Chronische Gastritiden
können bakteriell bedingt sein
Eine kritische
Bewertung der bisherigen Studienergebnisse
Campylobacter pylori findet sich selten bei der chroni- schen Typ-A-Gastritis, sehr häufig jedoch bei der chroni- schen Typ-B-Gastritis. Der Nachweis von Virulenzfakto- ren belegt die Pathogenität des Keimes, der eine akute und (konsekutiv) eine chronische Gastritis hervorrufen kann. Die Häufigkeit des Überganges der akuten in die chronische Campylobacter-pylori-Gastritis müßte aller- dings durch weitere Untersuchungen ermittelt werden.
Heinz Menge
f Die chronische Gastritis - Keine Entität
Das histologische Bild der chro- nischen Gastritis ist zwar relativ ein- heitlich, im Zusammenhang mit der unterschiedlichen geographischen Verteilung der chronisch entzünd- lichen Veränderungen im Magen und klinischen sowie laborchemi- schen Befunden lassen sich jedoch Untergruppen unterscheiden. Die Typ-A-Gastritis ist überwiegend im Corpus ventriculi lokalisiert (Kor- pusgastritis, Antrum entzündungs- frei); die Patienten weisen häufig Immunphänomene (Parietalzellanti- körper im Serum u. a.) auf und kön- nen eine perniziöse Anämie entwik- keln. Die weitaus häufigere Typ-B- Gastritis findet sich vorzugsweise im Antrum ventriculi (primäre Antrum- gastritis, pylorokardiale Ausbrei- tung). Ihre Atiologie ist bisher weit- gehend unklar, wenn auch exogene und endogene Faktoren als auslösend diskutiert werden. Als weitere Unter- gruppen sind eine Typ-AB-Gastritis (Intermediärtyp, Korpus und Atrum entzündlich verändert) und eine Typ- C-Gastritis (Oberflächengastritis im Fundus bei Hiatushernie) beschrie- ben worden (1).
Verschiedene Autoren haben eine Graduierung oder Stadienein- teilung der chronischen Gastritis vorgeschlagen. Heute wird die Ein- teilung nach Whitehead et al. (2) be- sonders empfohlen, um im interna- tionalen Schrifttum Vergleich der je- weiligen Kollektive zu ermöglichen.
Hiernach wird unterschieden zwi- schen einer chronischen Oberflä- chengastritis und einer chronisch atrophischen Gastritis (geringen, mittelschweren und schweren Aus- maßes). Die Gegenwart polymorph- kerniger Leukozyten wird durch das Attribut „aktiv" (sonst „ruhend" — Infiltration des Propriabindegewe- bes durch Plasmazellen, Lymphozy- ten und wenige Eosinophile) ge- kennzeichnet.
Campylobacter pylori - Gehäuftes Vorkommen bei der chronischen Typ-B-Gastritis
Bei der chronischen Typ-A- Gastritis findet sich selten eine Ko- lonisation durch Campylobacter py- lori (3), während die chronische Typ-B-Gastritis häufig (zu wenig- stens 70 Prozent) eine Besiedlung
der Antrumschleimhaut mit dem Keim aufweist. Liegt eine chroni- sche aktive Typ-B-Gastritis vor, so ist die Nachweisrate noch höher (un- gefähr 80 Prozent) (4, 5). Eine chro- nische Gastritis, für die ein duodeno-gastraler Gallensäurenre- flux verantwortlich gemacht wird, weist selten eine Campylobacter-py- lori-Besiedlung auf (dieser Befund blieb nicht unwidersprochen) (6, 7).
Hieraus könnte der Schluß gezogen werden, daß Campylobacter-pylori- negative chronische Gastritiden durch spezielle, nicht bakterielle Noxen bedingt sind.
