A 1248 Deutsches Ärzteblatt
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21. Juni 2013GENETISCHE BERATUNG
Nichtärztliche Personen können ein Gewinn sein
Der in Deutschland tradierte Arztvorbehalt bei genetischen Beratungen ist inter - national ungewöhnlich. In vielen Ländern gibt es den „Genetic Counsellor“.
U
m der dynamischen Entwick- lung auf dem Gebiet der Gendiagnostik gerecht zu werden, plädiert der Deutsche Ethikrat in seiner jüngsten Stellungnahme zur„Zukunft der genetischen Diagnos- tik – von der Forschung in die kli- nische Anwendung“ für mehr Transparenz, eine Stärkung der Pa- tientenrechte sowie mehr Aufklä- rung und Beratung der Bevölke- rung. In den 23 Empfehlungen zur Gendiagnostik, die das Gremium im Auftrag der Bundesregierung er- stellte und dieser am 30. April in Berlin übergab, empfiehlt der Rat unter anderem, die Erfahrungen anderer Länder bezüglich des Be- rufsbilds des genetischen Beraters auszuwerten, „um zu prüfen, ob ein entsprechender Beruf auch in Deutsch land eingeführt werden
sollte und welche Aufgabenberei- che die genetischen Berater über- nehmen könnten“.
Tatsächlich geht die genetische Beratung als Hilfe für Menschen, die von einer genetisch bedingten Krankheit bedroht sind, weit über die im Rahmen der „normalen“
ärztlichen Aufklärung zu vermit- telnden Informationen hinaus. Sie soll ausweislich der Gesetzesmate- rialien „gewährleisten, dass die von einer genetischen Untersuchung be- troffene Person in die Lage versetzt wird, eine informierte Entschei- dung zu treffen und insbesondere das Recht auf Nichtwissen zu wah- ren“. Die für eine genetische Unter- suchung verantwortliche ärztliche Person muss eine genetische Be - ratung zumindest anbieten, bei prädiktiven und vorgeburtlichen
genetischen Untersuchungen gemäß
§ 15 Gendiagnostikgesetz (GenDG) besteht – bis auf den schriftlich do- kumentierten Fall des informierten Verzichts – vor und nach der Unter- suchung Beratungspflicht.
Mangel an Humangenetikern Dem vor allem dem Erkenntnisfort- schritt geschuldeten Bedarf an ge- netischer Beratung stand und steht in Deutschland eine viel zu kleine Zahl von für die genetische Bera- tung voll qualifizierten Ärztinnen und Ärzten gegenüber. In Deutsch- land sind derzeit nach Angaben der Geschäftsstelle der Deutschen Ge- sellschaft für Humangenetik nur etwa 250 Fachärztinnen und Fach- ärzte für Humangenetik und eine ähnlich große Zahl von Ärztinnen und Ärzte mit der Zusatzbezeich-
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21. Juni 2013 A 1249 nung „Medizinische Genetik“ inder Patientenversorgung tätig. Dem - gegenüber wird beispielsweise in einer australischen Untersuchung aus dem Jahr 2005 (unter Bezug- nahme auf WHO-Empfehlungen) von der Notwendigkeit von vier bis fünf Fachärzten für Humangenetik und zusätzlich acht bis zehn geneti- schen Beratern pro Million Ein- wohner ausgegangen.
Angesichts der rasanten Ent- wicklungen der gendiagnostischen Möglichkeiten in den letzten Jahren dürfte der tatsächliche Bedarf in- zwischen erheblich höher liegen.
