Archiv "Diagnostik und Therapieempfehlungen bei Angststörungen" (07.07.2014)

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KLINISCHE LEITLINIE

Diagnostik und Therapieempfehlungen bei Angststörungen

Borwin Bandelow, Thomas Lichte, Sebastian Rudolf, Jörg Wiltink, Manfred E. Beutel

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Angststörungen (Panikstörung/Agoraphobie, generalisierte Angst- störung, soziale Phobie und spezifische Phobien) sind die häufigsten psychischen Erkrankungen. Die 12-Monatsprävalenz der Panikstörung/Agorapho- bie beträgt beispielsweise 6 %.

Methode: Systematische Literaturrecherche von Originalarbeiten mit Kontroll- gruppe bis zum 1. Juli 2013. Es wurden Studien zur Psycho- und Pharmakothe- rapie berücksichtigt. Experten aus 20 Fachverbänden und anderen Organisatio- nen prüften die Evidenz der Therapieangebote anhand aller verfügbaren randomisierten klinischen Studien sowie einer Synthese der Empfehlungen anderer nationaler und internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Es wurden 403 randomisierte kontrollierte Studien bewertet.

Angststörungen sollen mit Psychotherapie und Psychopharmakotherapie oder einer Kombination aus beiden behandelt werden. Dabei können beim ersten Therapieversuch Responseraten von etwa 45–65 % erreicht werden. Die kognitive Verhaltenstherapie hat unter den Psychotherapieverfahren das höchste Evidenzniveau. Psychodynamische Therapie wird in zweiter Linie empfohlen.

Mittel erster Wahl unter den angstlösenden Medikamenten sind selektive Sero- tonin-Wiederaufnahmehemmer und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme- hemmer. Bei der Behandlung ist die Präferenz des Patienten zu berücksichti- gen. Nach Eintreten der Remission soll eine Pharmakotherapie noch 6–12 Mo- nate fortgeführt werden. In Fällen, in denen eine Psycho- oder Pharmakothera- pie nicht ausreichend wirksam war, soll die jeweils andere Therapieform oder eine Kombination angeboten werden.

Schlussfolgerung: Anhand einer großen Datenbasis von randomisierten kontrollierten Studien können robuste, evidenzbasierte Empfehlungen zur Therapie der Angststörungen gegeben werden. In künftigen Studien sollte die erforderli- che Dauer einer Psychotherapie und die Wirksamkeit einer kombinierten Psy- cho- und Pharmakotherapie näher untersucht werden.

►Zitierweise

Bandelow B, Lichte T, Rudolf S, Wiltink J, Beutel ME:

Clinical practice guideline: The diagnosis of and treatment

recommendations for anxiety disorders. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 473–80.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0473

A

ngststörungen sind die häufigsten psychischen Erkrankungen (1). Frauen erkranken deutlich häufiger als Männer. Spezifische Phobien sind mit einer 12-Monatsprävalenz von 10,3 % am häufigsten (2); die betroffenen Patienten nehmen aber selten eine Behandlung in Anspruch. In der Häufigkeit folgen die Panikstörung/Agoraphobie mit 6,0 %, die soziale Phobie mit 2,7 % und die generalisierte Angststö- rung mit 2,2 %. Angststörungen haben in den letzten Jahren und Jahrzehnten in ihrer Häufigkeit nicht zu- genommen (3, 4). Sie treten häufig komorbid mit weiteren Angsterkrankungen, Depressionen, somato- formen Störungen und Suchterkrankungen auf (5).

Sie entstehen nach heutiger Auffassung durch ein Zusammenspiel psychosozialer, genetischer und neurobiologischer Faktoren.

Die S3-Leitlinie Angststörungen

Die S3-Leitlinie Angststörungen (6) ist unter www.

awmf.org/leitlinien als Kurz- und Langfassung frei verfügbar. Eine S3-Leitlinie muss die höchsten Qua- litätsanforderungen nach den DELBI-Kriterien (7) erfüllen. Die Leitlinie wird von 20 Fach- und anderen Gesellschaften herausgegeben (eTabelle 1). An der Erstellung waren in den Jahren 2008 bis 2014 36 Vertreter der Fachärzte, Allgemeinärzte sowie Pa- tientenvertreter beteiligt (eTabelle 2). Nach zehn Ar- beitssitzungen wurde der abschließende Leitlinien- text von einer Steuerungsgruppe (B. Bandelow, M.

Beutel, T. Lichte, S. Rudolf) erstellt und den anderen Leitlinienmitgliedern in zwei Konsensuskonferenzen zur Abstimmung vorgelegt. Jede beteiligte Gruppe hatte eine Stimme. Empfehlungen wurden bei einer Zustimmung von mindestens 75 % angenommen.

Die so erstellte Leitlinie wurde den Vorständen der beteiligten Gesellschaften vorgelegt. Die Leitlinien- erstellung wurde durch Frau Prof. Dr. Ina Kopp von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) begleitet;

die Arbeitssitzungen und Konsensuskonferenzen wurden von ihr moderiert.

Bei dieser Leitlinie handelt es sich wie bei anderen Leitlinien explizit nicht um eine „Richtlinie“ im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlas- sens. Vielmehr bietet sie eine Orientierung für indi- viduelle Therapieentscheidungen, die darüber hinaus durch die klinische Erfahrung der Behandler und durch die Patientenpräferenzen bestimmt sind.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen: Prof. Dr. med. Bandelow, Dipl.-Psych.

Institut für Allgemeinmedizin, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg: Prof. Dr. med. Lichte Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Universität Lübeck: Dr. med. Rudolf Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz: Prof. Dr. med. Beutel, Dipl.-Psych.; PD Dr. med. Wiltink, Dipl.-Psych.

