(Aus der gyn~ikologischen Universit~itsklinik in Helsingfors.
Vorstand: Prof. G. Heinricius.)
Ueber Adenoma malignum cervieis uteri,
V o n
Dr. h x e l R. Limnell.
(IIierzu Tafel IV und 1 Figur im Text.)
Unter dem Namen Adenoma malignum ist eine besondere Form einer Neubildung beschrieben worden, eine :Neubildung, welehe in ihrer Structur einem reinen Adenom gleieht, in klinischer Hinsicht abet am meisten an Careinom erinnert. Vom Driisengewebe aus- gehend, soll diese Neubildung in den meisten drfisenhaltigen 0rganen vorkommen; im Corpus uteri wird sic nicht ganz selten angetroffen, dagegen wird das Vorkommen derselben in tier Cervix a[s /iusserst selten angegeben.
G e b h a r d l ) , der dem malignen Uterusadenom ein speeielles Interesse gewidmet hat, eharakterisirt diese Affection u. A. folgender- maassen: ,,Ausser dem einfachen Drtisencarcinom giebt es nun im Uterus noeh eine eigenthiimliehe maligne epitheliale Neubildung, welehe man mit Adenoma malignum oder Adenocareinom bezeiehnet h a t . Das Wesen dieser Erkrankung besteht in einer sehon vor Beginn der wirkliehen eareinomatSsen Degeneration, d . h . bevor sich Driisenepithelien sehiehten, einsetzenden, so starken Drtisen- wucherung, dass die dadureh entstehende Gewebszunahme sehon an und ftir sich einen gesehwulstartigen und malignen Charakter t r ~ g t . - Das maligne Adenom und Adenocarcinom des Uterus kommt in seiner typischen Gestalt so gut wit aussehliesslieh im Corpus vor. Falle yon malignen Driisenwueherungen, welche den 1) Gebhard, Ueber das maligne Adenom der Cervixdriisen. Zeitschrift f. Geburtsh. u. Gym Bd. XXXIII. 1895. S. 445-446.
128 L i m n e l l , Ueber Adenoma malignum cervieis uteri.
Namen Adenom verdienen und yon Cervix- oder Erosionsdriisen ausgehen, sind noch sehr wenig bekannt."
In seinem ira Jahre 1899 ersehienenen Lehrbuche behandelt G e b h a r d 1) das maligne Adenom als eine besondere Form yon Neu- bildung in der Cervix: , I n der Cervix k o m m t eine maligne Erkrankung vor, welehe v o n d e r Sehleimhaut ihren Ausgang nehmend, zu einer vollst//ndigen Durehsetzung der ganzen Cervixwand mit Driisen von typischem Bau fiihrt". Die Zahl der bekannten F~ille yon Cervix- adenom betritgt naeh G e b h a r d zwSlf.
Bevor ich daran gehe, die diesbeziigliche Litteratur eingehender zu referiren, mSchte ieh folgenden, auf der gyniikologischen UniversitStsklinik zu Helsingfors beobachteten, mit P y o m e t r a und Pyosalpinx eomplieirten Fall yon adenomatSser Neubildung in der Cervix mittheilen.
A. L., 50 J. al$, unverheirathete Baderin aus Forssa; Aufnahme am 30. 11. 1904. A n a m n e s e : Die Menses, welche friiher regelmiissig waren, sind nach einem Trauma vor zwei Jahren unregelmi~ssig ge- worden mit einer Dauer bis zu zwei Wochen, verstiirktem Ausfiuss und Molimina vor und wahrend der Menses. Die letzte Menstruation hSrte vor ffinf Wochen auf. Zwei Kinder, das jfingere 16 Jahre alt. Fluor albus seit 10 Jahren. Nach dem Trauma vor 2 Jahren trat eine Btutung ein, die einen Monat dauerte und nach iirztlicher Behandlung aufhSrte.
Unbedeutende Metrorrhagien fanden im Mai, Juni und Juli 1904 statt.
I m September 1904 wurde yon einem Arzt etwas nach rechts im Bauche ein Tumor constatirt. Seit dieser Zeit hat die Patientin zeitweilig starke Schmerzanfalle im Bauche, der auch empfindlich ist. Pat. giebt ferner an. dass der Tumor zm" Zeit der Schmerzanff~lle grSsser war, hierauf aber wieder abnahm, wobei der weisse Fluss reichlicher wurde. In den letzten zwei Wochen hi~ufiger Harndrang nnd herabgesetzter Appetit;
sonst ist der Aligemeinzustand ganz gut gewesen. - - S t a t u s p r a e s e n s : Allgemeinzustand recht gut, keine Temperatursteigerung. Yon Seiten der Lungen und des Herzens nichts Bemerkenswerthes, Harn normal.
Bei Palpation des Bauches fiihlt man einen harten, ungleichmassigen, leicht empfindlichen Tumor, der sich yon der Symphysis oss. pub. bis eine Handbreit unter den Nabel nach oben~ und zu den Seiten bis zwei Querfinger yon den Ligamenta Poupartii erstreckt. Die Yaginalportion etwas vergrSssert, uneben~ von etwas veriinderter Form. Das rechte ScheidengewS[be fiacber uud enger als das linke. Der durch die Bauch- decken palpable Tumor scheint der vergrSsserte Uterus zu sein. Beide Adnexe geschwollen und etwas empfindlich. - - Untersuchung mit dem Speculum: Portio vaginalis kurz, verdickt, yon blassrother Farbe, die Oberfii~che etwas uneben, rauh. Ein ausserer Muttermund ist nicht zu entdecken, weshalb auch keine Sondirung bewerkstelligt werden kann.
