Vereinbarung
zur Einbindung von Rehabilitationseinrichtungen in das strukturierte Behandlungsprogramm Asthma/COPD
nach § 137f i. V. m. § 137g SGB V
zwischen der
AOK Bayern - Die Gesundheitskasse Körperschaft des öffentlichen Rechts Carl-Wery-Straße 28, 81739 München, vertreten durch die Vorstandsvorsitzende Dr. Irmgard Stippler
- nachfolgend "AOK Bayern" -
und der
XXX
als Träger für die XXX
- nachfolgend „Einrichtung“ -
Inhaltsverzeichnis
Präambel ... 3
§ 1 Gegenstand, Grundlagen und Ziele der Vereinbarung ... 4
§ 2 Personelle und strukturelle Voraussetzungen ... 5
§ 3 Versorgungsinhalte ... 5
§ 4 Verzeichnis der Rehabilitationseinrichtungen ... 6
§ 5 Dokumentation und Kooperation im DMP Asthma/COPD ... 7
§ 6 Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen ... 7
§ 7 Qualitätssicherung ... 7
§ 8 Sanktionen ... 8
§ 9 Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz ... 8
§ 10 Laufzeit und Kündigung ... 9
§ 11 Schriftform ... 9
§ 12 Salvatorische Klausel ... 9
Anlagen
Anlage 1a „Struktur- und Prozessqualität Rehabilitationseinrichtung Erwachsene“
Anlage 1b „Struktur- und Prozessqualität Rehabilitationseinrichtung Kinder“
Anlage 2a „Behandlungsplan Rehabilitationseinrichtung Erwachsene Asthma“
Anlage 2b „Behandlungsplan Rehabilitationseinrichtung Erwachsene COPD“
Anlage 2c „Behandlungsplan Rehabilitationseinrichtung Kinder Asthma“
Stand 12.03.2019 3
Präambel
Das Gesundheitswesen in Bayern hat einen hohen medizinischen und technischen Standard. Um Optimierungspotenziale bei der Versorgung chronisch Kranker in der Qualität und bei der Koopera- tion der einzelnen Leistungserbringer zu realisieren, hat der Gesetzgeber die Möglichkeit der Vereinbarung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) zur Versorgung chronisch Kranker geschaffen.
Mit einem Disease-Management-Programm (DMP) für Asthma/COPD soll eine durchgängige und qualitativ hochwertige Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten, die an Asthma bronchiale (im Folgenden Asthma genannt) bzw. an chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) erkrankt sind, gewährleistet werden. Dies wird erreicht durch eine qualitätsgesicherte, evidenz- basierte Behandlung im Rahmen von definierten und koordinierten Behandlungspfaden. Das DMP wird von allen beteiligten Ärzten, Einrichtungen, sonstigen Beteiligten und der AOK Bayern zum Wohle der betroffenen eingeschriebenen Patientinnen und Patienten (nachfolgend Patienten genannt) bestmöglich umgesetzt.
Die an diesem DMP teilnehmenden Versicherten sind gemäß der in dieser Vereinbarung geregel- ten Versorgungsinhalte zu behandeln und zu beraten. Dies gilt auch, wenn teilnehmende Leistungserbringer Versicherte auch aufgrund anderer Verträge behandeln und beraten.
Die aktuellen vertraglichen Anpassungen berücksichtigen die Änderungen der zum 01.04.2018 in Kraft getretenen DMP-A-RL sowie der zum 25.05.2018 in Kraft getretenen DSGVO. Das Versor- gungsangebot wird unter Berücksichtigung der RSAV und den diese ergänzenden Regelungen der DMP-A-RL gewährleistet.
Die Regelungen für die Indikationen Asthma und COPD sind in der Anlage 9 der DMP-A-RL bzw.
in der Anlage 11 der DMP-A-RL sowie in der RSAV festgelegt. Die zum Zeitpunkt der Vertragsun- terschrift gültige Version der Anlagen 9 und 11 der DMP-A-RL sind Vertragsbestandteil.
§§, Abschnitte und Anlagen ohne Kennzeichen beziehen sich auf diesen Vertrag.
Zur besseren Lesbarkeit wird die männliche Formulierung gewählt, wobei diese stellvertretend für die weibliche Schreibweise gilt.
§ 1
Gegenstand, Grundlagen und Ziele der Vereinbarung
(1) Durch diese Vereinbarung regelt die AOK Bayern die Einbindung der Einrichtung in das DMP Asthma/COPD nach § 137f i. V. m. § 137g SGB V.