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Zu den geplanten Maßnahmen zur Disseminierung der Leitlinie zählt neben der Vorstellung der Leitlinie auf Fachtagungen und Fortbildungen durch Mitglie- der der Leitliniengruppe vor allem auch die Erstel- lung einer Patientenversion (www.awmf.org/leitlini en). Die Leitlinie soll nach 5 Jahren aktualisiert werden.

Aufgrund der Vielzahl der verwendeten Studien können nicht alle Aussagen dieses Textes durch Quellenangaben belegt werden; es wird auf die Langfassung der S3-Leitlinie verwiesen.

Methodik

Durch elektronische Suche wurden bereits existie- rende Leitlinien zum Thema gesucht. In einem Peer- Review-Verfahren wurden diejenigen Leitlinien aus- gewählt, die bestimmte Qualitätsmerkmale erfüllten (eTabelle 3). Eigene Literaturrecherchen wurden durchgeführt, wenn sich Diskrepanzen zwischen den bisherigen Leitlinien ergaben, Themengebiete nicht erschöpfend angesprochen waren oder seit der Er- stellung der Referenzleitlinien neue Studien erschienen waren, die eine Änderung der Evidenzlage zur Folge hätte haben können. Alle verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien (RKS) zur Therapie von Angststörungen, die bis 1. Juli 2013 erschienen waren, wurden gesichtet. Die Einschlusskriterien waren: In peer-reviewed journals veröffentliche Ori- ginalartikel; Behandlungsstudien von nach ICD oder DSM definierten Angsterkrankungen (Panikstörung/

Agoraphobie, generalisierte Angststörung, soziale Phobie und spezifische Phobie) bei Erwachsenen;

keine Einschränkung auf Subgruppen; Verwendung einer Kontrollgruppe (im Falle von Medikamenten- studien: Placebo oder Vergleiche mit Referenzmedi- kamenten; im Falle von Psychotherapiestudien: War- teliste, aktive Kontrolle [das heißt ein Gespräch mit dem Patienten ohne Anwendung spezifischer Thera- pietechniken] sowie „Behandlung wie üblich“

[Treatment as usual, TAU]); im Falle von Medika- mentenstudien: auf dem Markt erhältliche und zuge- lassene Medikamente.

Beispielhaft wird hier für die Panikstörung/Ago- raphobie die Literaturrecherche nach dem PRISMA- Statement (8) dargestellt: Suchalgorithmus in Pub- Med: ([„panic disorder“{Title}] OR [„agoraphobia“{Title}]) AND [„randomized“{All fields}] AND [„treatment“ OR “therapy”{All fields}]; date:

1980/01/01 to present; in ISI Web of Science: Tit- le=[panic disorder OR agoraphobia] AND To- pic=[randomized] AND Topic=[therapy]; Timespan:

>1979; Search language=English, German). 1296 Publikationen wurden durch diese Recherche gefun- den; 21 weitere wurden durch Handsuche identifi- ziert. Von den 1317 gefundenen Arbeiten wurden nach Screening anhand von Titel und Abstract 1100 Publikationen ausgeschlossen. Für die übrigen 217 Artikel wurden die Volltexte beschafft. Nach definierten Ausschlusskriterien (zum Beispiel Doppelpu- blikation, ausschließliche Subgruppenanalyse, Stich-

probengröße < 10 pro Arm bei Einschluss, keine adäquate Kontrollgruppe und andere) wurden 48 Ar- tikel ausgeschlossen; 169 Publikationen wurden in die Analyse übernommen. Für die übrigen Angster- krankungen wurde entsprechend vorgegangen (siehe Langfassung der Leitlinie). Insgesamt gingen 403 RKS in die Bewertung ein.

Die Qualität der Studien wurde nach dem SIGN- Statement (9) geprüft. Methodische Mängel führten zum Ausschluss der Studien beziehungsweise zur Herabstufung der Evidenzaussage. Häufige Gründe für eine Herabstufung der Evidenzqualität waren:

geringe Stichprobengröße (insbesondere bei Non-in- feriority-Vergleichen), Nicht-Nennung eines Haupt- effizienzkriteriums bzw. Nicht-Anwendung einer Bonferroni-Korrektur bei multipler Testung, inadä- quate statistische Auswertung und Ähnliches.

Die Basierung einer Leitlinienempfehlung allein aufgrund von RKS wird häufig kritisch gesehen und wurde auch durch die Leitliniengruppe kontrovers diskutiert. Es wird kritisiert, dass in RKS eine bestimmte Auslese stattfindet; so werden oft komorbi- de beziehungsweise in der Regel suizidale Patienten ausgeschlossen. Eine Analyse der verwendeten Psy- cho- und Pharmakotherapiestudien ergab allerdings nicht, dass sich diese Therapieformen hinsichtlich des Einschlusses komorbider Patienten systematisch unterschieden. Da in unkontrollierten Studien nicht unterschieden werden kann, ob die Besserung durch die Behandlung oder allein durch Spontanheilungs- effekte, die Tendenz zur Regression zum Mittelwert oder unspezifische Aufmerksamkeitseffekte entstan- den ist, war sich die Leitliniengruppe einig, dass Empfehlungen im Wesentlichen aufgrund von RKS getroffen werden. Zwar sah das Protokoll vor, dass auch offene Studien, Fallserien oder Einzelfälle in die Analyse eingehen konnten; allerdings ergab sich nicht der konkrete Fall, dass Entscheidungen zum Evidenzgrad aufgrund solcher Studien getroffen werden mussten – wegen des Fehlens aussagekräfti- ger nicht-randomisierter Studien und des ausreichen- den Vorhandenseins kontrollierter Studien.

