EIN EFFIZIENTES ÜBERWEISERKONZEPT

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Eine Methode zur effizienteren Zusammenarbeit von Chirurg und

Prothetiker bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten wird vorgestellt. Es werden Vor- und Nachteile beschrieben und Hand- lungsempfehlungen für den Prak-

tiker gegeben.

ÜBERWEISERKONZEPT

Die zweizeitige Versorgung von Implantaten nach intraoperativer Indexierung

Dr. Dr. Dieter H. Edinger

Hintergrund: Die übliche Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker bei der Versor- gung von Einzelzahnimplantaten besteht aus der Implantation, der Freilegung sowie einer Abformung im Rahmen eines separa- ten Termins und der abschließenden Ein- gliederung der Krone. Unter der Bezeich- nung „One abutment – one time“ ist ein Ver- fahren bekannt, bei dem durch einen wäh- rend der Implantation erstellten Index ein Abutment oder die Implantatkrone bereits zum Freilegungstermin hergestellt werden kann [3]. In dieser Studie wird beschrieben, wie dieses Vorgehen auch in einer Über- weiserpraxis benutzt werden kann, um die Zusammenarbeit von Chirurg und Protheti- ker effizienter zu gestalten.

Methodik: Vom Chirurgen wurde im Rah- men der Implantation intraoperativ ein In- dex angefertigt. Der Prothetiker benutzte diesen Index in Verbindung mit von ihm hergestellten und montierten Modellen, um eine okklusal verschraubte definitive Krone anfertigen zu lassen. Im Rahmen der Freilegungsoperation wurde vom Chi- rurgen ein Gingivaformer eingesetzt. Der Prothetiker gliederte nach einer Woche die okklusal verschraubte definitive Krone im Rahmen des Entfernens der Fäden ein, wobei sich das noch nicht ausgeheilte Ge-

webe gut an das Emergenzprofil der Kro- ne anpassen konnte.

Ergebnisse: In einer Nachuntersuchung entsprechend versorgter Patienten wurde die Situation direkt nach Einsetzen der Krone mit der Situation mindestens 6 Mo- nate später anhand von Fotos verglichen.

Die durchschnittliche Zahl der Sitzungen betrug 2 beim Chirurgen, bestehend aus der Implantation und der Freilegung, sowie 2 beim Prothetiker, bestehend aus einer Voruntersuchung mit Modellherstel- lung sowie der Eingliederung der Krone.

Die Patientenzufriedenheit war sehr hoch.

In Einzelfällen wurde die Notwendigkeit von Abformungen bemängelt.

Schlussfolgerung: Das vorgestellte Ver- fahren ermöglicht in nur 2 Sitzungen beim Chirurgen und 2 Sitzungen beim Protheti- ker das Setzen und die definitive prothetische Versorgung von Einzelzahnimplan- taten. Durch die Anlagerung der Mukosa an das definitive Emergenzprofil wird ein natürlicher Mukosaverlauf erzielt. Dank der okklusalen Verschraubung gibt es im Gegensatz zu zementierten Kronen keine ästhetischen oder hygienischen Probleme am Kronenrand, da ein Abutment nicht existiert. Allerdings kann die Mesialnei- gung des Implantats wegen der Einschub-

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richtung zu Problemen im Bereich des me- sialen Kontaktpunkts führen. Die Patien- tenzufriedenheit ist generell sehr hoch.

Schlüsselwörter: One abutment – one time; Implantatprothetik; Einzelzahner- satz; Emergenzprofil; intraoperativer In- dex

Zitierweise: Edinger DH: Ein effizientes Überweiserkonzept – Die zweizeitige Ver- sorgung von Implantaten nach intraoperativer Indexierung. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 30−35

DOI 10.3238/ZZI.2019.0030−0035

EINLEITUNG

Das übliche Vorgehen bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten in einer Über- weiserpraxis umfasst folgende Sitzungen:

beim Chirurgen 4 Sitzungen, bestehend aus der Implantation, der Nachbehand- lung, der Freilegung und einer weiteren Nachbehandlung; beim Prothetiker 3 Sit- zungen: den Planungstermin, die Abfor- mung und die abschließende Eingliede- rung der Krone. Insgesamt sind also 7 Ter- mine erforderlich. Unter der Bezeichnung One abutment – one time wurde ein Ver- fahren vorgestellt, bei dem durch einen während der Implantation erstellten Index ein Abutment oder die Implantatkrone bereits zum Freilegungstermin hergestellt werden kann [1, 2, 3, 12, 13, 15, 17]. Die- ses Verfahren ließ sich auch in einen digi- talen Workflow umsetzen [5–8]. Durch die sofortige Platzierung der okklusal verschraubten Krone konnte das Weichgewe- be direkt an das definitive Evergenzprofil

