GRENZÜBERSCHREITENDE INANSPRUCHNAHME VON
GESUNDHEITSLEISTUNGEN IN DER EUROPÄISCHEN UNION
Rück- und Anreizwirkungen im deutschen Gesundheitssystem
Tag der mündlichen Prüfung:
-9. AUG. 2013
Dissertation
bei Prof. Dr. Jürgen Siebke
vorgelegt von Sandra Herault
Schützenweg 7a 82211 HERRSCHING
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Gliederung EINLEITUNG TEIL I
THEORETISCHES FUNDAMENT A. Einführung
B. Die Neue Politische Ökonomie C. Gesundheitsökonomik
D. Besonderheiten der Gesundheitsgüter E. Ausblick
TEIL II
DAS DEUTSCHE GESUNDHEITSSYSTEM A. Einfuhrung
B. Die Geschichte der Krankenversicherung in Deutschland C. Die Institutionen der Krankenversicherung und ihre Aufgaben D. Das System der ambulanten Versorgung
E. Das System der stationären Versorgung F. Das System der Arzneimittel Versorgung G. Zwischenergebnis
TEIL III
EUROPÄISCHE GESUNDHEITSPOLITIK A. Einfuhrung
B. Entstehungsprozess rechtlicher Grundlagen der europäischen Gesundheitspolitik C. Instrumente der europäischen Gesundheitspolitik heute
D. Rezeption der mittelbaren europäischen Gesundheitspolitik im deutschen Krankenversicherungsrecht
E. Zusammenfassung TEIL IV
INTERESSENKONSTELLATIONEN IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN BEI EINER GRENZÜBERSCHREITENDEN GESUNDHEITSVERSORGUNG
A. Einfuhrung
B. System der ambulanten Versorgung C. System der stationären Versorgung D. System der Arzneimittelversorgung
E. Zusammenfassung der Interessen nach den einzelnen Akteure bei einer grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen TEIL V
RÜCKWIRKUNGEN NEU ENTSTANDENER INTERESSENKONSTELLATIONEN AUF DIE SYSTEMELEMENTE, AUF DIE ANREIZSTRUKTUREN IM
DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN A. Einfuhrung
B. Erosion von Systemelementen
C. Verbesserung der Anreizstrukturen im deutschen Gesundheitswesen D. Expansion selektiver Verträge auf europäischer Ebene
ZUSAMMENFASSUNG
INHALTSVERZEICHNIS
Abkürzungsverzeichnis EINLEITUNG
TEIL I
THEORETISCHES FUNDAMENT A. Einfuhrung
B. Die Neue Politische Ökonomie 1. Individuelle Ebene
1.1 Der methodologische Individualismus 1.2 Individualismus und externe Effekte 2. Kollektive Ebene
3. Staatliche Ebene C. Gesundheitsökonomik
1. Entstehung der Gesundheitsökonomik als Disziplin und Definition 2. Entscheidungsebenen und Akteure in der Gesundheitspolitik
2.1 Individuelle Ebene oder Mikrobereich 2.2 Kollektive Ebene oder Mesobereich 2.3 Politische Ebene oder Makrobereich
3. Eine ökonomische Theorie des Gesundheitswesens 4. Ausblick
D. Besonderheiten der Gesundheitsgüter 1. Einfuhrung
2. Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 2.1 Externe Effekte und Kollektivgüter
2.2 Gesundheitsgüter als Optionsgüter 2.3 Gesundheitsgüter als Zukunftsgüter
2.4 Unvollkommene Information auf Gesundheitsmärkten - Gesundheitsgüter als Dienstleistungen
2.5 Gesundheitsgüter als meritorische Güter 2.6 Zusammenfassung
3. Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherungen 3.1 Trittbrettfahrer-Problem
