Aus der Klinik Sanssouci Potsdam
DISSERTATION
Untersuchungen zur Rotationsstabilität des Kniegelenkes nach vorderer
Kreuzbandersatzplastik mit Patellarsehne in Pressfit Technik und
anatomischer Positionierung
zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt der Medizinischen Fakultät
Charité – Universitätsmedizin Berlin
von
Seyed Ali Haschemi Yekani
aus Teheran (Iran)
1. Einleitung 4
1.1. Anatomie des vorderen Kreuzbandes 4
1.2. Funktion des vorderen Kreuzbandes 7
1.3. Funktionstests des vorderen Kreuzbandes 8
1.3.1. Lachmantest 8
1.3.2. KT 1000/2000 Messung 8
1.3.3. Rolimeter-Messung 9
1.3.4. Pivot-shift-Test 9
1.4. Operationstechniken zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes 10
1.4.1. Transplantate 10
1.4.2. Zugänge 11
1.4.3. Bündelrekonstruktion 11
1.4.4. Zahl der Bohrkanäle 12
1.4.5. Positionierung der Transplantate 13
1.4.6. Fixation der Transplantate 14
1.5. Ergebnisse nach Kreuzbandrekonstruktion 16
1.5.1. Wiederherstellung der Kniegelenkskinematik 16
1.5.2. Biomechanische und klinische Studien 16
2. Problemstellung 33
2.1. Arbeitshypothesen 33
3. Methodik 34
3.1. Patientenkollektive 34
3.1.1. Demographische Daten der Patientengruppe 34
3.1.2. Demographische Daten der Referenzgruppe 34
3.1.3. Einschluss-und Ausschlusskriterien der Patientengruppe 35
3.2. Operationstechnik 35
3.2.1. Prinzipien der anatomischen Rekonstruktion 35
3.2.3. Zugänge 36 3.2.4. Transplantatplatzierung 37 3.2.4.1. femoral 37 3.2.4.2. tibial 39 3.2.5. Insertionskontrolle 40 3.2.6. Transplantatfixierung 43 3.2.7. Operationsablauf 44 3.3. Rotationsmessungen 45 3.3.1. Messsystem 45 3.3.2. Messverfahren 46
3.3.3. Validierung der Versuchsanordnung 48
3.3.3.1. Arbeitshypothese zur Bestimmung der Validität der 48 Versuchsanordnung 3.3.3.2. Messungen Referenzpatienten 48 3.3.3.3. Messergebnisse Referenzpatienten 49 3.3.4. Messungen 50 3.4 Statistische Methoden 52 4. Ergebnisse 52 5. Diskussion 58 5.1. Stabilitätsmessung 67 6. Zusammenfassung 71 7. Literaturverzeichnis 72
1
Abstract
Ziel der Arbeit war es, mit einem exakten Messsystem festzustellen, ob durch eine implantatfreie Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes mit einem Transplantat aus der Patellarsehne bei anatomischer Positionierung die Rotationsstabilität des Knies wiederhergestellt werden kann. Methodik
20 Patienten mit ipsilateraler Kreuzbandruptur und kontralateralem unverletztem Knie wurden in die Studie eingeschlossen. Präoperativ wurde in Narkose das Rotationsausmaß des verletzten Kniegelenkes und des kontralateralen unverletzten Kniegelenkes mit einem optoelektronischen Bewegungsanalysesystem (Lukotronic AS100) in 0° und 25° Beugung gemessen. Dann wurde die Kreuzbandplastik mit dem medialen Drittel der Patellarsehne in implantatfreier Press-Fit-Technik durchgeführt. Das Transplantat wurde anatomisch positioniert, femoral mit der Quadrantenmethode und tibial mit dem Impingementtest kontrolliert. Die Knochenblöcke wurden so ausgerichtet, dass eine annähernde Rekonstruktion der anteromedialen und posterolateralen Fasern erreicht wurde. Unmittelbar postoperativ wurde in Narkose die Rotation an beiden Kniegelenken erneut gemessen.
Ergebnisse:
0° Beugung: Präoperativ war die Rotation in dem verletztem Knie im Mittel 14,9° größer als in dem unverletzten kontralateralen Knie. Postoperativ war sie 5,9° geringer als in dem kontralateralen Knie. 25° Beugung: präoperativ war die Rotation in dem verletzten Knie 5,7° größer als kontralateral, postoperativ 11,3° geringer als kontralateral. Die Reduktion des Rotationsausmaßes durch die Operation war hochsignifikant (p<0,001).
Schlussfolgerungen:
Durch eine implantatfreie Kreuzbandplastik mit einem Transplantat aus der Patellarsehne in Press-Fit-Technik kann das Rotationsausmaß des Kniegelenkes weitgehend identisch zum Rotationsausmaß des kontralateralen, unverletzten Kniegelenkes desselben Patienten wieder hergestellt werden, wobei die Gefahr einer Überkorrektur besteht. Für die klinische Praxis ist dies relevant, da für diese Ersatztechnik keine Implantate benötigt werden, und sie somit wirtschaftlich vorteilhafter ist.
2
Abstract
It was the purpose of this study to find out with an exact measuring system whether an implant-free and anatomically positioned ACL reconstruction with a Patellar tendon transplant is able to restore rotatory stability of the knee joint.
Methods
20 patients with unilateral ACL rupture and an intact contralateral knee were included in this study. The ACL was reconstructed usinf the medial third of the patellar tendon. The transplant was anatomically positioned, controlled using the quadrant method on the femoral side and the impingement test on the tibial side and fixated on both sides with the implant-free press-fit-technique. The bone blocks were specifically aligned to achieve a reconstruction of both the anteromedial and posterolateral bundle. In very large joints, this corresponds to a central bundle reconstruction. Preoperative, the rotatory laxity of the injured and the contralateral intact knee were measured in 0° and 25° of flexion. These measurements were repeated postoperative. To avoid measurement errors caused by the muscular function all measurements were performed under general anesthesia. To achieve an objective and quantifiable measurement of the rotatory laxity, all tests were done using an active optoelectronical motion-analysis system (LUKOTRONIC AS 100).
Results
0° flexion: While preoperatively, the mean rotatory laxity in the ACL-deficient knee was 14.9° higher compared to the ACL-intact knee, it was 5.9° less than in the intact knee after the reconstruction. 25° flexion: Here, the mean rotatory laxity in the ACL-deficient knee was 5.7° higher preoperatively, postoperatively it was 11.3° less in comparison to the intact knee.
The reduction of the rotatory instability that could be achieved through the surgery was highly significant (p<0,001).
Conclusions:
If all relevant aspects of an anatomical reconstruction (form, alignment and position of the transplant) are considered, the Patellar tendon transplant fixated in press-fit-technique is able to widely restore the rotatory stability identical to the intact contralateral knee with a certain risk of overcorrection. This is relevant to the clinical practice, because this technique is completely implant-free, which makes it more attractive from an economical point of view.
3
Abkürzungsverzeichnis
a.p. anterior-posterior
ACL anterior cruciate ligament
AM anteromedial
LCA Ligamentum cruciatum anterius
M. Musculus
4
Untersuchungen zur Rotationsstabilität des Kniegelenkes
nach vorderer Kreuzbandersatzplastik mit Patellarsehne
in Pressfit Technik und anatomischer Positionierung
1. Einleitung
Verletzungen des vorderen Kreuzbandes gehören zu den häufigsten Verletzungen am Knie. Durch die zunehmende Verbreitung von Risikosportarten aber auch Breitensportarten wie Fußball oder alpinem Skilauf unterliegen sie einer stetigen Zunahme.
Die meisten Patienten erfahren durch die Ruptur des vorderen Kreuzbandes deutliche Abweichungen von der normalen Funktion des Kniegelenkes. Die Bandbreite reicht von gering ausgeprägten Instabilitätsgefühlen bei bestimmten Bewegungen bis zu regelmäßigen sog. Giving-Way-Ereignissen bereits bei normaler Alltagstätigkeit.
Auf Grund der veränderten, unphysiologischen Bewegungsabläufe kann die Ruptur des vorderen Kreuzbandes unbehandelt zu einer Reihe weiterer Kniegelenksschäden, wie z. B. Meniskusschäden, Knorpelschäden und letztendlich zur Arthrose führen. Es gibt verschiedene Methoden, ein rupturiertes vorderes Kreuzband zu ersetzen, in der Hoffnung, die Funktion weitestgehend wieder herzustellen und Folgeschäden zu vermeiden. Zur Beurteilung der verschiedenen Methoden ist die genaue Kenntnis der Anatomie und Physiologie des vorderen Kreuzbandes unabdingbar.
1.1. Anatomie des vorderen Kreuzbandes
Das vordere Kreuzband setzt sich aus mehreren Bündeln zusammen, wobei man funktionell ein anteromediales und ein posterolaterales Bündel unterscheidet. Diese Bündel stellen eine anatomische Entität dar und lassen sich histologisch nicht voneinander abgrenzen. Der histologische Aufbau des vorderen Kreuzbandes ist regional unterschiedlich. Der größte Teil des Bandes ist aus kollagenem Bindegewebe aufgebaut, von einer synovialen Membran umgeben und besteht aus Typ I Kollagen. In seinem distalen Anteil, etwa 5-10 mm von der tibialen
5
Insertionszone entfernt, besitzt das vordere Kreuzband Auflagerungen aus Faserknorpel, die als Anpassung des vorderen Kreuzbandes an den Druck in der Fossa intercondylaris zu verstehen sind (48). Dementsprechend findet man hier hauptsächlich Typ I und Typ II Kollagen. Diese Zone ist im Gegensatz zum Rest des Bandes avaskulär. Die übrigen Anteile werden proximal aus den Endästen der Arteria genus media versorgt. Die distalen Anteile werden aus Ästen der Arteria genus inferior und lateralis versorgt. Die Gefäße treten jeweils horizontal aus einem periligamentären Netzwerk in das Band ein und verlaufen dann parallel zu den Bandfasern.