angepasst werden. Außerdem wurde ver- mieden, dass durch das wiederholte Ab- nehmen eines Gingivaformers das sich bil- dende lange Saumepithel mehrfach abge- löst wird, was zu Nachteilen führen kann [4, 10, 16], und es gab weniger Komplika- tionen verbunden mit dem subgingivalen Kronenrand [11, 14]. Dieses Vorgehen lässt sich auch in einer Überweiserpraxis anwenden, wobei folgende Sitzungen erforderlich sind: beim Chirurgen 2 Sitzun- gen, bestehend aus der Implantation mit Indexherstellung und der Freilegung; beim Prothetiker 2 Sitzungen: der Planungster- min mit Modellherstellung sowie der Ter- min zur Eingliederung der Krone. Insge- samt sind also nur 4 Termine erforderlich.

KLINISCHER FALL

Bei dem hier vorgestellten überwiesenen Patienten bestand eine Einzelzahnlücke in regio 14. Das Verfahren gestaltete sich unter besonderer Berücksichtigung der Hygienemaßnahmen [9] folgenderma- ßen: Für die Implantation erfolgte in Lo- kalanästhesie eine krestale, leicht lingual versetzte Schnittführung unter Erhaltung eines einige Millimeter breiten Streifens befestigter Mukosa. Nach dem Setzen des Implantats in regio 15 wurde ein steri- ler Abform pfosten (134 °C, 2 bar; Melag, Berlin, Deutschland) für eine offene Ab- formung aufgeschraubt. Zur Anfertigung des Index wurde Triad Gel (Triad Gel Clear Colorless, Dentsply International, York, PA, USA) benutzt. Dazu wurde das Material in eine sterile Einmal-2-ml-Sprit- ze gefüllt (Abb. 1) und auf den Abform - pfosten und beide Nachbarzähne aufge-

tragen (Abb. 2). Die Aushärtung erfolgte mit einer in eine sterile Folie einge - packten Polymerisationslampe (Coltène Whale dent, Altstaetten, Schweiz). Es wurde darauf geachtet, dass der Schlüs- sel nur auf den Kauflächen und nicht auf den approximalen unter sich gehenden Bereichen der Nachbarzähne auflag.

Nach dem Aushärten wurde der Index ab- genommen (Abb. 3), eine Abdeckschrau- be wurde eingedreht und die Wunde mit Einzelknopfnähten verschlossen (Prole- ne 5.0; Ethicon, Johnson & Johnson Me- dical, Norderstedt, Deutschland). Nach 8 Tagen wurden die Fäden entfernt.

Der Index wurde dem Überweiser zur Verfügung gestellt, dessen Zahntechniker in der dreimonatigen Einheilungsphase mittels dieses Index ein Gipsmodell mit einem Implantatanalog herstellte. Dazu wurde an der Stelle des Implantats ein Loch in den Gips gefräst, der Index mit Im- plantatanalog aufgesetzt und das Implan- tatanalog mit Gips fixiert. Das Modell wurde einartikuliert. Das Modell wurde ge- scannt (Ceramill Map 300; Amann Girr- bach AG, Koblach, Österreich), und die Krone wurde konstruiert unter Verwen- dung der Software Ceramill mind CAD (Amann Girrbach AG). Das Zirkongerüst (Ceramill ZI, Amann Girrbach AG) wurde gefräst (Ceramill Motion 2; Amann Girr- bach) und verblendet mit creation ZI CT (Willi Geller Creation International, Mei- ningen, Österreich). Schließlich wurde die Krone auf eine vorgefertigte Titanbasis geklebt (Straumann Variobase, Basel, Schweiz) unter Verwendung eines dual härtenden Adhäsivzements (Multilink Hy- Abb. 1: Das lichthärtende Komposit wird in ei-

ne sterile Spritze gefüllt.

Abb. 2: Herstellung des Index mit lichthärten- dem Komposit

Abb. 3: Index nach Lösen des Abformpfos- tens

Abb. 1–10: Dieter Edinger

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brid Abutment, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein).

In der Freilegungsoperation beim Chirurgen erfolgte zunächst unter dem Mi- kroskop wieder die krestale Schnittführung an derselben Stelle wie bei der Implanta - tion unter Erhalt eines einige Millimeter breiten Streifens befestigter Mukosa.

