) i n den Reißwolf gekommen i s t ( M i t t e i l u n g von Frau Dr. F e r l i n z ) , e i n e r s t a u n l i c h e s Ende d i e s e r G e s c h i c h t e , d i e 1895 begann! F l a n k i e - rend zu d e r L i t e r a t u r s t u d i e s i n d einmal E x p e r t e n i n t e r v i e w s m i t V e r t r e t e r n des öffentlichen Gesundheitswesens bzw. d e r Tb-Be- kämpfung nach 1945 gemacht worden. Zum anderen s i n d I n t e r v i e w s mit älteren Personen, d i e n i c h t m i t d e r Tb-Bekämpfung befaßt wa-

r e n , gemacht worden, d a r u n t e r d r e i Gruppeninterviews m i t Personen im A l t e r ab 70 b i s 90 J a h r e n .

2. T u b e r k u l o s e i n d e r v o r b a k t e r i o l o g i s c h e n Ära

2.1 A l l g e m e i n e r Überblick

Die T u b e r k u l o s e i s t e i n e s e h r a l t e K r a n k h e i t ; s i e hat d i e Mensch- h e i t s g e s c h i c h t e b e g l e i t e t ( v g l . : Predöhl 1888; Löffler 1958) . Die E r f a h r u n g e n , d i e d a b e i gemacht wurden, b l i e b e n u n e i n d e u t i g , und das e n t s p r i c h t d e r tatsächlichen Komplexität d e r K r a n k h e i t s b i l d e r und Krankheitsabläufe. T u b e r k u l o s e umfaßt e i n b r e i t e s K r a n k h e i t s - spektrum, j e nach dem, welche Organe durch den T b - B a z i l l u s be- t r o f f e n s i n d ; immer h a n d e l t es s i c h um c h r o n i s c h e I n f e k t i o n s - k r a n k h e i t e n . Die ätiologische Zusammengehörigkeit so u n t e r - s c h i e d l i c h e r K r a n k h e i t e n wie P h t h i s i e , Skrofulöse, Lupus oder M e n i n g i t i s konnte l e t z t l i c h e r s t durch d i e I s o l i e r u n g des E r r e -

gers e n t s c h i e d e n werden. Im f o l g e n d e n i n t e r e s s i e r t u n t e r d e r F r a - g e s t e l l u n g nur d i e Lungen-Tuberkulose ( T b ) .

Robert Koch hat 1882 den T b - B a z i l l u s e n t d e c k t und damit d i e Tb endgültig a l s I n f e k t i o n s k r a n k h e i t bestimmt ( v g l . : Koch 1912, S.

1 0 f f ) . B i s zu diesem Z e i t p u n k t waren s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e oder eher unentschiedene Meinungen z u r Frage d e r Infektiosität d e r Tb möglich ( v g l . : P o r t a l 1799, S. 3 2 f f ; Wichmann 1799; U l l e r s p e r g e r

1869). Das l a g w e s e n t l i c h an dem c h r o n i s c h e n C h a r a k t e r d e r Tb, der mit großer Plausibilität e b e n f a l l s z u r F e s t s t e l l u n g b r i n g e n konnte, daß es s i c h um e i n e " e r b l i c h e " , r i c h t i g e r k o n s t i t u t i o n e l - l e K r a n k h e i t handeln müsse. A l l e r d i n g s i s t s e l t e n e r b e s t r i t t e n worden, daß d i e Tb im u n m i t t e l b a r e n Kontakt zu Kranken, d i e im f o r t g e s c h r i t t e n e n Stadium d e r K r a n k h e i t s i n d , a n s t e c k e n kann. D i e v o r b a k t e r i o l o g i s c h e Z e i t d e r Tb geht m i t V i l l e m i n zu Ende, bzw.

i n dem Umfang, i n dem s i c h s e i n e S i c h t e n d u r c h s e t z e n . V i l l e m i n konnte 1865 d u r c h Impfexperimente m i t T i e r e n d i e Infektiosität d e m o n s t r i e r e n und macht dafür e i n e n T b - E r r e g e r v e r a n t w o r t l i c h , den zu i s o l i e r e n aber e r s t Koch g e l a n g .

Die Therapiebemühungen b e i Tb beginnen natürlich n i c h t mit d e r Entdeckung des E r r e g e r s ; auch n i c h t d i e Bemühungen um Tb-Prophy- l a x e beginnen h i e r . Aber d i e P r o p h y l a x e w i r d d u r c h d i e I d e n t i f i - z i e r u n g des B a z i l l u s u m o r i e n t i e r t , ungeheuer s t a r k m o t i v i e r t , z.T. k o n z e n t r i e r t ; so kommt es denn im f o l g e n d e n zu Aufklärungs- und Erziehungskampagnen i n b i s d a h i n unbekanntem Ausmaß. D i e Therapiebemühungen dagegen p r o f i t i e r e n e r s t s e h r langsam von d e r b a k t e r i o l o g i s c h e n S i c h t ; s i e werden e f f e k t i v w e s e n t l i c h e r s t s e i t der E n t w i c k l u n g hochwirksamer A n t i b i o t i k a ab 1952.

2.2. Infektiosität

Das I n f e k t i o n s p r o b l e m macht heute e i n e n Kerngedanken d e r Tb aus.