Angesichts fehlender Weiterbil- dungsstellen und drohender Nieder- lassungssperren für Fachärztinnen und Fachärzte für Humangenetik ist derzeit nicht damit zu rechnen, dass die Kapazität für eine humangene- tisch-fachärztlich erbrachte geneti- sche Beratung in nennenswertem Umfang steigerungsfähig ist. Der Bundesgesetzgeber hat in voller
Kenntnis der Mangelsituation in § 7 Absatz 3 GenDG eine Qualifizie- rung für die genetische Beratung außerhalb der ärztlichen Weiter - bildungsordnung vorgesehen. Die Festlegung der dafür erforderlichen Anforderungen hat er der Gendia - gnostikkommission beim Robert- Koch-Institut übertragen. Der Richt- linie zufolge müssen Ärztinnen und Ärzte im Rahmen einer acht- oder 72-stündigen Fortbildung „essen- zielle Grundlagen“ der genetischen Beratung erwerben. Allerdings dürf- te mit dieser Qualifizierung weder kurzfristig quantitativ der Bedarf zu decken sein noch wird der Mangel an umfassend qualifizierten Fach- kräften für die genetische Beratung von besonders komplexen, insbe- sondere fachübergreifenden Frage- stellungen beseitigt. Denn weder die Qualifikation zur „fachgebundenen genetischen Beratung“ noch die Zu- satzbezeichnung „Medizinische Ge- netik“ erweitern die Gebietsgrenzen der jeweiligen Ärzte.
Diese Erkenntnis sollte die schon vor Jahren angestoßene Diskussion wieder beleben, ob und inwieweit auch Nichtärzte (Teil-)Aufgaben in der genetischen Beratung überneh- men können, dürfen oder sollten (4). Der in Deutschland tradierte und in § 7 GenDG konstatierte Arztvorbehalt in Bezug auf die Er- bringung genetischer Beratungen ist international betrachtet eher un- gewöhnlich (Tabelle).
Vor allem in den angelsächsi- schen Ländern hat sich im Laufe der letzten Jahrzehnte der „Genetic Counsellor“ als eigenständiger Be- ruf etabliert, typischerweise auf der Basis eines eigenständigen Master- studiums nach naturwissenschaftli- cher oder psychologischer Bachelor- ausbildung. In einigen Ländern gibt es auch die „Genetic Nurse“, die in der Regel ebenfalls einen Masterstu- diengang auf der Grundlage eines Pflegestudiums absolviert hat.
Lösung: Teamarbeit
Keineswegs ersetzt in diesen Län- dern der Genetic Counsellor oder die Genetic Nurse den Arzt. Viel- mehr wurde erkannt und umgesetzt, dass bestimmte Komponenten der genetischen Beratung nicht not-
wendigerweise als ärztliche Leis- tung verstanden werden müssen.
Die genetische Beratung wird so als Leistung eines Teams aus Ärzten und Nichtärzten gesehen.
Die Überlegungen, inwieweit nach aktueller Rechtslage und ins- besondere nach dem GenDG ande- re, nichtärztliche Berufsgruppen an der genetischen Beratung beteiligt werden können, setzt zum einen an
§ 10 Absatz 3 Satz 3 GenDG an:
„Mit Zustimmung der betroffenen Person kann eine weitere sachver- ständige Person mitberatend hinzu- gezogen werden.“ Ausweislich der Gesetzesmaterialien war daran ge- dacht, „dass nach ärztlichem Er- messen auch andere sachverständi- ge – ärztliche wie nichtärztliche − Personen hinzugezogen werden können, die beispielsweise an einer späteren Therapie des Krankheits- bildes beteiligt sind“. Sicher hat der Gesetzgeber mit dieser Formulie- rung an Ärzte anderer Fachgebiete, namentlich an Kinderärzte, an Psy- chologen und Psychotherapeuten gedacht, jedoch eben nur „bei- spielsweise“.
Kein Arztersatz
Einer gesetzlichen Ermächtigung hätte es auch allein für die Beteili- gung anderer Heilberufler im Ein- vernehmen mit der betroffenen Per- son kaum bedurft. In der systemati- schen Gesamtschau zwischen §§ 7 und 10 GenDG spricht nichts dafür, dass der Arztvorbehalt aufgegeben oder unterhöhlt werden sollte, aber alles dafür, dass auch dem bundes- deutschen Gesetzgeber eine nach dem Ermessen der verantwortli- chen ärztlichen Person eingeleitete und koordinierte, kooperative und damit den Umfang der ärztlichen Präsenz beeinflussende Leistungs- erbringung vorschwebte.