Campylobacter pylori - Ein pathogener Keim
Die enge Beziehung zwischen der Campylobacter-pylori-Besied- lung der Antrumschleimhaut und
Abteilung für Innere Medizin mit Schwer- punkt Gastroenterologie, Stoffwechsel- und Infektionskrankheiten (Chefarzt: Pro- fessor Dr. med. Heinz Menge), Medizini- sche Klinik II der Städtischen Krankenan- stalten der Stadt Remscheid, Akademi- sches Lehrkrankenhaus der Universität Bonn, Remscheid
Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988 (49) A-2433
dem Vorliegen einer chronischen Typ-B-Gastritis bedeutet noch nicht, daß auch ein kausaler Zusam- menhang besteht und daß das Bak- terium pathogen ist. Die weitere Charakterisierung des Keimes hat jedoch zum Nachweis von Eigen- schaften geführt, die auch bei ente- ropathogenen Bakterien gefunden und bei diesen als Virulenzfaktoren erkannt wurden. So ist Campylobac- ter pylori zur Adhäsion an die lumi- nale Membran der Epithelzellen der Magenschleimhaut befähigt (8); der- artige Adhäsionsfaktoren sind we- sentliche Bestandteile der Virulenz beispielsweise einiger enteropatho- gener Echerichia coli (9). Campylo- bacter pylori bildet ferner ein Zyto- toxin (10); und Zytotoxine vermit- teln auch — neben weiteren Virulenz- faktoren — die Enteropathogenität anderer Bakterien (zum Beispiel
Campylobacter pylori - Erreger einer
akuten Gastritis
Die orale Aufnahme oder Ein- bringung des Keimes führt — falls in der aktuellen Situation die aggressi- ven Faktoren des Erregers gegenüber den defensiven Mechanismen des Wirtes überwiegen — zu einer Erkran- kung (16-21). Innerhalb von ein bis vier Tagen entwickelt sich eine akute Gastritis, die durch eine Besiedlung des Antrums mit dem Erreger, eine histologisch verifizierbare Gastritis und ein klinisches Beschwerdebild (Oberbauchschmerzen, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen) gekennzeich- net ist. Dies ist durch zwei Selbstver- suche modellhaft gezeigt worden (16, 17) und wird durch akzidentelle, in- strumentell bedingte Infektionen weiter belegt (18, 19). Letztere führ- ten zu einer teilweise mit dyspepti- schen Beschwerden einhergehenden akuten „epidemischen Hypochlor- hydrie" , für die in retrospektiven Untersuchungen (Campylobacter- pylori-Nachweis an histologischen Präparaten, ansteigende Antikörper- titer gegen Campylobacter pylori in konservierten Seren) Campylobacter pylori als Erreger identifiziert werden konnte (16, 20, 21).
Clostridium difficile , Shigella dysen- teriae I) (11 , 12) . Diese Befunde—wie auch die Bildung einer muzindegra- dierenden Protease (13) und lipolyti- scher Enzyme (14)—zeigen, daß Cam- pylobacter pylori über Virulenzfakto- ren verfügt und somit prinzipiell als pathogener Keim und Erreger einer Erkrankung angesehen werden muß.
Ein weiterer Virulenzfaktor ist die Fähigkeit zur Schleimhautinvasion (15). Campylobacter pylori wird sel- ten innerhalb von Zellen des Epithels der Magenschleimhaut nachgewie- sen; der Keim findet sich jedoch häu- fig innerhalb der Interzellulärspalten (8). Ob dieser Befund eine Invasion im eigentlichen Sinne darstellt, ist un- klar. Im Bereich der Interzellulär- spalten können jedoch Interaktionen zwischen Erreger und dem schleim- hautassoziierten Immunsystem statt- finden.
Auch in einem tierexperimen- tellen Modell konnte eine durch Campylobacter pylori bedingte aku- te Gastritis erzeugt werden (22, 23).
Die Tatsache, daß anläßlich der Selbstversuche die Infektion nur un- ter einer Hemmung der Säuresekre- tion mit einem H2-Rezeptor-Anta- gonisten möglich war (16, 17), spricht nicht gegen die Pathogenität des Erregers. Denn auch eine Sal- monellose betrifft bevorzugt Patien- ten mit einer Hyp- oder Anazidität, ohne daß die Pathogenität dieser Er- reger bezweifelt wird. Zudem zeigen die instrumentell bedingten akuten Gastritiden (18, 19), daß der Erre- ger ebenfalls bei einer regelrechten Säuresekretion des Magens eine Gastritis hervorrufen kann. Ferner erfolgt die Aufnahme enteropatho- gener Keime oft mit der Nahrung, die über eine teilweise Neutralisa- tion der aktuell intraluminal vorhan- denen Magensäure zu einem passa- geren pH-Anstieg und somit zu ei- ner vorübergehenden Hypazidität führt.