In d e r v o r b a k t e r i o l o g i s c h e n Z e i t l a g das Hauptgewicht d e r Krank- h e i t s b e t r a c h t u n g auf dem augenfälligen Aspekt d e r K r a n k h e i t s f o l - ge : s i e war l a u t D e f i n i t i o n e i n e Schwindsucht, d.h., ganz a l l - t a g s w e l t l i c h aufgefaßt "schwindet" d e r Kranke u n t e r dem Einfluß der K r a n k h e i t d a h i n , w i r d von i h r förmlich " a u f g e z e h r t " ! Da d u r c h Husten, Auswurf, B l u t s p u c k e n d e u t l i c h erkennbar d i e Lunge b e t r o f -

f e n i s t , konnte i n Abgrenzung zu anderen Schwindsüchten Lungen- schwindsucht i d e n t i f i z i e r t werden (z.B.: S a c h t l e b e n 1792, 2. Bd., S. l f f ) . N i c h t zufällig hat s i c h d i e s e a l t e m e d i z i n i s c h e S i c h t a l s v i e l v e r w e n d b a r e M e t a p h o r i k b i s i n d i e Gegenwart e r h a l t e n . Tb a l s "Dahinschwinden des Körpers" b e i n h a l t e t e i n g a n z h e i t l i c h e s K r a n k h e i t s k o n z e p t ; diesem e n t s p r a c h e n t r a d i t i o n e l l e b e n f a l l s g a n z h e i t l i c h e T h e r a p i e k o n z e p t e . Man kann d i e s e P e r s p e k t i v e a l s

d i e " k o n s t i t u t i o n e l l e " S i c h t e i n e r K r a n k h e i t b e z e i c h n e n . In e i n e r s o l c h e n hat das Faktum e i n e r " I n f e k t i o n " e i n e andere Bedeutung a l s i n d e r b a k t e r i o l o g i s c h e n .

Aus h e u t i g e r P e r s p e k t i v e l i e g t d i e Annahme nahe, daß e i n e Tb- Bekämpfung e r s t möglich i s t , wenn K l a r h e i t über Ätiologie und Verbreitungswege b e s t e h t und daß s i e unmöglich i s t , wenn n i c h t einmal i h r C h a r a k t e r a l s I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e i n d e u t i g f e s t s t e h t . S o l c h e Umgangsunsicherheiten haben aber nur r e l a t i v e Bedeutung.

Tatsächlich haben i n h e u t i g e r S i c h t f a l s c h e K r a n k h e i t s l e h r e n zu durchaus r i c h t i g e n T h e r a p i e n geführt, deren Erfolgsfähigkeit

n i c h t z u l e t z t auch durch d i e Heilstättenbewegung ( s e i t etwa 1887) b e l e g t i s t . Daß aber r i c h t i g e Maßnahmen-Vorschläge n i c h t e f f e k t i v durchgeführt werden konnten, hat w e s e n t l i c h andere Gründe a l s

K e n n t n i s d e f i z i t e .

Die Tb, a l s P h t h i s i s oder Lungenschwindsucht b e z e i c h n e t , i s t "an- s t e c k e n d " , a l s o von Kranken auf Gesunde übertragbar, das s c h e i n t s e i t d e r g r i e c h i s c h e n A n t i k e f e s t s t e h e n d e Volksmeinung zu s e i n . Die ärztlichen Meinungen dazu konnten dagegen v a r i i e r e n , j e nach der h i s t o r i s c h gültigen m e d i z i n i s c h e n Dogmatik. Die Tb g a l t a l s o auch a l s hereditäre und k o n s t i t u t i o n e l l e K r a n k h e i t (Löffler 1958, S. 10, 4 7 f f ; U l l e r s p e r g e r 1869; Wichelhausen 1806, S. 1 6 2 f f ) . A l - l e r d i n g s i s t h i e r i n b e i d e n H i n s i c h t e n V o r s i c h t geboten: es läßt s i c h s c h n e l l d e m o n s t r i e r e n , daß i n den m e d i z i n i s c h e n S i c h t w e i s e n d i e s e r c h r o n i s c h e n I n f e k t i o n s k r a n k h e i t d i e E r f a h r u n g s b e r e i c h e

" e r b l i c h " und "ansteckend" v e r e i n b a r s i n d . A n d e r e r s e i t s s i n d d i e sehr hohen T o l e r a n z e n I n f e k t i o n s g e f a h r e n gegenüber im V o l k s v e r - ständnis d e r v o r m e d i k a l i s i e r t e n Z e i t bekannt, d i e dennoch zusam- mengehen können m i t p a n i s c h e n Infektionsängsten.

Der zeitgenössisch s e h r angesehene R i c h a r d Morton (1637-1698) z.B. s t e l l t i n seinem über mehr a l s 100 Jahren r i c h t u n g s w e i s e n d e n Werk über d i e Schwindsucht zwei E r f a h r u n g s b e r e i c h e nebeneinander:

"Auch durchs Anstecken p f l a n z t s i c h d i e K r a n k h e i t f o r t . I c h habe bemerkt, daß s i e ebenso wie e i n e bösartige K r a n k h e i t demjenigen m i t g e t e i l t w i r d , d e r mit einem Schwindsüchtigen i n einem B e t t schläft" (1780, S. 52). Das i s t e i n e sehr übliche, i n v i e l e n

V a r i a n t e n m i t g e t e i l t e E r f a h r u n g ( U l l e r s p e r g e r 1869, S. 1 5 f f ) . Z u g l e i c h b e r i c h t e t Morton von seinem V a t e r , d e r e i n vielbeschäf- t i g t e r und e r f o l g r e i c h p r a k t i z i e r e n d e r A r z t war, denn d i e s e r s e i , mit a l l e n Symptomen wie B l u t s p e i e n , F i e b e r , beständiges Husten und schwerer Atem, 30 J a h r e l a n g schwindsüchtig gewesen. D.h., weder d i e Ärzte noch d i e K l i e n t e l können i h n für besonders "an-

s t e c k e n d " g e h a l t e n haben.