1) G e b h a r d , Pathologisohe Anatomie der weiblichen Sexualorgane.
Leipzig. 1899. S. 144.
Limnell~ Ueber Adenoma malignum cervieis uteri. 129 K l i n i s c h e D i a g n o s e : Myoma uteri. 3. 12. 04. E x s t i r p a t i o u t e r i t o t a l i s (Prof. H e i n r i c i u s ) . Bauchschnitt bis 2 Querfinger unter
dem Nabel. Der Uterus yon der GrSsse einer kleinen Faust, weich~
wird nebst den Adnexen exstirpirt. Keine Driisen in den Parametrien;
die Scheidewand weieh. Nach Drainage per vaginam wird die Wund- 5ffnung mit Peritoneum gedeckt. Bauchtoilette. Bauchsutur in 3 Etagen.
Verband. Als der Uterus durchschnitten wird~ strSmt Eiter aus der HShle; der Cervixalkanal obliterirt. - - 13. 12. ~Entfernung der N~thte.
15. 12. Der Harn etwas eitrig; Pat. kann nicht spontan uriniren; Uro- tropin. 19. 12. Pat. darf aufstehen. 23. 12. Heilungsverlauf afebril.
Pat. geheilt entlassen.
Nach Untersuchung der Frau am 22.2. 1905 theilt Dr. A. G u l i n mit, dass sie fett und bei guter Laune ist. An der in der Scheide be- findlichen Narbe ist ein rosinengrosser, hatter Knoten zu ffihlen: die Narbe leicht blutend.
Nach erneuter Untersuchung am 13. 5. 1905 theilt Dr. G u l i n mit, dass die Patientin sich andauernd bei guter Gesundheit befindet~
und das der frfiher in der Scheide beobachtete Knoten bedeutend kleiner und weicher geworden ist. Bei Bertihrung der Narbe in der Scheide tritt leicht Blutung ein. Die Bauchwunde fest.
B a k t e r i o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g . Gleich nach Er~iffnung der UterushShle wurde mittelst einer sterilen Pipette etwas Eiter zur bak- teriologischen Untersuchung aufgesogen. Auf dieselbe Weise und zum selben Zwecke wurde auch etwas yon dem in der linken Tube vor- handenen Eiter entnommen. Hierauf wurden Ausstrichprltparate ver- fertigt und Kulturversuche in hohem Traubenzuckeragar~ auf Platten yon Traubenzucker-~ neutralem und alkalischem Agar sowie in schwach alkalischer Bouillon gemacht. Aus diesen Untersuchungen ging hervor 7 dass sowohl der Eiter aus dem Uterus als aus der Tube G r a m - p o s i t i v e Kokken mit den ffir den Streptococcus pyogenes aureus charakteristischen Eigenschaften enthielt. Um die Pathogeniti~t der Bakterien zu bestimmen wurden specielle Versuche an weissen M~tusen angestellt. Aus diesen Versuchen ergab sich, dass weder die Streptokokken aus dem Uterus noch die aus der Tube ffir die Versuchsthiere pathogen waren. Der Kontrolle wegen wurden auch 2 cm der ersten Bouillon in die Peri- tonealhShle yon Mi~usen eingespritzt. Auch diese u ergaben dasselbe Resultat wie die Versuche mit den reingezfichteten Strepto- kokken.
P a t h o l o g i s e h a n a t o m i s c h e U n t e r s u c h u n g . M a k r o s k o p i e . Das Pr~iparat (vergl. Fig. im Text) besteht aus dem Uterus nebst Tuben und Ovarien. Die vordere Uteruswand ist der L~inge nach durch- schnitten, die Schnittfiachen haben sich weit auseinander gezogen, wes- halb die UterushShle in grosser Ausdehnung sichtbar ist. Nur die
~tusserste Spitze der Portio ist nicht durchschnitten. Eine deutliche Grenze zwischen dem Corpus und Cervix existirt nicht, sondern hat der Uterus die Form eines ovoiden KSrpers mit einem L~ingendurchmesser yon 11,2 cm. Die Uteruswand sehr fest, you 2,1--3,5 cm Dicke.
Liinge der Uterinh6hle 6i3 cm: ihre Wand uneben, zeigt grOssere und kleinere vorragende Knoten bis zu ErbsengrSsse. Die Schleimhaut glatt, aber mit einer dunkelfarbigen, schleimigen Masse belegt. Ein Cervical- kanal ist nicht zu entdecken und auch nach Anlegung eines Quer- schnitts durch den untersten Theil der Portio ist kein demselben ent- sprechendes Lumen zu sehen, sondern zeigt die Schnittfi~tche ein belles:
Archly ffir Gyn~kologio. Bd. 77. H, 1 9
130 Lim n ell ~ Ueber A denoma malignum cervicis uteri.
por6ses, ziemlich festes Gewebe, das :con einem schmalen Rande com- pacteren Gewebes umschlossen ist.