Dann wurde der Lappen mit einem Papil- lenraspatorium zuerst etwas angehoben und dann scharf epiperiostal weiterpräpa- riert. Die Verschlussschraube wurde aus dem Implantat entfernt und ein Gingivafor- mer eingesetzt. Der interdentale Wundver- schluss erfolgte mit Prolene 6.0 (Ethicon, Johnson & Johnson Medical) in Form von vertikalen Matratzennähten.

Nach 6 Tagen stellte sich der Patient beim Überweiser vor. Die fertiggestellte Krone wurde im Autoklav sterilisiert, was nach Firmenangaben (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) auch für die Verklebung möglich ist, und es wurde eine sterile Im- plantatschraube benutzt. In Lokalanästhe- sie wurde zunächst der Gingivaformer entfernt. Dann wurde die Krone eingepasst (Abb. 4). Zu stramme Kontaktpunkte wurden mit einem sterilisierten Diamantstrei- fen (FXDS3, Edenta AG, Au (SG), Schweiz) angepasst (Abb. 5). Deutlichere Überschüsse wurden steril mit einem Dia- mantschleifkörper in einem Winkelstück abgetragen. Es erfolgte eine erste Okklu - sionskontrolle mit Okklusionsfolie (Hanel

12 µm, Coltene/Whaledent AG). Das noch nicht ausgeheilte periimplantäre Gewebe passte sich leicht an die Kronenkontur an, wobei der Mukosarand der Kronenkontur folgte, da diese bereits den erforderlichen Bogen vorgab. Abschließend erfolgte die Okklusionskorrektur unter Kontrolle der statischen und dynamischen Okklusion.

Nach der Politur wurde schließlich die Schraube mit dem Drehmoment angezo- gen entsprechend den Herstellerangaben (Straumann, 25 Ncm). Der Schraubenka- nal wurde mit Teflonband (Cumdente GmbH, Tübingen, Deutschland) verschlossen und mittels Adhäsivtechnik und Kom- posit (Miris, Coltène Whaledent) unter Kof- ferdam verschlossen. Schließlich wurden die Fäden entfernt.

Es wurden die Patienten, die mittels des oben genannten Verfahrens vor mindestens 6 Monaten versorgt worden wa- ren, zu einer Nachuntersuchung eingela- den, und die Situation direkt nach Kronen- eingliederung wurde mit der aktuellen Si- tuation verglichen. In den Abbildungen ist die Beurteilung des Heilungsverlaufs meh- rerer Patientenfälle möglich (Abb. 6–10).

HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN FÜR DEN PRAKTIKER

Der hier beschriebene Arbeitsablauf er- möglicht eine optimale Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker. Dabei sind einige Dinge in der Anwendung zu berück- sichtigen:

Implantation und Herstellung des Index

Bei Frontzahnimplantaten ist darauf zu achten, dass die Implantatachse oral von der geplanten Schneidekante verläuft, da sonst die Versorgung mit einer einteiligen okklusal verschraubten Krone nicht mög- lich ist. Das Triad-Gel hat im Vergleich zu Pulver/Flüssigkunststoffen den Vorteil, dass keine Pulverbestandteile die Wunde kontaminieren können. Außerdem lässt es sich in einer Spritze steril applizieren. Al- lerdings ist darauf zu achten, dass das Gel nicht in unter sich gehenden Bereichen aushärtet, sonst besteht die Gefahr, dass sich der Schlüssel nicht mehr aus dem Mund entfernen lässt.

Notwendigkeit einer okklusal verschraubten Krone

Aufgrund der okklusalen Verschraubung gibt es keine ästhetischen oder hygienischen Probleme infolge des Kronenrands am Abutment, da dieser nicht existiert. Die hier vorgestellte Technik ist auf diese Kro- nenform angewiesen, da zum Zeitpunkt der Kronenherstellung noch nicht bekannt ist, auf welchem Niveau sich der Gingiva- rand befinden wird.

Besonderheiten der Kronen gestaltung

Bei der Gestaltung des Emergenzprofils ist im bukkalen und oralen Bereich darauf zu achten, dass auf Höhe des geplanten Gin- Abb. 4: Die Implantatkrone regio 14 wird unmittelbar nach der Freile-

gungsoperation vom Prothetiker eingesetzt.

Abb. 5: Der Kontaktpunkt wird mit einem Diamantstreifen angepasst.

