Archiv "Sozialmedizin: Unabhängig und fair in der Beurteilung" (05.01.2015)

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5. Januar 2015

SOZIALMEDIZIN

Unabhängig und fair in der Beurteilung

Bei vielen Ärzten nicht gerade beliebt – die Kollegen im Dienst der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit oder der Versorgungsverwaltung.

Ein Überblick über ihr verantwortungsvolles Tätigkeitsspektrum.

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ie Sozialmedizin befasst sich mit den Zusammenhängen zwischen Krankheit, Gesundheit, Individuum und Gesellschaft – in Forschung und Lehre und als angewandte Sozialmedizin. Sie ist damit eine unverzichtbare Ergänzung der kurativen Individualmedizin. Im Grunde handelt jeder Arzt sozialmedizinisch, wenn er sich auch mit den Auswirkungen der Krankheiten seiner Patienten auf deren Lebens- situation befasst und diese im Hin- blick auf notwendige Leistungen der sozialen Sicherungssysteme be- rücksichtigt.

Einen speziellen Schwerpunkt angewandter Sozialmedizin bildet die gutachtliche Tätigkeit im Auf- trag von Sozialleistungsträgern und in Rehabilitationseinrichtungen (1).

Die besondere Qualifikation der Gutachter in sozialmedizinischen Diensten wird ausgewiesen durch Erwerb der Zusatzbezeichnung

„Sozialmedizin“ gemäß der ärztli- chen Weiterbildungsordnung. 5 600 berufstätige Ärzte verfügen über diese Qualifikation (2).

Sozialmedizinische Gutachter be- fassen sich vor allem mit der Klä-

rung, welche Sozialleistungen die individuellen Krankheitsauswirkun- gen erfordern. Häufige Anlässe sind Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitations- leistungen, Arbeitslosengeld, Er- werbsminderungsrente, Schwerbe- hinderung. Sozialmedizinische Be- urteilungen basieren primär auf An- gaben der Patienten, Informationen der behandelnden Ärzte, Reha - bilitationsentlassungsberichten und vorhandenen Gutachten. Oft reicht dies für eine bedarfsgerechte Leis- tungsempfehlung und als Basis für eine rasche Leistungsentscheidung des Sozialleistungsträgers aus. Dop- peluntersuchungen mit unnötiger Belastung des Patienten können so vermieden werden. Wenn erforderlich, werden Untersuchungen durch Fachärzte der jeweiligen Fachrich- tung veranlasst.

An der Schnittstelle zwischen Medizin und Sozialrecht Der behandelnde Arzt kann seine Patienten unterstützen, indem er dem sozialmedizinischen Gutachter aussagefähige Befundberichte zum relevanten Sachverhalt übermittelt.

Das Verständnis der unterschiedli-

chen Aufgaben von behandelndem und begutachtendem Arzt erleich- tert eine konstruktive Kooperation bei der Bedarfsfeststellung. Oft ist eine persönliche Rücksprache hilf- reich. Darüber hinaus kann der Arzt seinen Patienten helfen, indem er frühzeitig erforderliche Rehabilita- tionsleistungen erkennt und ihn da- zu berät.

Nach der Bedarfsfeststellung durch den ärztlichen Sachverständi- gen erfolgt die Leistungsentschei- dung durch Verwaltungsakt der jeweiligen Behörde. Bei einem Wi- derspruchsverfahren nach abschlä- gigem Leistungsbescheid können sachliche Hinweise des behandelnden Arztes sehr wichtig sein und bei neuen Gesichtspunkten zu einer sozialmedizinischen Neubewertung führen. Aber nicht alle Erwartungen von Patienten sind zu erfüllen.

Zur Vermittlung des sozialmedizinischen Blickwinkels wirken en- gagierte Sozialmediziner auch im Rahmen der Fortbildungen der Ärz- tekammern, der Ausbildung an medizinischen Fakultäten, konzeptio- nell in medizinischen Gremien zur Weiterentwicklung der Versorgung

Foto: mauritius images

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5. Januar 2015 A 25 chronisch kranker Menschen und in

der Versorgungsforschung mit.