Das gesamte vordere Kreuzband ist im Durchschnitt 32 mm lang (21-42 mm), wobei das anteromediale Bündel länger ist als das posterolaterale. Das vordere Kreuzband inseriert femoral in der Fossa interkondylaris an den dorsalen Anteilen der medialen Fläche des lateralen Kondylus. Die Insertionsfläche ist oval mit einem Längsdurchmesser von ca. 18 mm und einem Querdurchmesser von ca. 11 mm. Die Längsachse dieser Insertionsfläche bildet in der seitlichen Ansicht mit der Längsachse des Femurschaftes im Mittel einen Winkel von 26°, der bei einer Standarabweichung von 7° allerdings einige Variabilität aufweist (45, 7). Das anteromediale Bündel entspringt im kranialen Anteil dieser Fläche, das posterolaterale Bündel im kaudalen Anteil.
Abb 1: Anatomisches Präparat (Bernard): Flache Form des Kreuzbandes und paralleler Verlauf von anteromedialem und posterolateralem Bündel in Streckstellung ds Knies.
Tibial inseriert das vordere Kreuzband zwischen dem Tuberkulum interkondylare mediale und laterale. Die einzelnen Fasern fächern hier auf, so dass ein eher dreieckiger Querschnitt entsteht.
6
Es existieren große Variabilitäten in der Form dieses Ansatzareals (19, 59). Das posterolaterale Bündel inseriert in den dorsalen Anteilen dieser Fläche. Das anteromediale Bündel inseriert in den ventralen Anteilen. Die Insertion des anteromedialen Bündels geht in den Ansatz des Außenmeniskusvorderhornes über.
Abb 2: Anatomisches Präparat (Bernard): Die vorderen Kreuzbandfasern gehen quasi in die Fasern des Außenmeniskusvorderhornes über. Die aufgefächerte dreieckige Form der Insertion wird auch als „Entenfuß“ (Duck´s Foot) bezeichnet.
In Streckstellung des Kniegelenkes verlaufen beide Bündel parallel zueinander, wobei das anteromediale Bündel vor dem posterolateralen Bündel liegt. Bedingt durch den Winkel zwischen der Femurschaftachse und dem Längsdurchmesser der femoralen Ansatzfläche unterkreuzt das posterolaterale Bündel bei zunehmender Beugung des Kniegelenkes das anteromediale Bündel, so dass bei maximaler Beugung der Ansatz des posterolateralen Bündels vor dem Ansatz des anteromedialen Bündel zu liegen kommt. Beide Bündel beschränken die a.p.-Translation und die Rotation des Kniegelenkes, wobei beide Bündel in unterschiedlicher Beugestellung des Kniegelenkes unterschiedlich stark angespannt sind. In Streckstellung spannt sich hauptsächlich das posterolaterale Bündel an, bei zunehmender Beugung kommt das anteromediale Bündel unter verstärkte Spannung. Das vordere Kreuzband hat auch eine stabilisierende Funktion hinsichtlich der varus-valgus Ratation.
7
1.2. Funktion des vorderen Kreuzbandes:
Das vordere Kreuzband hat im Wesentlichen zwei Hauptfunktionen:
die Stabilisierung der Translation des Kniegelenkes in a.p.-Richtung und die Stabilisierung der Rotation (63, 78).
Um nach einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes die normale Kniegelenkskinematik weitgehend wieder herzustellen, ist es also erforderlich, diese beiden Hauptfunktionen zu rekonstruieren. Unter Translationsstabilität versteht man die von dem intakten vorderen Kreuzband ausgeübte Kontrolle der nach anterior gerichteten Translation des Tibiakopfes durch eine auf den Tibiakopf nach anterior gerichtete Kraft. Diese Translation spielt sich in der Sagittalebene ab. Sie wird auch als Schubladenverschieblichkeit bezeichnet. Die Schubladenverschieblichkeit kann in einem unverletzten Kniegelenk zwischen 2 und 7 mm betragen. Aufgrund dieser großen interindividuellen Unterschiede muss die anteriore Translation immer im Seitenvergleich gemessen werden. Entscheidend für die Diagnose einer Translationsinstabilität ist die intraindividuelle Differenz der Translationsstrecke zwischen dem intakten und dem verletzten Kniegelenk. Die anteriore Translation wird in 20° Beugestellung des Kniegelenkes gemessen (Lachmantest). Eine Prüfung der Translation in 90° Beugestellung des Kniegelenkes, wie es in älterer Literatur oftmals angegeben wird, ist nicht verlässlich, da es in dieser Position durch den Zug der ischiokruralen Muskulatur häufig zu einem falschnegativen Ergebnis kommt. Dies beruht darauf, dass die ischiokrurale Muskulatur in 90° Beugung anders als bei 20° den Tibiakopf nach posterior zieht.
Die anteriore tibiale Translation kann mit diversen Messinstrumenten wie z. B. Rolimeter oder KT-1000 quantifiziert werden.
Die zweite Hauptfunktion des vorderen Kreuzbandes ist die Begrenzung der Rotationsbewegung des Tibiakopfes gegenüber dem Femur. Bei dieser Rotationsbewegung handelt sich nicht um die rein passive Rotation von Tibia gegenüber Femur. Diese Bewegung wird hauptsächlich durch die peripheren Bänder stabilisiert (79). Es handelt sich vielmehr um eine Begrenzung der anterioren Translation des lateralen Kompartiments durch eine Innenrotationskraft, die auf den Tibiakopf wirkt. Das vordere Kreuzband kontrolliert streng genommen also nur die Translation und quasi als Nebeneffekt auch die Rotation (Innenrotation) (17).
8
Die Rotationsstabilität wird hauptsächlich mit dem Pivot-Shift-Test überprüft. Hierbei wird unter Valgusstress bei ca. 20 – 30° Beugung die anteriore Translation des lateralen Tibiaplateaus überprüft. Dieser Test ist sehr subjektiv und nur schlecht quantifizierbar.
1.3. Funktionstests des vorderen Kreuzbandes
Das Translations- und Rotationsausmaß des Kniegelenkes weist aufgrund unterschiedlicher Bandlaxität eine hohe interindividuelle Variabilität auf. Die Festlegung absoluter Messwerte zur Diagnostik einer Bandinstabilität ist daher nicht möglich. Alle Stabilitätstests müssen daher zwingend im Seitenvergleich durchgeführt werden und allein die Differenz im Seitenvergleich ermöglicht es, eine Aussage zur Stabilität eines Kniegelenkes zu treffen.
1.3.1. Lachmantest
Das Knie wird in 20° Beugung gebracht. Anschließend wird der Unterschenkel vom Untersucher gegen den fixierten Oberschenkel nach ventral bewegt. Bei intaktem Kreuzband spürt der Untersucher das Anspannen des vorderen Kreuzbandes durch die Auslenkung des Tibiaplateaus als festen (knöchernen) Anschlag. Ein fester Anschlag und eine Seitendifferenz von weniger als 1-2 mm entsprechen einem unverletzten Band und werden als Grad I bezeichnet. Bei Grad II ist der Anschlag zwar noch vorhanden, jedoch nicht mehr deutlich fest, außerdem beträgt die Seitendifferenz 3-5 mm. Dieses Stadium gilt als fast normal. Eine Seitendifferenz von 6-10 mm gilt als abnormal, wird als Grad III bezeichnet und entspricht einer vollständigen vorderen Kreuzbandruptur. Von Grad IV, bzw. einer stark abnormalen Schublade spricht man, wenn die Seitendifferenz mehr als 10 mm beträgt. Diese Einschätzung ist naturgemäß sehr subjektiv und stark von der Erfahrung des jeweiligen Untersuchers abhängig. Außerdem kann eine Partialläsion des vorderen Kreuzbandes auch bei einem Grad I vorliegen.
1.3.2. KT-1000/2000 Messung
Dieser Test entspricht dem Lachman-Test mit dem Unterschied, dass die a.p.-Translation des Kniegelenks instrumentell gemessen wird. Es gibt mehrere Varianten dieses Tests. Bei der ersten
9
wird die maximale manuelle a.p.-Translation im Seitenvergleich beurteilt, bei der zweiten Variante werden stattdessen definierte Kräfte von 67, 89 oder 134 N angelegt. Auch hier erfolgt die Messung im Seitenvergleich. Die Beurteilung des Tests entspricht der des Lachman-Tests. Der KT-1000 hat sich als Standard für die Beurteilung der a.p.-Stabilität des Kniegelenks etabliert.
1.3.3. Rolimeter-Messung
Dieser Test entspricht in Ablauf und Auswertung dem KT-1000 Test, die aufgewendete Zugkraft wird jedoch nicht quantifiziert und durch ein akustisches Signal wie bei dem KT 1000 Messgerät angezeigt. Das Rolimeter ist deutlich preiswerter in der Anschaffung und liefert bzgl. Sensitivität und Spezifität gegenüber dem KT 1000 vergleichbare Ergebnisse.
