Opioid-Analgetika. - Nicht-Opioid. I. Klassische Analgetika. II. Co-Analgetika

1 1

Nicht

Nicht- -Opioid Opioid- -Analgetica Analgetica

Dr. med. Michael Berger Dr. med. Michael Berger St. Josef

St. Josef--Krankenhaus HaanKrankenhaus Haan

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

I. Klassische Analgetika I. Klassische Analgetika

-

-NichtNicht--OpioidOpioid--AnalgetikaAnalgetika -

-OpioidanalgetikaOpioidanalgetika

II. Co

II. Co- -Analgetika Analgetika

-AntidepressivaAntidepressiva --AntikonvulsivaAntikonvulsiva -

- 2 –2 –RezeptoragonistenRezeptoragonisten -

-KortikosteroideKortikosteroide

--KalziumstoffwechselregulatorenKalziumstoffwechselregulatoren -

-Zentrale Myotonolytika Zentrale Myotonolytika --KetaminKetamin

III. Begleitmedikamente III. Begleitmedikamente

-

-Zur Prophylaxe und Therapie von MagenulzeraZur Prophylaxe und Therapie von Magenulzera -

-Zur Prophylaxe und Therapie von ObstipationZur Prophylaxe und Therapie von Obstipation --Zur Therapie von ÜZur Therapie von Übelkeit und Erbrechen belkeit und Erbrechen

3 3

Nicht -

1. Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika NSAID

1. Saure antiphlogistische, antipyretische Analgetika NSAID ((NNon on SSteroidale teroidale AAntinti-- I

Inflammatory nflammatory DDrugs) mit vorwiegend peripherer rugs) mit vorwiegend peripherer Prostaglandinsynthesehemmung

Prostaglandinsynthesehemmung

--SalizylsSalizylsääurederivate urederivate (ASS, Aspisol(ASS, Aspisol®®, Godamed, Godamed®®)) -

-PropionsPropionsääurederivateurederivate(Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen) (Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen) --EssigsEssigsääurederivate urederivate (Diclofenac = Voltaren(Diclofenac = Voltaren®®, Indomethacin = Amuno, Indomethacin = Amuno®®)) --OxicameOxicame(Meloxicam = Mobec(Meloxicam = Mobec®®, Piroxicam = Felden, Piroxicam = Felden®®))

-

-Coxibe Coxibe (Celecoxib (Celebrex(Celecoxib (Celebrex®®), Parecoxib (Dynastat), Parecoxib (Dynastat®®), Etoricoxib (Arcoxia), Etoricoxib (Arcoxia®®))

2

2. . Nichtsaure, antipyretische Analgetika mit vorwiegend Nichtsaure, antipyretische Analgetika mit vorwiegend zentraler Prostaglandinsynthesehemmung

zentraler Prostaglandinsynthesehemmung

--AnilinderivateAnilinderivate(Paracetamol= Benuron(Paracetamol= Benuron®®)) --PyrazolonderivatePyrazolonderivate(Metamizol= Novalgin(Metamizol= Novalgin®®))

3.3. Kombinationen aus Analgetika mit Prostaglandinsynthese –Kombinationen aus Analgetika mit Prostaglandinsynthese – hemmung

hemmung

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

Wirkungsweise der NSAIDs Wirkungsweise der NSAIDs

Cyclooxygenase (COX1 + COX2) Hemmung z.B.

durch ASS Phosoholipase A2 Hemmung durch Kortikosteroide

Zyklische Endoperoxidasen PGG2 ,PGH2 PGE2, PGI2 Thromboxane

5 5

Nicht

Nicht- -Opioid Opioid- -Analgetica Analgetica

Wirkungsweise der NSAIDs Wirkungsweise der NSAIDs PGE2

PGE2 ààEntstehung von:Entstehung von:

•• SchmerzenSchmerzen

•• SensibilisierungsprozessenSensibilisierungsprozessen

•• EntzEntzüündlichen Reaktionenndlichen Reaktionen

•• fieberauslfieberauslöösendsend Thromboxan A2

Thromboxan A2 ààInduktion von:Induktion von:

•

• ThrombocytenaggregationThrombocytenaggregation

•

• BlutstillungBlutstillung

•

• Alle NSAIDsAlle NSAIDshemmen das Enzym Cyclooxygenase reversibel oder hemmen das Enzym Cyclooxygenase reversibel oder irreversibel (ASS)

irreversibel (ASS)