3.2 Asymmetrische Informationsverteilung über das Krankheitsrisiko 3.2.1 Adverse Selection
3.2.2 Moral-Hazard-Verhalten
4. Begründung staatlicher Eingriffe im Gesundheitswesen
4.1 Aufgrund des Versagens der Märkte für Gesundheitsgüter?
4.2 Aufgrund des Versagens des Krankenversicherungsmarktes?
4.3 Aus Gerechtigkeitserwägungen?
E. Ausblick
1
3 3 5 5 5 6 8 10 11 11 1 1 11 1 1 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 23 23 24 24 25
TEIL II
DAS DEUTSCHE GESUNDHEITSSYSTEM
A. Einfuhrung 26
B. Die Geschichte der Krankenversicherung in Deutschland 27
1. Von der Antike bis 1970 27
2. Auswahl an Gesundheitsreformgesetzen von 1970 bis 2011 30 C. Die Institutionen der Krankenversicherung und ihre Aufgaben 35
1. Das Nebeneinander von GKV und PKV 35
2. Die Finanzierung der GKV 36
3. Die Institutionen innerhalb der GKV als 3-Ebenen-Modell 37 3.1 Graphische Darstellung der Finanzbeziehungen aller Akteure des deutschen
Gesundheitssystems 38
3.2 Graphische Darstellung der Leistungs- und Steuerungsbeziehungen aller
Akteure des deutschen Gesundheitssystems 39
3.3 Die Akteure des deutschen Gesundheitssystems 39
3.3.1 Untere Ebene 39
3.3.2 Mittlere Ebene 40
3.3.3 Obere Ebene 41
D. Das System der ambulanten Versorgung 43
1. Steuerungsbeziehungen der ambulanten Versorgung 43 2. Leistungserbringung der ambulanten Versorgung 45
3. Finanzierung der ambulanten Versorgung 45
3.1 Allgemeiner Kreislauf der Finanzierung in der ambulanten Versorgung 45 3.2 Besondere Berücksichtigung der Honorierung der Vertragsärzte in der
ambulanten Versorgung 46
4. Interessenkonstellationen 50
4.1 Untere Ebene 50
4.1.1 Interessen der Akteure der unteren Ebene 50
4.1.1.1 Patient 50
4.1.1.2 Arzt 52
4.1.2 Interdependenzen auf der unteren Ebene 55
4.2 Mittlere Ebene 56
4.2.1 Interessen der Akteure der mittleren Ebene 56
4.2.1.1 Kassen 56
4.2.1.2 Kassenärztliche Vereinigungen 58
4.2.2 Interdependenzen zwischen unterer und mittlerer Ebene 59 4.2.3 Interdependenzen auf der mittleren Ebene 60
4.3 Obere Ebene 61
4.3.1 Interessen der Politiker 61
4.3.2 Interdependenzen zwischen mittlerer und oberer Ebene 62
E. Das System der stationären Versorgung 64
1. Steuerungsbeziehungen der Krankenhausversorgung 65 2. Leistungsströme und Steuerungsmittel der Krankenhausversorgung 67
3. Interessenkonstellationen 68
3.1 Untere Ebene 69 3.1.1 Interessen der Akteure auf der unteren Ebene 69
3.1.1.1 Patient 69
3.1.1.2 Überweisender Arzt 69
3.1.1.3 Krankenhaus 70
3.1.2 Interdependenzen auf der unteren Ebene 71
3.2 Mittlere Ebene 73
3.2.1 Interessen der Akteure auf der mittleren Ebene 73 3.2.2 Interdependenzen zwischen unterer und mittlerer Ebene 74
3.3 Obere Ebene 75
3.3.1 Interessen der Akteure der oberen Ebene 75 3.3.2 Interdependenzen zwischen mittlerer und oberer Ebene 75
F. Das System der Arzneimittelversorgung 76
1. Steuerungsbeziehungen, Leistungsströme und Steuerungsmittel der
Arzneimittelversorgung 77
2. Interessenkonstellationen 79
2.1 Untere Ebene 79
2.1.1 Interessen der Akteure auf der unteren Ebene 79
2.1.1.1 Patient 79
2.1.1.2 Arzt 80
2.1.1.3 Apotheker 81
2.1.1.4 Arzneimittelhersteller 81
2.1.2 Interdependenzen auf der unteren Ebene 82
2.2 Mittlere Ebene 85
2.2.1 Interessen der Akteure auf der mittleren Ebene 85
2.2.1.1 Krankenkassen 85
2.2.1.2 Kassenärztliche Vereinigungen 85
2.2.1.3 Verbände der Pharmazeutischen Industrie 85 2.2.2 Interdependenzen zwischen unterer und mittlerer Ebene 87 2.2.3 Interdependenzen auf der mittleren Ebene 89
2.3 Obere Ebene 90
2.3.1 Interessen der Politiker 90
2.3.2 Interdependenzen zwischen mittlere und oberer Ebene 91
