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Einzugsermächtigung SEPA Direct Debit Geschäftsstelle DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. Platenstraße 1 80336 München

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Hiermit ermächtige ich die DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft bis auf Widerruf, den jährlichen Mitgliedsbeitrag für die DOG in der von der Mitgliederversammlung festgesetzten Höhe von meinem unten angegebenen Konto im SEPA-Lastschriftverfahren einzuziehen.

Hereby I authorize the DOG to withdraw my yearly membership dues directly from my bank account via SEPA direct debit.

Neuausstellung New Änderung Modification Zahlungsempfänger Payee DOG Deutsche Ophthalmologische

Gesellschaft e.V.

Platenstraße 1, 80336 München Germany

Gläubiger-ID Creditor IdentifierDE49ZZZ00000011115 Zahlungspflichtiger Payer Name Last Name:

VornameFirst Name:

Straße Street:

Postleitzahl, Ort Post Code, City:

Land Country:

IBAN:

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Bitte unterzeichnen und im Original zurück an die DOG Please sign and send back the original to the above address

Ort City:

Datum Date: Unterschrift Signature:

DOG

Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft

Gesellschaft für Augenheilkunde

Einzugsermächtigung SEPA Direct Debit

Geschäftsstelle

DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V.

Platenstraße 1

80336 München

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