(2) Die Einrichtung erbringt im Rahmen der Festlegungen des Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für solche Versicherte der AOK Bayern, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Einrichtung in das DMP Asthma/COPD eingeschrieben sind.
(3) Die Vereinbarung gilt für medizinische Rehabilitation von Versicherten gemäß Absatz 3 mit der Rehabilitationsdiagnose Asthma bzw. COPD. Voraussetzungen für die Leistungserbringung sind,
dass die leistungsrechtlichen Bedingungen gemäß SGB V für eine Rehabilitationsmaß- nahme auch ohne DMP-Teilnahme gegeben sind und
das Vorliegen von
- Rehabilitationsbedürftigkeit, - Rehabilitationsfähigkeit und - positiver Rehabilitationsprognose.
(4) Es gilt
bei der Behandlung von Erwachsenen der Grundsatz der nachrangigen Zuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 40 Abs. 4 SGB V,
bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen § 14 SGB IX
auch für Versicherte, die in das DMP Asthma/COPD eingeschrieben sind. Die Erbringung der stationären Behandlung setzt eine Kostenübernahmeerklärung der AOK Bayern voraus.
(5) Sobald Rehabilitationseinrichtungen in das DMP Asthma/COPD vertraglich eingebunden sind, werden die teilnehmenden Versicherten unter Berücksichtigung der regionalen Versorgungs- struktur und der individuellen Patienteninteressen bevorzugt diesen Rehabilitations- einrichtungen zugewiesen.
(6) Die Regelungen dieser Vereinbarung sollen dazu beitragen, eine sektorübergreifende, geschlossene Versorgungskette für DMP-Patienten herzustellen. Dabei soll die Versorgungs- qualität der an Asthma bzw. an COPD erkrankten Versicherten verbessert werden. Dies geschieht unter Bezug auf die medizinischen Vorgaben der Anlage 9 der DMP-A-RL (Asthma) bzw. der Anlage 11 der DMP-A-RL (COPD).
Stand 12.03.2019 5
§ 2
Personelle und strukturelle Voraussetzungen
(1) Im bestehenden Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V ist die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die Indikationsgruppe 7, Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen, vereinbart.
(2) Die Einrichtung erfüllt die in der Anlage 1a und/oder Anlage 1b benannten Voraussetzungen.
Sie hat diese der AOK Bayern auf Anfrage nachzuweisen.
(3) Die Einrichtung ist verpflichtet, Änderungen bei den personellen und strukturellen Voraus- setzungen nach Anlage 1a und/oder Anlage 1b der AOK Bayern unverzüglich schriftlich anzu- zeigen; ein Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen kann im Rahmen von regelmäßigen oder stichprobenartigen Prüfungen erneut gefordert werden.
§ 3
Versorgungsinhalte
(1) Im rehabilitativen Betreuungs- und Behandlungsprozess von Patienten mit Asthma bzw.
COPD sind die Ziele und Anforderungen an den rechtlichen Vorgaben gem. § 1 Abs. 6 S. 3 mit den entsprechenden medizinischen Grundlagen auszurichten. Die Einrichtung wird nach Inkrafttreten einer Änderung dieser rechtlichen Vorgaben unverzüglich über die geänderten Anforderungen an die medizinische Behandlung unterrichtet.
(2) Die Therapie dient insbesondere der Erhaltung und der Verbesserung der asthmabezogenen Lebensqualität und der Reduktion krankheitsbedingter Risiken.
Abhängig von Alter und Begleiterkrankungen der Patienten, streben die Vertragspartner mit dieser Vereinbarung für die aufgrund der Diagnose Asthma teilnehmenden Versicherten folgende Therapieziele gemäß Ziffer 1.3 der DMP-A-RL. an:
- Vermeidung/Reduktion
von akuten und chronischen Krankheitsbeeinträchtigungen (z. B. Symptome, Asthma- Anfälle/Exazerbationen),
von krankheitsbedingten Beeinträchtigungen der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag,
einer Progredienz der Krankheit,
von unerwünschten Wirkungen der Therapie
von krankheitsbedingten Beeinträchtigungen der physischen, psychischen und geistigen Entwicklung bei Kindern/Jugendlichen
bei Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität,
- Reduktion der Asthma-bedingten Letalität, - adäquate Behandlung der Komorbiditäten,
- das Erlernen von Selbstmanagementmaßnahmen.