Während die Evidenzkategorien nur auf Wirksam- keit der Therapien beruhen, beziehen die Empfeh- lungsgrade dagegen auch Risiken wie beispielsweise Medikamentennebenwirkungen ein (eTabelle 4).

Diagnostik

Angststörungen werden in der ambulanten und sta- tionären Versorgung in Deutschland nach der Inter- nationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Ger- man Modification (ICD-10 GM) (10) diagnostiziert (Kurzbeschreibung in Tabelle 1). In der Primärver- sorgung wird häufig die Kategorie „Angst und depressive Störung, gemischt“ (ICD-10 F41.2) verwen- det; allerdings soll nach ICD-10 diese Diagnose nicht gestellt werden, wenn ängstliche und depressive Symptome in so starker Ausprägung auftreten, dass sie einzelne Diagnosen rechtfertigen. Da zur

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Therapie dieser Störung keine Studien vorliegen, wurde sie in der Leitlinie nicht berücksichtigt.

Angststörungen werden oft nicht erkannt, wobei eine Rolle spielt, dass Patienten eher über Schmer- zen, Schlafstörungen oder andere somatische Be- schwerden als über Angst als Leitsymptom klagen (11). Differenzialdiagnostisch müssen häufige psy- chische Störungen wie andere Angsterkrankungen, Depressionen, oder somatoforme Störungen oder körperliche Erkrankungen wie koronare Herzerkran- kung, Asthma bronchiale und andere ausgeschlossen werden (Tabelle 2).

Versorgung

Bei der Versorgung von Angststörungen nehmen Hausärzte als erste Ansprechpartner eine wichtige Rolle ein; etwa 15 % der Patienten verbleiben aus- schließlich beim Hausarzt (12). Psychotherapien erfolgen durch ärztliche und psychologische Psycho-

therapeuten. Bei nicht ausreichender Besserung, Sui- zidalität oder anderen Komplikationen sollte eine Überweisung zum Facharzt erfolgen. In der Regel können Angsterkrankungen ambulant behandelt werden. Indikation für eine stationäre Behandlung kön- nen sein: Suizidalität, ausgeschöpfte ambulante Maßnahmen, besondere Schwere oder ausgeprägte Komorbidität.

Therapieempfehlungen

Als Behandlungsindikationen gelten: Vorliegen einer Angststörung nach ICD-10 GM, ein mittlerer bis schwerer Leidensdruck des Patienten, psychosoziale Einschränkungen sowie Komplikationen einer Angsterkrankung (beispielsweise Suchterkrankung).

Tabelle 3 fasst die Behandlungsempfehlungen zu- sammen (ausführliche Version: siehe Tabelle 1 des Leitlinientextes). Angststörungen können mit Psy- chotherapie und/oder Pharmakotherapie und weite- TABELLE 1

Kurzbeschreibung der häufigsten Angststörungen nach ICD-10 (29) Angststörung

ICD-10-Klassifikation Panikstörung F41.0

Agoraphobie F40.0

ohne Panikstörung F40.00

mit Panikstörung F40.01

Generalisierte Angststörung F41.1

Soziale Phobie F40.1

Spezifische (isolierte) Phobie

F40.2

Angst und depressive Störung, gemischt F41.2

Beschreibung

Plötzlich auftretende Angstanfälle mit den körperlichen Ausdrucksformen der Angst (Herzrasen; unregelmäßiger Herzschlag; Schwitzen; Zittern; Beben;

Mundtrockenheit; Atemnot; Erstickungsgefühl; Enge im Hals; Schmerzen; Druck oder Enge in der Brust; Übelkeit oder Bauchbeschwerden; Schwindel-; Unsicher- heits-, Ohnmachts- oder Benommenheitsgefühle; Gefühl, dass Dinge unwirklich sind [wie im Traum] oder dass man selbst „nicht richtig da” ist; Hitzewallungen oder Kälteschauer; Taubheits- oder Kribbelgefühle) sowie Angst, die Kontrolle zu verlieren, „wahnsinnig” oder ohnmächtig zu werden und Angst zu sterben.

Diese Panikattacken treten plötzlich auf und nehmen während ca. 10 Minuten an Stärke zu.

Bei der Agoraphobie mit Panikstörung tritt zu den beschriebenen Panikattacken die Angst vor Orten hinzu, an denen im Falle des Auftretens einer Panikattacke eine Flucht schwer möglich wäre oder peinliches Aufsehen erregen würde.

Am häufigsten treten Angstanfälle in Menschenmengen, öffentlichen Verkehrsmitteln oder in engen Räumen (z. B. Fahrstühlen) auf. Angst vor dem Alleinsein ist ebenfalls häufig. Die Anwesenheit von Begleitpersonen reduziert die Angst.

Die Patienten leiden unter den körperlichen Ausdrucksformen der Angst (Zittern, Herzrasen, Schwindel, Übelkeit, Muskelverspannungen usw.) sowie unter Konzentrationsstörungen, Nervosität, Schlafstörungen und anderen psychischen Symptomen. In der Regel können die Patienten nicht angeben, wovor sie eigentlich Angst haben. Die Patienten werden aber auch durch ständige Sorgen gequält, z. B. dass ihnen oder ihren Verwandten Unfälle zustoßen oder sie erkranken könnten. Zudem machen sich die Patienten meistens Sorgen über ihre permanente Besorgtheit („Meta-Sorgen“).

Die Patienten haben vor Situationen Angst, in denen sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen – z. B. haben sie Angst vor dem Sprechen in der Öffentlichkeit, vor Vorgesetzten, Behördengängen, Kontakten mit dem anderen Geschlecht und anderen Situationen. Dabei befürchten sie, sich peinlich oder ungeschickt zu verhalten oder negativ bewertet zu werden.