Der Zwischenbefund lautet: Trotz Arztvorbehalts steht das GenDG einer die ärztliche Schlussverant- wortung nicht infrage stellende Beteiligung von Nichtärzten in der genetischen Beratung nicht entge- gen. Deshalb wird man auf die all- gemeinen (arztrechtlichen) Regeln schauen müssen. Da ein Behand- lungsvertrag zivilrechtlich als Dienst- vertrag mit dem verantwortlichen TABELLE
Genetic Counsellors und/oder Genetic Nurses als anerkannter Beruf
Genetic Counsellor/Nurse anerkannt
außerhalb Europas Australien Kanada Neuseeland Südafrika USA Chile Kuba Saudi-Arabien Israel Japan Taiwan
in Europa
Belgien Dänemark Finnland Frankreich Großbritannien Irland Island Italien Niederlande Norwegen Portugal Rumänien Slowenien Spanien Schweden Schweiz Türkei Zypern
nicht anerkannt
Deutschland Ägypten Argentinien Brasilien China Indien Philippinen Tschechien Ungarn
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21. Juni 2013 Arzt geschlossen wird, bedürfte je-de Beteiligung Dritter naturgemäß eines ausdrücklichen Einverständ- nisses des Patienten.
§ 23 b der (Muster-)Berufsord- nung Ärzte (MBO) lässt berufs- rechtlich eine medizinische Koopera- tionsgemeinschaft mit Angehörigen anderer akademischer Heilberufe im Gesundheitswesen, staatlicher Ausbildungsberufe im Gesund- heitswesen sowie mit Naturwissen- schaftlern und Angehörigen sozial- pädagogischer Berufe zu. Es ist aber das Wesen solcher Kooperatio- nen, dass die Verantwortungsberei- che der verschiedenen Berufsträger getrennt und jeder Mitwirkende den
für ihn geltenden berufsrechtlichen Bestimmungen unterworfen bleibt.
Allerdings setzt die Kooperations- gemeinschaft die rein unterstützen- de Hinzuziehung von Angehörigen anderer Berufe zur vom Arzt ver- antworteten Diagnostik und Thera- pie ausdrücklich voraus.
In § 29 a der (Muster-)Berufsord- nung heißt es zur Zusammenarbeit mit Dritten: „Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, zusammen mit Personen, die weder Ärztinnen oder Ärzte sind noch zu ihren berufsmä- ßig tätigen Mitarbeiterinnen oder Mitarbeitern gehören, zu untersu- chen oder zu behandeln. Dies gilt nicht für Personen, welche sich in der Ausbildung zum ärztlichen Be- ruf oder zu einem Fachberuf im Gesundheitswesen befinden. Die Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Fachberufe im Gesund- heitswesen ist zulässig, wenn die Verantwortungsbereiche der Ärztin oder des Arztes und des Angehöri- gen des Fachberufes klar erkennbar voneinander getrennt bleiben.“ Ei- ne Verantwortungsdelegation an au- ßenstehende nichtärztliche Dritte scheidet damit im Bereich der ärzt- lichen Leistung aus – die Beteili- gung nichtärztlicher eigener Mit - arbeiter unter der Verantwortung der Ärztin oder des Arztes ist je- doch berufsrechtlich zulässig.
Vertragsarztrechtlich sind die Regeln des § 15 Absatz 1 Sozialge- setzbuch V und 15 Absatz 1 Satz 1 Bundesmantelvertrag Ärzte und namentlich der Grundsatz der per - sönlichen Leistungserbringung zu beachten: Ärztliche Leistungen werden von Ärzten erbracht, Hilfe- leistungen anderer für die jeweilige Leistung qualifizierter nichtärztli- cher Mitarbeiter sind nur zulässig, wenn sie vom Arzt angeordnet und verantwortet werden.