Der p r a k t i s c h e A r z t G.W. Becker resümiert d i e s e S i c h t 1807 i n seinem Volksaufklärungsbuch: "Wer da g l a u b t , daß Schwindsucht so a n s t e c k t e wie B l a t t e r n , Masern, S c h a r l a c h , F a u l f i e b e r , Nerven- f i e b e r , würde s i c h s e h r i r r e n . D i e s e A n s t e c k u n g s g e f a h r i s t h i e r niemals möglich. Ebenso wenig f i n d e t d i e z w e i t e A r t , auf welche Ansteckung möglich w i r d , s t a t t , nämlich d u r c h M i t t e i l u n g e i n e s m a t e r i e l l e n S t o f f e s , wie i h n Krätze, F l e c h t e n , G r i n d m i t t e i l e n "

(Becker 1807, S. 148). Becker wendet s i c h damit gegen zeitgenös- s i s c h e Anschauungen, d i e i n Südeuropa v e r b r e i t e t waren, d i e d i e Tb m i t Seuchen-Bekämpfungsmaßnahmen angingen. In e i n e r A n z a h l i t a l i e n i s c h e r Städte war z.B. g e s e t z l i c h f e s t g e l e g t , daß B e t t e n und Kleidungsstücke von Personen, d i e an Tb g e s t o r b e n waren, v e r b r a n n t werden mußten (z.B.: Wichmann 1799, S. 152).

Tb s t e c k t n i c h t an wie andere I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n , aber s i e s t e c k t e b e n f a l l s irgendwie an. E i n s o l c h e s F a z i t hat d i e Z e i t - genossen b i s i n s 19. J a h r h u n d e r t h i n e i n aber n i c h t s e h r i r r i - t i e r t , m e i s t kaum a u f g e f o r d e r t , nach Erklärungen zu suchen.

Becker resümiert 1807 d i e E r f a h r u n g e n und verknüpft i n präventi- vem I n t e r e s s e Neues mit Altem: das infektiöse "Medium" kann nur der Gestank s e i n - e i n e s e h r k o n v e n t i o n e l l e S i c h t -; d i e s e r geht von dem Auswurf der Tb-Kranken aus und i n geringerem Umfang von deren Schweiß, und h i e r a u f kann s i c h auch e i n e Krankheitspräven- t i o n o r i e n t i e r e n . "Der e i n z i g e Weg (der I n f e k t i o n ) s c h e i n t d e r ausgeworfene E i t e r zu s e i n , wenn s i c h v i e l e P a r t i k e l n d e r s e l b e n ,

... d e r Stubenatmosphäre b e i m i s c h e n und nun a n h a l t e n d wochen-, monatelang eingeatmet werden. Atem, E i t e r s o l c h e r Kranken s i n d o f t von unerträglichem Gestanke b e g l e i t e t . Speien s i e nun i n d i e Stube, i n Sand, i n Sägespäne, so muß d i e L u f t immer m i t den

flüchtigen T e i l e n angefüllt werden, und d i e s kann auf d i e Lungen

des Gesündesten e i n e ätzende, zerstörende K r a f t haben, wenn e r s i e lange e i n a t m e t " (Becker 1807, S. 148). Es i s t d i e s e " l o k a l i - s t i s c h e " Z u s p i t z u n g auf das Sputum, d i e e i n e n modernen Ton g i b t , der aber noch b i s 1890 n i c h t a l l g e m e i n i s t .

Geht es e i n e r s e i t s darum zu e r i n n e r n , daß auch i n d e r v o r b a k t e - r i o l o g i s c h e n Z e i t Erfahrungsbestände so k o n d e n s i e r b a r waren, daß s i n n v o l l e und z w e c k d i e n l i c h e Maßnahmen möglich wurden, so i s t an- d e r e r s e i t s d i e zeitgenössische s e h r hohe T o l e r a n z I n f e k t i o n s q u e l - l e n gegenüber anzusprechen. Ausschläge, G r i n d e , Geschwüre a l l e r A r t können a l s "normal" g e l t e n und z i e h e n dann k e i n p r i n z i p i e l l e s Mißtrauen und D i s t a n z i e r u n g s v e r h a l t e n nach s i c h . Gründe dafür s i n d i n den P e r s p e k t i v e n vorwiegend stationärer G e s e l l s c h a f t e n zu sehen, d i e d i e e x z e p t i o n e l l e n Gefahren "von außen" kommen sehen, d i e dann z.B. a l s Pest-Drohung u.U. p a n i s c h e Ängste auslösen können. D i e alltäglichen, wie z.B. d i e I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n d e r K i n d e r , s i n d dagegen i n Gewöhnung und E r f a h r u n g s s t r a t e g i e n a u f - gehoben .

E i n B e i s p i e l für I n f e k t i o n s t o l e r a n z g i b t d i e E p i s o d e e i n e r o f f e n tuberkulösen Hebamme 1876. S i e i n f i z i e r t e Neugeborene d u r c h übli- che G e b u r t s h i l f e p r a k t i k e n : "durch Aussaugen m i t ihrem Mund (um) den S c h l e i m aus den Atemwegen zu e n t f e r n e n und d u r c h n a c h f o l g e n - des E i n b l a s e n von L u f t , e b e n f a l l s m i t dem Munde (um) d i e Atem- bewegung des Kindes stärker anzuregen" ( z i t . Löffler 1958, S.