Die linke Tube in einer Ausdehnung yon 12 mm veto Uterus yon norma]er Dicke (9X6 ram), schwillt raseh an (Dicke 1~0--2,6 em), um bald einen langgestreckten, birnenfSrmigen Sack yon 8 cm L~tnge zu bilden. Das abdominale Ende der Tube geschlossen, keine Spur der Fimbrien. Die Aussenflaehe des Tubensackes ungleichmfissig, knotig, etwas rauh; die W a n d diinn ( 1 - - 2 mm)~ der Inhalt durchscheinend.
Im uterinen Theile normales Lumen, in dem darauf folgenden Theile, der die Form einer verdickten Tube hat, kein Lumen zu sehen. Der Tubarsack yon einem Balkenwerk yon Fasern und Leisten durchzogen, welches verschiedene Theile der Wande mit einander verbindet. Inhalt:
eine dickfliissige, gelbgraue~ nicht stinkende Flfissigkeit. Das linke Ovarium in eine wallnussgrosse Cyste mit klarem etwas z~hem Inhalt und dfinnen Wanden (hSchstens 1 mm dick) umgewandelt.
IAnge der rechten Tube 6,2 cm; der uterine Theil v o n d e r Dicke einer Bleifeder, der abdominale Theil kolbenfSrmig aufgetrieben mit verschlossener Oeffnung. Die HShe der Tube am Uterus 13 ram, Breite 11 mm~ im kolbenf6rmig aufgetriebenen Theile 1 6 X 1 2 ram. Das Lumen erweiter L im kolbenfOrmigen Theil sieht man Reste der Fimbrien in Form von Balken zwischen verschiedenen Stellen der W~inde. Das reehte Ovarium yon normaler GrSsse~ enthMt einige kleine Cysten mit klarer Fli.issigkeit.
M i k r o s k o p i e . C o r p u s u t e r i : (Tafel IV, Fig. 1). Die Schleim- haut atrophisch. Das Fliichenepite] meistens erhalten; die Zellen niedrig~
kubisch~ ohne Cilien. Unter der Epithelbekleidung eine starke klein- zellige Infiltration~ die sich weit in das meist aus fibrill~rem Binde- gewebe bestehende Stroma hineinerstreckt. Drtisen finden sich ~iusserst sp~rlich~ die Drtisenepithelzellen niedrig~ kubisch. In der Muskularis ist das reiehliche Vorhandensein von Bindegewebe bemerkenswerth. Auf nach G r a m - W e i g e r t gef~rbten Pr~paraten sieht man in der aus Klein- ze]len und Detritus bestehenden Masse an der freien Oberfl~che der Schleimhaut hier und da Streptokokken; dagegen sind in den W~ndeu selbst keine Bakterien anzutreffen.
C e r v i x . Die gauze Cervix in ein Gewebe umgewandelt, das aus einer Unzahl theils runder~ theils langgestreckter~ theils ganz unregel-
L i m n el 1, Ueber Adenoma malignum cervieis uteri. 131 mltssig geformter, meist kleiner Hohlraume besteht~ yon einander ge- trennt durch diiune Balken fibrill~tren Bindegewebes, in welchem sp/irlich kleinze]lige Infiltration anzutreffen ist (Tafel IV, Fig. 2). Die Hohl- raume sind iiberall mit einer einfachen Schicht kubischer oder meist hoher Cylinderzellen mit basal gestelltem Kerne bekleidet; bier und da bemerkt man Becherzellen (Tafel IV, Fig. 3). Wo die Zetlenproliferation sehr lebhaft gewesen war. haben die Zellen sich zu spitzen Vorsprfingen gegen das Lumen des Hohh'aumes hill aufgethfirmt~ und wo derartige Vorsprfinge dieht vorhanden sind, erh/ilt die El)ithelbeMeidung das Aussehen eines Siigenblattes. Mehrfach sind die Kerne durch die dichte AnhS~ufung der Zellen gegen einaoder verschoben wordeu, weshalb wir sie an solchen Stellen in zwei Reihen sehen. Die Zellen stossen un- mittelbar uns Stroma, welches meist aus fibrill~trem Bindegewebe besteht, ill welehem nur hier und da vereinzelte Muskelzellen vorkommen. Blut- gefiisse sind nur in geringer Menge anzutreffen und zeigen ein kleines Lumen. Gegen die freie Oberfl~tche der Portio hin wird das Binde- gewebe etwas miichtiger, aber stellenweise sieht man die Epithelneu- bildung his.an die OberflStehe hin vordringen. Veto Plattenepithel der Portio ist keine Spur zu sehen. Ein eigentlicher Cervikalkanal existirt nieht. Etwa in der Mitte des dureh die Portio gef/ihrten Qnerschnittes findet sieh gleiehwohl eine unregelmassig geformte Spalte (s. Tafel IV~
Fig. 2)~ welehe hinauf bis zur Gegend des inneren Muttermundes ver- folgt werden kann und ganz gewiss den Ueberrest des Cervikanals darstellt. Je mehr mao sieh dem inneren Muttermunde n~thert, desto mgcbtiger wird das Stroma~ wahrend die Zahl der mit Epithelzetlen bekleideten Hohlr'Xume abnimmt, um gleich oberhalb des inneren Mutter- mundes g~nzlieh aufzuh0ren. Noeh sei betont, dass die die Hohlr~tume bekleidenden Zellen nirgends in mehreren Schichten vorkommen oder eine Andeutuog yon Polymorphie zeigeo.