1.3.4. Pivot-Shift-Test
Der Pivot-Shift Test ist ein dynamischer Subluxationstest. Dabei wird der Unterschenkel bei abduziertem Oberschenkel innenrotiert und axialer Druck nach kranial ausgeübt. Außerdem wird vom Untersucher am Kniegelenk ein Valgusstress in Strecknähe ausgeübt. Bei rupturiertem vorderem Kreuzband kommt es dadurch zu einer Subluxation des lateralen Tibiaplateaus nach anterior. Bei zunehmender Flexion kommt es dann durch Zug des Tractus iliotibialis zu einer plötzlichen Reposition des Tibiaplateaus bei ca. 20 – 30° Beugung, was sich in einem sog. „Schnapp-Phänomen“ äußert. Da dieses Repositionsmanöver für den Patienten meist unangenehm ist und ein muskuläres Gegenspannen bewirkt, liefert der Pivot-Shift-Test nur in Narkose eine zuverlässige Aussage über eine etwaige dynamische Instabilität. Die Auswertung dieses Testes ist ebenfalls sehr stark abhängig von der Übung und Erfahrung des Untersuchers.
Auch bei diesem Test werden verschiedene Grade unterschieden. Die heute gebräuchliche Klassifikation richtet sich dabei nach dem International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 Untersuchungsbogen (22) Ein negativer Befund, bei dem keine Subluxation nachweisbar ist, entspricht dem Normalbefund (IKDC 2000 Grad A). Ist die Subluxation nicht ruckartig, sondern äußert sich nur als „Gleiten“, wird dies als (+) gekennzeichnet und entspricht im IKDC 2000 einem Grad B, der mit Teilrupturen assoziiert wird. Der Test wird mit (++) bewertet (IKDC 2000 Grad C), wenn die für vordere Kreuzbandrupturen pathognomonische Subluxation nachweisbar ist. Bei
10
stark ausgeprägtem Subluxationsphänomen mit kurzer Blockierung wird der Test als (+++) bezeichnet und entspricht einem Grad D im IKDC 2000.
Der Pivot-Shift-Test wird im Allgemeinen dazu verwendet, die Rotationsstabilität des Kniegeleks zu beurteilen. Er ist ein wichtiger Test, um die Operationsindikation zu verifizieren. Postoperativ lassen sich das Outcome und ggf. erneut auftretende Beschwerden einschätzen.
1.4. Operationstechniken zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes
Zielstellung aller Operationstechniken ist es, die Kniegelenkskinematik möglichst in allen relevanten Punkten wieder herzustellen, dadurch Folgeschäden zu verhindern und dem Patienten die beschwerdefreie Rückkehr zu seinem vorherigen Aktivitätsniveau zu ermöglichen. Die in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts oft noch praktizierte Naht des vorderen Kreuzbandes gilt inzwischen als obsolet und es ist allgemein anerkannter Standard, ein gerissenes vorderes Kreuzband durch ein Transplantat zu ersetzen.
Hierzu wurde eine Vielzahl von Operationstechniken entwickelt, die sich im Wesentlichen durch die Art der verwendeten Transplantate, durch die operativen Zugangswege, durch die Zahl und Positionierung der Bohrkanäle und die Fixation der Transplantate unterscheiden.
1.4.1. Transplantate
Die am häufigsten verwendeten Transplantate sind entweder die autologen Sehnen von M. semitendinosus und/oder M. gracilis (diese Sehnen werden vor allem im angelsächsischen Sprachgebrauch als „Hamstring“-Sehnen bezeichnet), Anteile der Patellarsehne oder der Sehne des M. quadriceps femoris.
Weniger gebräuchlich ist die Verwendung von Teilen der Fascia lata, der Sehne des M. tibialis anterior oder der Achillessehne.
Synthetische Allografts wurden hauptsächlich in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts verwendet und sind aufgrund schlechter Langzeitergebnisse zurzeit nicht mehr gebräuchlich.
11
Allogene Spendertransplantate werden in speziellen Situationen hauptsächlich bei Revisionen eingesetzt.
Von der Wahl des Transplantates hängt auch ab, welche Methoden zur Fixation dem Operateur zur Verfügung stehen.
1.4.2. Zugänge
Es gibt im Wesentlichen zwei verschiedene Zugangswege für die femorale Bohrkanalanlage, den transtibialen Zugang und den anteromedialen Zugang. Seltener wird am Femurkondylus eine outside-in Bohrung praktiziert, was einem dritten Zugangsweg entspricht.
Beim transtibialen Zugang wird zuerst der Bohrkanal für die Fixierung des Transplantates in der Tibia über einen kleinen Hautschnitt angelegt. Der femorale Kanal wird anschließend als Verlängerung des tibialen Kanals unter arthroskopischer Kontrolle in den Femur gebohrt. Der entscheidende Nachteil dieses Zuganges besteht darin, dass eine anatomische Positionierung des femoralen Bohrkanals durch den vorgegebenen Verlauf des tibialen Kanals hierbei nicht möglich ist oder zumindest stark erschwert ist (1, 31). Dies hat dazu geführt, dass dieser Zugang, der in den USA sehr populär war, in den letzten Jahren zunehmend verlassen wurde.
Der zweite mögliche Zugangsweg ist der anteromediale. Hierbei wird der femorale Kanal über ein anteromedial gelegenes Arthroskopieportal gebohrt. Dieser Zugang ermöglicht es, bei entsprechender Beugung des Kniegelenkes das anatomische femorale Ansatzareal zu erreichen und somit den femoralen Bohrkanal anatomisch zu platzieren (53), bzw. bietet eine größere Variabilität der Platzierung der Bohrkanäle. Falls die Kreuzbandplastik nicht arthroskopisch sondern durch eine Mini-Arthrotomie vorgenommen wird, wird meistens der anteromediale Zugang gewählt.
1.4.3. Bündelrekonstruktion
Bis zum Ende des letzten Jahrtausends stand die Rekonstruktion der einzelnen Bündel eines Kreuzbandes nicht im Fokus des allgemeinen Interesses. Verschiedene Rekonstruktionstechniken
12
für die einzelnen Bündel und auch ihre Bedeutung für die Stabilität des Kniegelenkes wurden zwar schon früh beschrieben (41), fanden jedoch keine weite Verbreitung.
Dies änderte sich erst seit Ende der 90er Jahre, als nach Techniken gesucht wurde, die die Rotationsstabilität des Kniegelenkes nach Kreuzbandrekonstruktion verbessern könnten. Hierfür wurde es als wesentlich erachtet, dass das anteromediale und das posterolaterale Bündel des Kreuzbandes selektiv ersetzt wurden. Während bis zu diesem Zeitpunkt die sog. Single-Bundle-Technik allgemein anerkannter Standard war, wurde nun von vielen Kreuzbandchirurgen die sog. Double-Bundle-Technik bevorzugt, unter der Vorstellung, dass diese Technik die Rotationsstabilität des Kniegelenkes besser wiederherstellen kann. Während bei der Single-Bundle-Technik das Kreuzband als Ganzes wiederhergestellt wird, ohne die einzelnen Bündel in ihrem Verlauf zu unterscheiden, wird bei der Double-Bundle-Technik der spezifische Verlauf jedes einzelnen Bündels rekonstruiert. Hierfür ist es erforderlich, die unterschiedlichen Ansatzareale der einzelnen Bündel wiederherzustellen, was durch entsprechend platzierte Bohrkanäle erreicht wird, in die die einzelnen Bündel eingezogen werden.
1.4.4. Zahl der Bohrkanäle
Bei der Single-Bundle-Technik sind 2 Bohrkanäle erforderlich: ein Kanal in der Tibia und ein Kanal im Femur.
Die Double-Bundle-Technik kann mit zwei, drei oder vier Bohrkanälen bewerkstelligt werden. In der Literatur wird bisweilen die 2-Kanal-Technik als Synonym für die Single-Bundle-Rekonstruktion verwendet. Dies ist nicht ganz korrekt, da auch mit der 2-Kanal-Technik zumindest bei kleineren Kniegelenken eine weitgehende Rekonstruktion des Bündelverlaufs erreicht werden kann. Diese Technik kommt hauptsächlich bei Verwendung eines Patellarsehnentransplantats mit anhängenden Knochenblöcken zum Einsatz. Durch entsprechende Positionierung der Knochenblöcke in den Bohrkanälen kann die flächige Form des ursprünglichen Kreuzbandes mit dem Verlauf der beiden Bündel imitiert werden.
Die 4-Kanal-Technik wird hauptsächlich verwendet, wenn Hamstringsehnen als Transplantate eingesetzt werden. Hierbei wird für jedes Bündel ein separater Kanal im Femur und in der Tibia gebohrt. Bei kleinen Kniegelenken kann diese Technik problematisch werden, da nicht genügend Platz für die Bohrkanäle innerhalb der anatomischen Ansätze vorhanden ist.
13
Die 3-Kanal-Technik wird ebenfalls hauptsächlich bei Hamstringsehnen und auch bei Verwendung der Quadrizepssehne eingesetzt. Es handelt sich um eine Hybridtechnik, bei der in der Regel zwei femorale und ein tibialer Kanal verwendet werden. Die Überlegung hinter dieser Technik ist, die Vorteile der Double-Bundle Technik zu erhalten, gleichzeitig aber den Aufwand und den Substanzverlust am Knochen zu minimieren.
1.4.5. Positionierung der Transplantate
Die korrekte Positionierung der Kreuzbandtransplantate war lange Zeit umstritten und wurde teilweise sehr kontrovers diskutiert. Bis in die 90er Jahre des letzten Jahrhunderts existierten diesbezüglich viele „Lehrmeinungen“, die auf den verschiedensten funktionellen Vermutungen beruhten und nie einer objektiven Überprüfung unterzogen wurden. Besonders verbreitet war zu der Zeit die Theorie von der angeblichen „Isometrie“ des vorderen Kreuzbandes. Es wurden zahlreiche Operationsmethoden und Gerätschaften wie z.B. Tensiometer entwickelt, um diese Isometrie zu rekonstruieren. Heute weiß man aufgrund anatomischer und funktioneller Studien, dass eine Isometrie des gesamten Bandes nicht existiert.