Die bisher beschriebenen aku- ten Campylobacter-pylori-Gastriti- den — einschließlich der „epidemi- schen Hypochlorhydrie" — zeigen die für eine erregerbedingte Erkran- kung typischen unterschiedlichen klinischen Verläufe. Die Erkran-
kung kann klinisch stumm verlaufen und trotzdem zu einer histologisch gesicherten Gastritis (mit einer be- gleitenden Hypochlorhydrie oder Achlorhydrie) führen. Treten Sym- ptome auf, so können diese bezüg- lich Anzahl, Dauer und Intensität unterschiedlich sein. Der sympto- menbehaftete Zeitraum der akuten Erkrankung ist relativ kurz, er be- trägt nach den bisherigen Untersu- chungen 1 bis 14 Tage.
Die — zunächst akute — durch Campylobacter pylori induzierte Gastritis bedarf näherer Ausführun- gen. In beiden Selbstversuchen fand sich fünf Tage post infectionem eine histologisch verifizierte Gastritis.
Diese war im ersten Selbstversuch (16) am 14. Tage post infectionem weitgehend ausgeheilt (zugleich kein Keimnachweis mehr), während sich im zweiten Selbstversuch (17) am 11. Tag post infectionem ein histolo- gisches Bild ergab, das nach forma- len Kriterien einer chronischen akti- ven Oberflächengastritis des An- trums entsprach, die sich auch am 67. Tag nach der Infektion (Campy- lobacter pylori war weiterhin vor- handen) noch nachweisen ließ. Wei- tere 36 Tage später (nach erfolgrei- cher Elimination des Erregers) fand sich lediglich noch eine geringe chro- nische Oberflächengastritis.
Die instrumentell bedingten Campylobacter-pylori-positiven Gastritiden entsprachen ebenfalls (in der Phase des klinisch manifesten Krankheitsbildes oder kurz danach) formal einer chronischen aktiven Oberflächengastritis unterschied- licher Ausprägung (18, 19). Diese am Menschen erhobenen Befunde werden durch tierexperimentelle Daten weiter gestützt (22, 23). Eine Woche nach der Infektion der Tiere fand sich eine chronische aktive Oberflächengastritis, die nach weite- ren 7 Tagen in eine chronische, überwiegend nicht aktive Oberflä- chengastritis überging (welche über den weiteren Versuchszeitraum von zwei Wochen persistierte). Die Zu- sammenschau dieser beim Men- schen und im Tierexperiment erho- benen Befunde zeigt, daß sich eine nach formalen Kriterien chronische aktive Gastritis während der Akut- phase einer Campylobacter-pylori- A-2434 (50) Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988
Erkrankung entwickeln kann. Da es sich zu diesem Zeitpunkt jedoch nicht um eine chronische Gastritis im eigentlichen Sinne handeln kann, bedeutet dies, daß ein Teil der nach lichtmikroskopischen Aspekten de- finierten, chronischen aktiven Gast- ritiden in Wirklichkeit akute Cam- pylobacter-pylori-induzierte Gastri- tiden darstellt. Letztere gehen bei einem Teil der Erkrankten mit einer klinischen Symptomatik einher, so daß die Auffassung, daß die chroni- sche Gastritis lediglich eine histolo- gische Diagnose ohne klinischen Krankheitswert darstellt (1), teilwei- se modifiziert werden muß. Es ist vielmehr anzunehmen, daß eine der- artige „chronische aktive Gastritis"
bei gleichzeitigem Nachweis einer Campylobacter-pylori-Besiedlung und einer akuten klinischen Sympto- matik (nach dem Ausschluß anderer Ursachen der Beschwerden) wohl als eine akute Campylobacter-pylo- ri-Gastritis anzusehen ist. Es handelt sich dementsprechend um ein eigen- ständiges akutes Krankheitsbild, das von den chronischen Oberflächen- gastritiden im eigentlichen Sinn ab- zutrennen ist.
Campylobacter pylori - Erreger einer
chronischen Gastritis
Das klinische Krankheitsbild der akuten Campylobacter-pylori- Gastritis ist von relativ kurzer Dauer (1 bis 14 Tage, mit selbstlimitieren- dem Verlauf; weitere Studien zu sei- ner eindeutigen Eingrenzung sind notwendig). Dem Ende des sympto- matischen Krankheitsbildes geht nicht immer eine Restitutio ad inte- grum der Antrumschleimhaut paral- lel. Die „chronische aktive Oberflä- chengastritis" bildet sich lediglich bei einem Teil der Erkrankten zu- rück. Morris (17) war in seinem Selbstversuch 12 Tage nach Aufnah- me des Keimes wieder beschwerde- frei, aber noch am Tag 67 post infec- tionem bestand eine chronische akti- ve Oberflächengastritis (mit Persi- stenz der Campylobacter-pylori-Be- siedlung).