Der Arztvorbehalt des § 7 GenDG spiegelt das so verstandene Gebot persönlicher Arztleistung im Sozial-, Berufs- und Vertragsarztrecht wider und ist deshalb unter Heranziehung
der dortigen Auslegung zu verste- hen und anzuwenden. § 10 Absatz 3 Satz 3 GenDG erkennt weiterge- hend an, dass im komplexen und ganz individuellen Gefüge der gene- tischen Beratung andere Berufs- gruppen wünschenswerte Qualifika- tionen mitbringen. Der Arztvorbe- halt verlangt, dass die verantwortli- che ärztliche Person die jeweilige Qualifikation seiner nichtärztlichen Mitarbeiter oder Kooperationspart- ner im Einzelfall prüft, überwacht und verantwortet. Vorbehaltlich einer entsprech enden Gesetzesänderung ist in Deutschland die Anordnung der genetischen Untersuchung nach den oben beschriebenen Grundsät- zen nicht delegationsfähig. Denn hier handelt es sich weder um eine „Hil- feleistung“ noch um „Mitberatung“.
Auch wäre es weder eine zulässige Delegation von „Hilfeleistungen“
noch „Mitberatung“, wenn der Kern der Beratung und das Schlussge- spräch einem nichtärztlichen Mitar- beiter überlassen würden. Denkbar und im Einklang mit den Delegati- onsregeln erscheint es jedoch, geeig- neten Nichtärzten in der Praxis des (Vertrags-)Arztes Teile der Anamne- seaufnahme, generelle Erläuterun- gen zu den in Betracht kommenden genetischen Untersuchungen, zu ih- rer Sensitivität und Spezifität oder etwa die Beratung zu psychosozia- len Fragen zu überlassen. Dies wäre möglich, wenn die verantwortliche ärztliche Person dies für sachgerecht und für den Betroffenen hilfreich hält und wenn die medizinische, be- ratende und rechtliche Verantwort- lichkeit von ihr selbst – beispiels- weise im bündelnden Schlussge- spräch – wahrgenommen wird.
Naturwissenschaftler sind auf dem Feld der humangenetischen Laboruntersuchungen auch in Deutschland seit jeher unentbehr- lich. Ein erheblicher Teil dieser Fachwissenschaftler hat auf der Basis eines fünfjährigen Weiterbil- dungscurriculums den Titel „Fach- humangenetiker/in der Gesellschaft für Humangenetik“ erworben. Wis- senschaftler mit solcher Qualifika- tion bringen beste komplementäre Voraussetzungen für die genetische Beratung unter der Gesamtverant- wortung eines Arztes mit. Nach ei- ner zusätzlichen Fortbildung in den Techniken der Gesprächsführung könnten sie auch in unmittelbaren Kontakt mit den Patienten treten.
Es wäre zudem auch hierzulande wünschenswert, wenn universitäre Masterstudiengänge für die geneti- sche Beratung etabliert würden, um dem wachsenden Bedarf an inter- professioneller, von einer ärztlichen Person strukturierter und verant- worteter genetischen Beratung zu
entsprechen.
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Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke, Institut für Humangenetik, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
Dr. jur. Uta Rüping, Fachanwältin für Verwaltungs- und Medizinrecht, Hannover, Hohenzollernstraße 40, 30161 Hannover
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Literatur: www.aerzteblatt.de/2513 eTabelle: www.aerzteblatt.de/131248 Die genetische Beratung umfasst nach § 10 Absatz 3Satz 2 GenDG „insbesondere die eingehende Erörterung der möglichen medizinischen, psychischen und sozialen Fragen im Zusammenhang mit einer Vornahme oder Nichtvornahme der genetischen Untersuchung und ihren vorliegenden oder möglichen Untersuchungsergebnissen sowie der Möglichkeiten zur Unterstützung bei physischen und psychischen Belastungen der betroffenen Person durch die Untersuchung und ihr Ergebnis“.
