Unterlagen für den Teilnahmeantrag Eigenerklärung

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Zweckverband

Gemeinschaftskläranlage Silberstedt

Unterlagen für den Teilnahmeantrag Eigenerklärung

Planungsleistungen für die Sanierung, Ertüchtigung und Erweiterung der Gemeinschaftskläranlage Silberstedt - Generalplaner

Vergabe Nr. 700-1-2021

Achtung: Bei Bietergemeinschaften ist für jeden Bieter die Unterlage auszufüllen

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Zweckverband Gemeinschaftskläranlage Silberstedt

Vergabeverfahren „Planungsleistungen für die Sanierung, Ertüchtigung und Erweiterung der Gemeinschaftskläranlage Silberstedt - Generalplaner“

Unternehmensprofil und Eigenerklärungen zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

(für jedes Unternehmen gesondert abzugeben)

1. Unternehmensprofil

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Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers (falls abweichend vom erklärenden Unternehmen):

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Name des erklärenden Unternehmens:

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Unternehmensprofil:

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Vollständige Firma (Bezeichnung gem. Handels-/Berufsregister)

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Offizieller Sitz (Ortsbezeichnung):

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Gegenstand (wie z.B. im Handels-/Berufsregister oder Satzung genannt)

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Geschäftsleitung (Namen der Geschäftsführer/Vorstände/Inhaber)

Weitere Unternehmensdaten in der Anlage (freiwillig): ja ☐ nein ☐

2. Keine Straftaten

Keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen ist, ist innerhalb der letzten fünf Jahre wegen einer der in § 123 Abs. 1 GWB genannten Straftaten rechtskräftig verurteilt worden oder deswegen ist gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 OWiG deswegen rechtskräftig festgesetzt worden: [Zutreffendes ankreuzen]

☐Richtig, es liegt KEINE solche Verurteilung oder Bußgeldentscheidung vor

☐Falsch , es liegt ein solcher Sachverhalt vor - Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:

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3 Steuern und Abgaben

Das Unternehmen ist seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung (für Arbeitnehmer) innerhalb der letzten drei Jahre ordnungsgemäß nachgekommen. [Zutreffendes ankreuzen]

☐Ja

☐Nein Falls nein, Erläuterung auf besonderer Anlage

4 Umwelt-, Sozial-, Arbeitsrecht

Das Unternehmen hat bei der Ausführung öffentlicher Aufträge in den letzten drei Jahren nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen. [Zutreffendes ankreuzen]

☐Richtig

☐Falsch, es liegt ein Verstoß vor - Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:

5 Keine Insolvenz o.Ä.

Über das Vermögen des Unternehmens ist kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden. Das Unternehmen befindet sich weder in der Liquidation noch hat es seine Tätigkeit eingestellt hat ist zahlungsunfähig [Zutreffendes ankreuzen]

☐ Richtig, KEIN solcher Sachverhalt liegt vor

☐Falsch, es liegt ein solcher Sachverhalt vor - Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage

6 Keine schweren Verfehlungen

Keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, hat im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit in den letzten drei Jahren eine schwere Verfehlung begangen, durch welche die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird. [Zutreffendes ankreuzen]

☐ Richtig, es liegt KEINE Verfehlung vor

☐ Falsch, es liegt ein solcher Sachverhalt vor – Falls falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage.

7 Keine Vertragsverletzungen

Das Unternehmen hat bei der Ausführung früherer öffentlicher Aufträge oder Konzessionsverträge in den letzten drei Jahren wesentliche Anforderungen nicht erheblich oder fortdauernd mit der Folge einer vorzeitigen Beendigung oder der Verpflichtung zum Schadensersatz mangelhaft erfüllt [Zutreffendes ankreuzen]

☐ Richtig, es liegt KEINE mangelhafte Erfüllung mit einer solchen Folge vor

☐ Falsch, es liegt ein solcher Sachverhalt vor – Falls Falsch, Erläuterung auf besonderer Anlage:

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Ort, Datum Name / Unterschrift

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Eigenerklärung / Nachweise wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

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Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers (nur bei Bietergemeinschaft)

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Name des erklärenden Unternehmens

1. Eigenerklärung Haftpflichtversicherung

☐Für unser Unternehmen besteht eine Haftpflichtversicherung

☐Für unser Unternehmen besteht keine Haftpflichtversicherung Wenn ja, folgende Schadensarten und –höhen sind abgesichert:

Personenschäden Deckungssumme: ___________________ € Sachschäden Deckungssumme: ___________________ € Vermögensschäden Deckungssumme: ___________________ € 2. Gesamtumsatz

Jährlicher Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei verfügbaren abgeschlossenen Geschäftsjahren

Geschäftsjahr: _____________ Umsatz ______________________ € Geschäftsjahr: _____________ Umsatz ______________________ € Geschäftsjahr: _____________ Umsatz ______________________ €

3. Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags:

Jährlicher Gesamtumsatz des Unternehmens in den letzten drei verfügbaren abgeschlossenen Geschäftsjahren für die ausgeschriebenen Leistungen:

Geschäftsjahr: _____________ Umsatz ______________________ € Geschäftsjahr: _____________ Umsatz ______________________ € Geschäftsjahr: _____________ Umsatz ______________________ €

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Zahl der Beschäftigten und Führungskräfte

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Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers (nur bei Bietergemeinschaft)

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Name des erklärenden Unternehmens

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2016 2017 2018

Im Durchschnitt des Jahres beschäftigte angestellte Beschäftigte

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davon Führungskräfte

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davon ggf. weitere Mitarbeitern mit Hochschulabschluss

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Ergänzende Angaben auf besonderer Anlage:

☐ja – Anlage Nr. _____

☐nein

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Referenzliste

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Name der Bewerbergemeinschaft/Hauptbewerbers (nur bei Bietergemeinschaft) Name des erklärenden Unternehmens

Referenz Nr. 1 Referenz Nr. 2 Referenz Nr. 3

Auftraggeber Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Bezeichnung des Auftrages Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Kurze Beschreibung des Auftrages und der zu

erbringenden Dienstleistung

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Auftragsumfang Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Zeitraum des Auftrages Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Ansprechpartner beim Auftraggebern (Name, Adresse, Telefon)

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Anlage für ergänzende Angaben

☐ja ☐nein ☐ja ☐nein ☐ja ☐ nein