Die Therapie der am DMP COPD teilnehmenden Versicherten dient der Steigerung der Lebenserwartung sowie der Erhaltung und Verbesserung der COPD-bezogenen Lebensquali- tät. Die Vertragspartner streben daher mit dieser Vereinbarung für die aufgrund der Indikation COPD teilnehmenden Versicherten folgende Therapieziele gemäß Ziffer 1.3 der Anlage 11 der DMP-A-RL in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen an:
- Vermeidung/Reduktion von
akuten und chronischen Krankheitsbeeinträchtigungen (z.B. Symptomen, Exazer- bationen, Begleit- und Folgeerkrankungen),
einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivität im Alltag,
einer raschen Progredienz der Erkrankung
bei Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion unter Minimierung der unerwünschten Wirkungen der Therapie.
- Reduktion der COPD-bedingten Letalität, - adäquate Behandlung der Komorbiditäten.
(4) Soweit die Vorgaben der Anlage 9 der DMP-A-RL (Asthma) bzw. der Anlage 11 der DMP-A-RL (COPD) Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrages im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungs- spielraum nicht ein.
(5) Die Rehabilitationseinrichtung händigt dem Patienten einen individuellen, schriftlichen Behandlungsplan (Muster siehe Anlagen 2a, 2b bzw. 2c) mit den identifizierten langfristigen Maßnahmen und Zielen aus und bespricht diesen mit dem Patienten gemeinsam.
§ 4
Verzeichnis der Rehabilitationseinrichtungen
(1) Die AOK Bayern führt ein Verzeichnis der teilnehmenden Rehabilitationseinrichtungen.
(2) Die AOK Bayern stellt dieses Verzeichnis dem Bundesversicherungsamt (BVA) beim Antrag auf Zulassung und nachfolgend auf Anforderung zur Verfügung. Bei einer unbefristeten Zulassung ist dieses dem BVA alle fünf Jahre in aktualisierter Form vorzulegen. Außerdem wird es dem Landesprüfdienst auf Anforderung ausgehändigt.
(3) Weiterhin wird dieses Verzeichnis folgenden Personenkreisen zur Verfügung gestellt:
der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) zur Weitergabe an die am Vertrag zur Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) nach § 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, KHK und Asthma/COPD teilnehmenden Leistungs-
Stand 12.03.2019 7
§ 5
Dokumentation und Kooperation im DMP Asthma/COPD
(1) Die Einrichtung unterstützt durch ihre Arztbriefe und Befundberichte sowie durch die fachliche Zusammenarbeit nach Anlage 1a und/oder Anlage 1b dieser Vereinbarung sowie der Anlage 9 (Asthma) und Anlage 11 (COPD) der DMP-A-RL, die koordinierenden DMP-Ärzte und ggf.
weitere beteiligte Leistungserbringer.
(2) Der abschließende Entlassungsbericht ist dem weiterbehandelnden koordinierenden DMP- Arzt unverzüglich zu übersenden.
§ 6
Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen
(1) Die Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen nach § 111 SGB V in ihrer jeweils gültigen Fassung bleiben unberührt und bilden die Grundlage für die Erbringung von Leistungen nach dieser Vereinbarung.
(2) Die Vergütung für die stationäre Rehabilitationsmaßnahme erfolgt nach Maßgabe der Regelungen des Versorgungsvertrages nach § 111 SGB V und in Höhe der nach § 111 Abs. 5 SGB V vereinbarten Vergütung.
§ 7
Qualitätssicherung (1) Durch die Rehabilitationseinrichtung ist sicherzustellen, dass
1. bei der individuellen Planung der Rehabilitationsmaßnahme die zwischen dem koordinie- renden DMP-Arzt und dem am DMP teilnehmenden Versicherten vereinbarten Ziele beachtet werden,
2. sofern die individuelle Planung der Rehabilitationsmaßnahme von den allgemeinen Therapiezielen abweicht, der betreuende Arzt der Rehabilitationseinrichtung Kontakt mit dem koordinierenden DMP-Arzt aufnimmt und gemeinsam mit diesem und dem Patienten das Ziel der Rehabilitationsmaßnahme festlegt,
3. im medizinischen Behandlungsprozess die Versorgungsinhalte gemäß Ziffer 1 der Anlagen 9 (Asthma) sowie 11 (COPD) der DMP-A-RL insbesondere bzgl. der therapeutischen Maßnahmen (jeweils Ziffer 1.5) beachtet werden.
(2) Gemäß § 135a SGB V verpflichtet sich die Rehabilitationseinrichtung zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihr erbrachten Leistungen. Insbesondere verpflichtet sie sich zur Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 137d Abs. 1 SGB V.
(3) Einmal jährlich erstellt die Rehabilitationseinrichtung einen zusammenfassenden Bericht über die gemäß Abs. 2 durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen und stellt diesen der AOK Bayern auf Anforderung zur Verfügung.