Hierbei beschränkt sich die Phobie auf einzelne, umschriebene Situationen, die sich meistens auf Gegebenheiten der Natur beziehen (z. B. Katzenphobie, Blutphobie oder Höhenangst).

Gleichzeitiges Bestehen von Angst und Depression, wobei weder das eine noch das andere vorherrscht. Allerdings darf die Störung nicht so stark ausgeprägt sein, dass die Kriterien einer Angststörung oder einer Depression erfüllt werden.

Tipps für die Diagnostik

Die Panikattacken können aus heiterem Himmel auftreten – in der Mehrzahl der Fälle ist jedoch die Panikstörung mit einer Agoraphobie verbunden.

Beim Vorliegen einer Agoraphobie muss an eine Panikstörung gedacht werden.

Im Gegensatz zur Panikstörung treten die körperlichen Angstsymptome nicht gleichzeitig in Form eines Anfalls, sondern in wechselnder Kombination als Dauerzustand auf.

Im Gegensatz zur Panikstörung machen sich die Patienten weniger Sorgen um ihre eigene Gesundheit als um die anderer, nahestehender Personen.

Patienten berichten aus Scham oft nicht bereitwillig über ihre sozialen Ängste, so dass die Erkrankung oft unerkannt bleibt.

Patienten melden sich sehr selten zur Behandlung isolierter Phobien.

Wenn die Kriterien einer Angststörung oder einer Depression erfüllt werden, sollten stattdessen beide Störungen diagnostiziert werden.

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ren Interventionen behandelt werden. Sowohl Psy- cho- als auch Pharmakotherapien erzielen nach Me- taanalysen im Vergleich zur Kontrollgruppe sowie im Vorher/Nachher-Vergleich mittlere bis hohe Ef- fektstärken. Beim ersten Therapieversuch können Responseraten von etwa 45–65 % erreicht werden.

Der Entscheidung für einen Behandlungsplan sollte eine Prüfung individueller Faktoren vorausgehen (Präferenz des Patienten, vorangegangene Behand- lungsversuche, Schweregrad, Komorbidität ein- schließlich Substanzgebrauch, Suizidrisiko und andere). Grundlage jeder Intervention sollte die Auf- TABELLE 2

Zusammenfassung der Empfehlungen zur Behandlung von Angststörungen

P/A = Panikstörung/Agoraphobie; GAD = generalisierte Angststörung; SPh = soziale Phobie; KKP = klinischer Konsenspunkt; RIMA = reversibler Monoaminoxidase-A-Hemmer

*¹Die Regeldosis darf wegen einer möglichen QTC-Zeit-Verlängerung nicht überschritten werden. Maximaldosis bei verminderter Leberfunktion 30 mg/Tag, bei älteren Patienten 20 mg/Tag

*²Die Regeldosis darf wegen einer möglichen QTC-Zeit-Verlängerung nicht überschritten werden. Maximaldosis bei Patienten über 65 Jahren 10 mg/Tag Therapieform

Psychotherapie und Pharmakotherapie

Psychotherapie und andere Maßnahmen Kognitive

Verhaltenstherapie (KVT) Psychodynamische Psychotherapie

Sport (Ausdauertraining; z. B.

dreimal pro Woche 5 km laufen) Patientenselbsthilfe- und Angehörigengruppen Medikamente

trizyklisches Antidepressivum

Kalziummodulator trizyklisches Anxiolytikum

Azapiron

RIMA

Empfehlung

Patienten mit P/A, GAD und SPh soll angeboten werden:

– Psychotherapie – Pharmakotherapie

Dabei soll die Präferenz des informierten Patienten berücksichtigt werden.

Im Informationsgespräch sollen insbesondere folgende Aspekte eine Rolle spielen:

Wirkeintritt, Nachhaltigkeit, unerwünschte Wirkungen und Verfügbarkeit.

In Fällen, in denen eine Psycho- oder Pharmakotherapie nicht ausreichend wirksam war, soll die jeweils andere Therapieform angeboten werden oder kann eine Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie angeboten werden.

Patienten mit einer P/A, GAD und SPh oder spezifischen Phobien soll eine KVT angeboten werden.

Patienten mit einer P/A, GAD und SPh sollte eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Patienten besteht.

Patienten mit P/A kann Sport (Ausdauertraining) als ergänzende Maßnahme zu anderen Standardtherapien empfohlen werden.

Patienten und Angehörige sollen über Selbsthilfe- und Angehörigengruppen informiert und, wenn angebracht, zur Teilnahme motiviert werden.

Medikament Citalopram*¹ Escitalopram*² Paroxetin Sertralin Duloxetin Venlafaxin

Clomipramin (wenn Medikamente mit der Empfehlung A unwirksam waren oder nicht vertragen wurden)

Pregabalin

Opipramol (wenn Medikamente mit der Empfehlung A oder B unwirksam waren oder nicht vertragen wurden)

Buspiron (wenn Medikamente mit der Empfehlung A oder B unwirksam waren oder nicht vertragen wurden)

Moclobemid (wenn Medikamente mit der Empfehlung A oder B unwirksam waren oder nicht vertragen wurden)

Angststörung P/A

x x x x

x x

GAD

x x

x SPh

x x x

x

Tagesdosis

20–40 mg 10–20 mg 20–50 mg 50–150 mg 60–120 mg 75–225 mg 75–250 mg

150–600 mg 50–300 mg

15–60 mg

300–600 mg

Evidenz - kategorie

Ia

Experten - konsens

Ia

IIa

Experten - konsens Experten -

konsens

Ia Ia Ia Ia Ia Ia Ia

Ia Ib

Ib

Experten - konsens

Empfehlungs- grad

A

KKP

A

B

KKP

A A A A A A B

B 0

0

KKP

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rechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sein. Ärzte und Psychologen müssen Pa- tienten objektiv über ihre Dia gnose sowie über die Besserungschancen durch die jeweiligen Therapie- formen unter Berücksichtigung der Evidenzlage informieren und auf Alternativen hinweisen, wenn gleichermaßen indizierte Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Hei- lungschancen führen können.