Das sozialmedizinische Verständ- nis von Krankheit ist umfassend und individuell. Es basiert auf dem bio- psycho-sozialen Krankheitsmodell und dem Konzept der Internationa- len Klassifikation der Funktionsfä- higkeit, Behinderung und Gesund- heit, ICF (3, 4). Der Blick richtet sich damit

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auf die Krankheit und deren Therapieoptionen,

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die Krankheitsauswirkungen auf Körperfunktionen und -struktu- ren, Aktivitäten und die Teilhabe an Lebensbereichen (Wie wirkt sich die Krankheit etwa auf die Leis- tungsfähigkeit im Beruf aus?)

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und auf sogenannte Kontext- faktoren, Einflussfaktoren in der Umwelt und der betroffenen Person selbst (5), die Krankheitsauswir- kungen positiv oder negativ beein- flussen können.

Wichtig sind die Wechselbezie- hungen zwischen einer Krankheit, ihren Auswirkungen und den je - weiligen Einflussfaktoren. Wie bei kommunizierenden Röhren kann an unterschiedlichen Stellen interve- niert werden, um Patienten zu helfen, an den Lebensbereichen, die ihnen wichtig sind, zu partizipieren.

Ziel ist die ressourcenorientierte Berücksichtigung der Möglichkei- ten zur Verbesserung der Teilhabe des Patienten.

Innerhalb der ärztlichen Diszipli- nen übernehmen praktische Sozial- mediziner einen spezifischen Part an der Schnittstelle zwischen Medi- zin und Sozialrecht. Sie klären medizinische Fragen, die sich im Zu- sammenhang mit einer Sozialleis- tung stellen. Daneben haben sie auch den gesetzlichen Auftrag, trä- gerübergreifend den Bedarf an Leistungen anderer Träger zu be- nennen. Einige Beispiele:

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Der Gesetzgeber etablierte den Medizinischen Dienst der Kran- kenversicherung (MDK) (6) als in fachlichen Aussagen unabhängige sozialmedizinische Sachverständi- geninstitution für die gesetzliche Krankenversicherung und die so- ziale Pflegeversicherung, damit Pa- tienten und Ärzte von dessen Ob- jektivität ausgehen können.

Im Bereich ambulanter Behand- lung geht es im Begutachtungsfall vor allem darum, welche Leistung zu welchem Zeitpunkt die richtige für den Patienten ist: Ist beispielsweise Arbeitsruhe, ein Hilfsmittel oder der Einsatz einer neuen Me- thode erforderlich und erfolgver- sprechend? Könnte das Behand- lungsziel auch wirtschaftlicher er- reicht werden?

Dauer und Notwendigkeit der Behandlung werden geprüft Die Beurteilung einer Kranken- hausbehandlung durch den MDK betrifft meist die Frage der Notwen- digkeit der Aufnahme und der Dau- er der Behandlung sowie die kor- rekte Abrechnung. Auch zu Präven- tions- und Rehabilitationsleistun- gen nehmen Ärzte im MDK Stel-

lung, bei letzteren im Sinne einer umfassenden Bedarfsfeststellung, auch bezüglich anderer Leistungs- träger. In der Pflegeversicherung sind insbesondere die Stufe der Pflegebedürftigkeit und die Indika- tion von Rehabilitationsleistungen festzustellen.

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In der gesetzlichen Rentenver- sicherung (7) prüfen Sozialmedizi- ner, ob die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben erheblich gefährdet oder gemindert ist, um festzustellen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zur berufli- chen Rehabilitation („Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“) oder Renten wegen verminderter Er- werbsfähigkeit angezeigt sind.