Nicht

Nicht- -Opioid Opioid- -Analgetica Analgetica

Wirkungsweise der NSAIDs Wirkungsweise der NSAIDs

•• Prostaglandine werden nicht nur im Rahmen der EntzüProstaglandine werden nicht nur im Rahmen der Entzündung gebildet, sondern kndung gebildet, sondern köönnen in allen nnen in allen Organsystemen des menschlichen K

Organsystemen des menschlichen Köörpers als Gewebshormone regulatorische Funktionen rpers als Gewebshormone regulatorische Funktionen wahrnehmen ( Durchblutung, Sekretbildung, etc.)

wahrnehmen ( Durchblutung, Sekretbildung, etc.)

•

• Hemmung der Prostaglandinsynthese àHemmung der Prostaglandinsynthese àanalgetische und antiphlogistische Effekteanalgetische und antiphlogistische Effekte à

àunerwüunerwünschte Arzneimittelwirkung in Organen in nschte Arzneimittelwirkung in Organen in denen Prostaglandinbildung umfassend gehemmt wird denen Prostaglandinbildung umfassend gehemmt wird..

Pharmakokinetik der NSAIDs Pharmakokinetik der NSAIDs

•• Ungleiches Verteilungsmuster im Organismus (hohe Wirksoffkonzentrationen im entzUngleiches Verteilungsmuster im Organismus (hohe Wirksoffkonzentrationen im entzüündeten ndeten Gewebe unabh

Gewebe unabhäängig von Art und Ort der Applikation)ngig von Art und Ort der Applikation)

•• Hohe EiweißHohe Eiweißbindungbindung

•• SäSäurecharakterurecharakter

•• MilieubedingungenMilieubedingungen

•

• ASS relativ hydrophil àASS relativ hydrophil àAbsorption z.T. im MagenAbsorption z.T. im Magen

•

• Alle anderen NSAIDs relativ lipophil àAlle anderen NSAIDs relativ lipophil àAbsorption im DAbsorption im Düünndarmnndarm

•

• Bei ungüBei ungünstiger Galenik nstiger Galenik ààlange Verweildauer im Magen (keine Wirksamkeit)lange Verweildauer im Magen (keine Wirksamkeit)

•

• EliminationElimination

•

• PlasmahalbwertzeitPlasmahalbwertzeit

7 7

Nicht -

Nicht

Nicht- -Opioid Opioid- -Analgetica Analgetica

•• NebenwirkungenNebenwirkungen -

-erkläerklärbar durch Cyclooxygenasehemmungrbar durch Cyclooxygenasehemmung

--Hemmung der Prostaglandinsynthese in Organsystemen mit sehr hoher Hemmung der Prostaglandinsynthese in Organsystemen mit sehr hoher lokaler Wirkstoffkonzentration v.a. in :

lokaler Wirkstoffkonzentration v.a. in : -

-Haut (allerg. Reaktion)Haut (allerg. Reaktion)

--Lunge (Bronchospasmus, pseudoallerg. Reaktion))Lunge (Bronchospasmus, pseudoallerg. Reaktion)) -

-Magen (SchleimhautschäMagen (Schleimhautschädigung, Ulzera)digung, Ulzera) -

-Niere (NierenfunktionsstöNiere (Nierenfunktionsstörungen, rungen, ÖÖdeme)deme) --Leber (TransaminasenLeber (Transaminasen ))

-

-Knochenmark (BlutbildungsstöKnochenmark (Blutbildungsstörung)rung) -

-ZNS (Schwindel, ÜZNS (Schwindel, Übelkeit)belkeit)

9 9

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

• • Physiologische Funktionen der Prostaglandine am Magen Physiologische Funktionen der Prostaglandine am Magen

-

-HCl-HCl-Sekretion nimmt abSekretion nimmt ab -

-Mukussekretion steigtMukussekretion steigt --Bikarbonatsekretion steigtBikarbonatsekretion steigt -

-Mukosadurchblutung steigtMukosadurchblutung steigt

• • Auswirkung einer Prostaglandinsynthesehemmung am Magen Auswirkung einer Prostaglandinsynthesehemmung am Magen

--HCl-HCl-Sekretion steigtSekretion steigt -

-Mukussekretion nimmt abMukussekretion nimmt ab -

-Bikarbonatsekretion nimmt ab Bikarbonatsekretion nimmt ab --Mukosadurchblutung nimmt abMukosadurchblutung nimmt ab