W. Müller (41) war einer der ersten, der bereits in den 80er Jahren auf die Wichtigkeit einer anatomischen Rekonstruktion hinwies.
In der Folge wurden zunehmend Studien veröffentlicht, die den Zusammenhang zwischen Positionierung und klinischem Ergebnis untersuchten (58, 20, 12, 13, 60). Aufgrund dieser Untersuchungen ist es heute nicht mehr strittig, dass eine Positionierung nur dann korrekt ist, wenn sie anatomisch ist.
In der praktischen Durchführung stellte sich dadurch aber das Problem, dass das Auffinden der anatomischen Position der Kreuzbandinsertion intraoperativ oft erhebliche Schwierigkeiten bereitet (29, 52). Es wurden daher etliche Messverfahren entwickelt, um die Anatomie der Transplantatinsertion zu überprüfen.
Femoral stützen sich die meisten Messverfahren (6, 58, 13) auf die Röntgenanatomie, da eine verlässliche Korrelation zwischen Röntgenprojektion und anatomischen Messungen bezüglich der Insertion des vorderen Kreuzbandes nachgewiesen ist (34). International am weitesten verbreitet
14
ist die von Bernard (6) entwickelte Quadrantenmethode, da sie sehr einfach anzuwenden ist, und für die Definition der femoralen Insertion in allen 3 Raumebenen nur ein einziges Röntgenbild in lateraler Projektion benötigt wird (8).
Die tibiale Insertion ist intraoperativ aufgrund gut sichtbarer Bezugsparameter leichter aufzufinden. Die alleinige Definition anhand radiologischer Parameter hat sich nicht bewährt, da eine hohe interindividuelle Variabilität existiert, und die tibiale Insertion ganz wesentlich von der femoralen Anatomie abhängt (59). International hat sich zur Kontrolle daher der von Howell (20) angegebene intraoperative Impingementtest durchgesetzt.
1.4.6. Fixation der Transplantate
Abgesehen von der Wahl des richtigen Ortes für die Bohrungen ist die Wahl eines geeigneten Befestigungsverfahrens für das Transplantat von größter Bedeutung, da eine schlechte Befestigung bei eigentlich ausreichender Transplantatstabilität in der unmittelbar postoperativen Phase eine große Schwachstelle darstellt. Das Hauptkriterium, das die Fixation erfüllen muss, ist die rigide mechanische Befestigung des Transplantates vom Zeitpunkt der OP bis zum stabilen Einheilen des Transplantates in den Knochen. In dieser Phase ist das Band, sowohl der intraartikuläre Anteil als auch der in den Bohrtunneln befindliche, biomechanischen Belastungen ausgesetzt und somit besonders verletzungsgefährdet. Einerseits muss das Knie geschützt werden, andererseits gilt es in dieser Phase durch die entsprechende physiotherapeutische Nachbehandlung die vollen Bewegungsausmaße, Koordination und Kraft wieder herzustellen. Es ist bisher nicht endgültig geklärt, zu welchem Zeitpunkt diese besonders empfindliche Phase bis zum Einheilen des Transplantates abgeschlossen ist.
Bei der Auswahl eines Verfahrens zur Fixation des Transplantates stehen dem Operateur zahlreiche Möglichkeiten zur Verfügung. Obwohl sich die Methoden bezüglich des Vorgehens und den der Befestigung zugrundeliegenden Prinzipien deutlich unterscheiden, ist es mit ganz unterschiedlichen Methoden möglich, zu guten Ergebnissen zu kommen.
Die weiteste Verbreitung, sowohl bei der femoralen als auch der tibialen Verankerung, hat die Verwendung von Interferenzschrauben gefunden. Diese Schrauben sind meist aus resorbierbarem Material. Sie werden nach dem Transplantat in den Bohrkanal eingebracht und klemmen das Band
15
dort mechanisch fest. Diese Methode bietet sowohl im proximalen wie auch im distalen Anteil eine ausreichende Stabilität. Es besteht jedoch die Gefahr, das Transplantat durch das Schraubengewinde zu beschädigen. Diese Methode kann sowohl für Transplantate mit als auch für solche ohne Knochenblock verwendet werden.
Femorale Befestigungsverfahren für Transplantate ohne Knochenblock sind weiterhin das „Cross-Pin“ Verfahren sowie die Verwendung von Endobuttons. Beim Cross-Pin Verfahren wird eine Schraube transversal in den distalen Femur gebohrt. Über diese Schraube wird dann das Transplantat mit einer Schlaufe aufgehangen. Beim Endobutton Verfahren wird der Bohrkanal für das Transplantat mit geringerem Durchmesser bis durch die laterale Kortikalis verlängert, um einen längs gekippten Endobutton hindurchführen zu können. Anschließend wird der Endobutton mit Hilfe von Zugfäden auf der Kortikalis verkippt, so dass er ähnlich einem Widerhaken nicht zurück in den Bohrkanal gleiten kann. Am Endobutton ist eine Schlaufe befestigt, über welche wiederum das Transplantat gelegt ist. Beide Verfahren weisen eine ausreichende Zugfestigkeit auf, teilen jedoch ein gemeinsames Problem: In beiden Fällen findet die Befestigung des Transplantates gelenkfern statt, was dazu führt, dass die gelenknahen Anteile bei alltäglichen Belastungen Bewegungen bis zu mehreren Millimetern unterworfen sind. Auf mittel- und langfristige Sicht kann dies zu einer Erweiterung des Bohrkanals führen, zum sogenannten Scheibenwischer-Effekt (Windshield-Wipering). Dabei handelt es sich um durch die unphysiologische Beweglichkeit des Bandes im Bohrkanal ausgelöste Osteolysen, die bis zum völligen Funktionsverlust des Bandes oder sogar weiteren Verletzungen des Kniegelenkes führen können. Daher werden diese Methoden heutzutage kaum noch allein eingesetzt, sondern zumeist nur als unterstützende Verfahren gemeinsam mit einer gelenknahen Interferenzschraube oder mit einem Knochenblock. Für die tibiale Verankerung gibt es analoge Verfahren, jedoch ist auch hier die Interferenzschraube inzwischen die Befestigung der Wahl.
Eine Fixationsmethode, die ohne jegliches Fremdmaterial auskommt, ist das sogenannte „Press-Fit“-Verfahren, das ausschließlich für Transplantate mit Knochenblock geeignet ist. Bei diesem Verfahren werden die Kanäle für das Transplantat etwa 0,5 mm kleiner als der Durchmesser der Knochenblöcke gebohrt. Die Knochenblöcke werden dann in die Kanäle eingeschlagen und verpressen sich dort in die Spongiosa (15). Dies hat zum einen den Vorteil, dass auf Fremdmaterialien vollständig verzichtet werden kann, und somit keine Implantatkomplikationen auftreten können. Zum anderen handelt es sich um eine Knochen-zu-Knochen Einheilung,
16
wodurch eine deutlich schnellere Stabilität der Konstruktion erreicht wird als bei einer Sehne-zu-Knochen Heilung. Entsprechend ist auch eine schnellere postoperative Rehabilitation erreichbar.
1.5. Ergebnisse nach Kreuzbandrekonstruktion
1.5.1. Wiederherstellung der Kniegelenkskinematik
Das vorrangige Ziel der Kreuzbandchirurgie war es bis etwa zur Jahrtausendwende, die Translationsstabilität des verletzten Kniegelenkes wieder herzustellen. Durch die ständige Verbesserung der Operationstechnik, die hauptsächlich in den 80er und 90er Jahren des letzten Jahrhunderts eine rasante Entwicklung nahm, konnte dieses Ziel in den meisten Fällen auch erreicht werden, wie zahlreiche klinische Studien unter Beweis stellen.
Das Ziel der Wiederherstellung einer normalen Kniegelenkskinematik konnte durch die alleinige Rekonstruktion der Translationsstabilität jedoch nicht erreicht werden, da die bislang üblichen Operationsverfahren offensichtlich nur unzureichend auch die Rotationsstabilität wieder herstellten. Es wurde vermutet, dass die verbliebene Rotationsinstabilität mit einer vermehrten Osteoarthroserate einhergeht. Der Zusammenhang zwischen einem verbliebenen positiven Pivot-Shift-Phänomen nach vorderer Kreuzbandersatzplastik und einer erhöhten Arthroserate wurde in klinischen Studien nachgewiesen.
1.5.2. Biomechanische und klinische Studien
Eine grundlegende Arbeit zu der Frage, in wie weit die Rotationsstabilität durch eine Kreuzbandersatzplastik wieder hergestellt werden kann, wurde durch Woo et al. im Jahre 2002 veröffentlicht (70). Mittels eines Robotersystems wurde gezeigt, dass die Rotationsstabilität durch eine Einzelbündelrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes nicht ausreichend wiederhergestellt werden kann. Es wurde nicht definiert, wie der genaue Verlauf der Einzelbündelplastik innerhalb des Kniegelenkes war.
Mae et al. (36) veröffentlichten 2001 eine biomechanische Studie und verglichen eine Kreuzbandplastik mit zwei femoralen Tunneln mit einer Plastik mit nur einem femoralen Tunnel.
17
Sie fanden, dass bei der Plastik mit zwei femoralen Bündeln die a.p.-Translation besser kontrolliert wurde als bei der Plastik mit nur einem Bündel. Eine quantifizierte Messung der Rotation erfolgte bei dieser Studie nicht. Ebenso wenig erfolgte eine Insertionskontrolle der Ursprünge der femoralen Bündel.