Es gilt das Grundprinzip „Reha vor Rente“. Dabei ist stets zu be- denken, dass ein Verbleib im Er-

werbsleben einen gesundheitsstabi- lisierenden Effekt haben kann. Es liegt auch im Interesse des Patien- ten, dass durch den Sozialmedizini- schen Dienst (SMD) der Deutschen Rentenversicherung (DRV) versucht wird, alle rehabilitativen Potenziale auszuschöpfen.

Ist eine Erwerbsminderungsrente angezeigt, beurteilt der SMD das qualitative und quantitative Leis- tungsvermögen und die voraus- sichtliche Dauer der Leistungsmin- derung. Seit 2001 werden Erwerbs- minderungsrenten grundsätzlich nur befristet gewährt.

Der SMD der DRV beurteilt auch die sozialmedizinische Not- wendigkeit für Leistungen zur Re- habilitation von Kindern und Ju- gendlichen in der Zuständigkeit der DRV. Hier liegt der Fokus darauf, durch einen Erhalt der Schul- und Ausbildungsfähigkeit die spätere Erwerbsfähigkeit zu sichern.

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Sozialmediziner im Ärztli- chen Dienst der Bundesagentur für Arbeit (8) begutachten zur Feststel- lung der Berufseignung oder Ver- mittlungsfähigkeit, heute zu fast gleichen Anteilen auch für die Job- center als gemeinsame Einrichtun- gen im Sinn der Grundsicherung für Arbeitsuchende („Hartz IV“). Im Vordergrund stehen der ressourcenorientierte Ansatz mit dem Blick auf Integration in Arbeit und ein Beitrag zur Klärung der körperli- chen und psychischen Eignung und Leistungsfähigkeit. Nach § 8 SGB II ist erwerbsfähig, wer nicht wegen Krankheit oder Behinderung auf absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes min- destens drei Stunden täglich er- werbstätig zu sein. Hier ist die Prognose unter Berücksichtigung der tatsächlichen Therapiemöglich- keiten entscheidend, gerade bei den häufigen psychischen Erkrankun- gen eine große Herausforderung.

Wichtig ist für den Ärztlichen Dienst, dass ausreichende Unterla- gen über bereits ambulant oder sta- tionär durchgeführte Diagnostik und Therapie zur Verfügung stehen, um angemessen zu einer sozialmedizinischen Einschätzung zu gelan- gen. Besonders bei Aufträgen zu Soll fachlich un-

abhängig überprü- fen, ob Leistungen regelkonform er- bracht wurden – der Medizinische Dienst der Kranken- versicherung.

Foto: dpa

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5. Januar 2015 leistungsrechtlichen Fragen wie

Ruhen des Anspruchs auf Arbeitslo- sengeld sind diese Unterlagen oft unverzichtbar für eine Expertise auch im Interesse der Patienten.

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Sozialmediziner im Bereich der Versorgungsverwaltung (9) prü- fen die medizinischen Vorausset- zungen für Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht (wie Kriegsopferversorgung, Opferent- schädigung, Soldatenversorgung, Impfschadensbegutachtung, Häft- lingshilfegesetz, Strafrechtliches Re- habilitierungsgesetz, Anti-D-Hilfe- gesetz) und der Hauptfürsorgestel- le. Sie klären die Kausalitätsfrage zwischen einem geltend gemachten Gesundheitsschaden und einem ge- schützten Tatbestand (haftungsaus- füllende medizinische Kausalität) nach dem Grundsatz der Wahr- scheinlichkeit. Im Fall einer Aner- kennung beurteilen sie den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) und beantworten weitere versorgungs- rechtlich relevante Fragen wie Nachprüfung, Heil- und Kranken- behandlung, orthopädische Versor-

gung, Hilflosigkeit, Pflegezulage, Schwerstbeschädigtenzulage, besondere berufliche Betroffenheit.

