A2326 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 34–35⏐⏐27. August 2007
M E D I Z I N R E P O R T
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ie Magnetresonanztomogra- fie (MRT, Kernspintomo- grafie) gilt als das treffsicherste bildgebende Verfahren in der Mam- madiagnostik. Die Methode zeich- net sich besonders durch die hohe Sensitivität im Nachweis von inva- siven Formen des Mammakarzi- noms aus. Nicht zuletzt aus Kosten- Nutzen-Überlegungen wurde als Screening-Methode jedoch die Mam- mografie (etwa 100 Euro versus 400 Euro) bevorzugt, sodass das MRT als „Zusatzverfahren“ bei spe- ziellen Fragestellungen zum Einsatz kommt. Sie dient bislang:>zur Unterscheidung zwischen Narben- und Karzinomgewebe bei Verdacht auf Rezidiv,
>dem Ausschluss weiterer Her- de bei einem bekannten Karzinom,
>der Verlaufskontrolle bei Che- motherapie,
> der Suche nach einem un- bekannten Primärtumor bei histolo- gisch gesichertem Mammakarzi- nom,
> bei unklaren klinischen, mam- mografischen oder sonografischen Herdbefunden sowie
> der Untersuchung von Patien- tinnen mit Brustimplantaten.
Doch die internationale Studienla- ge zugunsten der MRT in der Brust- krebsdiagnostik wird seit dem Jahr 2000 – maßgeblich aus deutscher Fe- der durch Prof. Dr. med. Christiane Kuhl von der Radiologischen Kli- nik der Universität Bonn – immer eindeutiger. Trotz unterschiedlicher Settings und Messtechniken haben nachfolgende Untersuchungen aus Kanada, den Niederlanden, Großbri- tannien, den USA und Italien erstaun- lich konkordante Ergebnisse gelie- fert. 2005 überraschte Kuhl die Fach-
welt erneut mit der Empfehlung, die MRT als Standard-Untersuchungs- methode bei Frauen mit familiär gehäuftem Brustkrebs in der Anam- nese einzusetzen, anstatt diese Ri- sikogruppe mammografisch auf Brusttumoren zu screenen. Die Ra- tionale für diese Empfehlung ist, dass jüngere Frauen mit einem Gendefekt ein deutlich dichteres Drüsengewebe als ältere Frauen aufweisen, was die Auswertung der Mammografie er- schwert. Zum anderen kommt das MRT ohne Röntgenstrahlenbelastung aus, wodurch ein Strahlenrisiko der genetisch vorbelasteten Frauen aus- geschlossen wird.
Kuhl und Kollegen hatten 462 Frauen fünf Jahre lang regelmäßig untersucht. Dabei waren 96 Pro- zent aller festgestellten Mamma- karzinome durch die MRT entdeckt worden; bei der Mammografie be- BRUSTDIAGNOSTIK
Im MRT höhere Trefferquote für
Frühformen des Mammakarzinoms
Intraduktale Carcinomata in situ wurden im Rahmen einer Studie der Universitätsklinik Bonn doppelt so häufig entdeckt wie mittels Mammografie.
Vorzüge der MRT in der Mamma- diagnostik:Hohe Sensitivität und Spezifität
Foto:dpa
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trug die Trefferquote lediglich 42 Prozent, beim Ultraschall 47 Pro- zent. Seitdem wird die MRT bei Frauen, bei denen aufgrund der Familienanamnese ein deutlich er- höhtes Mammakarzinomrisiko be- steht, im Rahmen einer Sonderver- einbarung mit den Spitzenverbän- den der Krankenkassen zusätzlich zur Mammografie und Sonografie eingesetzt.
Jetzt veröffentlichten Kuhl und Kollegen eine Studie, deren Ergeb- nisse (Lancet 2007; 370: 485–92) möglicherweise Auswirkungen auf die Vorsorgeuntersuchung aller Frau- en – also nicht nur der Hochrisiko- patientinnen – haben könnten und für einen Paradigmenwechsel spre- chen. So erwies sich die MRT bei der Diagnostik von Vorstufen des Mammakarzioms, dem duktalen Car- cinoma in situ (DCIS), deutlich treffsicherer als die Mammografie.
Studie räumt mit bisherigen Lehrmeinungen auf
Die Suche nach DCIS galt aber bis- lang als Domäne der Mammografie.
Sie macht kleine Verkalkungen sichtbar, die sich auf den Endothel- zellen der erkrankten Milchgänge ablagern. Im MRT-Bild sind derarti- ge Einlagerungen unsichtbar. Daher galt die Methode bislang als unge- eignet, um intraduktale Karzinome aufzuspüren. Auch dies war ein we- sentlicher Grund dafür, allein die Mammografie als Goldstandard zur Früherkennung einzusetzen.
Die Bonner Radiologen haben in den vergangenen fünf Jahren 7 319 Frauen mit beiden Methoden unter- sucht. Bei 167 von ihnen fanden sie Frühformen von Brustkrebs. Wäh- rend in der Mammografie nur 93 DCIS (56 Prozent) entdeckt wurden, waren es mittels MRT 153 (92 Pro- zent) Brustkrebs-Frühformen.