Angehörige sollten in die Therapie eingebunden werden. Auf die Wirtschaftlichkeit der Therapie ist zu achten. Details zur Therapie der generalisierten Angststörung finden sich bei Bandelow et al. (2013) (13).

Psychotherapie

Für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) liegen für alle vier Angststörungen zahlreiche RKS vor, die eine Wirksamkeit im Vergleich zu Wartelisten und aktiven Kontrollen zeigen. Die KVT sollte sich an empirisch fundierten Behandlungsprotokollen (Ma- nualen) orientieren. Bei Patienten mit Vermeidungs- verhalten (zum Beispiel bei Agoraphobie) sollte die KVT Expositionselemente (Konfrontation mit angst- auslösenden Situationen) beinhalten. Bei der Exposi- tion hat es sich als günstig erwiesen, wenn sie in Be- gleitung eines Therapeuten erfolgt (14).

Da psychodynamische Verfahren in den bisherigen Leitlinien mangels Studien kaum Berücksichti- gung fanden, wurde eine eigene Recherche durchge- führt, um auch die jüngst publizierten Studien mit manualisierter psychodynamischer Kurzzeittherapie einzubeziehen. Da die Zahl und methodische Quali- tät der RKS zur psychodynamischen Therapie deutlich geringer waren als für die KVT und manche Stu- dien eine Überlegenheit der KVT zeigten, wird empfohlen, dass Patienten mit einer Panikstörung/Agora- phobie, generalisierten Angststörung und sozialen Phobie eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden sollte, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Pa- tienten besteht. Für die spezifischen Phobien existieren nur Studien zur Verhaltenstherapie (die als Expo- sitionstherapie durchgeführt werden soll).

Evidenzbasierte Aussagen zur notwendigen Dauer der Psychotherapie können angesichts der gegenwär- tigen Studienlage nicht gemacht werden, da die meisten Studien über einen Zeitraum von 10 bis 24 Wochen durchgeführt worden waren und es kaum Studien gibt, die kurze mit langen Therapien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vergleichen. Die Thera- piedauer sollte entsprechend der Krankheitsschwere, Komorbidität und der psychosozialen Rahmenbedin- TABELLE 3

Stufenplan der medikamentösen Behandlungsalternativen bei Nichtansprechen oder Unverträglichkeit eines Medikaments in der Behandlung von Angststörungen (modifiziert nach [30])

Stufe

Wechsel von einem Standardmedikament zu einem anderen

Wechsel zu Nicht-Standardmedikamenten

Umsetzen auf Medikamente, die bei anderen Angststörungen zugelassen sind

Umsetzen auf Medikamente, die nicht für die jeweilige Angststö- rung zugelassen sind, sich aber in RKS als wirksam erwiesen

Umsetzen auf Medikamente/Kombinationen, die sich aber in offenen Studien als wirksam erwiesen

Umsetzen auf Medikamente/Kombinationen, die sich aber in Einzelfallberichten als wirksam erwiesen

Vorgehen

– Umsetzen von einem SSRI auf einen anderen – Umsetzen von SSRI auf SNRI oder umgekehrt – Umsetzen auf TZA

– Umsetzen auf Pregabalin (nur GAD)

– Umsetzen auf Pregabalin

– Umsetzen auf Moclobemid, Opipramol, Hydroxyzin

– Umsetzen auf Benzodiazepine (nur in begründeten Ausnahmefällen)

– Panikstörung: Mirtazapin, Quetiapin, Phenelzin, Valproat, Inositol – GAD: Quetiapin. In therapieresistenten Fällen:

Zugabe von Risperidon oder Olanzapin zu einer Antidepressivatherapie

– soziale Phobie: Mirtazapin, Gabapentin, Pregabalin, Olanzapin – Panikstörung: Kombinationen von SSRIs und TZAs, Olanzapin-Mono -

therapie, Kombination eines SSRIs mit Olanzapin oder TZAs, Augmentation eines SSRIs mit Pindolol, Kombinati- on von Valproat und Clonazepam.

In therapieresistenten Fällen waren Olanzapin, zusätzliche Gabe von Fluoxetin zu einem TZA, Zugabe eines TZA zu Fluoxetin und die Zugabe von Olanzapin zu einem SSRI in offenen Studien wirksam.

– GAD: Ziprasidon

– soziale Phobie: Levetiracetam, Topiramat, Tranylcypromin. In therapieresistenten Fällen: Zugabe von Buspiron zu einem SSRI – Panikstörung: In therapieresistenten Fällen war die Zugabe von Lithium

zu Clomipramin oder die Kombination von Valproat und Clonazepam wirksam.

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gungen individuell geplant werden. Bei den spezifischen Phobien kann eine Expositionstherapie nach den vorliegenden Studien in nur wenigen Behand- lungsstunden durchgeführt werden.

Die Leitliniengruppe prüfte auch nicht therapeu- tengestützte Verfahren via Computer oder Internet.

Obwohl in den letzten Jahren zahlreiche Studien zur Durchführung solcher Therapien veröffentlicht wurden, reicht deren Evidenz nicht aus, um eine Gleich- wirksamkeit mit einer Einzel-KVT nachzuweisen.