52). Einem A r z t fällt d i e K o i n z i d e n z a u f , daß e i n e r Hebamme i n einem knappen J a h r 10 K i n d e r an tuberkulöser Gehirnhautentzündung s t a r b e n und d e r zweiten Hebamme des O r t e s k e i n e s ; und e r f i n d e t dann auch " e i t r i g - j a u c h i g e n Auswurf" b e i d e r Hebamme, dauernden Husten und Auswurf, Symptome, d i e i h r e r K l i e n t e l n i c h t befremd- l i c h waren, aber w a h r s c h e i n l i c h noch a u f g e f a l l e n wäre, soweit es s i c h um e i n e stationäre K l i e n t e l h a n d e l t e .

2.3. K o n s t i t u t i o n s b e d i n g t h e i t

M i t d e r Entdeckung des T b - B a z i l l u s d u r c h Robert Koch w i r d d i e Tb n i c h t von e i n e r w e s e n t l i c h a l s k o n s t i t u t i o n e l l aufgefaßten Krank- h e i t zu e i n e r I n f e k t i o n s k r a n k h e i t , wie das häufig wahrgenommen

w i r d ; aber d i e K r a n k h e i t s u r s a c h e s c h e i n t s e i t h e r s e h r v i e l kon- k r e t i s i e r b a r e r , bekämpfbarer, w e i l " p e r s o n i f i z i e r b a r " . Denn, i n den Worten Kochs, man hat es s e i t h e r " n i c h t mehr m i t einem unbe- stimmten Etwas, sondern m i t einem faßbaren P a r a s i t e n zu t u n "

(Koch 1912, S. 37). In d e r v o r b a k t e r i o l o g i s c h e n Z e i t waren I n f e k - tionsvorgänge so unbestimmt, daß d i e K r a n k h e i t s e n t w i c k l u n g f a s t zwangsläufig k o n s t i t u t i o n e l l b e t r a c h t e t wurde. Nach d e r b a k t e r i o - l o g i s c h e n Zeitwende g i b t es w e i t e r h i n k o n s t i t u t i o n e l l e S i c h t e n ; d i e s e haben aber a l s bewußte Gegenkonzepte z u r B a k t e r i o l o g i e und deren K e n n t n i s s t a n d r e f l e k t i e r e n d e i n e veränderte Bedeutung.

Z u e r s t noch e i n m a l Becker, d e r 1807 nur d i e "vernünftige" Z e i t - k e n n t n i s v e r m i t t e l t und auf jede obskure S o n d e r s i c h t v e r z i c h t e t :

"Die Schwindsucht i s t n i c h t a n s t e c k e n d , wie andere, u n t e r d i e s e r R u b r i k bekannte K r a n k h e i t e n , aber s i e kann es doch werden; wenn man a l l e V o r s i c h t versäumt, d i e uns beim Umgang m i t Kranken z u r P f l i c h t w i r d , und zumal dann, wenn w i r schon, v i e l l e i c h t uns un- bewußt , e i n i g e Anlagen dazu haben, was, b e i F a m i l i e n , d u r c h Gram, Kummer, Sorgen, Teilnahme, B e i s c h l a f , und auf andere A r t , während so e i n G l i e d d e r s e l b e n d a r n i e d e r l i e g t , geschehen kann" (Becker 1807, S. 151/52). Nur d u r c h u n m i t t e l b a r e n , u n v o r s i c h t i g e n und länger dauernden Kontakt m i t Kranken s c h e i n t I n f e k t i o n möglich und auch dann nur, wenn dazu e i n e "Anlage" vorhanden i s t . Das

i s t , m i t im D e t a i l v a r i i e r e n d e n Begründungen, d i e S i c h t b i s i n d i e 1870er J a h r e .

Zwei Überlegungen l i e g e n d e r " k o n s t i t u t i o n e l l e n S i c h t von I n f e k - t i o n " zugrunde. E i n m a l heißt "Anlage" n i c h t nur g e n e t i s c h e Erban- l a g e , o b g l e i c h lange bekannt i s t , daß d i e Schwindsucht i n Fami- l i e n von e i n e r G e n e r a t i o n z u r anderen weitergegeben w i r d . "An- l a g e " umfaßt auch das ganze Spektrum p h y s i s c h - p s y c h i s c h e r S i t u a - t i o n s b e d i n g u n g e n . "Anlage" heißt i n d e r R e g e l nur, daß d e r Körper

" v o r b e r e i t e t " i s t , daß d i e s e r schon e i n e n , d e r K r a n k h e i t ähnli- chen Zustand e r r e i c h t hat und nun j e d e r z e i t i n d i e s e K r a n k h e i t

"übergehen" kann. Zugrunde l i e g t a l s o d i e K r a n k h e i t s t h e o r i e , d i e annimmt, daß d e r Körper von s i c h aus gefährliche Zustände produ- z i e r t , zu denen dann nur noch manchmal geringfügige äußere E i n - flüsse d a z u t r e t e n müssen, um z.B. d i e Schwindsucht " e n t s t e h e n " zu

l a s s e n . Becker nennt a l s t r a d i t i o n e l l e Ursachen z.B. "Gram, Kum- mer, Sorgen".

