MEDIZIN
Schnelle Etablierung
Die Kompressionsbehandlung von postinterventionellen Pseudoan- eurysmen (PA) unter farbdopplerso- nographischer Sicht scheint sich schneller zu etablieren, als es der Stand der Literatur vermuten läßt.
Nach unserer Kenntnis wurde dieses Verfahren allein im Berliner Raum im letzten Jahr in mehr als 100 Fällen mit Erfolg angewandt.
Abweichend von der von Fell- meth et al. (3) beschriebenen ortho- graden Kompressionstechnik ist es Ziel unserer Methode, eine Throm- bosierung des PA durch den Ver- schluß des PA-Halses ohne Druck- ausübung auf den PA-Korpus („se- lektive Kompression") zu erreichen.
Falls dies nicht möglich ist, wird die Mitkompression eines lediglich ge- ringen, peripheren Anteils des PA („semiselektive Kompression") ange- strebt. Hierzu muß der Schallkopf zur Kompression unter farbdoppler- sonographischer Sicht (KFS) im Nor- malfall nicht senkrecht, wie es die bisher veröffentlichten Skizzen (1, 3, 4 und nun auch Hust) suggerieren, sondern vielmehr in einem Winkel von 45 bis 80° zur Hautoberfläche an den PA-Hals herangeführt werden.
Auf diese Weise ist eine Druckerhö- hung im PA (Folge: Schmerzen, Rupturgefahr [2]) ganz oder weitge- hend vermeidbar.
Seit 1991 konnten wir nach 1 586 perkutanen transluminalen laserassi- stierten Angioplastien (PTLA) in 46 Fällen (2,9 Prozent) ein PA nachwei- sen und mittels KFS behandeln (Zeitpunkt: 0:10 bis 144:00 Stunden, MW: 40:50 Stunden nach PTLA).
Die Diagnostik erfolgte routinemä- ßig 24 bis 48 Stunden nach PTLA, im Falle einer lokalen Symptomatik (Schmerz, Schwellung, Blutung) bin- nen einer bis zwölf Stunden und bei kreislaufwirksamen Nachblutungen binnen 15 Minuten. Wir verwendeten dazu ein mobiles 128-Kanal-
DISKUSSION
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Martin H. Hust et al.
in Heft 51/52 1993
Farbdopplersystem (Hewlett Pak- kard Sonos 1000). Die überwiegende Anzahl der PA betraf Läsionen der AFC (n = 39), seltener der AFS (n = 3); ferner konnten supraingui- nale PA (n = 2; selektive KFS) sowie PA in retrofemoraler (n =1) und poplitealer Lokalisation (n =1) be- handelt werden. Neben PA im Be- reich der Punktionsstelle (n = 44) wurde die KFS auch bei PA nach Ge- fäßruptur (AFS, n = 1) sowie nach Perforation mit dem Führungsdraht (AP, n =1) eingesetzt. Einbezogen wurden auch PA mit Halslängen un- ter zwei mm (n = 2). Die PA-Volumi- na betrugen 0,8 bis 107 ml (Mittel- wert: 18,7 ml). Eine Antikoagulation mit Heparin 1000 IE/h i. v. lag bei 14 von 46 Patienten vor und low-dose- oder niedermolekulares Heparin s. c.