Sie erstellen ebenfalls Gutachten im Rahmen des Schwerbehinder- tenrechts (SGB IX, Teil 2) und je nach Bundesland in Landesblinden- und Gehörlosengeldangelegenhei- ten sowie solchen des Integrations- amtes. Es handelt sich um final aus- gerichtete Gutachten zur Beurtei- lung des Grades der Behinderung (GdB), zur Ableitung von Merkzei- chen und Nachteilsausgleichen sowie zu Fragen des Kündigungs- schutzes.

Trotz unterschiedlicher Aufgaben arbeiten praktische Sozialmediziner in vielen Punkten nach gleichen Grundsätzen.

Unabhängigkeit: Der Arztberuf ist seiner Natur nach ein freier Be- ruf. Dies gilt auch für die im Ange- stellten- oder Beamtenverhältnis tä- tigen sozialmedizinischen Sachver- ständigen. Grundlage ihres Han- delns ist wie bei den kurativ tätigen Kollegen das ärztliche Berufsrecht und die daraus folgende Unabhän- gigkeit gegenüber Weisungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn in ärztlichen Beurteilungen.

Patientenorientierung: Ärzte in sozialmedizinischen Diensten ver- folgen keine eigenen wirtschaftli- chen Interessen. Auch für sie steht der Patient im Mittelpunkt. Dieser kann mitunter auch durch sozial - medizinische Stellungnahmen eine neue Sicht auf seine Situation ge- winnen und diese anders erleben und bewerten. Im Einzelfall kann durch sozialmedizinische Stellung- nahmen auch Schaden für den Pa- tienten vermieden werden, der etwa

durch den absehbaren Abbruch einer Aus- oder Weiterbildung aus ge- sundheitlichen Gründen entstehen kann. Sozialmediziner helfen Pa- tienten durch transparente, nach- vollziehbare gutachtliche Stellung- nahmen, die bedarfsgerechte Leis- tungsentscheidungen ermöglichen, und durch Hinweise auf alternative Handlungsoptionen.

Qualifikation: Sozialmedizini- sche Sachverständige sind in der Regel Fachärzte mit der Zusatzbe- zeichnung Sozialmedizin und lang- jähriger klinischer Erfahrung. Ihre kontinuierliche Fortbildung im jeweiligen klinischen Fach, die sozialmedizinische Fort- und Weiterbil- dung und zudem insbesondere rehabilitations- und arbeitsmedizinische Kenntnisse und Erfahrungen tragen zur Qualität der gutachterlichen Entscheidungen bei. Maßstab für Sozialmediziner sind der allgemein

anerkannte medizinische Wissens- stand einschließlich der ärztlichen Erfahrung und die Rechtsvorschrif- ten des jeweiligen Leistungsträgers.

Qualitätssicherung: Neben der berufsrechtlichen Verpflichtung zur Fortbildung sind in allen Bereichen sozialmedizinischer Tätigkeit Maß- nahmen zur Qualitätssicherung in- stitutionell etabliert. Sie betreffen Struktur-, Prozess- und Ergebnis- qualität und reichen von der Aus- wahl geeigneter Ärzte, deren Fort- und Weiterbildung, der Arbeits- platzausstattung (Zugang zu Litera- tur und Informationsdatenbanken), den jeweiligen Begutachtungsstan- dards über das Monitoring von Be- arbeitungsfristen, die Analyse der Ergebnisse, ein systematisches Be- schwerdemanagement bis zu Re- views, beispielsweise im Rahmen der kontinuierlichen Qualitätsprü- fung anhand von Stichproben.

Verantwortung: Wie behandeln- de sind auch sozialmedizinisch täti- ge Ärzte dem ärztlichen Berufs- ethos verpflichtet. Auch sie achten auf die medizinethischen Prinzi- pien: Schadensvermeidung („Nil nocere“), Patientenwohl,Selbstbe- stimmungsrecht, Gerechtigkeit (10).

Ihre Begutachtung kann betroffenen Menschen helfen, durch in - dividuell passgenaue Leistungen Krankheitsfolgen zu minimieren.