Allerdings gibt es unterschiedliche Formen intraduktaler Karzinome:
weniger aggressive (low-grade) und hoch aggressive (high-grade). Wäh- rend low-grade DCIS sich relativ
„gutartig“ verhalten, manchmal so- gar den Milchgang nie verlassen, entwickeln sich die high-grade DCIS immer zu vital gefährdenden invasiven Karzinomen. „Vor allem diese aggressiven Formen waren
mittels MRT gut zu erkennen, wäh- rend die Mammografie häufig ver- sagte“, betonte Kuhl.
Insgesamt fanden die Mediziner im Laufe der Studie 89 high-grade DCIS. Die MRT erkannte 98 Pro- zent dieser aggressiven Brustkrebs- vorstufen, die Mammografie nur 52 Prozent. Der Grund dafür ist, dass sich die schnell wachsen- den Tumoren häufig nicht durch Verkalkungen bemerkbar machen.
Stattdessen sind sie von vielen klei- nen Blutgefäßen durchzogen, in denen sich das bei der MRT ge- spritzte Kontrastmittel besonders gut anreichert.
„Unsere Studie räumt mit einer ganzen Reihe von Lehrbuchmei- nungen auf“, sagte Kuhl. „Erstens wurde immer behauptet, die MRT sei nicht geeignet, Brustkrebsvor- stufen in den Milchgängen zu fin- den. Wie unsere Ergebnisse zeigen, ist das Gegenteil richtig.“ Zweitens liefert die MRT nach den Ergeb- nissen der Bonner Arbeitsgruppe seltener einen falschpositiven Be- fund als die Mammografie. Der po-
sitive prädiktive Wert der MRT lag bei 59 gegenüber 55 Prozent für die Mammografie.
Die MRT könne die Diagnose von Brustkrebs-Frühstadien erheb- lich verbessern, und zwar nicht nur bei Risikogruppen, sondern bei al- len Frauen, lautet das Fazit der Bon- ner Radiologin, und sie fügt hinzu:
„Frauen, deren DCIS nur mit der MRT zu diagnostizieren war, unter- schieden sich weder hinsichtlich ih- res Risikoprofils noch hinsichtlich ihres Alters, Menopausenstatus oder der Dichte ihres Drüsengewebes von den Frauen, deren DCIS mam- mografisch zu sehen war. Das ist ja genau der Grund, warum anzuneh- men ist, dass die MRT die Diagnos- tik des DCIS bei allen Frauen ver- bessern helfen wird. Es gibt keine Prä- diktoren, die besagen, welche Frau- en keine MRT benötigen würden.“
Allerdings möchte Kuhl die Er- gebnisse nicht als Argument gegen das laufende Mammografie-Scree- ning verstanden wissen. „Die Mam- mografie ist als Basisuntersuchung zur Früherkennung unverzichtbar.“
Die MRT sei für den Einsatz zur flächendeckenden Früherkennung zudem noch nicht reif.
„Noch wird diese Methode bei Brustuntersuchungen viel zu selten eingesetzt – entsprechend fehlt es an Radiologen, die damit ausreichende Erfahrungen sammeln konnten“, so die Wissenschaftlerin. „Die Aufnah- men müssen nach speziellen Ge- sichtspunkten beurteilt werden, da- für braucht man einen geschulten Blick.“ Einem flächendeckenden screeningmäßigen Einsatz der MRT stehen zudem die begrenzte Verfüg- barkeit der Methode sowie die Kos- ten entgegen. Dennoch sieht Kuhl die Zukunft der Mammadiagnostik
„klar in der MRT, auch wenn das derzeit noch nicht umzusetzen ist“.
Als erste medizinische Fachge- sellschaft hat die American Cancer Society im Februar Konsequenzen aus der nicht zufriedenstellenden Sensitivität der Mammografie im Risikokollektiv gezogen und offi- zielle Empfehlungen zum präventi- ven Einsatz der MRT in der Brust- krebsfrüherkennung herausgege-
ben. I
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
MRT der Mammae
Die MRT der Mamma wird in der Regel als dynamische Untersuchung mit Anfertigung schneller zwei- oder drei- dimensionaler Gradientenecho-Sequenzen vor und an mehreren Zeitpunkten nach intravenöser Kontrastmittel- applikation durchgeführt. Hierzu werden spezielle Brust- doppelspulen eingesetzt, mit denen beide Mammae gleichzeitig untersucht werden können.
Für die Untersuchung wird die Patientin in Bauchlage in die Magnetröhre gefahren. Ein extrem starkes Magnet- feld von 1,5 Tesla (das ist um den Faktor 100 000 höher als das Erdmagnetfeld) regt die Wasserstoffatome im Kör- per zu Schwingungen an. Beim Abschalten des Feldes „fal- len“ sie in ihren ursprünglichen Zustand zurück und geben dabei eine Art Signal ab, das von speziellen Detektoren aufgefangen wird. Ein Computerprogramm subtrahiert die Schnittbilder der Brust vor und nach der Kontrastmittel- gabe voneinander. Übrig bleiben die Areale in der Brust, die das meiste Kontrastmittel aufnehmen – und zu denen gehören auch die meisten Karzinome.
Bei jungen (prämenopausalen) Frauen sollte die MRT der Mamma zwischen dem fünften und 14. Zyklustag durchgeführt werden, da in dieser Phase die beste Beur- teilbarkeit der Untersuchung gegeben ist.
Wichtige Kontraindikationen für die MRT sind unter anderem Schrittmacher und bestimmte intrakranielle Clips.