L i n k e A dnexe. Die Tube zeigt in~ihrem dem Uterus zun~iehst gelegenen Theile normale Verh~tltnisse. Im verdiekten Theile ist das ganze Lumen yon einem Granulatioosgewebe erffillt, das aus grossen Zellen besteht uod eine Menge feiner, mit rotheo Blutktirperehen ge- ffillter Blntgef'Xsse enthlilt. In diesem Gewebe trifft man bier und da kleine Hohlr~ume an, die mit einer einfaehen Schieht eubiseher~ meist Cilien fiihrender Zellen Reste des Schleimhautepithels bekleidet sind. In der Wand kleiozellige Infiltration und weite Gefiisse. Im kolbenfSrmig erweiterten Theile bestehen die Wand und die dureh den Sack ziehenden Balken aus kleinzellig infiltrirtem~ stellenweise mit kubisehen Zellen tapezirtem Bindegewebe. In Gram-Weigert-Pr~ipa- raten sind auch in der Tubenwand keine Bakterien za finden. - - Linkes Ovarium: Die Kystenwand dfinn, aus fibrilli~rem, gegen das Lumen bin stellenweise mit platten Zellen bekleidetem Bindegewebe bestehend - - Hydrops foltieutorum. G r a a f i .
R e e h t e A d n e x e : Das Lumen der Tube erwei~ert. Die Sehleim- hautfalte zum grossen Theft verstricheo oder zu platten~ plumpen~ mit niedrigen Zellen ohoe Cilien bekleideten Vorsprfingen nmgewandelt: das Stroma kleinzellig infiltrirt. Mehrfach ist die Sehleimhaut in eine zer- fallende Masse umgewandelt. Im ampull~iren Theile ist das Lumen yon Bindegewebsbalken, die stellenweise mit Zellen der eben angedeuteten Besehaffenheit bekleidet sind, durehzogen. In der Tubenwand scheint das fibrill~re Bindegewebe vermehrt zu sein~ kleinzellige Infiltration und reiehliche Gef~sse sind in allen Sehichten anzntreffen. Das rechte
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132 Limnell, Ueber Adenoma malignum cervicis uteri.
Ovarium zeigt die bei einer ehronisehen Oophoritis eharakteristisehen Veri~nderungen.
lm vorliegenden Falle begegnen uns also eine Menge Ab- normitii.ten. Im UteruskSrper und den Adnexen haben wir Ver-
~inderungen, erzeugt dureh einen welt fortgeschrittenen Entziindungs- process, weleher Versehluss des mittleren Theiles der linken Tube mit darauffolgender Eiterretention im abdominalen Theile derselben und beginnende Atrophic der Corpusschleimhaut mit sieh fiihrte.
Im Eiter aus der linken Tube sowohl als aus dem Uterus trifft man fiir weisse Mause nicht pathogene Streptokokken, (tie gleieh- wohl nicht in die Gewebe eingedrungen sind. Der ersehwerte Ab- fluss des in der UterinhShle angesammelten Eiters beruht auf einer die ganze Portio und die Cervix umfassenden Neubildung yon eigenthtimlieher Struetur. Wit finden bier nSmlich eine reiche hn- sammlung von HohlrSumen und Can'~len, bekleidet mit einem dem Cervixdriisenepithel /ihnliehen Epithe| und eine welt fortgeschrittene Destruction der iibrigen Gewebe des Organes.
Wie ist nun diese Cervixaffeetion in histologischer ftinsieht aufzufassen? Dass bier keine einfache plastisehe glandul/tre Endo- metritis vorliegt, scheint mir die welt fortgesehrittene Destruetiou anzuzeigen. Gegen ein Carcinom spricht die regelm~issige An- ordnung und Form der neugebildeten Zellen. Unter solchen Um- st~.nden bleibt uns nur die Annahme eines reinen Adenoms und zwar, da die Adenome bekanntlich gutartig sind, eines benignen.
Nit anderen gleichartigen, in der Literatur beschriebenen F~tllen verglichen, war die in Rede stehende Neubildung ein Adenoma malignum.
Suchen wit an der Hand der Krankengeschichte den Fall zu beurtheilen, so finden wit, dass Pat., nachdem sic mehrere Jahre mit einer Endometritis behaftet gewesen war, erst in der letzten Zeit vor der Operation an Symptomen lift, die durch die Neu- bildung hervorgerufen waren, und dass der Allgemeinzustand sich relativ gut verhielt. Wir finden ferner, dass sic 5 Monate naeh tier Operation bei guter Gesundheit und frei yon Reeidiven ist.
