Zuweisendes Spital / Klinik
:…..………...FAX an KSA-Leitstelle: 062 838 45 97
Anmeldung_Verlegung extern-Trauma-SR-Fall KSA_GRT_2016-04-20
Anmeldung Verlegung / Repatriierung / Trauma-Schockraum ins
Telefonische Anmeldung an Oberarzt Chirurgie KSA Tel. 062 838 58 80
1.
Datum & Uhrzeit der Anmeldung : ……….2.
Patientendaten (Name, Geburtsdatum):……… ……… m / w
3.
Anmeldender Arzt / Ärztin des zuweisenden Spital / Klinik mit Tel.-Nr. & Disziplin:……..………
4.
Telefoniert mit wem (Name, Disziplin, Funktion) im KSA:O Dienst-Oberarzt Chirurgie (062 838 58 80): .………..
O KSA-Notfall-Leitstelle (062 838 45 26): ..………..
(O anderer Dienstarzt: ………..)
5.
Aktuelle Diagnosen:………
………..
6.
Unfallereignis::………..….Datum/ Uhrzeit: ……….7.
Trauma-Schockraum-Kriterium gemäss KSA-Alarmierungsliste:……….8.
Aktuelle A B C D E- Probleme? (bitte ankreuzen, falls zutreffend) spezifisch: ………9.
Andere Probleme (evtl. Isolationsnotwendigkeit etc.)?:………..10.
Intubierter Patient? ja/ nein11.
Medizinischer Bericht folgt: O per Fax (062 838 45 97) O mit Patient12.
Weitere Befunde (was?: Labor, RX, CT,…..) folgen: O per Fax O mit Patient13.
Radiolog. Bilddokumentation abrufbar viaO H-Net O CD mit Patient O …..
14.
Geplantes Datum / Uhrzeit Verlegung ins KSA: ………15.
Zuständiger Rettungsdienst (Sanität/ Heli) für Transport (Name/ Tel.-Nr.):………..
16.
Geplante Ankunftszeit im KSA:………Patienten-Etikette