G. Zwischenergebnis 92
1. Systemelemente der deutschen Krankenversicherung 92 2. Zusammenfassung der „schlechten" Anreizstrukturen 93
3. Ausblick 95
TEIL III
EUROPÄISCHE GESUNDHEITSPOLITIK
A. Einführung , 96
B. Entstehungsprozess rechtlicher Grundlagen der europäischen Gesundheitspolitik 98 1. Vom EWG-Vertrag bis zum Vertrag von Maastricht 98 2. Vom Vertrag von Maastricht bis zum Vertrag von Lissabon 101
3. Ausblick 103
C. Instrumente der europäischen Gesundheitspolitik heute 104
1. Grundprinzipien 105
2. Darstellung der unmittelbaren europäischen Gesundheitspolitik 107
2.1 Primäres Recht 107
2.1.1 Art. 4, 6 und 9 AEUV 107
2.1.2 Art. 168 AEUV 108
2.2 Sekundäres Recht 110
2.2.1 Harmonisierungsmaßnahmen in Lebensmittel-, Arzneimittel- und
Medizinproduktrecht 110
2.2.2 Aktionsprogramme der EU 110
2.3 Die Offene Methode der Koordinierung (OMK) 111 3. Darstellung der mittelbaren europäischen Gesundheitspolitik 112
3.1 Kontextsteuerung 112
3.2 Grundfreiheiten des Gemeinsamen Marktes 113
3.2.1 Primäres Recht 113
3.2.1.1 Die Grundfreiheiten 113
3.2.1.2 Die Binnenmarkt-Rechtsangleichung im Gesundheitsbereich,
Art. 114 Abs. 3 AEUV 114
3.2.2 Sekundäres Recht zur Umsetzung der Grundfreiheiten 115 3.2.2.1 Die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Koordinierung der
Systeme der sozialen Sicherheit 116
3.2.2.2 Urteile des Europäischen Gerichtshofes 118 3.2.2.2.1 Die Rechtssache Kohll/Decker 118 3.2.2.2.2 Die Rechtssache Smits/Peerbooms 122
3.2.2.2.3 Die Rechtssache Vanbraekel 124
3.2.2.2.4 Die Rechtssache Ferlini 125
3.2.2.2.5 Die Rechtssache Ioannidis 126
3.2.2.2.6 Die Rechtssache Müller-Faure/Van Riet 128
3.2.2.2.7 Die Rechtssache Watts 130
3.2.2.3 Die Richtlinie über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung :
Patientenmobilitätsrichtlinie (RL 2011/24/EU) 132
3.3 Wettbewerbsrecht 134
3.3.1 Primäres Recht 135
3.3.2 Sekundäres Recht - EuGH-Urteile 136
4. Zusammenfassung der Grundsätze der europäischen Gesundheitspolitik 138
4.1 Unterscheidung zwischen unmittelbarer und mittelbarer europäischer
Gesundheitspolitik 138
4.2 Mittelbare europäische Gesundheitspolitik jenseits der vertraglichen
Kompetenzen und Prinzipien 138
4.3 Übersicht 140
D. Rezeption der mittelbaren europäischen Gesundheitspolitik im deutschen
Krankenversicherungsrecht 144
E. Zusammenfassung 145
TEIL IV
INTERESSENKONSTELLATIONEN IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN BEI EINER GRENZÜBERSCHREITENDEN GESUNDHEITSVERSORGUNG
A. Einführung
B. System der ambulanten Versorgung
1. Ein deutscher Versicherter fragt im EU-Ausland eine ambulante Leistung nach
1.1 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem Sachleistungsprinzip (VO (EG) Nr. 883/2004)
1.1.1 Sachleistungssystem im EU-Ausland 1.1.2 Kostenerstattungssystem im EU-Ausland
1.2 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem Kostenerstattungsprinzip (RL 2011/24/EU)
1.3 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme auf der Basis eines Versorgungsvertrages zwischen einer deutschen Krankenkasse und einem Arzt aus dem EU-Ausland (§ 140e SGB V)
2. Patient aus dem EU-Ausland fragt in Deutschland eine ambulante Leistung nach
2.1 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Sachleistungsprinzip (VO (EG) Nr. 883/2004) 155 2.2 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Kostenerstattungsprinzip (RL 2011 /24/EU) 156
2.3 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme auf der Basis eines Versorgungsvertrages zwischen einem deutschen Arzt und einem
Krankenversicherungsträger aus dem EU-Ausland 157 3. Interessenkonstellationen in der deutschen ambulanten Versorgung bei einer
grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen 158
3.1 Untere Ebene 15 8
3.1.1 Interessen der Akteure auf der unteren Ebene 159 148 149
150 151 152
153
154
3.1.1.1 Patient 159
3.1.1.1.1 Nach VO (EG) Nr. 883/2004 159
3.1.1.1.2 Nach der EU-Richtlinie (RL 2011 /24/EU) 160
3.1.1.1.3 Nach § 140eSGBV 161
3.1.1.1.4 Chancen und Risiken in der Interessenstruktur des Patienten bei einer grenzüberschreitenden Inanspruch
nahme von Gesundheitsleistungen 161
3.1.1.2 Arzt 163
3.1.2 Interdependenzen auf der unteren Ebene - Wechselwirkung
zwischen zwei europäischen Gesundheitssystemen 165 3.1.2.1 Deutscher Patient - Arzt im EU-Ausland 165 3.1.2.2 Ausländischer Patient - Arzt in Deutschland 166
3.2 Mittlere Ebene 167
3.2.1 Interessen der Krankenkassen 167
3.2.2 Interdependenzen zwischen unterer und mittlere Ebene 168 3.3 Zusammenfassung aller Interessenkonstellationen in der deutschen
ambulanten Versorgung bei einer grenzüberschreitenden Inanspruch
nahme von Gesundheitsleistungen 169
C. System der stationären Versorgung 170
1. Ein deutscher Versicherter fragt im EU-Ausland eine stationäre Leistung nach
1.1 Leistungs- und Finanzströme der stationären Versorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Sachleistungsprinzip (VO (EG) Nr. 883/2004) 172 1.2 Leistungs- und Finanzströme der stationären Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Kostenerstattungsprinzip (RL 2011/24/EU) 174
1.2.1 Der deutsche Versicherter tritt in Vorleistung 174
1.2.2 Einfuhrung eines Gutscheinsystems 175
1.3 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme auf der Basis eines Versorgungsvertrages zwischen einer deutschen Krankenkasse und
einem Krankenhaus aus dem EU-Ausland (§ 140e SGB V) 176 2. Patient aus dem EU-Ausland fragt in Deutschland eine stationäre Leistung
nach
2.1 Leistungs- und Finanzströme der stationären Versorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Sachleistungsprinzip (VO (EG) Nr. 883/2004) 177 2.2 Leistungs- und Finanzströme der stationären Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Kostenerstattungsprinzip (RL 2011 /24/EU) 177
2.2.1 Der deutsche Versicherter tritt in Vorleistung 178
2.2.2 Einführung eines Gutscheinsystems 178
2.3 Leistungs- und Finanzströme der ambulanten Versorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme auf der Basis eines Versorgungsvertrages zwischen einem deutschen Krankenhaus und
einem Krankenversicherungsträger aus dem EU-Ausland 179 3. Interessenkonstellationen in der deutschen stationären Versorgung bei einer
grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen 179
3.1 Untere Ebene 179
3.1.1 Interessen der Akteure auf der unteren Ebene 179
3.1.1.1 Patient 180
3.1.1.1.1 Nach VO (EG) Nr. 883/2004 180
3.1.1.1.2 Nach der EU-Richtlinie (RL 2011/24/EU) 180
3.1.1.1.3 Nach § 140eSGBV 181
3.1.1.1.4 Chancen und Risiken in der Interessenstruktur des Patienten bei einer grenzüberschreitenden Inanspruch
nahme von Gesundheitsleistungen 182
3.1.1.2 Krankenhaus 182
3.1.1.2.1 Nach VO (EG) Nr. 883/2004 183
3.1.1.2.2 Nach der EU-Richtlinie (RL 2011/24/EU) 183
3.1.1.2.3 Nach § 140e SGB V 184
3.2 Mittlere Ebene 184
3.2.1 Interessen der Krankenkassen 184
3.2.1.1.1 VO (EG) Nr. 883/2004 versus RL 2011/24/EU 185
3.2.1.1.2 Nach § 140e SGB V 186
3.2.1.1.3 Zusammenfassung 187
3.2.2 Interdependenzen zwischen unterer und mittlerer Ebene anhand
von zwei Beispielen aus der Praxis 187
3.3 Zusammenfassung aller Interessenkonstellationen in der deutschen stationären Versorgung bei einer grenzüberschreitenden Inanspruch