Sie kann möglichen Schaden durch nicht indizierte Maßnahmen ver- meiden helfen. Die Einhaltung der Datenschutzbestimmungen sichert die Achtung der Autonomie des Pa- tienten. Patient und behandelnder Arzt können darauf vertrauen, dass unabhängige sozialmedizinische Experten zu einem fairen Zugang zu Leistungen beitragen. Dies kann nur durch gute Zusammenarbeit von kurativ und praktisch sozialmedizinisch tätigen Ärzten optimal

gelingen.

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Dr. med. Elisabeth Nüchtern Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Baden-Württemberg E-Mail: elisabeth.nuechtern@mdkbw.de Dr. med. Gert von Mittelstaedt Präsident der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V.

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Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit0115 oder über QR-Code

Grundlage ihres Handelns ist das ärztliche Berufsrecht und die daraus folgende Unabhängigkeit gegenüber Weisungen des Arbeitgebers oder Dienstherrn in ärztlichen Beurteilungen.

Der Beitrag ist das Ergebnis intensiver Diskussionen mit Kollegen aus – dem Arbeitskreis sozialmedizinischer Akademien: Dr. med. Bernhard Müller – der Bundesagentur für Arbeit: Dr. med. Andreas Bahemann

– Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention: Prof. Dr. med.

Johannes Gostomzyk

– der gesetzlichen Rentenversicherung: Dres. med. Werner Egdmann, Erika Gebauer, Ina Ueberschär

– dem MDK: Dr. med. Jörg van Essen, Dr. med. Sabine Grotkamp, Britta Manegold, Prof. Dr. med. Astrid Zobel

– der Versorgungsverwaltung: Dr. med. Liane Schmidt.

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5. Januar 2015 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 1–2/2015, ZU:

SOZIALMEDIZIN

Unabhängig und fair im Urteil

Bei vielen Ärzten nicht gerade beliebt – die Kollegen im Dienst der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit oder der Versorgungsverwaltung.

Ein Überblick über ihr verantwortungsvolles Tätigkeitsspektrum

LITERATUR

1. Gostomzyk JG: Angewandte Sozialmedi- zin. Handbuch für Weiterbildung und Pra- xis. 25. Aktualisierung. Landsberg: Eco- med 2014.

2. Auskunft der Bundesärztekammer vom 11. März 2014, Stand: 31. Dezember 2012.

3. World Health Organization (WHO): Interna- tional Classification of Functioning, Disabi- lity and Health. Genf: WHO 2001.

4. Deutsches Institut für Medizinische Doku- mentation und Information (Hrsg): Interna- tionale Klassifikation der Funktionsfähig- keit, Behinderung und Gesundheit, ICF.

Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2005.

5. Grotkamp S, Cibis W, Behrens J P, et al.:

Personbezogene Faktoren der ICF – Ent- wurf der AG „ICF“ des Fachbereichs II der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP). Gesundheitswe- sen 2010; 72: 908–16.

6. Medizinischer Dienst der Krankenversi- cherung: www.mdk.de.

7. Sozialmedizinischer Dienst der Deutschen Rentenversicherung: www.deutsche-ren tenversicherung.de/Allgemein/de/Naviga tion/3_Infos_fuer_Experten/01_Sozialme dizin_Forschung/01_sozialmedizin/begut achtung_node.html (zuletzt aufgerufen am 1. August 2014).

8. Ärztlicher Dienst der Bundesagentur für Arbeit: www.arbeitsagentur.de/web/con tent/DE/Institutionen/Aerzte/index.htm (zuletzt aufgerufen am 1. August 2014).

9. Schmidt L: Möglichkeiten und Risiken einer Begutachtung nach Aktenlage – aus Sicht der Versorgungsverwaltung. Med- Sach 2004; 100: 81–4.

10. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5. Aufl. Oxford: Oxford University Press 2001.