Zudem werden Therapien ohne persönlichen Kontakt derzeit nicht von den Kostenträgern erstattet. Außer- dem können sich medizinrechtliche Probleme ergeben (zum Beispiel bei Suizidalität des Patienten);

weiterhin sind Datenschutzfragen ungeklärt. Bei Pa- tienten mit einer Panikstörung/Agoraphobie können allerdings zur Überbrückung bis zum Therapiebe- ginn oder als therapiebegleitende Maßnahme nicht therapeutengestützte, auf der KVT basierende Inter- ventionen mit Hilfe von Büchern, Audiomaterial, Computern oder Internet im Sinne einer Anleitung zur Selbsthilfe angeboten werden.

Auch Gruppen-KVT wurden in randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Die Evidenz reicht jedoch nicht aus, um eine Gleichwirksamkeit der Gruppen- mit der Einzeltherapie nachzuweisen. Da es aber – beispielsweise bei der sozialen Phobie – sinnvoll erscheint, ein Selbstsicherheitstraining in einer Gruppe durchzuführen, sollte die Therapie sowohl Einzel- als Gruppentherapieelemente enthalten. Wenn eine Einzeltherapiemöglichkeit nicht zur Verfügung steht, kann eine Gruppentherapie angeboten werden.

Für andere Psychotherapieformen, wie Applied Relaxation, interpersonelle Therapie, klientenzen- trierte Gesprächstherapie und andere konnte die Leitliniengruppe keine für eine Empfehlung ausreichende Evidenz finden.

Pharmakotherapie

Den Empfehlungsgrad A erhielten Medikamente aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederauf - nahmehemmer (SSRI) oder selektive Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Eine B-Empfehlung erhielten Medikamente wie das trizyklische Antidepressivum Clomipramin (bei Panik- störung) oder Pregabalin (bei generalisierter Angst- störung). Benzodiazepine, obwohl wirksam, sollen aufgrund gravierender Nebenwirkungen (unter ande- rem Abhängigkeitsentwicklung) nicht angeboten werden. In Ausnahmefällen (zum Beispiel schwere kardiale Erkrankung, Kontraindikationen für Stan- dardmedikamente, Suizidalität und andere) können sie unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung zeit- lich eng befristet angewendet werden.

Eine Pharmakotherapie sollte nach allgemeinen medizinischen Standards durchgeführt werden. Die Patienten müssen über unerwünschte Arzneimittel- wirkungen, mögliche Wechselwirkungen, Kontrain- dikationen sowie Warnhinweise informiert werden;

hierzu wird auf die aktuelle Fachinformation verwie-

sen. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass die Wirkung von Antidepressiva mit einer La- tenz von etwa zwei Wochen (Bereich 1–6 Wochen) einsetzt.

SSRI und SNRI haben eine flache Dosis-Respon- se-Kurve, das heißt, dass schätzungsweise 75 % der Patienten bereits auf die initiale (niedrige) Dosis rea- gieren. Bei manchen Patienten kann es sinnvoll sein, mit der Hälfte der empfohlenen Dosis zu beginnen.

Bei Leberfunktionsstörungen können Dosierungsan- passungen erforderlich sein. Um initiale Unruhe und Schlafstörungen zu verhindern, sollte die Dosis mor- gens oder mittags gegeben werden. In manchen Fäl- len können Dosierungen am oberen Ende des indi- zierten Bereichs notwendig sein und sollten bei Be- darf auch angeboten werden. Die Behandlung mit SSRI und SNRI soll in der Erhaltungstherapie in der gleichen Dosis fortgeführt werden, die in der Akut- therapie erfolgreich war. Nach Eintreten der Remis- sion soll eine Pharmakotherapie noch 6–12 Monate fortgeführt werden. Die Dauer kann verlängert werden, wenn ein Absetzversuch zu einem Wiederauf- treten der Angstsymptomatik führt, wenn der Krank- heitsverlauf besonders schwer war oder wenn sich aus der Anamnese Hinweise auf eine lange Behand- lungsnotwendigkeit ergeben. Die Dosis sollte bei Beendigung langsam reduziert werden, um Ab- setzphänomene zu vermeiden.

Es gibt keine ausreichende Evidenz zur Behand- lung von spezifischen Phobien mit Medikamenten.

Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie und Vorgehen bei Therapieresistenz

Für die Panikstörung existieren mehrere Vergleichs- studien von Psycho- und Pharmakotherapie und deren Kombination. Insgesamt spricht die Mehrzahl der Studien für einen Vorteil der Kombination gegenüber den Monotherapien. Bei der generalisierten Angststö- rung fehlen verwertbare Studien; bei der sozialen Phobie ist die Datenlage inkonsistent. Keine Studie findet Nachteile einer Kombination. In Fällen, in denen eine Psycho- oder Pharmakotherapie allein nicht ausreichend wirksam war, soll die jeweils andere Therapieform oder kann eine Kombination beider Verfahren angeboten werden. Wenn ein Medikament nicht wirksam ist, sollte nach 4–6 Wochen eine Um- setzung auf ein anderes Standardmedikament erfolgen. Bei einer Teil-Response ist zunächst eine Dosis- erhöhung zu erwägen. Tabelle 3 enthält einen Stufen- plan zu medikamentösen Behandlungsalternativen bei Nichtansprechen oder Unverträglichkeit von Me- dikamenten. Wenn ein Wechsel innerhalb der Stan- dardmedikamente nicht erfolgreich war, kann auf Medikamente umgesetzt werden, die in zweiter Linie empfohlen werden, zum Beispiel trizyklische Antide- pressiva oder Pregabalin. Bei Off-Label-Behandlun- gen mit Medikamenten, die für Angststörungen nicht zugelassen sind (z. B. Quetiapin), sind medizinrechtliche Aspekte zu berücksichtigen.