Auch dieser Umstand seheint fiir eine gutartige Neubildung zu sprechen. Im Augenblieke., we dieses geschrieben wird, lautet somit die Diagnose A d e n o m . Vielleieht bildet jedoch die Neu- bildung ein Uebergangsstadium zwisehen einer chronisehen Endo- metritis und einem Ca reinom, und wahrseheiniieh h~tte die Epithel- 9 proliferation, wenn sic ungestSrt h/itte fortsehreiten kSnnen, den
Limnell, Ueber Adenoma malignum eervicis uteri. 133 Typus des Careinoms angenommen. Daffir seheint die starke Destruction des Grundgewebes des Organes zu sprechen. Tritt ein Reeidiv ein, so ist damit die Malignit/tt der Neubildung fest- gestellt u n d die Diagnose wfirde dann lauten: A d e n o m a m a l i g n um oder besser A d e n o c a r c i n o m ; verbleibt die Frau frei von Reci- diven, so ist die Benigniti~t der Affection wahrseheinlieh, aber doch nicht bewiesen.
F/file von einem Adenom der Cervix sind, soweit mir bekannt, nicht beschrieben worden. Dass solche im Uterus ebenso gut wie in anderen driisenhaltigen Organen vorkommen kSnnen, scheint mir zweifellos. Vielleicht sind einige der als Adenoma malignum be- schriebenen Neubildungen reine Adenome, ebenso wie mehrere der- selben sieher Carcinome sind.
Die ZahI der beschriebenen F/~lle yon maIignem Cervixadenom betr/igt, soweit aus der mir zug~nglichen Literatur ersiehtlieh, 24.
Unter diesen finden sieh zwei F~lle [ S m i t h 1) und Bong2)], die nut fiiiehtig erwithnt sind, und yon den fibrigen mfissen zum mindesten 9 unter die Benennung Adenocareinom einral~girt werden.
Es sind dies: G e b h a r d ' s zweiter FallS): sowie die yon K n a u s s - C a m e r e r 4 ) , S c h u c h a r d t S ) , K r u k e n b e r g 6) (2 F/ille), K a u f - m annT), R u g e - V e i t s) (zweiter Fall), L i v i u s F i i r s t 9) und S/inger 1~
besehriebenen F~ille. Wenngleich in allen diesen F~llen die Neu- bildung iiberwiegend die fiir Adenom eharakteristische Structur zeigte, so fanden sich gleichwohl bier und da fiir Carcinom typisehe Zellenformen und Zellenanhi~ufungen. Ich will keineswegs die Wahrseheinliehkeit bestreiten, dass die 7Neubildung in allen diesen Fitllen in einem gewissen Zeitraum ihrer Entwicklung den Bau
1) Ref. im Centralblatt f. Gynfikologie. 1897. S. 64.
2) In Hofmeier's ,Handbuch tier Frauenkrankheiten", 1901, wird ein yon Bong beschriebener Fall yon Cervixadenom mit Pyometra erw~ihnt. Die Originalarbeit, In.-Diss., Wfirzburg 1894, gelang mir nicht zu erhalten.
3) Gebhard, Zeitsehr. f. Geburtsh. u. Gyn~k. Bd. XXXIII. S. 458 ft.
K n a u s s - C a m e r e r , Zeitsehr. f. Geburtsh. u. Gyn~ik. Bd. XXXIV.
4) S. 445.
5) G)
S c h u e h a r d t , Archly f. klin. Chirurgie. Bd. 53. S. 473.
Krukenberg, Monatsschr. f. Geburtsh. u. Gyn~ik. Bd. V. S. 138.
7) Kaufmann, Untersuchungen fiber das sogenannte Adenoma ma- lignum etc. u Archly. Bd. 154. S. 1--40.
8) Ruge-Veit~ Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn. Bd. VII. S. 138 ft.
9) L i v i u s - F i i r s t , Zeitschr. f. Gebartsh. u. Gyniik. Bd. XIV. S. 352ff.
10) S~nger, Centralbl. f. Gyngk. 1896. S. 1154.
134 Lira n ell, Ueber Adenoma malignum oervieis uteri.
des reinen Adenoms aufwiesen, wie ieh andererseits auch gerne die MSglichkeit zugebe, dass die Affection in den iibrigen 13 so- zusagen sicheren Fallen, wie auch in m e i n e m Falle, bei fort- gesetzter Ent~ickelung in einem typischen Carcinom geendet h/ttte.
Wegen des Interesses, welches das maligne Cervixadcnom er- bietet, mSchte ich hier in Kiirze diese 13 F/file referiren.
Fall I. Ruge-Veitl). Bei einer Frau, we]che 2 Jahre frfiher des- selben Leidens wegen eine Ausschabung durchgemacht hatt% wurden aus der Portio Stficke entfernt, welehe bis zur Fossa Douglasii hinauf reichten. ,~Ueberall enthielt das sehr feste Gewebe zarte~ gewucherte, cervicalerscheinende Drfisen."
Fall IL Williams2). 49jiihrige Frau, Blutungen, Sehmerzen, stinkender Ausfluss, Abmagerung. Grosser Cervixtumor mit: Uebergang auf das vordere und hintere ScheidengewSlbe. Das Plattenepithel stellen- weise verschwunden, unter demselben eine sehmale Schieht kleinzellig infil- trirten Stromas. Der iibrige Theil der Cervix besteht aus einerUnzahlDrfisen mit einschichtigem Cylinderepithel. Zwischen den Driisen, yon denen einige stark erweitert sind, Streifen infiltrirten Bindegewebes. Auch die Parametrien sind yon dieser Neubildung ergriffen, welehe einen malignen Charakter ohne Andeutung von carcinomatiiser Degeneration besitzt.
