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A3280 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 48½½½½1. Dezember 2000
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rotonenpumpenhemmer haben die Therapie der peptischen Ulzera und der gastroösophagealen Re- fluxkrankheit revolutioniert.Ihr therapeutischer Effekt ist einer selbst hoch dosierten H2-Blocker-Behandlung weit überlegen. So wurden mit dem Marktführer Omeprazol (Antra®) bisher mehr als 460 Millionen Behandlungen durchgeführt. Es ist zu erwar- ten, dass das noch wirksa- mere Isomer des Omepra- zol-Moleküls als Esomepra- zol (Nexium®) die Erfolgssto- ry von Omeprazol weiter- führen wird. Die neue Substanz wurde auf der Pressekonferenz der Firma AstraZeneca in München vorgestellt.
Etwa eine Million Menschen in Deutsch- land leiden an einer Re- flux-bedingten Ösopha- gitis. Ösophageale Ero- sionen als Ausdruck ei- ner Refluxösophagitis finden sich aber nur in 30 Prozent der Fälle. Re- fluxösophagitiden sind bei zehn bis 15 Prozent der Patienten Ursache von metaplastischen Ver- änderungen der unte- ren Ösophagus-Schleim- haut hin zum Barrett- Ösophagus, in bis zu sieben Prozent für Ulzerationen und in vier bis 20 Prozent für Strik- turen. Etwa 8 000 Patienten haben bereits ein Barrett-Kar- zinom des gastroösophagealen Übergangs.
Goldstandard
Protonenpumpenhemmer Wenn Allgemeinmaßnahmen wie Hochstellen des Bettkopf- endes und diätetische Emp- fehlungen keine Besserung bringen, muss eine medika- mentöse Therapie der Reflux- krankheit beginnen. Wegen ihrer kurzen Wirkdauer gelten heute Antazida und Algin- säure als obsolet. Auch H2- Rezeptorantagonisten sollten von den deutlich wirksameren Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) abgelöst werden, die heute als Goldstandard gelten.
Der seit mehr als einem Jahr-
zehnt weltweit erfolgreich ein- gesetzte PPI Omeprazol (An- tra®-mups) besteht aus zwei Isomeren, es ist chemisch also ein Enantiomer. Diese Spie- gelbildlichkeit des Moleküls hat pharmakologische Aus- wirkungen, da nur ein Isomer die gewünschte Wirkung zeigt.
Im Omeprazol-Molekül ist es hauptsächlich das S-Isomer Esomeprazol, das die Säu- reblockade bewirkt. Es unter- liegt in der Leber einem ande- ren Metabolisierungsweg als Omeprazol oder sein isome- res Pendant. So weist Esome- prazol einen deutlich geringe- ren First-pass-Effekt auf und hemmt die Säuresekretion der Parientalzellen in einem bisher nicht erreichten Maße.
Dabei sei es genauso gut ver- träglich wie das bewährte Omeprazol und besitze dar- über hinaus ein viel niedrigeres Potenzial für Arzneimittel-In- teraktionen, erläuterte Prof.
Karl-Uwe Petersen (Aachen).
Seit Oktober steht Esome- prazol in Form von Nexium- mups zur Verfügung. Es ge- hört mit seinen neuen positi- ven Eigenschaften einer neu- en Klasse von Medikamenten an: Es hebt den gastralen pH-
Wert signifikant länger über die kritische Schwelle von pH 4 an und bringt dadurch klare klinische Vorteile hin- sichtlich Dauer und Erfolg der Therapie. Kürzere Thera- piedauer und höhere Hei- lungsraten sind die markan- testen Merkmale von Ne- xium-mups, dem ersten Vertreter der isomeren Protonenpumpen-Inhi- bitoren (iPPI).
Wie Prof. Peter Mal- fertheiner (Magdeburg) berichtete, werden die klinischen Vorteile von Esomeprazol in der For- mulierung Nexium- mups insbesondere in der Therapie der akuten Refluxösophagitis deut- lich. Es bewirkt schnel- lere Symptomfreiheit für längere Zeit als An- tra-mups und zeigt in der Langzeittherapie höhe- re Therapieerfolge. Die einwöchige Eradikati- onstherapie von Helico- bacter pylori (HP) mit Anti- biotika kann mit Esomeprazol genauso erfolgreich durchge- führt werden wie bisher mit Omeprazol (OAC-Schema).
Es sei jedoch mit der neuen Substanz nicht mehr erforder- lich, die anschließende Säure- suppression für die Dauer von drei Wochen mit einem PPI zur Abheilung eines Duode- nal-Ulkus durchzuführen, be- tonte Malfertheiner.
Die Standarddosis von Eso- meprazol wird 40 mg betra- gen, bei Omeprazol sind es 20 mg. Da drängt sich zunächst die Frage auf, warum die dop- pelte Menge, wenn Esomepra- zol das wirkungsvollere Iso- mer ist. Könnte man also mit 40 mg Omeprazol die gleich
„überlegene“ Wirkung erzie- len? Könne man nicht, betonte Petersen. Esomeprazol zeige auch schon in der halben Stan- darddosis, also bei 20 mg,
Überlegenheit. Das ist nicht nur pharmakodynamisch, son- dern auch pharmakokinetisch begründet. Esomeprazol er- reicht deutlich höhere Wirk- stoffspiegel im Blut und re- duziert daher stärker die Pentagastrin-vermittelte Säu- reproduktion. So wird die Säu- reproduktion durch Esome- prazol zu 91 Prozent, durch Omeprazol aber nur zu 65 Prozent gehemmt. Gibt man die doppelte Menge Omepra- zol, so lässt sich die Wirkung nicht steigern. Anders bei Esomeprazol: Diese Substanz lässt sich dosisabhängig ein- setzen, und bereits 20 mg zei- gen einen deutlich besseren klinischen Effekt als 20 mg Omeprazol. Daher wird es bei Reflux-Patienten mit einem endoskopisch negativen Be- fund durch Nexium-mups auch möglich, individuell und be- darfsorientiert zu dosieren.
Die Betroffenen können das Medikament „on-demand“
einnehmen und die Behand- lung selbst steuern. Eine Dau- ertherapie ist in diesen Fällen nicht mehr erforderlich.
Kürzere Therapiezeit, niedrigere Kosten
Esomeprazol wird zum glei- chen Preis wie Omeprazol an- geboten werden. Durch die kürzere Therapiezeit mit der neuen Substanz sinken die Kosten. Bei akuter Reflux- ösophagitis war es bisher er- forderlich, eine etwa acht- wöchige Therapie mit Ome- prazol (täglich 20 mg) durch- zuführen. Mit Esomeprazol halbiere sich die Therapiedau- er auf vier Wochen, erklärte Prof. Wolfgang Rösch (Frank- furt), bei Heilungsraten von über 80 Prozent. Die medi- kamentösen Behandlungsko- sten der akuten Refluxöso- phagitis sinken so pro Patient um 50 Prozent.
Noch drastischer sinken die Kosten für die Säurehem- mung in der HP-Eradikation, da anstelle von vier Wochen nur noch eine Woche der Pro- tonenpumpen-Inhibitor gege- ben zu werden braucht, um die Ulkus-Abheilung zu er- reichen. Siegfried Hoc
Esomeprazol
Das „schönere“
Spiegelbild
Ösophagitis Grad IV nach Miller Savary mit pep- tischer Stenose Foto: Health Networking Team, Mainz
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