nahme von Gesundheitsleistungen 189
D. System der Arzneimittelversorgung 190
1. Ein deutscher Versicherter fragt im EU-Ausland ein erstattungsfahiges
Arzneimittel nach 190
1.1 Leistungs- und Finanzströme der Arzneimittelversorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Sachleistungsprinzip (VO (EG) Nr. 883/2004) 190
1.1.1 Sachleistungssystem im EU -Ausland 191
1.1.2 Kostenerstattungssystem im EU-Ausland 192 1.2 Leistungs- und Finanzströme der Arzneimittelversorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Kostenerstattungsprinzip (RL 2011 /24/EU) 193
1.3 Leistungs- und Finanzströme der Arzneimittelversorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme auf der Basis eines Versorgungsvertrages zwischen einer deutschen Krankenkasse und einer
Apotheke aus dem EU-Ausland (§ 140e SGB V) 194
2. Patient aus dem EU-Ausland fragt in Deutschland ein erstattungsfahiges
Arzneimittelnach 195
2.1 Leistungs- und Finanzströme der Arzneimittelversorgung bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Sachleistungsprinzip (VO (EG) Nr. 883/2004) 195 2.2 Leistungs- und Finanzströme der Arzneimittelversorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach dem
Kostenerstattungsprinzip (RL 2011 /24/EU) 196
2.3 Leistungs- und Finanzströme der Arzneimittelversorgung bei
grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme auf der Basis eines Versorgungsvertrages zwischen einer deutschen Apotheke und einem
Krankenversicherungsträger aus dem EU-Ausland 197 3. Interessenkonstellationen in der deutschen Arzneimittelversorgung bei
grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen 198
3.1 Untere Ebene 198
3.1.1 Interessen der Patienten 198
3.1.1.1 Allgemeine Interessen 198
3.1.1.2 Nach VO (EG) Nr. 883/2004 199
3.1.1.3 Nach der EU-Richtlinie (RL 2011/24/EU) 200
3.1.1.4 Nach § MOeSGBV 200
3.1.2 Interessen der Ärzte 200
3.1.3 Interessen der Apotheker 201
3.1.4 Interessen der Pharmazeutischen Industrie 202
3.2 Mittlere Ebene 202
3.2.1 Interessen der Krankenkassen 202
3.2.1.1 VO (EG) Nr. 883/2004 versus RL 2011/24/EU 203
3.2.1.2 Nach § 140e SGB V 204
3.2.2 Interessen der Verbände der Pharmazeutischen Industrie 204 3.2.3 Interdependenzen zwischen unterer und mittlerer Ebene 206 3.3 Zusammenfassung aller Interessenkonstellationen in der deutschen
Arzneimittelversorgung bei einer grenzüberschreitenden Inanspruch
nahme von Gesundheitsleistungen 206
E. Zusammenfassung der Interessen nach den einzelnen Akteure bei einer
grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen 207
1. Versicherte 207
2. Krankenkasse 207
3. Ärzte 208
4. Krankenhäuser 209
5. Apotheker 209
6.. Arzneimittelhersteller 209
TEIL V
RÜCKWIRKUNGEN NEU ENTSTANDENER INTERESSENKONSTELLATIONEN AUF DIE SYSTEMELEMENTE, AUF DIE ANREIZSTRUKTUREN IM
DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN
A. Einführung 211
B. Erosion von Systemelementen 212
1. Rückwirkungen der mittelbaren europäischen Gesundheitspolitik auf den
Sicherstellungsauftrag 212
2. Rückwirkungen der mittelbaren europäischen Gesundheitspolitik auf das
Sachleistungsprinzip im deutschen Gesundheitssystem 214 3. Rückwirkungen auf die duale Finanzierung in der Krankenhausversorgung 217 C. Verbesserung der Anreizstrukturen im deutschen Gesundheitswesen 219
1. In der ambulante Versorgung 220
2. In der stationären Versorgung 222
3. In der Arzneimittelversorgung 224
D. Expansion selektiver Verträge auf europäischer Ebene 225
1. §140e SGB V als Königsweg? 225
2. Folge Wirkungen für die gesetzlichen Krankenkassen? 228
ZUSAMMENFASSUNG 230
Literaturverzeichnis