Loh et al. (35) veröffentlichten im Jahre 2003 eine biomechanische Kadaverstudie. In dieser Studie projizierten sie das Zifferblatt einer analogen Uhr in einem a.p. Röntgenbild des Kniegelenkes auf die Notch, so dass man mit der Angabe einer Uhrzeit die Position der femoralen Insertion bestimmen konnte. Ziel der Studie war es, heraus zu finden ob ein Transplantat in der 10:00 Position die Kniegelenkskinematik besser wiederherstellt als ein Transplantat in der 11:00 Uhr-Position. Es zeigte sich, dass in der 10:00 Uhr-Position, die in etwa dem femoralen Ursprung des posterolateralen Bündels entspricht, die Rotation besser kontrolliert werden konnte als in der 11:00 Uhr-Position, die eher dem Ursprung des anteromedialen Bündels entspricht. Bezüglich der Translationsstabilität wurde kein Unterschied zwischen beiden Positionen gefunden. Keine der beiden Positionen war jedoch in der Lage, die normale Kniegelenkskinematik komplett wieder herzustellen. Die Positionierungen wurden durch kein objektives Messverfahren kontrolliert. Es wurde lediglich beschrieben, dass der tibiale Tunnel im mittleren Drittel der Originalinsertion angelegt wurde. Für die femoralen Tunnel wurde ein Zielgerät verwendet, eine weitere Objektivierung der Tunnelposition erfolgte nicht. Die bessere Kontrolle der Rotationsstabilität durch die 10:00 Uhr Position war statistisch signifikant. Die Unterschiede zwischen der 10:00 Uhr und der 11:00 Uhr Position betrugen im Ergebnis jedoch maximal 1 mm bzw. 0,6°, so dass diese Ergebnisse unter klinischen Gesichtspunkten nicht signifikant erscheinen. Klinisch signifikanter waren jedoch die Unterschiede zwischen dem intakten Knie und dem Knie mit Kreuzbandruptur. Hierbei betrugen die absoluten Unterschiede bis zu 7 mm bzw. 4°.
Ein Problem an dieser Studie ist die Größe des Uhrzeigerkreises. Der von Loh et al. verwendete Kreis war nur ca. 2/3 so groß wie bei vergleichbaren Studien und war kleiner als die Höhe der Notch, die normalerweise für den Durchmesser des Uhrzeigerkreises verwendet wird.
Von Yagi et al. (73) wurde 2002 ebenfalls eine biomechanische Studie veröffentlicht, die den Unterschied zwischen einer Einbündeltechnik und einer Doppelbündeltechnik bezogen auf die Rotationsstabilität untersuchte. Sie fanden, dass die Doppelbündelrekonstruktion ein Spannungsverhalten aufwies, das dem des normalen vorderen Kreuzbandes ähnlich ist. Die
18
Einbündeltechnik konnte diese Übereinstimmung nicht erreichen. Die Positionierung der Einzelbündeltechnik wurde nicht näher definiert.
Von Yamamoto et al. (74) wurde im Jahr 2004 eine biomechanische Studie mit 10 Leichenknien veröffentlich. Es wurde eine Doppelbündelplastik verglichen mit einer alleinigen Rekonstruktion des posterolateralen Bündels. Im Gegensatz zu allen früheren Studien erfolgte hierbei eine exakte Dokumentation der femoralen Insertionsflächen der einzelnen Bündel nach der Quadrantenmethode (6). Bei beiden Techniken wurde ein identischer tibialer Tunnel ermittelt, der mittels eines Zielgerätes ca. 5-7 mm vor der tibialen Insertion des hinteren Kreuzbandes gewählt wurde. Die femoralen Insertionen entsprachen bei der Doppelbündeltechnik dem Ursprung des anteromedialen und posterolateralen Bündels, bei der Einfachbündeltechnik lediglich dem Ursprung des posterolateralen Bündels. Die Autoren fanden in Strecknähe keinen Unterschied zwischen beiden Techniken. Sie folgerten daraus, dass die laterale Tunnelplatzierung entsprechend dem Verlauf des posterolateralen Bündels die Rotations- und Translationsstabilität des Kniegelenks weitgehend identisch zu einer anatomischen Rekonstruktion wiederherstellen kann, wenn das Knie in Strecknähe ist. Bei zunehmender Beugung ab ca. 60° zeigte die Doppelbündelrekonstruktion ein physiologischeres Spannungsverhalten als die Einfachbündelrekonstruktion. Daraus leiteten die Autoren die Empfehlung ab, als Transplantat eine Doppelbündelkonstruktion zu verwenden.
Arnold et al. (2) veröffentlichten 2005 eine experimentelle Studie mit 4 Leichenknien. Bei identischer tibialer Insertion wurde das Spannungsverhalten bei der femoralen 09:00 Uhr, 10:00 Uhr und 11:00 Uhr-Position gemessen und verglichen. Das charakteristische Spannungsverhalten eines normalen Kreuzbandes wurde lediglich durch das Transplantat in der 09:00 Uhr-Position rekonstruiert. Der Autor (Arnold) ging auch auf das Problem ein, dass die Beschreibung der Tunnelposition durch die Uhrzeigerposition nicht exakt ist. Die Größe des Ziffernblattes wird oft sehr subjektiv gewählt und ist Ursache für eine substanzielle Interobserver-Varibialität.
Zusammenfassend kann man sagen, dass die biomechanischen Studien zu Anfang dieses Jahrtausends alle zu dem Ergebnis kamen, dass durch eine Doppelbündelrekonstruktion die Rotationsstabilität des Kniegelenkes besser wieder hergestellt wurde als durch eine Einfachbündelrekonstruktion.
19
Die Ergebnisse der biomechanischen Studien führten zu einer deutlichen Zunahme der Doppelbündelrekonstruktionen im klinischen Alltag. Diese Entwicklung spiegelte sich auch in der wissenschaftlichen Literatur wider, in der ab 2003 eine deutliche Zunahme klinischer Vergleichsstudien zu verzeichnen ist.
2003 veröffentlichten Ristanis et al. (49) eine klinische Studie. Die Arbeitshypothese war, dass die tibiale Rotation bei einer Aktivität mit hoher Rotationsbelastung in einem Kniegelenk nach Kreuzbandrekonstruktion höher ist als in dem kontralateralen intakten Knie. Mit einem optoelektronischen System (6 Kameras) wurde eine Ganganalyse bei 20 Patienten nach Kreuzbandrekonstruktion durchgeführt. Bei den Patienten war ein patellares Sehnentransplantat über den anteromedialen Zugang eingesetzt worden, femoral war das Transplantat nahe der over-the-Top-Position platziert, also in Nähe der Insertion des anteromedialen Bündels. Tibial war die Platzierung im Zentrum der Kreuzbandinsertion erfolgt. Beide Platzierungen wurden nicht gemessen oder anderweitig kontrolliert oder dokumentiert. Es wurde eine Kontrollgruppe gebildet aus 15 Patienten mit unverletzten Knien. In die Studie wurden nur Patienten aufgenommen, die postoperativ eine Seitendifferenz der anterioren Translation von weniger als 3 mm bei der KT-1000-Messung hatten. Die Probanden mussten drei Treppenstufen hinabsteigen und anschließend eine 90° Drehung durchführen.
In der Kontrollgruppe ließen sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Kniegelenken bezüglich der Rotation feststellen. In der Gruppe der rekonstruierten Kniegelenke bestand ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der operierten Seite und der gesunden Seite. Der Rotationsunterschied zwischen dem operierten und dem kontralateralen Knie betrug allerdings lediglich 3° bei einer Standardabweichung von ca. 6°. Zwei Patienten, die auf der operierten Seite eine deutlich geringe Rotation als auf dem kontralateralen gesunden Knie aufwiesen, wurden nachträglich aus der Untersuchung ausgeschlossen. Obwohl die Rotationsdifferenz zwischen dem operierten und dem intakten Kniegelenk geringer war als die Standardabweichung der Messungen, folgerten die Autoren, dass die Kreuzbandrekonstruktion die Rotation nicht in ausreichendem Maße wieder herstellt. Sie führten dies darauf zurück, dass bei der von ihnen verwendeten Operationstechnik die anatomische Bündelstruktur des vorderen Kreuzbandes nicht in ausreichendem Maße wieder hergestellt wurde. Daraus leiteten sie ab, dass es erforderlich ist, neue Operationstechniken zur Rekonstruktion beider Bündel zu entwickeln.
20
Im selben Jahr erschien von der Arbeitsgruppe von Georgoulis et al. (11) ebenfalls eine Kontrollstudie, bei der ein optoelektronisches Ganganalysesystem verwendet wurde. Es wurden 13 Patienten mit einem rupturierten vorderen Kreuzband, 21 Patienten mit einem rekonstruierten vorderen Kreuzband und 10 Patienten als Kontrollgruppe mit intaktem Kniegelenk untersucht. Mit dem optoelektronischen System wurde die tibiale Rotation während des normalen Gehens untersucht. Es fand sich ein signifikanter Unterschied in der tibialen Rotation zwischen den Patienten mit vorderer Kreuzbandruptur und den beiden anderen Gruppen. In der beginnenden Schwungphase rotierten die Patienten mit Kreuzbandruptur die Tibia nach innen, während die beiden anderen Gruppen die Tibia nach außen rotierten. Zwischen der Kontrollgruppe und der Gruppe mit rekonstruiertem Kreuzband fanden sich hingegen keinerlei signifikante Unterschiede. Es wurde in der Arbeit nicht beschrieben, welche Rekonstruktionstechnik verwendet wurde. Es wurde auch keine Aussage zur Positionierung des Transplantates gemacht. In die Studie wurden nur operierte Patienten aufgenommen, die in der KT-1000-Messung einen Unterschied von weniger als 3 mm hatten und die beschwerdefrei waren. Aus der Tatsache, dass bezüglich der tibialen Rotation keine Unterschiede zwischen der Kontrollgruppe und der Gruppe mit Kreuzbandplastik festgestellt wurde, folgerten die Autoren, dass die Kreuzbandrekonstruktion in der Lage war, die normale tibiale Rotation während des normalem Gehens wieder herzustellen. Zur Rekonstruktion des Kreuzbandes wurde in dieser Studie die Patellarsehne in Single-Bundle-Technik verwendet.