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Falldarstellungen (Abb. 6−10): Abb. 6: Implantat regio 11 direkt nach Einsetzen der Krone (a) und der Zustand 6–12 Monate später (b)

Abb. 7: Implantat regio 24 direkt nach Einsetzen der Krone (a) und der Zustand 6–12 Monate später (b)

a b

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dass sich eine Papille ausbilden kann. An- dererseits muss der Interdentalraum für eine Zwischenraumbürste zugänglich sein.

Freilegung: Behandlung des Weichgewebes

Vor der Inzision identifiziert man die muko- gingivale Grenze; die Schnittführung muss mindestens 2–3 mm der befestigten MuKosa erhalten, um so einen Streifen unverschieblicher Scheimhaut am Implan- tatrand zu erzielen. Außerdem wird die Schnittführung bei der Freilegung so ge- legt, dass ggf. ein vestibulärer Rolllappen präpariert werden kann.

Tricks bei der

Kontakt punktgestaltung

Implantate werden häufig aufgrund der Wurzelrichtung nach mesial geneigt ge- setzt. Diese Mesialneigung des Implantats führt bei okklusal verschraubten Kronen zu einer ebenfalls nach mesial geneigten Einschubrichtung der Krone. Aus geome- trischen Gründen ergibt sich daraus ein schwacher mesialer Kontaktpunkt, der direkt unter der Randleiste liegt und bei der Korrektur leicht verloren geht. Man kann während des Einsetzens einen Diamant- streifen benutzen, der den distalen Kon- taktpunkt am mesial stehenden Zahn im Sinne einer Schmelzplastik abträgt. Da dabei nur wenig abgetragen wird, ist es für die Zahnsubstanz unbedenklich, anderer- seits wird die Kontaktfläche geometrisch aufgerichtet, was zu einem zuverlässige- ren Kontaktpunkt führt. Als Abhilfe ist au- ßerdem denkbar, dass man trotz der Wur- zelneigung ein kurzes Implantat unter Na- vigationskontrolle senkrecht setzt.

Einstellung der statischen Okklusion

Die statische Okklusion wird auf einer Seitenzahn-Implantatkrone so einge-

Einstellung der

dynamischen Okklusion

Beim Einschleifen der dynamischen Ok- klusion ist mit Okklusionsfolie auf Stö- rungen bei Protrusion und Lateralbewe- gungen zu achten. Der Patient sollte dabei Bewegungen aus der Exzentrik in die Zentrik durchführen, da nur dabei der maximale Bewegungsraum ausgenutzt wird. Diese Kontrolle ist nicht nur zur Vermeidung der Implantatbelastung wichtig, sondern auch zur Vermeidung von Chipping.

richtlinien [9].

WENIGER SITZUNGEN UND HOHE PATIENTENZUFRIEDENHEIT Das vorgestellte Verfahren ermöglicht das Setzen und die definitive prothetische Ver- sorgung von Einzelzahnimplantaten in nur 2 Sitzungen beim Chirurgen und 2 Sitzun- gen beim Prothetiker. Die Patientenzufrie- denheit ist daher bezüglich der Behand- lungsdauer hoch.

Kritik gab es in Ausnahmefällen wegen der Notwendigkeit von Abformungen.

Danksagung: Wir danken Herrn ZTM Mark Bultmann für die Anfertigung der Restau- ration.

Interessenkonflikte: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Bei- trag keine Interessenkonflikte bestehen.

Als möglichen Interessenkonflikt außer- halb seines Beitrags gibt der Autor fol- gendes an: Honorare für Vorträge von der Zahnärztekammer und Fraga Study-

club.

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– Das vorgestellte Konzept für das Einzelimplantat ist in der eigenen Praxis genauso anwendbar wie in einer Überweiserpraxis.

– Die reduzierte Zahl der Sitzungen hat viele Vorteile, besonders für die Patienten.

– Das beschriebene Hygieneproto- koll setzt die derzeit gültigen Emp- fehlungen bestmöglich um.

– Bei der Planung der Implantatposi- tion sollte die Einschubrichtung der zukünftigen, einteiligen Suprakon- struktion aus prothetischen Grün- den berücksichtigt werden.

– Die Kontaktpunktgestaltung lässt sich bei Beachtung bestimmter Ge- sichtspukte bei der Eingliederung optimieren.

– Das Protokoll kann durch die Wahl anderer Materialien modifiziert werden.

FAZIT FÜR PRAKTIKER

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DR. DR. DIETER H. EDINGER Fachzahnarzt für Mund-, Kiefer- und Gesichts-

chirurgie, Privatpraxis, Hamburg dieter@dr-edinger.de

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