Die zweite Überlegung geht davon aus, daß K r a n k h e i t e n i n e i n e r A r t s t u f e n l o s e n E s k a l a t i o n von Körperzuständen von e i n e r z u r an- deren "übergehen" können. So ängstigt man s i c h z.B. v o r Erkäl- tungen und K a t a r r h e n , aber auch v o r Überanstrengungen d e r Lungen, w e i l s o l c h e Zustände s i c h b e i j e d e r Unachtsamkeit i n e i n e

Schwindsucht "verwandeln" konnten. Becker e m p f i e h l t denn h i e r z u auch: " a l l e s (zu) vermeiden, was s e i n e n Körper schwächen, d i e s e Anlage i n Schwindsucht s e l b s t verwandeln könnte, dagegen a l l e s h e r v o r ( z u ) s u c h e n , wodurch s e i n e schwachen, für jeden K r a n k h e i t s - zunder d e r a r t empfängliche Lunge gestärkt werden kann" (Becker 1807, S. 90-91). H i e r l i e g t das b r e i t e F e l d d e r D i s p o s i t i o n s p r o - p h y l a x e .

I n f e k t i o n oder Ansteckung i s t i n d e r v o r b a k t e r i o l o g i s c h e n Z e i t nur e i n U n t e r f a l l d e r vielfältigen Schädigungen, denen d e r Mensch durch s e i n e nähere und w e i t e r e Umgebung, d u r c h s e i n e Lebens- und Arbeitsverhältnisse a u s g e s e t z t i s t . D i e s e r U n t e r f a l l b l e i b t im Rahmen e i n e r t r a d i t i o n e l l g a n z h e i t l i c h e n Körpersicht, d i e s e wie- derum i n e i n e r eher ökologischen W e l t s i c h t , i n d e r z.B. k l i m a - t o l o g i s c h e n Dimensionen immer größere pathogene Bedeutung zuge- messen w i r d a l s den m i k r o s k o p i s c h e n T i e r c h e n und Würmern und P i l - zen, d i e s e i t dem 17. J a h r h u n d e r t e b e n f a l l s i n d e r D i s k u s s i o n s i n d . D i e s e k o n s t i t u t i o n e l l e S i c h t von I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n nimmt komplexe Einflüsse auf den g e s u n d h e i t l i c h e n Zustand i h r e r K l i e n t e l wahr. Und d i e s e l a s s e n s i c h auch j e nach Zeitgeschmack und p o l i t i s c h e n I n t e n t i o n e n ganz u n t e r s c h i e d l i c h a l s G e s e l l - s c h a f t s k r i t i k deuten.

S e i t d e r Aufklärung b i s um 1800 l i e g t e i n e m o r a l i s c h gefaßte und auf den E i n z e l n e n g e r i c h t e t e Z i v i l i s a t i o n s k r i t i k nahe ( v g l . Gök- kenjan 1985, S. 5 9 f f ) . K r a n k h e i t e n s i n d h i e r Z e i c h e n e i n e s umfas- senden S i t t e n v e r f a l l s , dessen s t r u k t u r e l l e Ursachen zwar auch e r - kannt werden, d i e aber i n d e r R e g e l n i c h t das e i g e n t l i c h e K r i t i k - und R e f o r m z i e l s i n d . S a c h t l e b e n z.B. e r s c h e i n t das Überhandneh- men d e r Schwindsucht i n i h r e n v i e l e n v e r s c h i e d e n e n Formen e i n e

F o l g e des Luxus und d e r Ausschweifungen, d e r g e s t i e g e n e n Bedürf- n i s s e a l l e r A r t , i n s b e s o n d e r e i n den großen Städten, d e r v e r - w e i c h l i c h t e n E r z i e h u n g und d e r M o d e t o r h e i t e n ( h i e r ausführliche K r i t i k d e r Schnürbrüste), des übertriebenen Medikamentenmiß-

brauchs, d e r s i t z e n d e n L e b e n s a r t ; aber e i n anderes Z e i t t h e m a , d i e Schäden d u r c h Onanie, f i n d e t e r i n den vermuteten F o l g e n über- t r i e b e n , usw. ( S a c h t l e b e n 1792, S. 1 7 f f ) . Auch Becker nennt 1807 kaum präziser d i e s o z i a l p a t h o g e n e n Ursachen, d i e d i e Schwindsucht

"gewöhnlicher a l s j e " machen: d i e "Schwäche des j e t z i g e n Men- s c h e n g e s c h l e c h t s , s i t z e n d e L e b e n s a r t , F a b r i k - und Manufakturwe- sen, das Wohnen i n großen Städten, Ausschweifungen, Sorgen und hundert andere Dinge" (Becker 1807, S. 160) .

Die k o n s t i t u t i o n e l l e S i c h t von I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n wandelt i h r e n S t a t u s im L a u f e des 19. J a h r h u n d e r t s . N i c h t z u l e t z t m i t H i l f e von A u t o r e n wie Virchow, d e r 1848 s e i n e n berühmten B e r i c h t über den "Hunger"-Typhus i n S c h l e s i e n s c h r e i b t , werden I n f e k - t i o n s k r a n k h e i t e n zu Symbolen eher s t r u k t u r e l l e r s o z i a l e r Mißstän- de . Die f o l g e n d e Boomphase d e r Beschäftigung m i t Mikroorganismen und d i e zunehmende Dominanz von b a k t e r i e l l e n K r a n k h e i t s l e h r e n s e i t den 1870er J a h r e n kann a l s Gegenbewegung zu d i e s e r s o z i a l - pathogen v e r s t a n d e n e n k o n s t i t u t i o n e l l e n S i c h t d e r I n f e k t i o n s - k r a n k h e i t g e l e s e n werden ( v g l . K r i t i k : O e s t e r l e n 1873). Es s i n d d i e b a k t e r i o l o g i s c h e n Meinungsführer, d i e es s i c h zugute h a l t e n , aus " s o z i a l e n " K r a n k h e i t e n " I n f e k t i o n s - " K r a n k h e i t e n gemacht zu haben (Koch 1912, S. 37; B e h r i n g 1893).