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Behandlung älterer Patienten

Studien zur Behandlung älterer Patienten gibt es nur für die generalisierte Angststörung – wahrscheinlich, weil die anderen Angststörungen im höheren Le- bensalter seltener beobachtet werden. Die wenigen verfügbaren Studien zur KVT bei Menschen über 65 Jahren zeigen gegenüber der Therapie von Erwach- senen von 18 bis 65 eine eingeschränkte Wirksam- keit. Zur Behandlung älterer Patienten mit Medika- menten gibt es nur wenige Studien, die eine Wirkung von Duloxetin, Venlafaxin, Pregabalin und Quetiapin zeigten. Bei der Behandlung älterer Menschen müs- sen neben möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Kontraindikationen folgende Faktoren beachtet werden: erhöhte Sensibilität im Hinblick auf anticholinerge Eigenschaften, erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotonie und EKG-Ver- änderungen, Sturzgefahr und mögliche paradoxe Re- aktionen auf Benzodiazepine.

Schwangerschaft und Stillzeit

In der Schwangerschaft sollte das Risiko einer unbe- handelten Angsterkrankung gegenüber dem Risiko einer Schädigung des Kindes abgewogen werden. Es ist zu erwägen, ob gegebenenfalls psychotherapeuti- schen Maßnahmen der Vorzug gegeben werden sollte. Manche Autoren fanden erhöhte Risiken bei der Behandlung mit Antidepressiva (15–17); daher soll eine Behandlung mit Vorsicht durchgeführt werden.

Auch in der Stillzeit muss eine Risikoabwägung stattfinden.

Sporttherapie

Bei der Panikstörung wird Sport empfohlen (Aus- dauertraining; zum Beispiel dreimal pro Woche 5 Ki- lometer Joggen). Allerdings ist die Datenlage nicht ausreichend, um Sport als Monotherapie zu empfeh- len. In den vorliegenden Studien war Sport weniger wirksam als ein Medikament (18) beziehungsweise nicht besser wirksam als eine Entspannungs-Kon- trollgruppe (19).

Selbsthilfegruppen

Patienten sollen über Selbsthilfe- und Angehörigen- gruppen informiert und, wenn angebracht, zur Teil- nahme motiviert werden.

Interessenkonflikt

Die an der Leitlinienerstellung beteiligten Personen haben ihre Interes- senskonflikte (wie zum Beispiel Vortragshonorare von pharmazeutischen Unternehmen oder eine Funktion als Interessenvertreter für eine bestimmte Therapierichtung) offengelegt. Das Leitliniengremium war bemüht, trotz dieser möglichen Einflüsse die Empfehlungen ausschließlich auf die objek- tiven wissenschaftlichen Evidenzbeurteilungen zu basieren. Bei Abstim- mungen wurden diejenigen Mitglieder ausgeschlossen, bei denen ein Inte- ressenskonflikt bestand.

Prof. Bandelow erhielt Honorare für Beratertätigkeit von Lilly, Lundbeck, Otsuka und Pfizer. Teilnahmegebühren für Kongresse und Reise- und Über- nachtungskosten wurden ihm von Pfizer und Servier erstattet. Für Vorträge auf wissenschaftlichen Tagungen und Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von AstraZeneca, Glaxo, Janssen, Lilly, Lundbeck, Meiji-Seika, Otuska, Pfizer und Servier.

Prof. Beutel erhielt für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen und Fortbildungsveranstaltungen Honorare von Pfizer, Servier und Boeh- ringer-Ingelheim.

Dr. Rudolf, Prof. Lichte, PD Wiltink erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 13. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 22. 5. 2014

LITERATUR

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KERNAUSSAGEN

●

Angststörungen sollen mit Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie oder einer Kombination aus beiden behandelt werden.

●

Die kognitive Verhaltenstherapie hat unter den Psychotherapieverfahren das höchste Evidenzniveau.

●

Psychodynamische Therapien werden in zweiter Linie empfohlen.

●

Mittel erster Wahl unter den Angstmedikamenten sind die SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und die SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer).

●

In Fällen, in denen eine Psycho- oder Pharmakotherapie nicht ausreichend wirksam war, soll die jeweils andere Therapie- form oder eine Kombination angeboten werden.

(8)

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Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Borwin Bandelow, Dipl.-Psych.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsmedizin Göttingen von-Siebold-Straße 5 37075 Göttingen

Sekretariat.Bandelow@med.uni-goettingen.de

Zitierweise

Bandelow B, Lichte T, Rudolf S, Wiltink J, Beutel M:

Clinical practice guideline: The diagnosis of and treatment

recommendations for anxiety disorders. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 473–80.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0473

@

eTabellen:

www.aerzteblatt.de/14m0473 oder über QR-Code The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

(9)

KLINISCHE LEITLINIE

Diagnostik und Therapieempfehlung bei Angststörungen

Borwin Bandelow, Thomas Lichte, Sebastian Rudolf, Jörg Wiltink, Manfred Beutel

eTABELLE 1

Beteiligte Fachgesellschaften, Berufsverbände und Organisationen Nr.