Einige der Patienten, die an ei- ner instrumentell bedingten, akuten
Campylobacter-pylori-Gastritis er- krankten, wiesen noch nach Mona- ten (Beobachtungszeitraum 8 bis 12 Monate) eine chronische „aktive"
oder eine chronische „ruhende"
Oberflächengastritis auf (18, 19), und bei einem Erkrankten bildete sich über einen Zeitraum von zwei Jahren eine leichte, gering aktive, chronische atrophische Gastritis (er- neut mit Persistenz des Keimes) aus (20).
Letzterer Befund deutet darauf hin, daß das bisher angenommene lange Intervall des Übergangs einer chronischen Oberflächengastritis in eine chronische atrophische Gastri- tis in Frage gestellt werden muß (intraindividuelle Langzeituntersu- chungen müssen hier Klarheit brin- gen) (24).
Die bisher erhobenen Befunde zeigen somit, daß die akute Campy- lobacter-pylori-Gastritis (mit oder ohne klinisch faßbaren Beschwer- den) in eine chronische Campylo- bacter-pylori-Gastritis übergehen kann, deren Persistenz bisher (in Einzelfällen) über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren verfolgt wur- de. Diese Beobachtungen rechtferti- gen wahrscheinlich die Schlußfolge- rung, daß die eigentliche chronische Typ-B-Gastritis — falls zugleich eine Campylobacter-pylori-Besiedlung der Schleimhaut nachgewiesen wird
— überwiegend (bei der chronischen aktiven Gastritis zu 80 Prozent) als chronische Campylobacter-pylori- Gastritis und somit als eine bakte- riell bedingte chronische Gastritis wohl im Gefolge einer akuten Cam- pylobacter-pylori-Gastritis (bei kli- nisch teilweise inapparenten Verläu- fen) anzusehen ist.
Ein derartiger Übergang einer akuten Gastritis in eine chronische Gastritis wird bisher zumeist für un- wahrscheinlich gehalten (25). Diese Befunde bedeuten erneut, daß auf Grund des histologischen Bildes ei- ne akute Campylobacter-pylori- Gastritis nur teilweise von einer chronischen Campylobacter-pylori- Gastritis zu unterscheiden ist.
Die bisherigen Therapiestudien stützen die Schlußfolgerung, daß die chronische Campylobacter-pylori- assoziierte Typ-B-Gastritis eine bak- teriell bedingte Krankheit ist. Es sei
denn, man unterstellt, daß diese Stu- dien ausschließlich an Patienten mit einer akuten Campylobacter-pylori- Gastritis durchgeführt wurden (und dies ist nicht wahrscheinlich).
McNulty et al. (26) konnten erstma- lig eine Heilung (oder Besserung) chronischer Campylobacter-pylori- Gastritiden nach einer Therapie mit Wismutsubsalicylat belegen. Ent- sprechende Therapieerfolge konn- ten in der Vergangenheit trotz man- nigfaltiger Behandlungsversuche (mit unterschiedlichen Substanzen) nicht erzielt werden (27, 28).
Gegen diese Studien, wie auch gegen weitere ähnliche Studien (29, 30), kann eingewandt werden, daß nicht die bakterizide Wirkung des Wismuts, sondern zusätzliche Eigen- schaften der Wismutsalze (Zytopro- tektion u. a.) (31) die Heilung der chronischen Gastritis bewirkt haben und sekundär eine Elimination des Erregers stattgefunden hat. Hierge- gen spricht jedoch, daß auch mit ei- nem Antibiotikum (zum Beispiel Amoxycillin) eine Heilung der chro- nischen Campylobacter-pylori-Ga- stritis erreicht werden kann (32); da entsprechende zytoprotektive Me- chanismen beispielsweise für Arno- xycillin nicht bekannt sind, läßt sich hieraus ableiten, daß die antibiotika- bedingte Elimination des Keimes von einer Heilung der chronischen Gastritis gefolgt ist. Diese Befunde sind bezüglich der bakteriellen Ge- nese der Campylobacter-pylori-be- dingten chronischen Typ-B-Gastritis von besonderem Gewicht.
