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Vorankündigunggemäß § 2 der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz auf Baustellen(Baustellenverordnung - BaustellV)

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1x zuständige Behörde 1x Baustellenaushang 1x Bauherr

An

(für den Arbeitsschutz zuständige Behörde)

- (in der Regel Gewerbeaufsichtsämter/Ämter für Arbeitsschutz) -

Vorankündigung

gemäß § 2 der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz auf Baustellen (Baustellenverordnung - BaustellV)

1. Bezeichnung und Ort der Baustelle: ...

Straße/Nr.: ...

PLZ/Ort: ...

2. Name und Anschrift des Bauherren: 3. Name und Anschrift des anstelle des Bau-

herren verantwortlichen Dritten:

... ...

... ...

... ...

4. Art des Bauvorhabens:

...

5. Koordinator(en) (sofern erforderlich) mit Anschrift und Telefon, ggf. Fax, e-mail - für die Planung der Ausführung: ...

- für die Ausführung des Bauvorhabens: ...

6. Voraussichtl. Beginn u. Ende der Arbeiten: 7. Voraussichtl. Höchstzahl der gleichzeitig von ... bis ... Beschäftigten auf der Baustelle: ...

8. Voraussichtliche Zahl der Arbeitgeber: 9. Voraussichtl. Zahl der Unternehmer ohne

... Beschäftigte: ...

10. Bereits ausgewählte Arbeitgeber und Unternehmer ohne Beschäftigte:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

6. ...

7. ...

8. ...

9. ...

10. ...

(weitere Angaben ggf. als Anlage)

... ... ...

(Ort/Datum) (Name) (Unterschrift)

(Bauherr oder anstelle des Bauherren verantwortlicher Dritter

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