1 2 3 4 5 6 7

8

9

10

11 12

13 14

15 16 17 18 19 20

Kürzel APK BPTK BVVP DAG SHG DASH DÄVT DEGAM

DGPM

DGPPN

DGPPR

DGPs DGPT

DGRW DGVM

DGVT DKPM DPG DPV DVT GAF

Gesellschaft

Aktion psychisch Kranke Bundespsychotherapeutenkammer

Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen Deutsche Angst-Selbsthilfe

Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde

Deutsche Gesellschaft für Klinische Psychologie und Psychosomatische Rehabilitation

Deutsche Gesellschaft für Psychologie

Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie

Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation

Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft Deutsche Psychoanalytische Vereinigung Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie Gesellschaft für Angstforschung

(10)

eTABELLE 2

Mitglieder der Konsensgruppe. Abkürzungen: eTabelle 1. *Mitglieder der Steuerungsgruppe Vertreter

Prof. Dr. rer. nat. Georg W. Alpers

Prof. Dr. med. Borwin Bandelow, Dipl.-Psych.*

Prof. Dr. phil. Cord Benecke

Prof. Dr. med. Manfred E. Beutel, Dipl.-Psych.*

Prof. Dr. med. Jürgen Deckert

Prof. Dr. med. Annegret Eckhardt-Henn Dr. med. Christian Ehrig

Dr. med. Kerstin Engel

Prof. Dr. med. Peter Falkai

Prof. Dr. med. Franziska Geiser, Dipl.-Psych.

Prof. Dr. Alexander L. Gerlach Prof. Dr. phil. Stephan Hau, Dipl.-Psych.

Dipl.-Psych. Timo Harfst Prof. Dr. med. Peter Joraschky Prof. Dr. med. Michael Kellner

Prof. Dr. med. Volker Köllner

Univ.-Doz. Dr. med. Gernot Langs Prof. Dr. med. Thomas Lichte*

Dr. rer. nat. Heinz Liebeck Dipl.-Psych. Jürgen Matzat Dipl.-Psych. Markus Reitt Dr. med. Sebastian Rudolf*

Prof. Dr. med. Heinrich Peter Rüddel

Hr. Gerhard Schick

Prof. Dr. med. Ulrich Schweiger Dr. Regine Simon

Prof. Dr. med. Andreas Ströhle

Dipl.-Psych. Anne Springer

Prof. Dr. med. Hermann Staats Dr. Walter Ströhm

Dipl.-Psych. Benedikt Waldherr Prof. Dr. phil. Birgit Watzke Dr. med. Dirk Wedekind

PD Dr. med. Jörg Wiltink, Dipl.-Psych.

Dipl.-Soz.-Päd. Christian Zottl Prof. Dr. med. Peter Michael Zwanzger

Fachgesellschaft/ Organisation Deutsche Gesellschaft für Psychologie

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde; Gesellschaft für Angstforschung

Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin

Deutsche Psychoanalytische Vereinigung

Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie

Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation Deutsche Psychoanalytische Vereinigung, Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie Bundespsychotherapeutenkammer

Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin

Deutsche Ärztliche Gesellschaft für Verhaltenstherapie Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie

Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen Recherche

Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie

Deutsche Gesellschaft für Klinische Psychologie und Psychosomatische Rehabilitation

Deutsche Angst-Selbsthilfe

Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde; Gesellschaft für Angstforschung; Aktion Psychisch Kranke Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie

Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften

Koordination

Deutsche Angst-Selbsthilfe

Abkürzung DGPs DGPPN/ GAF

DPG

DKPM, Koordination DGPPN

DPV DÄVT DGPPN; GAF

DGPPN

DGPM

DGVM DPV/ DGPT

BPTK DKPM DGPPN; GAF

DGPM

DÄVT DEGAM DGVT DAG SHG

DVT DGPPR

DASH DVT BVVP

DGPPN; GAF; APK

DGPT

DPG DVT BVVP DGRW DGPPN; GAF

DASH DGPPN; GAF

(11)

eTABELLE 3

Berücksichtigte bisherige Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen, geordnet nach dem Erscheinungsdatum. In den rechten Spalten wird angegeben, ob diese Leitlinien die vier in dieser Leitlinie abgehandelten Störungen (Panikstörung, generalisierte Angststörung, soziale Phobie, spezifische Phobie) abdecken.

Leitlinie

Empfehlungen zur Therapie von Angst- und Zwangsstörungen

Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders

Clinical Practice Guidelines, Management of Anxiety Disorders Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders – First Revision

Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder Evidenzbasierte Leitlinien zur Psychotherapie der

Panikstörung mit und ohne Agoraphobie und der Agoraphobie ohne Panikstörung

Evidenzbasierte Leitlinien zur Psychotherapie der Sozialen Angststörung

Management of Anxiety (Panic Disorder, with or without Agoraphobia, and Generalised Anxiety Disorder) in Adults in Primary, Secondary and Community Care

Gesellschaft

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) British Association for Psychopharmacology (BAP) Canadian Psychiatric Association World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)

American Psychiatric Association Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs)

Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Autoren (20)

(21)

(22) (23)

(24) (25)

(26)

(27) PD

x

x x

x GAD

x

x x

x

Soziale Phobie

x

x x

x

Spezifische Phobie

x

x x

eTABELLE 4

Evidenzgrade (nach Eccels und Mason, 2001 [28]) und Empfehlungsgrade Evidenzgrad

Ia Ib IIa IIb III

IV

Empfehlungsgrad A

B

0

Definition

Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisierten kontrollierten Studien (RKS)

Evidenz aus mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als drei RKS Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung

Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, quasi-experimentellen deskriptiven Studie Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien

Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten

positive Empfehlung

„Soll“-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib)

„Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt

„Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren.

negative Empfehlung

„Soll nicht“: Von der jeweiligen Therapie/Maßnahme wird auf der Basis der Evidenzebenen Ia und Ib abgeraten.

„Sollte nicht“: Von der jeweiligen Therapie/Maßnahme wird auf der Basis der Evidenzebenen II und III abgeraten.

Von der jeweiligen Therapie/Maß- nahme wird auf der Basis der Evi- denzkategorie IV oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III abgeraten.