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Antrag zur hälftigen Erstattung der angemessenen Krankenversicherung in der Kindertagespflege für das Jahr

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Academic year: 2022

Aktie "Antrag zur hälftigen Erstattung der angemessenen Krankenversicherung in der Kindertagespflege für das Jahr"

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Formularnummer: 51_0004 | Stand: 23.10.2019 | 15.38 Uhr Seite 1 | 1 Landeshauptstadt Mainz

Amt für Jugend und Familie

Kindertagesstätten/Kindertagespflege Bonifazius-Turm A, 9.OG

Rhabanusstraße 3 55118 Mainz

Stadtverwaltung Mainz Amt für Jugend und Familie

Kindertagesstätten/Kindertagespflege Bonifazius-Turm A, 9.OG

Rhabanusstraße 3 55118 Mainz

Antrag zur hälftigen Erstattung der angemessenen Krankenversicherung in der Kindertagespflege für das Jahr

Antragsteller/in

Familienname Vorname/n

Straße | Hausnummer PLZ | Ort

Telefon E-Mail

Folgenden Nachweis füge ich dem Antrag bei:

Bescheid der Krankenversicherung

Hinweis

Wir bitten um Einreichung eines Zahlungsnachweises für jeden Monat am Ende des Abrechnungsjahres (z.B. durch Kontoauszüge/Beitragsbescheinigung).

Informationen zur Verwendung Ihrer Daten finden Sie unter www.mainz.de/dsgvo.

Ort | Datum Unterschrift Antragsteller/in

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