Fall II[. Williams3). 44j~hrige Frau, Blutungen, reiehlich dick- fliissiges, nicht stinkendes Sekret, keine SchmerzeT,, Abmagerung.
Blumenkohlahnlicher Cervixtumor yon der GrSsse einer halbert Faust, Uebergang auf das hintere Scheidengew61be. Die mikroskopisehen Be- funde desselben wie im vorhergehenden Falle.
Fall IV. BrSse4). 54j~hrige Frau mit einem wallnussgrossen Polypen, der yon der Cervicalschleimhaut ausging und aus Adenom- gewebe bestand. Da der Polyp klinisch und anatomiseh malign war, wurde der Uterus exstirpirt.
Fall V. GebhardS). 54j!thrige O-para; seit 4 Monaten Blutungen, nieht riechender Ausfluss, Schmerzen, Abmagerung. Im unteren Theile der Cervix sprSde Massen. Totalexstirpation~ Peritonitis~ Exitus. - - Die Grenze zwischen Cervix und Corpus nicht sieher nachweisbar, die Portio glatt. Im unteren Theile der Cervix unz~thlige Driisen mit einer Schicht hoher Cylinderzellen. Nirgends eine Andeutung yon earcino, mat6ser Degeneration. Das die Driisen umgebende Gewebe gleicht dent Schleimhautstroma. ,~Ueberall~ wo solche Reste des alten Cervixgewebes erhalten geblieben sind, maeht es den Eindruck, als ob dieselben dutch das fiberm~chtige Stroma der Neubildang eingeschmolzen und resorbirt werden."
1) Ruge-Veit~ Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn~k. Bd. V[. S. 301.
2) Naeh Gebhard, Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn~k. Bd. XXXIII. S.449.
3) Nach Gebhard, Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyniik. Bd. XXXIII. S.450.
4) BrSse, Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn~ik. Bd. XXXI. S. 184.
5) Gebhard, Zeitschr. f. Geburtsh. u. Gyn~ik. Bd. XXXIII. S. 451.
L i m n e l l , Ueber Adenoma malignum cer~icis uteri. 135 Fall VI. E c k h a r d t l ) . 72jiihrige F,'au, Menopause seit 20 Jahren, eine Zeit lang Blutungen. Totalexstirpation. In der Cervix ein malignes, cystisches Adenom und Carcinom im Fundus. Im Cervixtumor ist das die Hohlraume bekleidende Epithel einschichtig i stellenweise entsteht scheinbar Mehrschichtigkeit dadurch, dass die Zellen durch die ungleiche H0he der Kerne gegen einander verschoben sind und zwischen den Epithelzellen Becherzellen liegen. Die l)rfisenproliferation nimmt die Cervix in ihrer ganzen Dicke ein~ die Muskulatur ist verengert und vermindert.
Fall VII. Hofert2). 36jiihrige I-para~ seit 2 Monaten Blutungen, einige Monate vorher Ausfluss~ Schmerzen. Auf der hinteren Lippe tier Portio ein blumenkohlahnlieher spr6der Tumor yon der GrSsse einer halben Apfelsine. Die Parametrien frei. Da die Totalexstirpation wegen starker Adhiirenzen missgltickt, wird Amputation auf der HShe des inneren Muttermundes vorgenommen. Wegen e i n e r eigentiimlicheu ,Starrheit der Cervicalschleimhaut" li~sst sich der vagiuale Wundrand nicht vollsti~ndig mit der betreffenden Schleimhaut vereinigen. Wird geheilt entlassen; kurz darauf Schmerzen~ Krafteverfall; einige Monate nach der Operation werden Tumormassen im kleinen Becken bemerkt~
Exitus. Die Untersuchung des Pritparates zeigt~ dass der Tumor in der Portio ein Cancroid ist~ wi~hrend die beiden oberen Drittel der Cervix von einer destruirenden Neubildung eingenommen sind, welche aus proliferirenden Drfisen besteht~ die fiberall eine einfache Epithelschicht tragen. Das in grosser Ausdehnung verschwundene Stroma bildet sehmale kleinzellig infiltrirte Strange zwischen den Driisen. Die
Muskulatur gleichfal]s zum gr6ssten Theil verwischt.
Fall VIII. Cul]en3). 76jfihrige Frau~ Menopause seit 25 Jahren.
Seit einem Jahre starker~ eitriger Ausfluss~ Sehmerzen~ keine Blutung.
Die Cervix verdickt~ das Corpus uteri yon der Gr0sse eines im dritten Monat schwangeren Uterus. Der ganze Cerviealkanal wie auch die UterushShle mit einer knolligen Masse besetzt, welche ungleich tief in die Wunde hineindringt und aus Drfisen besteht, die mit einer Schicht Cylinderzellen bekleidet sind. Das Epithel gleicht viillig dem Cervix- epithel~ weshalb C u l l e n annimmt~ dass die Neubildung v o n d e r Cervix ausging~ sich yon bier aus fiber die Uterush5hle verbreitete und schliesslich Metastasen in der linken Tube bildete. S e l b s t in de~
grSsseren Hohlraumen kommt normaIes Cervixepithel vor.