§ 8 Sanktionen
Verstößt die Rehabilitationseinrichtung gegen ihre sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Pflichten, werden von der AOK Bayern nachfolgende Maßnahmen ergriffen:
1. Aufforderung, die vertraglichen Verpflichtungen einzuhalten,
2. Im Wiederholungsfall Kündigung dieser Vereinbarung durch schriftliche Erklärung mit einer Frist von zwei Monaten zum Quartalsende.
§ 9
Ärztliche Schweigepflicht und Datenschutz
(1) Die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen (z. B. nach der DSGVO) und der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung sind zu gewährleisten.
(2) Die Rehabilitationseinrichtung hat die Maßnahmen zum Datenschutz und zur Datensicherheit gem. Art. 32 DSGVO insbesondere in Verbindung mit Art. 5 Abs. 1, Abs. 2 EU-DSGVO herzustellen und einzuhalten.
(3) Sie verpflichtet sich, die im Rahmen dieses Vertrages bekannt werdenden Daten wie bei- spielsweise Geschäfts- und Betriebsgeheimnisse, personenbezogene Daten von Versicherten (wie z. B. Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnosen und Krankheiten usw.) sowie alle zur Kenntnis gelangenden Informationen und Unterlagen vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiterzugeben. Die Vertraulichkeitsprüfung gilt über die Dauer dieses Vertrages hinaus.
(4) Die Daten dürfen nur im Rahmen der im Vertrag genannten Zwecke verarbeitet und genutzt und nicht länger gespeichert werden, als es für die Leistungserbringung und Abrechnung erforderlich ist. Gesetzliche Aufbewahrungspflichten bleiben von dieser Regelung unberührt.
(5) Das Rehabilitationseinrichtung verpflichtet sich gemäß Art. 9 Abs. 3 DSGVO für die Erfüllung der vertraglich vereinbarten Leistungen nur Personen einzusetzen, die auf die Vertraulichkeit verpflichtet und zuvor mit den für sie relevanten Bestimmungen zum Datenschutz vertraut ge- macht wurden sowie regelmäßig informiert und angewiesen werden (Datengeheimnis). Die Geheimhaltungspflicht reicht über das Vertragsende hinaus.
(6) Die Rehabilitationseinrichtung unterliegt hinsichtlich der Patienten und deren Daten nach den oben aufgeführten Absätzen der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben ge-
Stand 12.03.2019 9
§ 10
Laufzeit und Kündigung
(1) Die Vereinbarung tritt am 01.04.2019 in Kraft und ersetzt ab diesem Zeitpunkt die Verein- barung vom 01.12.2017.
(2) Die Vereinbarung kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Quartals schriftlich von jeder Vertragspartei gekündigt werden. Sie endet spätestens mit der Beendigung des DMP-Vertrages mit der KVB. Die AOK Bayern wird die Rehabilitationseinrichtung über dessen Beendigung unverzüglich informieren.
(3) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass erforderliche Änderungen oder Anpassun- gen der Vertragsinhalte, die infolge einer Änderung der RSAV sowie den diese ergänzenden Regelungen der DMP-A-RL oder aufgrund sonstiger gesetzlicher, vertraglicher oder behördli- cher Maßnahmen notwendig sind, unverzüglich vorgenommen werden. Die Anpassungsfrist gemäß § 137g Abs. 2 SGB V ist zu beachten.
(4) Erfüllt die Einrichtung die Anforderungen an die Strukturvoraussetzungen nach Anlagen 1a und/oder 1b nicht mehr, kann die AOK Bayern diese Vereinbarung mit einer Frist von zwei Monaten zum Quartalsende schriftlich kündigen.
(5) Bei wichtigem Grund kann die Vereinbarung von jedem Vertragspartner gekündigt werden.
§ 11 Schriftform
Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht.
§ 12
Salvatorische Klausel
(1) Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, bleibt die Vereinba- rung gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel am nächsten kommt.
(2) Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung, Patienteninteressen und der arzt- rechtlichen sowie insbesondere den Vorgaben des SGB V zu ergänzen.
Erklärung der Rehabilitationseinrichtung
Wir erfüllen die Struktur- und Prozessqualität gemäß Anlage 1a und nehmen als Rehabilitationseinrichtung zur Behandlung von Erwachsenen am DMP Asthma/COPD teil.
Wir erfüllen die Struktur- und Prozessqualität gemäß Anlage 1b und nehmen als Rehabilitationseinrichtung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen am DMP Asthma/COPD teil.(Zutreffendes bitte ankreuzen.)
München, den 12.03.2019
...
AOK Bayern – Die Gesundheitskasse
...
XXX