GENETISCHE BERATUNG
Naturwissenschaftler sind auf dem Feld der humangenetischen
Laboruntersuchungen seit jeher unentbehrlich.
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 25/2013, ZU:
GENETISCHE BERATUNG
Nichtärztliche Personen können ein Gewinn sein
Der in Deutschland tradierte Arztvorbehalt ist international ungewöhnlich.
LITERATUR 1. BR-Drucks. 633/08
2. (2) Australasian Association of Clinical Geneticists: http://www.health.gov.au/
internet/nhhrc/publishing.nsf/Content/
098-hgsa/$FILE/098%20Human%20 Genetics%20Society%20of%20Australasia
%20Attachment%20A.pdf (last accessed on April 2, 2013)
3. Richtlinie der Gendiagnostik-Kommission (GEKO) über die Anforderungen an die Qua- lifikation zur und Inhalte der genetischen Beratung gemäß § 23 Abs. 2 Nr. 2a und
§ 23 Abs. 2 Nr. 3 GenDG, Bundesgesund- heitsbl. 2011; 54: 1248–56.
4. Schmidtke J: Humangenetische Kranken- versorgung in Europa. Ein integratives Kon- zept als Konsequenz des Erkenntnisfort- schritts und der Genetisierung der Medizin.
Medgen 2001; 13: 58–62.
5. Cordier C, Lambert D, Voelckel MA, et al.
(2012): A profile of the genetic counsellor and genetic nurse profession in Europe.
J Community Genet 3: 19–24 6. Skirton H, Cordier C, Lambert D, et al.: A
study oft the practice of individual genetic counsellors and genetic nurses in Europe.
J Community Genet 2012, published online 28 September 2012.
7. Nippert I, Christianson A, Gribaldo L, et al.:
Genetic Testing in Emerging Economies (GenTEE) Summary Report. JRC Scientific and Policy Reports, European Commission, Joint Research Centre, Institute for Health and Consumer Protection, im Druck, 2013 8. Genetic Counseling Training Programs
Accredited by the ABGC: www.kumc.edu/
gec/prof/gcprogs.html (last accessed on April 2, 2013)
9. National Society of Genetic Counselors:
www.nsgc.org (last accessed on April 2, 2013)
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21. Juni 2013eTABELLE
Komponenten der genetischen Beratung
Dargestellt werden die Ergebnisse einer Umfrage in 17 europäischen Ländern sowie Israel (4)
GC/N: Genetic counsellor/nurse Erstkontakt, Aufnahme der Vorgeschichte,
allgemeine Informationsgebung Erläuterungen zu den vorgesehenen genetischen Untersuchungen Anordnung genetischer Untersuchungen Aufklärung und Einholen der Einwilligung zu genetischen Untersuchungen Besprechung des Untersuchungs - ergebnisses
Psychologische Unterstützung
GC/N allein 55,3 % 30,9 %
21,3 % 33,0 % 17,9 % 39,0 %
Arzt allein 2,1 % 5,9 %
24,5 % 8,1 % 17,4 % k. A.
GC/N und Arzt gemeinsam 2,7 % 6,9 %
10,1 % 9,2 % 12,0 % 7,0 %
GC/N oder Arzt (fallabhängig) 31,9 % 53,7 %
42,6 % 49,2 % 49,5 % 34,2 %
Andere Praxis- mitarbeiter 8,0 % 2,7 %
1,6 % 0,5 % 3,3 % k. A.
eTABELLE HEFT 25/2013, ZU:
GENETISCHE BERATUNG
Nichtärztliche Personen können ein Gewinn sein
Der in Deutschland tradierte Arztvorbehalt ist international ungewöhnlich.
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