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

•• Physiologische Funktion der Prostaglandine an der NierePhysiologische Funktion der Prostaglandine an der Niere -

-Renaler Blutfluss und glomulRenaler Blutfluss und glomulääre Filtration re Filtration --ReninRenin--Produktion Produktion

•• Auswirkungen der Prostaglandinsynthesehemmung an der NiereAuswirkungen der Prostaglandinsynthesehemmung an der Niere -

-Gefahr der HyperkaliGefahr der Hyperkaliäämie auf Grund verminderter Reninfreisetzungmie auf Grund verminderter Reninfreisetzung -

-Gefahr des akuten Nierenversagens auf Grund der Abnahme des renGefahr des akuten Nierenversagens auf Grund der Abnahme des renalen Blutflussesalen Blutflusses -

-Interstitielle Nephritis (allergisch bedingt, nicht Interstitielle Nephritis (allergisch bedingt, nicht üüber Prostaglandinsynthesehemmung ber Prostaglandinsynthesehemmung zu erkl

zu erkläären)ren)

11 11

Nicht -

NS

NSAID AID Interstitielle NephritisInterstitielle Nephritis

Prostaglandine Prostaglandine Renaler Blutfluss

Renaler Blutfluss Renin Renin

glomerul

glomerulääre Filtrationsrate re Filtrationsrate Aldosteron Aldosteron

proximale tubul

proximale tubulääre Absorption re Absorption Na+ und WasserretentionNa+ und Wasserretention K+ -K+ -Sekretion Sekretion

akutes Nierenversagen

akutes Nierenversagen HyperkaliäHyperkaliämiemie

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

Asthma

Asthma--AnfAnfäälle unter NSAIDlle unter NSAID-- Therapie

Therapie

--Ursache: vermehrte Ursache: vermehrte Leukotriensynthese Leukotriensynthese

Zellmembranphospholipide Zellmembranphospholipide

Phospholipase A2

Arachidons Arachidonsääureure NSAID

NSAID

Cyclooxygenase xx Lipooxygenase

xx

PGG2, PGH2 PGG2, PGH2

13 13

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

Indikationen und Dosierungsvorschl

Indikationen und Dosierungsvorschlä äge der NSAIDs ge der NSAIDs

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

• • Arzneimittelinteraktionen Arzneimittelinteraktionen

• •

vor allem üüber lber läängere Zeit hochdosierte NSAIDs fngere Zeit hochdosierte NSAIDs füühren zu gefhren zu gefäährlichen hrlichen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln:

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln:

-

-mit Cumarinderivaten àmit Cumarinderivaten à WirkungsverstäWirkungsverstärkung oraler Antikoagulantien rkung oraler Antikoagulantien àà Hypothrombin

Hypothrombinäämie mie -

-mit Antidiabetika àmit Antidiabetika àWirkungsverstWirkungsverstäärkung rkung ààHypoglykäHypoglykämiemie -

-mit Diuretika àmit Diuretika àDiuretischer Effekt Diuretischer Effekt ààKaliumretentionKaliumretention

--mit Antihypertensiva àmit Antihypertensiva àNa* -Na* -und H2Ound H2O--RetentionRetention ààantihypertensiver Effekt antihypertensiver Effekt

•

• ErhöErhöhte gastrointestinale Nebenwirkungsrate bei gleichzeitiger Kortihte gastrointestinale Nebenwirkungsrate bei gleichzeitiger Kortikosteroidkosteroid--GabeGabe

15 15

Nicht -

•

• Selektive COXSelektive COX--22--HemmerHemmer

Cox-Cox-22--unter physiologischen Bedingungen nur in bestimmten Geweben (Prostata, unter physiologischen Bedingungen nur in bestimmten Geweben (Prostata, Hoden, Lunge) vorhanden

Hoden, Lunge) vorhanden -

-in allen Geweben durch entsprechenden Reiz (Entzin allen Geweben durch entsprechenden Reiz (Entzüündungsreiz) induzierbarndungsreiz) induzierbar COX-COX-11wirkt vorwiegend in der Schleimhaut des Magen-wirkt vorwiegend in der Schleimhaut des Magen-DarmDarm--Trakts und in den Trakts und in den Blutpl

Blutpläättchen aktiv. Es hat einen schttchen aktiv. Es hat einen schüützenden Effekt auf die Magentzenden Effekt auf die Magen--und und Darmschleimhaut und unterst

Darmschleimhaut und unterstüützt die Blutgerinnung. Autzt die Blutgerinnung. Außßerdem ferdem föördert es die rdert es die Schleimbildung im

Schleimbildung im MagenMagenund hemmt die Sund hemmt die Sääureproduktion. ureproduktion.