bei 32 von 46 Patienten. Die KFS war in 10 von 46 Fällen durch Umge- bungshämatome > 500 ml sowie in 6 von 46 Fällen durch Adipositas (Oberschenkelumfang 62 bis 86 cm) erschwert. In acht Fällen war die Größe des routinemäßig eingesetz- ten 7,5 MHz-Linearschallkopfes (Kopffläche 50 x 15 mm) zur selekti- ven KFS ungeeignet. Bei diesen Pa- tienten wurde ein 5,5/7,5 MHz-Sek- torschallkopf (Kopffläche 18 x 14 mm) verwendet. Die Nachsorge nach erfolgreicher Kompression bestand jeweils im Anlegen eines Druckver- bandes und Bettruhe für mindestens zwölf Stunden. In allen 46 Fällen konnte mittels KFS eine stabile
Thrombosierung des PA erreicht werden. Die Kompressionszeiten be- trugen 7,10 bis 65,00 Minuten. (Mit- telwert: 26,30 Minuten). In vier Fäl- len wurden PA bereits im Entstehen anläßlich einer kreislaufwirksamen Nachblutung beobachtet, in diesen Fällen erforderte die KFS lediglich 7,10 bis 16,40 Minuten. (Mittelwert:
10,30 Minuten). In 26 von 46 Fällen konnte selektiv (56,5 Prozent) und in 16 von 46 Fällen semiselektiv (34,8 Prozent) komprimiert werden. Nur vier von 46 Fällen (8,7 Prozent, PA der AFC) erforderten die Mitkom- pression größerer PA-Anteile. Insge- samt waren nur sechs KFS von er- heblichen Schmerzen begleitet, zwei Patienten benötigten Analgetika. Die Nachuntersuchung aller Patienten nach 24 ± 6 Stunden sowie das 36 Patienten erfassende Follow-up nach ein und drei Monaten zeigten rezi- divfreie und komplikationslose Ver- läufe und eine regelrechte Häma- tomresorption.
Zur Diskussion der Kontraindi- kationen ist noch anzumerken, daß es bei sehr ausgeprägten oder pro- gredienten PA, wie sie in unserem Kollektiv aufgrund der frühzeitigen Diagnostik und Behandlung nicht zu verzeichnen waren, zur Kompres- sion von Arterien (lokale oder peri- phere Minderperfusion), Venen (Stauung, Thrombosegefahr) oder Nerven (Schmerz, Parästhesie) kommen kann. In diesen Fällen kann eine operative Entlastung und Gefäßrekonstruktion indiziert sein, das Volumen eines PA ist jedoch häufig bereits durch KFS deutlich zu vermindern: Die mittlere Volu- menregression in unserem Kollektiv betrug 37,9 Prozent unmittelbar nach Behandlung und 44,5 Prozent 24 ± 6 Stunden danach. Infizierte PA sind allerdings stets chirurgisch zu versorgen.
Zusammenfassend können nach unserer Erfahrung folgende Tatsa- chen festgestellt werden:
• Die KFS ist gegenwärtig das the- rapeutische Verfahren der Wahl bei postinterventionellen PA.
O Druckrichtung und Schallkopf sollten so gewählt werden, daß eine Kompression des PA-Halses unter Schonung des PA-Korpus möglich ist.
Farbdoppler-gesteuerte Kompressionstherapie
A-2344 (66) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 36, 9. September 1994
MEDIZIN
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Diagnostik und KFS sollten so früh wie möglich erfolgen, daa) eine KFS in frühen Stadien leichter und schneller durchzuführen ist,
b) durch frühzeitige KFS die Raumforderung minimiert werden kann,
c) eine Progression und somit das Entstehen operationspflichtiger Komplikationen auf diese Weise gro- ßenteils zu verhindern ist.
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Trotz der Einfachheit der KFS ist eine große Sorgfalt in der Durchfüh- rung sowie eine hochwertige techni- sche Ausstattung erforderlich, um den regelmäßigen Erfolg zu gewähr- leisten.Literatur
1. Agrawal, S. K., Pinheiro, L., Roubin, G. S., Hearn, J. A. Cannon, A. D., Macander, P.
J., Barnes, J. L., Dean, L. S., Nanda, N. C.:
Nonsurgical closure of femoral pseudoan- eurysms complicating cardiac catheteriza- tion and percutaneous transluminal coro- nary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 20 (1992) 610-615
2. Dol, J. A., Reekers, J. A., Kromhout, J. G.:
Rupture of pseudoaneurysm during at- tempted US-guided compression repair.
Radiology 185 (1992) 284
3. Fellmeth, B. D., Roberts, A. C., Bookstein, J. J., Freischlag, J. A., Forsythe, J. R., Buckner, N. K., Hye, R. J.: Postangiogra- phic femoral artery injuries. Nonsurgical repair with US-guided compression. Radio- logy 178 (1991) 671-675
4. Sorrell, K. A., Feinberg, R. L., Wheeler, J.
R., Gregory, R. T., Snyder, S. 0., Gayle, R.
G., Parent, N. F. (1993): Color-flow duplex- directed manual occlusion of femoral false aneurysms. J. Vasc. Surg. 17 (1993) 571-577
Dr. med. Johann Christof Ragg Prof. Dr. med. Giancarlo Biamino Strahlen- und Poliklinik (Geschäftsf.