Der Tb kommt i n d i e s e r E n t w i c k l u n g a l l e r d i n g s i n zwei H i n s i c h t e n e i n e S o n d e r r o l l e zu: S i e w i r d s e i t den 1880er J a h r e n n i c h t nur d u r c h d i e A g i t a t i o n d e r S o z i a l d e m o k r a t i e a l s sogenannte P r o l e t a - r i e r - , Wohnungs- oder auch a l l g e m e i n Überbürdungskrankheit w e i - t e r - oder wieder p o l i t i s i e r t , sondern t h e r a p e u t i s c h zunächst f a s t ausschließlich auch so b e h a n d e l t , a l s s e i s i e e i n e k o n s t i t u t i o - n e l l e K r a n k h e i t ( S a n a t o r i e n b e h a n d l u n g ) . A n d e r e r s e i t s wiesen auch a l l e b a k t e r i o l o g i s c h e n E r k e n n t n i s s e s e i t Koch s e l b s t d a r a u f h i n , daß d i e Tb e i n e eher schwer i n f i z i e r e n d e K r a n k h e i t i s t , d i e be- sonders günstige Bedingungen benötigt, um s i c h zu e n t w i c k e l n

(Koch 1912, S. 35-36). D.h. a l s o , d i e Tb i s t i n e p i d e m i o l o g i s c h e r

H i n s i c h t g e b l i e b e n , was s i e immer war: e i n e K r a n k h e i t d e r Not- u. K r i e g s z e i t e n , d e r Mangelernährung, d e r überfüllten Unterkünf- t e , e i n e " V e r k e h r s " - K r a n k h e i t durcheinandergewürfelter P o p u l a - t i o n e n , von Bevölkerungen, d i e neu s i n d i n städtischen L e b e n s v e r - hältnissen und dort,wenn n i c h t gar z e r r i e b e n werden, vielfältig überlastet s i n d ( v g l : Dubos 1952). Damit b l i e b b i s z u r E n t w i c k - l u n g d e r A n t i b i o t i k a d i e S i c h t w e i s e l e b e n d i g , wenn auch n i c h t immer dominant, daß d e r B a z i l l u s zwar d i e notwendige V o r a u s s e t - zung, aber n i c h t das w i c h t i g s t e s e i i n d e r Tb.

2.4. Maßnahmen

Es e n t s p r i c h t d e r v o r b a k t e r i o l o g i s c h e n S i c h t d e r Tb, daß Maßnah- men i n d e r Regel auf personenbezogenen Gesamtkonzepten beruhen.

D i e s e überleben i n d e r neuen Form d e r Sanatoriumsbehandlung auch d i e Wandlung d e r K r a n k h e i t s l e h r e n . E g a l wie man s i c h d i e Krank- h e i t s e n t s t e h u n g v o r s t e l l t , beruht d i e Krankheitsbekämpfung auf diätetisch-physikalischen Maßnahmen. D i e s e O r i e n t i e r u n g w i r d e r s t i n den 1930er J a h r e n d u r c h zunehmende Dominanz c h i r u r g i s c h e r

T h e r a p i e n überlagert und s e i t 1952 von d e r e f f e k t i v e n Chemothe- r a p i e endgültig abgelöst ( v g l . : Löffler 1958).

Die K r a n k h e i t s l e h r e n v o r d e r Epoche d e r n a t u r w i s s e n s c h a f t o r i e n - t i e r t e n M e d i z i n beruhen, s t a r k v e r e i n f a c h t , auf dem Konzept e i n e s i n t e g r i e r t e n oder g a n z h e i t l i e h e n Systems ("Maschine"), i n dem T e i l e d u r c h d i e F e h l f u n k t i o n d e r Gesamtheit beeinträchtigt wer- den . Dabei kann d i e Beeinträchtigung stärker über Köperflüssig- k e i t e n oder über den Zustand d e r Muskel- und N e r v e n f a s e r n erklärt werden. E i n e K r a n k h e i t i n d i z i e r t damit v i e l stärker den Zustand des Gesamtkörpers a l s e i n e s c h a r f umrissene s i n g u l a r e F e h l f u n k - t i o n e i n z e l n e r Organe oder Körperregionen. Die K r a n k h e i t " e r - s c h e i n t " q u a s i nur an einem O r t , den s i e auch g l e i c h w i e d e r

" v e r l a s s e n " kann, s i e "wandelt" i h r e n C h a r a k t e r und kann i n ganz u n t e r s c h i e d l i c h e n Formen immer wieder a u f t r e t e n . In diesem S p i e l der E r s c h e i n u n g e n hat d e r A r z t d i e v e r s t e c k t e e i g e n t l i c h e Krank- h e i t s u r s a c h e zu erkennen, dann d u r c h d i e B e e i n f l u s s u n g des Ge- samtsystems zunächst dafür zu sorgen, daß s i c h d i e s e n i c h t auf lebensgefährliche Körperteile " w i r f t " , um s i e dann entgültig zu

"heben"; d.h. d e r A r z t h a t d i e Aufgabe, d i e i n Unordnung g e r a t e - nen Körperzustände a l s ganzes neu zu "ordnen".