Die Arbeitsgruppe von Ristanis et al. (50) veröffentliche 2005 eine weitere Studie mit Ganganalysen. Insgesamt wurden 11 Patienten mit einer gematchten Kontrollgruppe mit dem optoelektronischen System gemessen. Das Kreuzband wurde in Single-Bundle-Technik mit Patellarsehne rekonstruiert. Die femorale Tunnelposition wurde gemessen und in einer Uhrzeigerposition zwischen 10:00 und 11:00 Uhr angegeben. Das Studiendesign war ansonsten identisch zu der Studie von 2003. Als Ergebnis fanden die Autoren, dass trotz der Wiederherstellung der Translationsstabilität bei den operierten Knien eine Rotationsinstabilität verblieb, die in etwa der Rotationsinstabilität des rupturierten Kreuzbandes entsprach. In der Studie wurde eine nicht näher definierte statistische Signifikanz berichtet. Die absoluten Messwerte sind in dieser Studie nicht aufgeführt. Insofern ist es nicht möglich, zu beurteilen, inwieweit die Ergebnisse dieser Studie auch klinisch relevant sind.
Im Jahre 2006 veröffentlichten von Porat et al. (69) eine Vergleichsstudie zwischen einer Patientengruppe nach vorderer Kreuzbandruptur und einer unverletzten Kontrollgruppe. Es wurden insgesamt 12 Patienten nachuntersucht, die vor 16 Jahren eine Kreuzbandruptur erlitten
21
hatten. Bezüglich Gangbild, den klinischen Scores und einer 3-D-Bewegungsanalyse fanden sich, verglichen mit einer gematchten Kontrollgruppe, keine wesentlichen Unterschiede. Translationen oder Rotationen wurden nicht gemessen.
Die Zahl der klinischen Follow-up-Studien, in denen die Ergebnisse nach Doppelbündel-rekonstruktion entweder mit oder ohne Vergleich zu einer EinfachbündelDoppelbündel-rekonstruktion untersucht wurden, nahm ab 2005 deutlich zu.
2006 veröffentlichen Muneta et al (43) eine Fallkontrollstudie zum Vergleich von Einfachbündel- und Doppelbündeltechniken. In der Einfachbündelgruppe waren 56 Patienten, in der Doppelbündelgruppe 79 Patienten. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug zwei Jahre. Es wurden zwischen den beiden Gruppen keine Unterschiede bezüglich des Lysholm- und des IKDC-Scores festgestellt. Ebenso wenig bestanden Unterschiede im Bewegungsausmaß sowie in der Rotationsstabilität. Die Rotationsstabilität wurde mit dem Pivot-Shift ermittelt. Relevante Unterschiede fanden sich lediglich in der KT-1000-Messung und dem Lachmantest. Bei der Einzelbündeltechnik war eine durchschnittliche Schubladendifferenz von 2,3 mm, bei der Doppelbündeltechnik von 1,9 mm zu verzeichnen. Der tibiale Tunnel wurde intraoperativ radiologisch kontrolliert, die femoralen Tunnel wurden bei 11:00 Uhr für die Einzelbündeltechnik und zusätzlich 10:00 Uhr bei der Doppelbündeltechnik angegeben. Die Insertionen wurden nicht objektiviert.
Yasuda et al. (75) veröffentlichen 2006 eine Studie mit insgesamt 72 Patienten. Es wurden drei Gruppen gebildet, um eine Einzelbündeltechnik mit einer anatomischen und einer nicht anatomischen Doppelbündeltechnik mit Semitendinosussehne zu vergleichen. Die femorale Insertion der Einzelbündeltechnik wurde bei 01:30 Uhr angegeben, die der anatomischen Doppelbündeltechnik beim sog. anatomischen Foot-Print, der nicht näher beschrieben wurde. Die nicht anatomische Doppelbündeltechnik wurde bei 12:30 Uhr und bei 01:30 Uhr inseriert. Bei der nicht anatomischen Doppelbündeltechnik wurden beide Bündel simultan bei 30° Beugung fixiert, bei der anatomischen Doppelbündeltechnik simultan bei 20° Beugung. Auch hier wurde die Rotationsstabilität nur mit dem Pivot-Shift-Test ermittelt. Es erfolgte keine objektive Insertionskontrolle sowie keine genauere Definition, was die Autoren unter anatomisch und nichtanatomisch verstünden. Die Autoren kamen dennoch zu dem Ergebnis, dass kein Unterschied zwischen einer anatomischen und einer nicht anatomischen Doppelbündeltechnik bestünde und die Doppelbündeltechnik eine bessere Rotationsstabilität als die Einfachbündeltechnik ergäbe.
22
Asagumo et al. (3) veröffentlichen 2007 eine retrospektive klinische Studie. Es wurden 71 Patienten nach Doppelbündelrekonstruktion und 52 nach Einzelbündelrekonstruktion untersucht. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Verfahren bezüglich des Lachmantestes, des Pivot-Shiftes und der Kraftmessung festgestellt. Es bestand jedoch ein signifikant höherer Anteil an Streckdefizit in der Doppelbündelgruppe. Auch hier war keinerlei Positionskontrolle der Transplantate erfolgt. Die Autoren folgerten, dass wegen der Problematik der Streckdefizite die Doppelbündeltechnik nicht zu favorisieren sei.
Die Arbeitsgruppe von Muneta et al. (42) veröffentliche 2007 eine weitere klinische Studie. Es handelte sich um einen randomisierten Vergleich von Doppelbündel- und Einfachbündeltechnik bei insgesamt 68 Patienten. Die Rekonstruktion erfolgte durch die transtibiale Technik. Es erfolgte keine objektive Kontrolle der Bandinsertionen. Die Fixation der Transplantate erfolgte simultan bei 30° Beugung. Die Autoren gaben eine bessere Rotationsstabilität in der Doppelbündelgruppe an. Dies wurde mit dem Pivot-Shift-Test gemessen. Die tibiale Translation bei der KT-1000-Messung war in der Doppelbündelgruppe um 1 mm geringer als in der Einzelbündelgruppe. Die Autoren schließen daraus, dass die Doppelbündeltechnik der Einzelbündeltechnik objektiv überlegen ist, räumen jedoch ein, dass subjektiv und bei der Patientenzufriedenheit kein Unterschied zwischen beiden Techniken feststellbar ist.
Ebenfalls 2007 veröffentlichten Järvelä (24) et al. eine prospektive randomisierte Studie, bei der die Doppelbündeltechnik mit zwei tibialen und zwei femoralen Kanälen mit der Einfachbündeltechnik vergleichen wird. 65 Patienten waren in die Studie eingeschlossen. Bei beiden Techniken wurde ein anteromedialer Zugang gewählt. Es wurde kein Zielgerät verwendet. Es wurde auch keine Positionierungskontrolle der Transplantate durchgeführt. Die Autoren gaben lediglich bessere Ergebnisse bei der Rotationsstabilität, gemessen mit dem Pivot-Shift-Test an. Bezüglich der anterioren Laxität, der KT-1000-Messung sowie des IKDC- und des Lysholm-Scores bestanden keine Unterschiede.
Jepsen (25) et al. veröffentlichten 2007 eine prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie, um zu ermitteln, inwieweit die Position des femoralen Tunnels das Ergebnis einer vorderen Kreuzbandersatzplastik beeinflusst. Es wurden zwei Gruppen mit jeweils 30 Patienten gebildet. In der ersten Gruppe wurde die femorale Position des Transplantates bei 01:00 Uhr gewählt, in der zweiten Gruppe bei 02:00 Uhr. Die Rekonstruktion wurde mit Hamstringsehnen in Einfachbündeltechnik durchgeführt. Postoperativ erfolgte eine Kontrolle mit der
23
Quadrantenmethode und Bestimmung der Uhrzeigerposition. Die Autoren fanden keinen signifikanten Unterschied bezüglich der a.p.-Laxität und auch nicht bezüglich der Rotationsstabilität, die mit dem Pivot-Shift gemessen wurde. Lediglich für den subjektiven Teil des IKDC-Scores fand sich ein signifikanter Unterschied. Die Autoren schlossen daraus, dass die Rotation besser kontrolliert werden könne, wenn der femorale Tunnel tiefer gewählt würde, also in der 10:00 Uhr, respektive der 02:00 Uhr-Position.
Yagi (72) et al. veröffentlichten ebenfalls 2007 die Ergebnisse einer klinischen Studie, die drei unterschiedliche Rekonstruktionstechniken miteinander verglich. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug ein Jahr. Es wurden die Doppelbündeltechnik, die Einfachbündeltechnik mit Rekonstruktion des anteromedialen Bündels und die Einfachbündeltechnik mit Rekonstruktion des posterolateralen Bündels miteinander vergleichen. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der a.p.-Laxität, jedoch bessere Werte bei der Rotationsstabilität bei den Doppelbündelplastiken, ermittelt mit dem Pivot-Shift-Test. Die Insertionen der drei Kreuzbandplastiken wurden nicht objektiviert.