Direktor Prof. Dr. Dr. R. Felix) Klinische und Interventionelle Angiologie
(Leiter: Prof. Dr. G. Biamino) Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Schlußwort
Die sehr differenzierte Arbeit der Berliner Gruppe zeigt wichtige Details auf, über die bislang in der Literatur nicht berichtet wurde; ins- besondere erwähnenswert ist die Möglichkeit der erfolgreichen Kom- pression von Pseudoaneurysmen mit suprainguinaler, retrofemoraler und poplitealer Lokalisation, sowie die
DISKUSSION/KURZBERICHT
Frühkompression von Pseudoaneu- rysmen im Rahmen einer kreislauf- wirksamen Nachblutung. Erstmals wurde auch exakt die Volumenre- gression der Pseudoaneurysmen un- ter Kompression berechnet. Zwei- felsohne vermindert die Volumenre- duktion die Gefahr lokaler Probleme wie Thrombose, Schmerz, Parästhe- sie und erleichtert die Resorption des resultierenden Hämatoms.
Die Autoren beschreiben als in- teressantes, modifiziertes Verfahren die sogenannte „selektive Kompressi- on". Die Methode dürfte jedoch un- ter Berücksichtigung der Auflageflä- che der verwendeten Schallköpfe bei großen oder tiefliegenden Pseudoan- eurysmen sowie kurzem Aneurysma- hals schwierig durchführbar sein.
Möglicherweise ist auch die durch- aus erwünschte Volumenreduktion durch direkte Aneurysmakompressi-
Hans-Joachim Schmoll, Claus-Henning Köhne Dieter-Kurt Hossfeld
D
as Bundesinstitut für Arznei- mittel und Medizinprodukte (ehemals BGA) hat eine Be- wertung der Kombination des Antimetaboliten 5-Fluorouracil (5-FU) mit Folinsäure (FA) vorge- nommen und kommt zu dem Schluß, daß eine solche Kombination nicht zur Therapie der Patienten mit kolo- rektalen Karzinomen zu empfehlen ist (14). Begründet wird dies damit, daß durch die Kombination gegen- über der alleinigen Behandlung mit 5-FU trotz Verdoppelung der Rate an objektiven Tumorremissionen kei- ne Verlängerung der medianenan ausgeprägter. Ob die „selektive Aneurysmahalskompression" Vortei- le bringt gegenüber der bis dato emp- fohlenen direkten Kompression oberhalb des Pseudoaneurysmas, könnte eine randomisierte Ver- gleichsstudie zeigen.
Den sonstigen Schlußfolgerun- gen der Studie von Ragg und Mitar- beitern über die faszinierende Me- thode der nichtinvasiven Ausschal- tung von katheterbedingten arteriel- len Pseudoaneurysmen schließen wir uns voll an und wünschen dem Ver- fahren eine weitere Verbreitung.
Für die Verfasser
Dr. med. Martin H. Hust Innere Medizin/Kardiologie Medizinische Klinik/KKH Steinenbergstraße 31 72764 Reutlingen
Überlebenszeit der Patienten er- reicht wird. Darüber hinaus führe die Kombination zu einer höheren Rate an therapiebedingten Todesfällen.
Der therapeutische Nutzen gegen- über den möglichen Risiken einer Behandlung mit 5-FU/Folinsäure sei damit nicht belegt. Das Bundesinsti- tut weist darauf hin, daß eine derarti- ge Behandlung gefährlich und nicht zugelassen sei, somit eine experimen- telle Therapie darstelle.
Diese Einschätzung ist nach un- serer Auffassung falsch. Sie führt zu einer erheblichen Verunsicherung der Ärzteschaft und — was noch viel gravierender ist — der betroffenen Patienten. Jährlich erkranken etwa 30 000 Patienten an einem kolorekta- len Karzinom, die Hälfte (etwa 15 000) bedarf potentiell einer syste- mischen Chemotherapie, die derzeit
Zur Therapie kolorektaler Karzinome mit
einer Kombination aus
5-Fluorouracil und Folinsäure
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 36, 9. September 1994 (69) A-2345
