© Landkreis Erding Stand 09/2020 Seite 1 von 2 Demenzüberleitungsbogen
Spezieller Überleitungsbogen für Menschen mit Demenz
Katheter, letzter Wechsel:
Abwehrendes Verhalten bei:
Name: Vorname: geb. am:
Bezugsperson/Betreuer: Pflegegrad:
Erstdiagnose der Demenz ca.:
Zeitlich Örtlich Situativ zur eigenen Person Orientierung vorhanden:
Mini-Mental-Status (falls verfügbar):
Verwendete Hilfsmittel:
Besondere Umstände:
Gehstützen Rollator Toilettenstuhl Einlagen
Brille Hörgerät Inkontinenzmaterial Zahnprothese oben
Inkontinenzmaterial Aggressivität Bewegungsdrang Suizidgefahr Schmerzen
Zahnprothese unten Unruhe
Halluzinationen Weglauftendenz Abwehrverhalten Sonstiges:
Motorische Einschränkungen:
Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Allergien:
nein ja, welche:
Sprachverständnis
Sprachverständnis ist weitgehend erhalten nur kurze Fragen werden verstanden Sprachverständnis sehr eingeschränkt Sprachverständnis fehlt
Gesten werden verstanden
weitgehend erhalten
kurze Sätze können gebildet werden sehr eingeschränkt
keine sinnvolle verbale Äußerung möglich Sprach- und Sprechfähigkeit
Essen und Trinken Körperpflege
Ausscheidungen Ankleiden
Prothese vorhanden Isst und trinkt selbstständig
Isst selbstständig, jedoch sehr langsam
Ansprache und Erinnerung zum Essen erforderlich Benötigt Hilfe und Unterstützung beim Essen Gefahr des Verschluckens
Abneigung gegen bestimmte Speisen:
Sucht Toilette selbstständig auf
Unterstützung beim Toilettenbesuch erforderlich Harnblaseninkontinenz
Windel oder Inkontinenzmaterial erforderlich Stuhlinkontinenz
auf Toilette nicht alleine lassen
eigenständig teilweise Hilfe vollständige Hilfe
Funktionseinschränkungen
weitgehend selbstständig
Erinnerung zur Körperpflege notwendig Unterstützung erforderlich beim
Abwehrendes Verhalten bei:
toleriert Intimpflege
Waschen Duschen Baden Rasieren Kämmen
Punkte (max. 30), durchgeführt am
© Landkreis Erding Stand 09/2020 Seite 2 von 2 Demenzüberleitungsbogen Allgemeine Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten durch das Landratsamt Erding und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten können Sie im Internet unter https://www.landkreis-erding.de/datenschutzinformationen/ abrufen. Diese Informationen erhalten Sie bei Bedarf auch von den jeweiligen Sachgebieten vor Ort.
Ausgestellt am
Stempel und Unterschrift des Arztes
Auffälligkeiten bei starken Schmerzen:
Nähe und Distanz
Reagiert positiv auf Körperkontakt Braucht Blickkontakt
Hält lieber Distanz
Toleriert nur gleichgeschlechtliche Pflegekraft Reagiert abwehrend bei:
Schlaf ohne Probleme Einschlafstörungen nachts unruhig
steht nachts auf (gestörter Tag-/Nachtrhythmus)
Verhalten bei Nacht
Angstauslösende Faktoren Verhalten in Stress-Situationen
Verhalten bei Schmerzen Dunkelheit
Alleine sein Eingesperrt sein
Berührungsempfindlichkeit
Verweigerung von Essen oder Trinken
stereotype Bewegungsabläufe Schreien
Teilnahmslosigkeit, Rückzug
Stimmung und Verhalten
schreien schlagen spucken weglaufen lachen singen Apathie Rückzug
Unruhe Agressivität (Abwehr)
Wimmern Stöhnen
Sehfähigkeit Hörvermögen
eingeschränkt Brille vorhanden erblindet
eingeschränkt rechts
Hörgerät vorhanden links
Wichtig im Kontakt mit dem Patienten ist Hört gerne Muttersprache, Dialekt; welche(n):
Bezugnahme auf regionale Herkunft oder Religion woher:
Bezugnahme auf frühere Berufstätigkeit oder Hobbies
Gewohnheiten im Tagesablauf
Weitere wichtige Informationen Wünsche und Vorlieben
Ruhepause(n):
Zu-Bett-geh-Rituale:
Hört Musik, Fernsehen; was:
Musik:
Einflussmöglichkeiten
vormittags mittags nachmittags
Lieblingsspeisen:
Lieblingskleidung:
welche:
Beruf(e): Hobbies:
taub
rechts links