Die O r i e n t i e r u n g i n personenbezogenen Gesamtkonzepten b r i n g t es zumindest für d i e Tb m i t s i c h , daß K r a n k h e i t s b e h a n d l u n g und KrankheitsVorbeugung dem g l e i c h e n P r i n z i p f o l g e n , d.h. w e s e n t l i c h nur Gewichtung und Ausmaß d e r angewandten M i t t e l u n t e r s c h i e d e n werden. Immer geht es v o r d r i n g l i c h darum, den A l l g e m e i n z u s t a n d von Gesunden zu s i c h e r n , e v t l . zu v e r b e s s e r n und den d e r Kranken wieder zu s t a b i l i s i e r e n (Die V i e l z a h l d e r e i n z e l n e n i n d e r Tb- Behandlung verwandten A r z n e i m i t t e l und E i n z e l m e t h o d e n i n t e r e s - s i e r e n h i e r n i c h t w e i t e r ; v g l . z.B. Löffler 1958, S. 9 6 f f ) . Für d i e Prävention heißt das, daß vorbeugende Kuren, "Präservations- kuren" (Morton 1780, S. 65), bzw. " c u r a p r o p h y l a c t i a " ( S a c h t l e b e n 1792, 2. Bd., S. 283) empfohlen werden. Es geht a l s o um D i s p o s i - t i o n s p r o p h y l a x e wie b e i " H e i l u n g s " - K u r e n geht es darum, schäd- l i c h e S t o f f e , d i e s i c h entweder im Körper s e l b s t g e b i l d e t haben, oder d i e von außen zugeführt worden s i n d , w i e d e r a u s z u s c h e i d e n .

B e i Morton z.B. i s t d i e Ursache d e r Lungenschwindsucht e i n e

" f e h l e r h a f t e B e s c h a f f e n h e i t d e r ganzen Blutmasse und d e r Lebens- g e i s t e r . Das s c h a r f e B l u t w a s s e r s o n d e r t s i c h i n dem weichen und drüsigten Gewebe d e r Lungen ab, v e r s t o p f t s i e und b r i n g t s i e e n d l i c h z u r Schwährung" (1780, S. 50). Das B l u t wiederum w i r d f e h l e r h a f t , wenn d i e vielfältigen A u s l e e r u n g e n des Körpers un- terdrückt werden; es w i r d aber auch d i r e k t d u r c h a l l e möglichen Diät- und L e b e n s h a l t u n g s f e h l e r , d u r c h n i c h t - oder f a l s c h behan- d e l t e K a t a r r h e , d u r c h Umwelteinflüsse wie s c h l e c h t e L u f t u.a.

verdorben (S. 50-53). Insbesondere werden auch d i e v e r s c h i e d e n e n Formen d e r L e i d e n s c h a f t , wie Sorgen und F u r c h t b i s h i n zu " a n h a l - tendes Nachdenken" a n g e s c h u l d i g t , denn d i e s e führen zu e i n e r

"krampfhaften Zusammenziehung" d e r Lunge, was wiederum zu Störun- gen des B l u t u m l a u f s führt und a l s F o l g e zu Verhärtungen d e r

Lunge, d i e dann auch z u r Schwindsucht werden können (S. 75-76) .

Um d i e s e s zu v e r h i n d e r n , muß d e r B l u t k r e i s l a u f w i e d e r herge- s t e l l t , müssen d i e verdorbenen Säfte a u s g e s c h i e d e n , d i e e n t s t a n - denen Knoten " z e r t e i l t " , und v o r a l l e m d i e f a l s c h e n Lebensweisen,

d i e zu a l l dem geführt haben, geändert werden. D i e M i t t e l dazu, um z.B. d i e "Schärfe" aus dem B l u t a u s z u t r e i b e n , s i n d V a r i a n t e n d e r t r a d i t i o n e l l e n " R e i n i g u n g s k u r e n " : Abführen, Schweißtreiben, A d e r l a s s e n , künstliche Geschwüre l e g e n , Abreibungen oder lauwarme Bäder nehmen u. a . Dazu kommt d e r ganze B e r e i c h d e r Diätetik, d i e i n d e r zeitgenössischen S i c h t e i n e r g a n z h e i t l i c h e n " r i c h t i g e n Lebensordnung" a l l e s umfaßt, von a l l e n denkbaren Aspekten s p e z i - f i s c h e r Nahrungsauswahl, Körper- und Atemübungen, b i s z u r Hebung der Gemütslage und R e i s e n i n günstige k l i m a t i s c h e Verhältnisse.

A l l e r d i n g s , so k o n v e n t i o n a l i s t i s c h d i e s e "Präservationskuren"

ihrem P r i n z i p nach s i n d , so s e h r weichen s i e i n den e i n z e l n e n V o r s c h r i f t e n von e i n a n d e r ab. H i e r werden Ruhekuren und höchstens

" p a s s i v e Bewegungen" (d.h. g e t r a g e n - oder g e f a h r e n werden) v e r - l a n g t , d o r t h e f t i g e s Bewegen, s t a r k e Körperübungen, h i e r werden Leute i n Kuhställe, f r i s c h gepflügte F e l d e r , i n d i e Nähe von F l e i s c h e r und f r i s c h g e s c h l a c h t e t e m V i e h g e s c h i c k t , w e i l d i e s e schwere, warme, f e u c h t e L u f t s e h r wohltätig s e i , d o r t werden S e e r e i s e n , Höhenluft, Ägypten empfohlen und immer aus den

g l e i c h e n Gründen, um "gute L u f t zu atmen" ( S a c h t l e b e n 1792, S.