Es muß heute erneut diskutiert werden, ob nicht auch eine chroni- sche Typ-B-Gastritis prinzipiell zu Beschwerden führen kann (nicht muß) und somit nicht nur eine histo- logische Diagnose ohne klinisches Korrelat darstellt. Es finden sich Pa- tienten mit einer Campylobacter-py- lori-positiven chronischen Gastritis, die über keine Beschwerden klagen (geänderte Virulenz des persistie- renden Erregers? [33]), und einige Studien, die bei klinisch mit Ober- bauchbeschwerden auffälligen Pa- tienten nach einer erfolgreichen Therapie der Campylobacter-pylori- positiven chronischen Gastritis kei- ne Besserung der Beschwerden auf- zeigen (34, 35). Andere Studien zei- A-2436 (52) Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988
gen jedoch eine Abnahme eines oder mehrerer dyspeptischer Sym- ptome (wie Oberbauchschmerz, Ubelkeit oder Völlegefühl) unter ei- ner erfolgreichen Behandlung ei- ner Campylobacter-pylori-positiven chronischen Gastritis im eigent- lichen Sinne (im Vergleich zu einer Placebo-Gabe) (36, 37).
Das Argument, daß frühere Stu- dien keinen entsprechenden Zusam- menhang aufzeigen konnten, ist in diesem Zusammenhang zu relativie- ren; denn in diesen Studien wurde beispielsweise die chronische aktive Gastritis nicht mit berücksichtigt, und Toukan et al. (38) konnten zei- gen, daß die Gegenwart eines poly- morphkernigen Infiltrates bei einer chronischen Gastritis mit Beschwer- den gekoppelt ist. Aus dieser Studie allein sollten noch keine weiterrei- chenden Schlüsse gezogen werden.
Es muß jedoch ein Hauptziel zu- künftiger Studien sein, mit moder- nen Methoden (Quantifizierung des polymorphkernigen und lymphozy- tären Infiltrats, weitere Differenzie- rung der Lymphozytensubpopulatio- nen u. a.) eine weitere Differenzie- rung der chronischen Typ-B-Gastri- tis zu erreichen und der Frage nach- zugehen, ob hierdurch Untergrup-
pen erkennbar werden, die mit einer klinischen Symptomatik einherge- hen. Zum anderen müssen in derar- tigen zukünftigen Studien die Pa- tientenkollektive genauer definiert werden; denn in die bisherigen Un- tersuchungen gingen zwar Patienten mit einer chronischen Campylobac- ter-pylori-Gastritis und Oberbauch- beschwerden ein, andere Erkran- kungen, die eine ähnliche Sympto- matik auslösen können, wurden je- doch vermutlich nicht in genügen- dem Maße ausgeschlossen.
Der Frage, ob diese Campylo- bacter-pylori-bedingten Gastritiden eine Infektionskrankheit im engeren Sinn (also eine von Mensch zu Mensch übertragbare Krankheit) darstellen, muß ebenfalls durch wei- tere Studien nachgegangen werden.
Erste epidemiologische Befunde (zum Beispiel an Angehörigen von Kindern mit einer Campylobacter- pylori-Gastritis und an in Heimen le- benden geistig behinderten Kindern) könnten hierfür sprechen (39, 40).
Ausblick
IM Eine weitere Differenzierung der chronischen Typ-B-Gastritis und
korrelierende Untersuchungen zwi- schen den hierdurch näher definier- ten Untergruppen dieser Gastritis- form und klinischen Beschwerdebil- dern müssen das Hauptziel zukünfti- ger Gastritis-Studien sein. Weitere Bemühungen sollten dahin gehen zu untersuchen, ob Beziehungen zwi- schen der individuellen Virulenz des Erregers und der Gastritisform so- wie der Symptomatik bestehen, und ob die bisher noch nicht zufrieden- stellende Therapie zur Elimination des Erregers verbessert werden kann.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Herrn Prof. G. A. Martini (Marburg), Herrn Prof. E. 0. Riecken (Berlin) und Herrn Privatdozent M. Gregor (Berlin) danke ich für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Heinz Menge Medizinische Klinik II
Krankenanstalten der Stadt Remscheid Hans-Potyka-Straße 28 5630 Remscheid 11
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asymptomatische HIV-Träger
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-Aferh-eif%
Die Nebenwirkungen der Zido- vudintherapie waren selten und ge- ringfügig, eine Anämie führte in zwei Fällen zu Symptomen, eine Leukozytopenie oder Neutropenie wurden jedoch nicht beobachtet. W
De Wolf, F., J. M. A. Lange, J. Goud- smit, P. Cload et al.: Effect of Zidovudine an serum human immunodeficiency virus antigen levels in symptomfree subjects.
Lancet I: 373-376, 1988.
Department of Virology, Room L1-157, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Meibergdreef 15, NL-1105 AZ Amsterdam.
Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988 (53) A-2437