Fall IX. S e l b e r g t ) . Das kleine Beeken yon einer Tumormasse erfiillt~ welehe aus grSsseren und kleineren Hohlri~umen besteht~ die mit einer einfachen Schicht hoher Cylinderzellen" mit basal gestelltem Kern bekleidet und dureh ein aus Muskelfasern und Bindegewebe be- stehendes infiltrirtes Grundgewebe getrennt sind. In den Lymphdrfiseu Metastasen desselben Baus.
Fall X. Selberg4). Ang.mische Frau, seit 8 Jahren Menopause~
seit 9 Monaten Fluor~ seit 6 Monaten sp~trliche Blutung. An der Stelle der Portio ein knolliger~ exulcerirender Tumor~ aus unz~thligen Drfisea
1) E c k a r d t , Dieses Arch. Bd. 55. S. 1.
2) t t o f c r t , Ueber malignes Cervixadenom. In.-Diss. Miinchen. 1897.
3) Cullen, cir. nach Herrmann~ siehe weiter unten.
4) Selberg~ Virchow's Archly. Bd, 160. S. 557 u. 558.
136 L i m n e l l , Ueber Ader~oma malignum cervicis uteri.
bestehend~ die in einer theilweise fibromuskulliren~ theilweise aus Rund- zellen gebildeten~ mit Blutelementen durchsprengten Substanz eingebettet liegen. Das Epithel in den Drfisen iiberall einschichtig: gleieht voll- k0mmen Cervix-Cylinderzellen.
Fall XI: K e i t l e r l ) . 43jlihrige Frau. Die Portio ersetzt durch ein kraterfSrmiges~ auf das ScheidengewOlbe fibergehendes Gesehwfir mit harten Riindern~ stellenweise zerfallend und leicht blutend. Die Parametrien infiltrirt. Excochleatio. Das Cervixgewebe yon einer Un- zahl eigenthfimlich verzweigter~ stelleuweise cystisch dilatirter Driisen mit moist cubisehen Epithelzeilen in einfacher Schicht eingenommen.
Fall XII. H e r r m a n n 2 ) . 42jiihrige O-para. Seit 4 Jahren reich- liche~ schleimige Sekretion. u 4 Wochen profuse Blutung~ Schmerzen:
Die Portio zu einem apfelgrossen, festen~ knolligen~ exulcerirenden~
leicht blutenden Tumor umgewandelt~ der theiiweise auf die Scheide iibergeht. Die Parametrien infiltrirt. Exeochleatio; Pat. wird gebessert entlassen; 1/2 Jahr darauf wieder aufgenommen wegen Blutungen~ starken Fluors und eines Tumors yon derselben Beschaffenhei b wie vorher Excochleatio; 5 Monate sp~iter derselbe Befund uud dieselbe Be- handlung. Zwei Jahre nach der ersten Excochleation noeh immer reichlicher Fluor, Blutuug nut naeh dem Coitus. Die Scheidenwande infiltrirt, die Scheide geht unmittelbar in die Cervix fiber~ der in einen tiefeu ulcerirenden Krater verwandelt ist. Die Parametrien sind fest infiltrirt: der Allgemeinzustand gut. Die herausgehulten Massen ergeben folgende Structur: ,In einem ziemlich dichtfiigigen~ fibromusculiiren~
grOsstentheils jedoeh rein bindegewebigen Grundstock sind die ver- schiedenartigsten Formvari:,tionen yon Drfisen mit durchweg ein- schichtigem Cylinderepithel eingelagert". Das Stroma mehrfach infiltrirt.
Als besondere Umst~inde in diesem Falle. der sonst klinisch vO]lig an Carcinom erinnert~ hebt H e r r m a n n hervor: 1. den reiehlichen Ab- gang yon schleimigem Sekret im Yerhliltniss zur geringen Blutung~
welche nach der Entfernung des Tumors nur im Anschluss an mecha- nische Reizung auftrat und 2. das relativ langsame Wachsen und damit im Zusammenhang stehende Fehlen yon Kaehexie. Diese Umsti~nde spreehen gleiehwohl seiner Meinung nach nieht gegen die Malignit~tt der Neubildung.
Fall XIII. Eberle3), 51j~hrige III-para. Naehdem die Menses 3 Jahre unregelmlissig gewesen waren~ trat 1/2 Jahr vor der Operation die Menopause ein. Kiirzlieh fiinft~igige Blutung. Seit zwei Jahren
~itzender Fluor. An der Vorderlippe der Portio ,,zottige~ gelbbri~unlich aussehende Massen." Amputation der Cervix~ geheilt entlassen. Sechs Jahre spiiter stellten sieh Blutungen~ fibelriechender Ausfluss und Ab- magerung ein und noch drei Jahre sp~iter wurde folgendes beobachtet:
Der Cervixstumpf in ein kraterf0rmiges Geschwiir umgewande]t~ das kleine Becken mit harten Massen erfiillt; Ausfluss: Kr~fteverfall; Exitus.
Die Untersuchung der durch Amputation entfernten Partie zeigt~ dass die ganze Cervix yon einer Unzahl proliferirender~ mit einer einfachen
1) K e i t l o r , cir. nach Herrmann.
