Stand Februar 2021, Seite 1 von 2
An das Immatrikulationsamt, Driverstr. 22, 49377 Vechta
Name Vorname Matrikelnummer
Straße Haus-Nr. PLZ Wohnort
Studiengang ggf. Studienfach 1 ggf. Studienfach 2
Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung „Studium mit Familienverantwortung“ / „Mutterschutz“
ab dem Sommersemester ____________ ab dem Wintersemester ____________
☐ Erstantrag ☐ Folgeantrag
Ich beantrage die Bescheinigung Studium mit Familienverantwortung aus folgendem Grund:
☐ Ich bin schwanger.
Nachweise: Kopie vom Mutterpass oder ärztliche Bescheinigung der Mutterschutzfristen
☐ Ich zeige die Geburt meines Kindes / meiner Kinder (zur Berechnung der nachgeburtli- chen Mutterschutzfrist und ggf. Stillzeit).
Nachweise: Kopie der Geburtsurkunde oder ärztliche Bescheinigung, ggf. ärztliche Bescheini- gung über die Behinderung des Kindes im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch
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☐ Pflege einer nahestehenden Person bzw. eines Angehörigen mit nachgewiesener Pfle- gebedürftigkeit im Sinne des Pflegezeitengesetzes im Umfang von im wöchentlichen Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten
Nachweise: Gutachten des medizinischen Dienstes aus dem hervorgeht, wer die Pflegeper- son/en ist/sind; Nachweis, dass die vorgenannten Pflegeleistung tatsächlich erbracht wird (Pflegekasse, Krankenkasse oder Hausarzt); Nachweis des Verwandtschaftsgrades
Allgemeine Hinweise
• Nachweise sind im Original oder als amtliche beglaubigte Kopie einzureichen.
• Die Bescheinigung hat eine Gültigkeit von einem Semester. Die Gültigkeit beginnt in dem Semester, in dem die Bescheinigung bewilligt wurde. Sich verändernde familiäre Verpflichtungen sind unverzüglich anzuzeigen.
• Bei Fragen zur Ausstellung der Bescheinigung wenden Sie sich bitte an die entspre- chende Sachbearbeiterin bzw. den entsprechenden Sachbearbeiter im Immatrikulati- onsamt der Universität Vechta.
• Informationen zu den neuen Mutterschutzregelungen und dem damit verbundenen Verfahren an der Universität Vechta finden Sie im Merkblatt Mutterschutz.
• Mögliche Ausgleichsmaßnahmen entnehmen Sie bitte der Richtlinie zur Umsetzung einer Chancengleichheit für Studierende mit Familienverantwortung.
• Die Koordination Familiengerechte Hochschule der Universität Vechta berät und unter- stützt Sie bei Fragen rund um das Thema Vereinbarkeit von Studium und Familienver- antwortung.
Erklärung
Mit meiner Unterschrift versichere ich an Eides statt, dass die von mir gemachten Angaben, einschließlich der diesem Antrag beigefügten Anlagen, vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass eine unberechtigte Nutzung der Bescheinigung Studium mit Familienverantwortung / Mutterschutz eine Täuschungshandlung im Sinne der
Rahmenprüfungsordnung darstellt und ggf. den Ausschluss vom Studium zur Folge haben kann.
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Ort, Datum Unterschrift
☐ Tatsächliche Betreuung eines Kindes (beinhaltet auch Stief- und Pflegekinder), das zu Beginn des Semesters das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat
Nachweise: Geburtsurkunde des Kindes oder Bescheinigung über die Übernahme einer Pflege- oder Adoptivelternschaft (bei Erstantrag) und eine aktuelle Haushaltsbeschei- nigung des Einwohnermeldeamtes, aus der hervorgeht, dass das Kind und der/die Antragsteller/in im selben Haushalt leben