Streich (61) et al. veröffentlichten 2008 eine prospektive Vergleichsstudie zwischen Einfachbündel- und Doppelbündelplastiken bei Leistungssportlern. Bei der Einfachbündeltechnik wurde der femorale Tunnel bei 02:00 Uhr bzw. 10:00 Uhr angelegt. Diese Positionierung wurde jedoch nicht gemessen. Die Fixation des anteromedialen Bündels erfolgte in 20° Beugung, die des posterolateralen Bündels in 50° Beugung. Die Untersuchungen wurden präoperativ und zwei Jahre postoperativ durchgeführt. Gemessen wurde die a.p.-Laxität und der Pivot-Shift, die IKDC- und Lysholm-Scores wurden getestet. Als Ergebnis fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Techniken. Als Grund hierfür wird von den Autoren die anatomischere Positionierung des femoralen Tunnels angenommen.
In einer Vergleichsstudie mit über 300 Patienten fanden Kondo (30) et al. 2008, dass bei den Doppelbündeltechniken signifikant bessere Werte bei den Messungen von Translations- und Rotationsstabilität vorlagen, verglichen mit den Einzelbündeltechniken. Die Rotationsstabilität wurde mit dem Pivot-Shift-Test ermittelt. Bei der Auswertung von Lysholm- und IKDC-Scores ergaben sich jedoch keine Unterschiede bei den Techniken. Bei beiden Techniken wurden die Insertionen nicht gemessen. Bei der Einzelbündeltechnik wurde die Semitendinosussehne verwendet, augmentiert mit Leeds-Keio-Band, Fixation mit Endobutton über den transtibialen
24
Zugang. Bei der Doppelbündeltechnik wurde das anteromediale Bündel über den transtibialen Zugang und das posterolaterale Bündel über das anteromediale Portal inseriert.
Ähnliche Ergebnisse berichteten Siebold (54) et al.. Sie veröffentlichten 2008 eine Vergleichsstudie von Einfach- und Doppelbündelkreuzbandtechniken. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass es signifikante Unterschiede zugunsten der Doppelbündeltechnik bezüglich der KT-2000-Messung, des Pivot-Shift-Testes und dem objektiven Teil des IKDC-Scores gibt, während der subjektive Teil des IKDC-Scores und der Lysholm-Score keine relevanten Unterschiede zeigten. Daraus wurde gefolgert, dass die Doppelbündeltechnik bezüglich der Wiederherstellung von anteriorer und Rotationsstabilität der Einfachbündeltechnik überlegen sei. Die Autoren wenden allerdings ein, dass es sich bei dem Pivot-Shift-Test um eine sehr subjektive Methode handelt. In der Studie wird bei der KT-2000-Messung für die Einfachbündeltechnik eine Verschiebestrecke von 1,6 mm und für die Doppelbündeltechnik eine Strecke von 1,0 mm angegeben. Die genauen Insertionen der einzelnen Bündel wurden hier ebenfalls nicht gemessen.
2008 veröffentlichten Meredick et al (38) eine Metaanalyse, in der vier randomisierte, kontrollierte Studien bzgl. ihrer Ergebnisse nach Doppel-oder Einzelbündeltechnik verglichen wurden. Die Autoren fanden keine klinisch signifikanten Unterschiede bei der KT 1000-Messung und keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Techniken bei der Pivot-Shift Testung. In dem nachfolgenden Letter to the editor wurde diese Interpretation der Resultate jedoch wieder relativiert (21).
In einer 2009 von Kim (28) et al. veröffentlichten Vergleichsstudie finden sich wiederum andere Ergebnisse. Die beiden Techniken wurden mit KT-2000-Messung, Pivot-Shift-Test und IKDC-Score evaluiert. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass es zwar signifikante Unterschiede zugunsten der Doppelbündeltechnik in Bezug auf die anteriore Laxität gibt, diese jedoch keinen signifikanten Einfluss auf den funktionellen Score haben. Außerdem fanden die Autoren keine signifikanten Unterschiede beim Pivot-Shift-Test. Als Transplantat wurde die Quadrizepssehne mit Knochenblock verwendet. Tibial wurde nur ein Tunnel geschaffen. Der statistisch signifikante Unterschied zwischen den beiden Techniken bezüglich der anterioren Laxität betrug lediglich 0,6 mm.
In einer von Kanaya (26) et al 2009 veröffentlichten Studie wurde die Stabilität in Narkose mittels eines Navigationssystems gemessen. Es wurden intraoperativ LCA Plastiken mit der Sehne des
25
M. semitendinosus als Transplantat bezüglich a-p und Rotationsstabilität verglichen. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Einzel- und Doppelbündelplastik bei 30° und 60° Beugung im Kniegelenk gefunden.
2010 veröffentlichten Park (46) et al. eine klinische Vergleichsstudie zwischen Einfach- und Doppelbündeltechnik. Beide Transplantate wurden mit M. semitendinosus- und M. gracilis Sehnen durchgeführt, für beide Transplantate wurde die transtibiale Technik gewählt. Das anteromediale Bündel wurde bei 30° Beugung fixiert, anschließend erfolgte die Fixation des posterolateralen Bündels bei 5-10° Beugung. Eine Insertionskontrolle der Tunnel wurde nicht durchgeführt. Die Autoren fanden zwischen beiden Gruppen keinerlei signifikante Unterschiede bezüglich der Translation, der Rotation, gemessen mit dem Pivot-Shift-Test, und der klinischen Evaluation mit IKDC-Score sowie dem Tegner Aktivitätsindex. Die Autoren schlossen daraus, dass die Doppelbündeltechnik gegenüber der Einfachbündeltechnik keinerlei Vorteile mit sich bringt.
Tsarouhas et al (65) veröffentlichten 2010 die Ergebnisse einer Ganganalyse mit einem 8-Kamera-Optoelektronischem-System. Es wurden 10 Patienten mit Doppelbündel-Rekonstruktion, 12 Patienten mit Einfachbündel-Rekonstruktion, 10 Patienten mit fehlendem Kreuzband und 10 gesunde Patienten untersucht. Diese Arbeitsgruppe fand keine signifikanten Unterschiede bzgl. der tibialen Rotation zwischen diesen vier Gruppen.
Ebenfalls 2010 veröffentlichten Hofbauer (18) et al. ihre Zweijahresergebnisse nach Einfach- und Doppelbündeltechnik. Bei der Einfachbündeltechnik wurde nur das anteromediale Bündel ersetzt, die Doppelbündeltechnik wurde als anatomisch bezeichnet. Die Insertionen wurden nicht gemessen. Die Autoren fanden bei der Translationsstabilität gleiche Ergebnisse und leicht bessere Ergebnisse bei der Rotationsstabilität bei der Doppelbündeltechnik, gemessen mit dem Pivot-Shift-Test.
Im Jahr 2010 wurden von van Eck et al. (66) und Mitarbeitern aus der Arbeitsgruppe aus Pittsburgh eine systematische Übersicht über Publikationen der Jahre 1995 bis 2009 veröffentlicht, die eine sog. anatomische Doppelbündelrekonstruktion angaben. Insgesamt waren es 74 klinische Studien. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es erforderlich ist, den Begriff „anatomische Doppelbündelrekonstruktion“ genauer zu definieren, da in den Studien dieser Begriff sehr unterschiedlich interpretiert wurde. Eine ganz wesentliche Erkenntnis dieser Übersichtsarbeit ist
26
es, dass nur in 4,1% der untersuchten Studien erwähnt wurde, dass die femorale oder tibiale Insertion der Kreuzbandplastiken überhaupt gemessen wurde. 95,9 % der Autoren führten keine Messungen der Insertionsareale durch, gleichwohl behaupteten sie, anatomisch operiert zu haben. Auch postoperativ wurde die Anatomie nur in den wenigsten Fällen kontrolliert. Als „Beweis“ für eine anatomische Tunnelplatzierung benutzten 74,3 % der Autoren ein Diagramm, 55,4 % veröffentlichten ein arthroskopisches Bild. 17,6 % der Operateure machten postoperativ Röntgenbilder, wobei spezielle Projektionsrichtungen jedoch nicht erwähnt wurden. Postoperative CT-Bilder zur Tunnellokalisierung wurden nur von 4,1 % der Autoren durchgeführt, postoperative MRT-Bilder lediglich von 2,7 % der Autoren.
2 Jahre später wurde von derselben Autorin eine weitere Metaanalyse publiziert, in der die Ergebnisse von Einfachbündel- und Doppelbündeltechnik analysiert wurden (67). Die Doppelbündeltechniken zeigten bessere Ergebnisse bezüglich a.p.- und Rotationsstabilität als die Einfachbündeltechniken. Bei der Analyse von Untergruppen konnten zwischen nichtanatomischen Einfach- oder Doppelbündeltechniken keine Unterschiede bei den Ergebnissen gefunden werden, während bei den anatomischen Techniken die Doppelbündeltechniken bessere Ergebnisse als Einzelbündeltechniken zeigten. Auch die Aussagekraft dieser Analyse muss kritisch gesehen werden, da die Unterscheidung zwischen anatomisch und nichtanatomisch nicht auf objektiven Kriterien beruhte sondern lediglich aufgrund der subjektiven Aussage der jeweiligen Autoren getroffen wurde.
