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Aufnahmeantrag Sektion Gewebetransplantation und Biotechnologie

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Academic year: 2022

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Aufnahmeantrag

Sektion Gewebetransplantation und Biotechnologie

Ich bin DOG-Mitglied und beantrage hiermit die Aufnahme in die Sektion Gewebetransplantation und Biotechnologie der DOG.

Name

...

Einrichtung

...

Anschrift

...

Telefon-/Faxnummer

...

Email-Adresse

……….

Gebiet und Schwerpunkt:

o Cornea o Glaukom o Retina

o Weiterer Schwerpunkt: ………

... ...

Ort, Datum Unterschrift

Bitte zurücksenden an die Schriftleitung Dr.med. Helga Reinshagen Per Fax an: 0041 62 206 87 38

Per Mail als PDF an: helga.reinshagen@email.de

Per Post an: ADMEDICO Augenzentrum; Fährweg 10, CH-4600 Olten

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