2) Herrmann~ Ein Beitrag zur Stellungsfrage des Adenoma malignum in der Onkologie. Mon~tsschr. f. Oeburtsh. u. Gyn. Bd. XV. S. 773 ft.
3) Eberle~ Ueber malignes Cervixadenom. In.-Diss. Miinchen. 1901.
Lim n e I1 ~ Ueber Adenoma malignum cervicis uteri. 137 Schicht meistens cylindrischer Zellen bekleideter nnd dutch einzelne Bindegewebsfasern getrennter Drfisen erffillt ist. .Die Leukocyten- ansammlung in den Bindegewebssepten zwischen den Drfisen beweist~
dass hier ein Kampf des gesunden Gewebes gegen die mit Zellproduction vordringenden Geschwulstelemente ausgefochten wird mit endgfiltiger ZerstSrung des Grundgewebes."
Gemeinsam ffir alle diese 13 F~lle ist, dass die Cervix uteri Sitz einer Affection geworden war, welche in einer enormen :Neu- bildung dri~sen/~hnlicher Hohlraume mit typischem Epithel und einer weit fortgeschrittenen ZerstSrung des Schleimhautstromas und der Muskulatur resultirte. Gemeinsam ffir alle ist ferner der maligne Charakter, wenngleich der Krankheitsverlauf in einigen F//llen recht langwierig war. Durch die l Einschichtigkeit und Uniformit/~t der Epithelzellen unterseheidet sich die Neubildung somit scharf vom Adenocarcinom, und auf Grund dcr zerstSrenden Einwirkung der Epithelpro]iferation auf naheliegende Gewebe kann die Affection nicht einer hyperplastischen glandul~ren Endometritis gleichgestellt werden. In cinigen dieser F/ille scheinen l~ngere Zeit Symptome eincr Eadometritis bestanden zu haben. Vielleicht war die l~eizung, welehe der katarrhalische Process mit sich fiihrt, Ursache der Zellenproliferation, und vielleieht hatte diese bei gentigender In- tensit~t und fortgesetzter Entwickelung die Entstehung yon Zellen- formen und Zel|enanh/~ufungen veranlasst, welche typisch ffir Car- cinom sind.
Die Frage, ob das maligne Careinom einen besonderen Platz in der Geschwulstlehre verdient, ist verschieden beantwortet worden.
H a n s e m a n n l ) , der seine Aufmerksamkeit s~mmtlichen molignen Adenomen zuwandte, ist der Ansicht, dass diese Geschwulstf.~rm sich nieht veto Carcinom unterscheidet und daher nicht zu einem besonderen Platz in der Onkologie berechti~t ist. Er widersetzt sieh jedoch nicht der Anwendung des Namens ,,Adenoma malignum ~, da dieser geeignet ist, die Struetur des Carcinoms n/~her zu specifi- ciren. Im selben Sinne sprechen sich K a u f m a n n e) und andere aus. Bei Besprechung des Uterusadenoms fordert WinterS), man solle die betreffende Benennung gs fallen lassen und statt dessen den Namen ,,Carcinoma adenomatosum ~ anwenden, da wit 1) Hansemann, Ueber die Stellung des Adenoma malignum in der Onkologie. u Archly. Bd. 161. S. 453 ft.
2) Kaufmann, 1. c.
3) Winter, Veit~s Handbuch tier Gyn~k. 1899. Bd. III. 2. S. 205.
138 Linan r [~ Ueber Adenoma malignum cervicis uteri.
im sogenannten malignen Adenome nights weiter vor uns haben als ein Driisencareinom. Auf Grund des yon ihm beobaehteten Falles (XII) h/iit t l e r r m a n n 1) das maligne Adenom ffir bereeh- tigt als besondere Tumorform behandelt zu werden. So auch Selberga). Mir scheint, die entscheidende Antwort auf diese Frage miisste offengelassen werden, his eine grSssere Zahl genau verfolgter F~lle bekannt geworden ist.
Dem Leiter der Klinik, Prof. G. H e i n r i c i u s , der mir fi'eund' liehst dig Bearbeitung des beobachteten Falles gestattete, und Dr. A. Gulin, der mir Naehrichten fiber das sp~itere Befinden der Patienfin iibermittelte, sage ich hiermit meinen besteu Dank.
ErklRrung dee Abbihhmgen auf Tafel IV.
(Nach Photogrammen yon Dr. A. Wallgren und Dr. W. Rosenlew.) Figur 1. Querschnitt der Schleimhaut des Corpus uteri in 50facher Yer-
grSsserung (v. Gieson-Pr~p.).
Figur 2. Quersehnitt der Portio rag. in 20facher VergrSsserung (v. Gieson- Priiparat ).
Pigur 3. Quersehnitt der Cervix in 200faeherVergrSsserung (Gram-Weigert Priiparat).
1) Herrman% i. e. S. 785.
2) Selberg: 1. e. S. 572.
N a c h t r a g bei der C o r r e e t u r : Im October 1905 ist die be.
treffende Patientin ganz gesund.
Archly fi#" Gynhkologie, Band LXXVI1 TaJel IV
Fig. 2
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Fig. 3
Fig, 1