2 8 8 f f ; Becker 1807, S. 2 f f , S. U l f f ) . Das s i n d nur zwei Dimen- s i o n e n v i e l e r i r r i t i e r e n d e r Widersprüche und a l l e d i e s e geben den

"überzeugenden Beweis von d e r M a n g e l h a f t i g k e i t u n s e r e r E i n s i c h t e n i n das Wesen des Organismus und i n d i e M i t t e l , wodurch w i r e i n e Störung d e r s e l b e n ... wieder aufheben w o l l e n " (Becker 1807, S.

1 ) . A l l e d i e s e Empfehlungen s i n d manchmal e r f o l g r e i c h und manch- mal n i c h t und man nimmt an, daß das an d e r j e w e i l i g e n A r t , bzw.

dem Stadium d e r K r a n k h e i t l i e g t , und n i c h t etwa d a r a n , daß gleichgültig s e i , was unternommen w i r d .

Neben diesem personenbezogenen Gesamtkonzept von Prävention s c h e i n e n s i c h präventive E i n z e l p r a k t i k e n , a l s P r a k t i k e n d e r I n - f e k t i o n s v e r m e i d u n g , e r s t langsam d u r c h g e s e t z t zu haben. Kompen- d i e n wie das von S a c h t l e b e n 1792 geben k e i n e Hinweise auf mög- l i c h e Maßnahmen d e r I n f e k t i o n s V e r m e i d u n g , o b g l e i c h für d i e s e n zumindest d i e Ansteckungsfähigkeit d e r Tb f e s t s t e h t ( S a c h t l e b e n 1792, S. 283). E i n e ausgesprochene " B e l e h r u n g s s c h r i f t " z u r Tb- Verhütung von 1839 z.B. e m p f i e h l t a l s d i e e i n z i g e R e g e l d e r I n -

f e k t i o n s V e r m e i d u n g d i e sorgfältige Vermeidung von Kranken. I n s - besondere d i e K i n d e r von Kranken s o l l e n a u f s Land gegeben wer- den, zumindest n i c h t im g l e i c h e n Zimmer m i t den Kranken s c h l a f e n usw. ( T h i e r f e l d e n 1839, S. 56).

Das Problem i s t , daß man d i e Lungenschwindsucht zwar a l s " v i e l - g e s t a l t i g e " , "hinterhältige" K r a n k h e i t kennt, aber i n d e r R e g e l n i c h t a l s e i n e Seuche ( e i n e " P e s t " ) wahrnimmt. In I t a l i e n im l e t z t e n D r i t t e l des 18. J a h r h u n d e r t s werden j e d e n f a l l s t y p i s c h e Seuchenmaßnahmen angewandt, d i e darauf z i e l e n Ansteckung auch i n den öffentlichen Raum h i n e i n zu vermeiden: M e l d e p f l i c h t f o r t g e - s c h r i t t e n e r Tb, E i n w e i s u n g i n Krankenhäuser, Verbrennen von B e t t e n und Kleidungsstücken e i n e s an Tb V e r s t o r b e n e n , Maßnahmen zur L u f t r e i n h a l t u n g , aber auch das A u f s t e l l e n von Spucknäpfen w i r d d e k r e t i e r t oder empfohlen ( K a y s e r l i n g 1904, S. 321).

D i e s e S e u c h e n s i c h t d e r Tb hat s i c h i n D e u t s c h l a n d n i c h t durchge- s e t z t , o b g l e i c h e i n z e l n e Personen auch o b r i g k e i t l i c h e Maßnahmen g e f o r d e r t haben. J.P. Frank z.B. hat 1786 g e f o r d e r t , daß d i e Tb des E h e p a r t n e r s a l s Scheidungsgrund a k z e p t i e r t werden s o l l t e

( v g l . U l l e r s p e r g e r 1869, S. 53). A l l e r d i n g s mag es e i n z e l n e r e - g i o n a l e Verordnungen gegeben haben, wie z.B. i n München ( M i t t e 19. Jh.) das V e r b o t , Säuglinge oder " K o s t k i n d e r " aufzunehmen, f a l l s s i e i n d e r s e l b e n Stube m i t e i n e r tuberkulösen Person zusam- men wohnen müßten ( U l l e r s p e r g e r 1869, S. 139). D i e I n f e k t i o n s v o r - beugung b l e i b t im Ganzen auf "Vorsichtsmaßregeln" für den d i r e k - ten Umgang m i t Kranken beschränkt. Dabei kann d i e L i s t e d e r V o r - schläge immerhin r e c h t umfassend s e i n .

Becker etwa, d e r ausdrücklich erwähnt, daß e r weder d i e Kranken- wärter noch d i e Kranken über A n s t e c k u n g s g e f a h r e n " b e s o r g t "

machen, s i e aber z u r V o r s i c h t gemahnen w i l l , führt f o l g e n d e s an:

"Reinigung d e r L u f t (im Krankenzimmer), Vermeidung d e r B e t t g e - m e i n s c h a f t (auch w e i l u n k l a r i s t , ob man s i c h n i c h t auch d u r c h Schweiß a n s t e c k e n kann), des Gebrauchs von Kleidungsstücken, B e t t e n des Kranken überhaupt, und e n d l i c h d e r Gebrauch e i n e s m i t Wasser gefüllten G e s c h i r r e s zum H i n e i n s p e i e n für den l e t z t e r e n " , denn von dem Auswurf ( " E i t e r " ) s c h e i n t Becker d i e zumindest