Die selektiven COX

Die selektiven COX--22--Hemmer , die auch allgemein als Coxibe bezeichnet werden Hemmer , die auch allgemein als Coxibe bezeichnet werden –– unterdr

unterdrüücken gezielt nur die Funktion des Enzyms COXcken gezielt nur die Funktion des Enzyms COX--2. Die2. Die schleimhautsch

schleimhautschüützenden Effekte der COXtzenden Effekte der COX--1 und die Blutgerinnung werden durch 1 und die Blutgerinnung werden durch diese Medikamente nicht beeintr

diese Medikamente nicht beeinträächtigt chtigt --verminderte ulzerogene Wirkungverminderte ulzerogene Wirkung

--EinflEinflüüsse auf die Nierenfunktion vergleichbar mit klassischen NSAIDssse auf die Nierenfunktion vergleichbar mit klassischen NSAIDs -

-Gefahr von kardiovaskulGefahr von kardiovaskuläären Erkrankungen ( Schlaganfall, Herzinfarkt), daren Erkrankungen ( Schlaganfall, Herzinfarkt), da keine

keineThrombozytenaggregationshemmung, Thrombozytenaggregationshemmung, Vasodilatation.Vasodilatation.

Wirkmechanismus:

Wirkmechanismus:

-

-analgetisch, antiphlogistischanalgetisch, antiphlogistisch

Nicht

Nicht- -Opioid Opioid- -Analgetica Analgetica

•• Selektive COXSelektive COX--22--HemmerHemmer Nebenwirkungen (u.a.)

Nebenwirkungen (u.a.) -

-Sodbrennen, Oberbauchbeschwerden, DiarrhSodbrennen, Oberbauchbeschwerden, Diarrhööee -

-NierenfunktionsstNierenfunktionsstöörungenrungen --ÖÖdeme deme

-

-KopfschmerzenKopfschmerzen -

-allergische Reaktionenallergische Reaktionen --Leberversagen Leberversagen

•

• Coxibe sind bei Patienten mit kardiovaskulCoxibe sind bei Patienten mit kardiovaskuläären Vorerkrankungen kontraindiziert,ren Vorerkrankungen kontraindiziert,

•

• Eine relative Kontraindikation besteht bei Patienten mit einem LEine relative Kontraindikation besteht bei Patienten mit einem Lebensalter ebensalter üüber 65 ber 65 Jahre,

Jahre,

•

• Die Anwendung ist zeitlich auf hDie Anwendung ist zeitlich auf hööchstens sechs Monate zu begrenzen,chstens sechs Monate zu begrenzen,

17 17

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

•• Selektive COXSelektive COX--22--HemmerHemmer

Celecoxib=Celebrex , Parecoxib= Dynastat ,Etoricoxib=Arcoxia ) Celecoxib=Celebrex , Parecoxib= Dynastat ,Etoricoxib=Arcoxia ) Wirkdauer

Wirkdauer -

-12 12 ––(24 Stunden)(24 Stunden) Dosierung Dosierung -

-Celebrex Celebrex ®®: 1 x 200 mg p.o. Maximal 400mg/Tag: 1 x 200 mg p.o. Maximal 400mg/Tag -

-Arcoxia Arcoxia ®® : 1 x 60 -: 1 x 60 -90 mg p.o. Maximal 120 mg/Tag90 mg p.o. Maximal 120 mg/Tag --Dynastat Dynastat ®® : 1x 20: 1x 20--40 mg i.v. Maximal 80 mg/Tag40 mg i.v. Maximal 80 mg/Tag

•

• RofecoxibRofecoxib, auf Grund von Herz, auf Grund von Herz--und Kreislaufschund Kreislaufschääden vom Markt genommen.den vom Markt genommen.

•• ParecoxibParecoxib, in der Schweiz auf Grund von Herz, in der Schweiz auf Grund von Herz--und Kreislaufschäund Kreislaufschäden vom Markt den vom Markt genommen.

genommen.

•• ValdecoxibValdecoxib, auf Grund von Herz, auf Grund von Herz--und Kreislaufschund Kreislaufschääden sowie starken Hautreaktionen den sowie starken Hautreaktionen vom Markt genommen.

vom Markt genommen.