Eine current concept Arbeit wurde von Yasuda et al. (76) 2010 veröffentlicht. In dieser Übersichtsarbeit wurden alle Veröffentlichungen bis zum Januar 2010 miteinander verglichen, in denen die klinischen Ergebnisse von Einfachbündel- im Vergleich mit Doppelbündelrekonstruktionen mit Hamstringsehnen untersucht wurden. In 8 der 10 Studien war die Translationsstabilität und / oder die Rotationsstabilität nach Doppelbündelrekonstruktion statistisch signifikant besser als nach konventioneller Einfachbündelrekonstruktion. In keiner einzigen dieser Studien wurde die Insertion kontrolliert. Die Rotation wurde bei allen Studien lediglich mit dem Pivot-Shift-Test gemessen. Die Einfachbündeltechnik wurde offensichtlich bei fast allen Autoren transtibial durchgeführt, wobei 9 Autoren ihre Transplantate in unterschiedlichen Beugestellungen fixierten. Lediglich bei 2 Autoren war der Beugewinkel bei der Fixation identisch. Die durchschnittliche Differenz in der a.p.-Translation zwischen der Einfachbündel- und der Doppelbündeltechnik betrug zwischen 0,2 und 1,7 mm. Die Autoren leiteten hieraus dennoch eine Überlegenheit der Doppelbündeltechnik ab.
27
Bei der von Tiamklang et al. (64) 2012 veröffentlichten Metaanalyse von 17 Vergleichsstudien betreffend die Doppel- oder Einzelbündeltechnik wurden keine statistisch oder klinisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Techniken gefunden bezüglich der subjektiven funktionellen Kniescores. Bei der KT-1000-Messung und der Pivot-Shift-Testung fanden sich jedoch statistisch signifikante Unterschiede zugunsten der Doppelbündeltechnik. Auch die Zahl der postoperativ auftretenden Meniskusläsionen und Transplantatrupturen war nach Doppelbündelrekonstruktion geringer als nach Einzelbündelrekonstruktion. Bezüglich der Platzierung der Transplantate finden sich in dieser Metaanalyse lediglich bei einigen Studien Angaben zur Uhrzeitposition der femoralen Bohrkanäle. Weitere Differenzierungen nach anatomischer oder nichtanatomischer Positionierung werden nicht gemacht.
Ähnliche Resultate veröffentlichten Xu et al. (71) 2013 in einer Metaanalyse, die die Ergebnisse von 19 kontrollierten randomisierten Vergleichsstudien bewertete. Auch hier fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Einfach- und Doppelbündeltechnik bei den subjektiven Ergebnissen, die mit mit Tegner, Lysholm und IKDC Score ermittelt wurden. Bezüglich der a.p.-Translation und der Pivot Shift Testung konnten mit der Doppelbündeltechnik bessere Ergebnisse als mit der Einzelbündeltechnik erzielt werden. Auch hier wurde nicht differenziert, inwieweit es sich um anatomische oder nichtanatomische Rekonstruktionen handelte. Bei 17 der involvierten Studien wurden Hamstring-Transplantate verwenden, lediglich bei zweien Transplantate aus der Patellarsehne.
Li et al. (33) publizierten 2013 eine Metaanalyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien, die die Resultate von Einzelbündel- mit Doppelbündeltechniken verglichen. Die Doppelbündelrekonstruktionen zeigten bessere Ergebnisse bzgl. KT-1000-Messungen und Pivot-Shift-Testungen, weniger Extensionsdefizite und einen besseren subjektiven IKDC Score. Bezüglich des objektiven IKDC-Scores, des Lysholm-Scores und Flexionsdefiziten bestanden keine signifikanten Unterschiede. Die Autoren folgerten daraus, dass die Doppelbündeltechnik als Therapieverfahren der 1. Wahl bei Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes betrachtet werden sollte. Die Relevanz dieser Aussage wurde von den Autoren wiederum in Frage gestellt, da bei den Einfachbündeltechniken nicht unterschieden wurde zwischen anatomischen und sog. isometrischen Techniken, wobei alle transtibialen Techniken von den Autoren als „isometrisch“ klassifiziert wurden. Alle Techniken, bei denen 2 Portale verwendet wurden, wurden als „anatomisch“ eingestuft.
28
Zusammenfassend kann man sagen, dass sich bezüglich der einzelnen gemessenen Parameter keine einheitliche Tendenz feststellen lässt. Dennoch kommen die meisten der Autoren der hier zitierten Studien zu der Schlussfolgerung, dass aufgrund unterschiedlichster Parameter die Doppelbündeltechnik bezüglich der Rotationsstabilisierung der Einzelbündeltechnik überlegen sei. Einige Autoren fand keinerlei Unterschied zwischen beiden Techniken. Es fallen bei den Ergebnissen der klinischen Studien drei Gesichtspunkte auf:
1. Die Rotationsstabilität wurde lediglich mit dem Pivot-Shift-Test untersucht, der ein streng subjektiver Test mit einer hohen Interobserver-Variabilität ist.
2. Ein entscheidendes Kriterium, nämlich die Positionierung der einzelnen Bündel, wurde in keiner einzigen Studie quantifiziert bzw. objektiviert. Es erfolgten lediglich subjektive Angaben, dass die Position anatomisch sei oder den Insertionen der einzelnen Bündel entspräche.
3. Die Autoren fixierten die Doppelbündeltransplantate in den unterschiedlichsten Beugestellungen. Eine einheitliche Tendenz ließ sich nicht erkennen. Dennoch gaben die meisten Autoren in ihrer Einschätzung eine Verbesserung der Rotationsstabilität an.
Aufgrund der sehr uneinheitlichen Ergebnisse der früheren biomechanischen Studien und der klinischen Studien ist in der Literatur seit 2007 wieder eine deutliche Zunahme biomechanischer Studien zu verzeichnen, in denen das unterschiedliche Spannungsverhalten der beiden Kreuzbandbündel näher untersucht wurde und vor allen Dingen auch die Bedeutung der Anatomie der Insertionsflächen für die Stabilisierungsfunktion des Kniegelenkes einer genaueren Betrachtung unterzogen wurde.
Vercillo (68) et al. gingen in ihrer 2007 veröffentlichten biomechanischen Studie auf das Problem der Fixation der einzelnen Bündel in unterschiedlichen Beugestellungen ein. Sie fanden, dass eine Anspannung des AM Bündels bei Beugewinkeln des Knies zwischen 15° und 45° und des PL Bündels bei einem Beugewinkel von 15° zu keiner größeren Belastung der Bündel führt als bei einem intakten vorderen Kreuzband. Sie betrachteten diese Beugepositionen daher als „sicher“ für die Bündelfixationen.
29
Cuomo (9) et al. Stellten in ihrer 2007 veröffentlichten Arbeit fest, dass die simultane Anspannung beider Bündel mit 20 N und die Fixation beider Bündel in einer Beugestellung von 20° die besten Resultate bezüglich der Wiederherstellung von Translations- und Rotationsstabilität ergab.
2008 veröffentlichten Zantop (77) et al. die Ergebnisse einer biomechanischen Studie anhand von Leichenknien. Sie untersuchten, inwieweit sich das Spannungsverhalten von anteromedialem und posterolateralem Bündel ändert, wenn die femorale Insertion verändert wird. Dies ist eine der ersten Studien, in denen der Verlauf der Bündel und ihre Insertionsstellen genau gemessen und auch dokumentiert wurden. In beiden Gruppen wurde das anteromediale Bündel femoral sowohl in dorsoventraler Richtung als auch in kraniokaudaler Richtung bei 20% der beiden Referenzstrecken, gemessen mit der Quadrantenmethode, inseriert. In der ersten Gruppe wurde das posterolaterale Bündel anatomisch bei 30% und 50% inseriert, in der Vergleichsgruppe nicht anatomisch bei 20% und 50%. Dadurch resultierte in der anatomischen Gruppe ein weitgehend physiologischer Winkel zwischen der Femurschaftachse und dem Längsdurchmesser der Gesamtinsertionsfläche von 22°. In der nicht anatomischen Gruppe betrug dieser Winkel 54°. Bei der anatomischen Tunnelposition fand sich ein Rotations- und Translationsverhalten weitgehend identisch mit einem intakten Kniegelenk. In der nicht anatomischen Gruppe konnte eine deutliche Verminderung der Rotations- und Translationsstabilität bei 0° und 30° festgestellt werden. Eine wesentliche Aussage dieser Studie war es, dass es zur Verbesserung der Rotations- und Translationsstabilität nicht nur auf die Rekonstruktion von anteromedialem und posterolateralem Bündel ankäme, sondern auch auf die korrekte femorale Insertion der beiden Bündel.
2009 erschien eine Arbeit von Markolf (37) et al.. In dieser biomechanischen Studie wurde untersucht, inwieweit die Zugkräfte in beiden Bündeln von dem Beugewinkel abhängen, in dem beide Bündel gespannt werden. Es wurde eine Einfachbündeltechnik, bei der nur das anteromediale Bündel ersetzt wurde, mit einer Doppelbündeltechnik verglichen, bei der zusätzlich auch das posterolaterale Bündel ersetzt wurde. Die genauen Insertionsareale dieser Bündel wurden in dieser Studie jedoch nicht dokumentiert. Die Autoren fanden, dass das posterolaterale Bündel extrem hohen Zugkräften ausgesetzt ist, wenn beide Bündel bei 30° Beugestellung des Kniegelenkes angespannt werden. Da die Wiederherstellung der Translations- und Rotationsstabilität bei beiden Methoden fast gleich war, folgerten die Autoren, dass aufgrund der unphysiologisch hohen Kräfte, die auf das posterolaterale Bündel bei ihrer Technik wirkten, der Ersatz des vorderen Kreuzbandes nicht in dieser Doppelbündeltechnik erfolgen sollte.