•

• LumiracoxibLumiracoxibauf Grund von Leberversagen vom Markt genommenauf Grund von Leberversagen vom Markt genommen

Nicht

Nicht- -Opioid Opioid- -Analgetica Analgetica

19 19

Nicht -

2.

2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Nichtsaure, antipyretische Analgetika

•

• ParacetamolParacetamol Wirkungsweise:

Wirkungsweise:

-

-Analgetisch, antipyretischAnalgetisch, antipyretisch -

-Im entzüIm entzündeten Gewebe keine nachweisbare Hemmung der Prostaglandinprodukndeten Gewebe keine nachweisbare Hemmung der Prostaglandinproduktion.tion.

Doch im Hinterhorn des R

Doch im Hinterhorn des Rüückenmarks auf spinaler Ebene filtern sie nozizeptive Afferenzen ckenmarks auf spinaler Ebene filtern sie nozizeptive Afferenzen undund wirken dadurch analgetisch

wirken dadurch analgetisch. .

Nebenwirkungen Nebenwirkungen -

-LebertoxizitLebertoxizitäät bei > 10g/Tag, t bei > 10g/Tag, --Bronchospasmus Bronchospasmus

-

-allergische Hautreaktionen, allergische Hautreaktionen, Wirkdauer

Wirkdauer --4 –4 –8 Stunden8 Stunden

Indikationen und Dosierungsvorschl Indikationen und Dosierungsvorschläägege --nichtentznichtentzüündlichen Schmerzen geringer Intensitndlichen Schmerzen geringer Intensitäätt -

-Akuttherapie: 100 mg/kg KG Maximale Tagesdosis : 6g/TAkuttherapie: 100 mg/kg KG Maximale Tagesdosis : 6g/Tag ag --Dauertherapie: 60 mg/kg KG Maximale Tagesdosis : 4g/TaDauertherapie: 60 mg/kg KG Maximale Tagesdosis : 4g/Tagg

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

2.

2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Nichtsaure, antipyretische Analgetika

•• MetamizolMetamizol Wirkungsweise Wirkungsweise -

-analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch (durch geringe , klinisch aber bedeutende Relaxation analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch (durch geringe , klinisch aber bedeutende Relaxation der glatten Muskulatur)

der glatten Muskulatur) Nebenwirkung Nebenwirkung -- AgranulozytoseAgranulozytose -

-LeukoLeuko--/Thrombozytopenie /Thrombozytopenie -

-allergische Reaktionallergische Reaktion -

-Blutdruckabfall, Schock (PrBlutdruckabfall, Schock (Präävention: i.v.vention: i.v.--Injektionen als Kurzinfusionen)Injektionen als Kurzinfusionen) Wirkdauer

Wirkdauer --4 4 ––6 Stunden6 Stunden

Indikationen und Dosierungsvorschl Indikationen und Dosierungsvorschläägege

21 21

Nicht

Nicht -Opioid - Opioid- -Analgetica Analgetica

•• Kombinationen aus Analgetika mit ProstaglandinsyntheseKombinationen aus Analgetika mit Prostaglandinsynthese--HemmungHemmung

•

• Kombinationen mit schwachen OpioidenKombinationen mit schwachen Opioiden

•• Kombinationen mit CoffeinKombinationen mit Coffein

•

• Kombination mit Vitaminen, Ergotamin, Sedativa etc.Kombination mit Vitaminen, Ergotamin, Sedativa etc.

--Fallweise bei akuten Schmerzen angewendet, wirksam und gut verFallweise bei akuten Schmerzen angewendet, wirksam und gut vertrträäglichglich -

-MissbrMissbrääuchlich verwendet, d.h. zu oft , zu lange und in zu hohen Dosenuchlich verwendet, d.h. zu oft , zu lange und in zu hohen Dosen à

àerherhööhtes Risiko der Nierenschhtes Risiko der Nierenschäädigungdigung ààAnalgetikakopfschmerzAnalgetikakopfschmerz

à

àMagen-Magen-DarmblutungenDarmblutungen

ààerhöerhöhtes Missbrauchsrisiko (Koffein u. a.)htes Missbrauchsrisiko (Koffein u. a.) F

Füür die Therapie r die Therapie chronischerchronischerSchmerzen Schmerzen ungeeignet !!!ungeeignet !!!

Ende Ende