Hessen Mobil
Straßen- und Verkehrsmanagement
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Datum: 11.04.2016
Nachweis der Entsorgung von nicht gefährlichem Abfall
Auftraggeber
Anschrift Hessen Mobil
Straßen- und Verkehrsmanagement Moritzstraße 16
35683 Dillenburg
Baumaßnahme Neubau FGÜ im Zuge der L 3022 in Brechen- Niederbrechen
Baulastträger Land Hessen
Auftragnehmer
Anschrift
Entsorger
Anschrift
Abfallbezeichnung Abfallschlüssel nach AVV Abfalltechn. Beurteilung -
LAGA
Besonderheiten /
Bemerkungen Zugehörige Ordnungsziffer
des LV (optional)
Lieferzeitraum von: bis:
Entsorgte Gesamtmenge
der Charge
Bestätigung der Anlieferung zur Entsorgung
Auftragnehmer Firmenstempel und Unterschrift
Bestätigung der Annahme zur
vollständigen und ordnungsgemäßen Entsorgung
Entsorger
Firmenstempel
und Unterschrift
Dillenburg
Zentrales Handbuch, Kap. 2.5.5.3, Anhang E.1, Anlage 3 März 2012
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-
Angaben zur vorgesehenen Entsorgung
Auftraggeber: Hessen Mobil Dillenburg
Baumaßnahme: Neubau FGÜ im Zige der L 3022 in Brechen-Niederbrechen Datum
Bieter: Unterschrift:
(1) Position /
OZ- Nummer
(2) Abfallschlüssel
(3) abfalltechn.
Beurteilung- LAGA
(4)
Entsorgungsbetrieb
(5)
Standort der Entsorgungsanlage und Angaben zu vorgesehener Art der
vollständigen Entsorgung (*1)
17 05 04
17 01 01
- te Ausfertigung Seite
Kostenblatt für die Instandhaltung
(Für das 1. bis 4. Betriebsjahr innerhalb der Gewährleistung)
Aufgrund des Instandhaltungsvertrages in der Fassung von 1997 Version 2012 abgeschlossen zwischen
Auftraggeber und Betreiber:
Hessen Mobil Dillenburg, Moritzstraße 16, 35683 Dillenburg
Auftragnehmer:
Firma
Standort:
Brechen-Niederbrechen
im Zuge der L 3022 / Bahnhofstraße
Nummer der Anlage: 0651- 01-2024 Nummer der Firma:
Entfernung: *) ... km Errichtungsjahr 2016
Abweichende Vereinbarung:
werktags (außer samstags) **) von bis Uhr samstags,sonntags,feiertags **) von bis Uhr 1. Jährliche Instandhaltungskosten
Hochvolttechnik **) Niedervolttechnik **) [ ] LED **) [ X ]
Jährliche Jährliche
Instandhaltungskosten Instandhaltungskosten
Anlagenteile An- Einzel Gesamt Anlagenteile An- Einzel Gesamt
zahl € € zahl € €
Übertrag
Steuergerät Verkehrszeichen
Baujahr: StVO-Nr.: 350 4
Steuerschrank mit Zählertafel 1 StVO-Nr.: 350 am Ausleger 0
StVO-Nr.: 0
StVO-Nr.: 0
StVO-Nr.: 205, 206, 222, 267, 306 0
Leuchten StVO-Nr.: 0
Leuchte SOX 0 StVO-Nr.: 0
Leuchte LED 0 StVO-Nr.: 439 0
StVO-Nr.: 0
0
Innenbeleucht. Verkehrszeich. Signalgeber
StVO-Nr.: 350 0 300 mm 1-tlg. LED 0
StVO-Nr.: 350 (LED Ausführung) 2 200 mm 1-tlg. LED 0
StVO-Nr.: 0 Lauflichter 300 mm LA 0
StVO-Nr.: 0
Mehrpreis für Innenbeleucht. Vz. Maste und Brücken
am Peitschenausleger 2 Stahlmast bis 1,5 m Höhe 0
Stahlmast bis 3,8 m Höhe 0
StVO-Nr.: 205, 206, 222, 267, 306 0 Stahlmast bis 7,5 m Höhe 0
StVO-Nr.: 0 Peitschenmast (Ausladung 2-9m) 2
StVO-Nr.: 0 Schilderbrücke 0
Kragarm 0
StVO-Nr.: 439 mit 2 Lampen 0 StVO-Nr.: 439 mit 8 Lampen 0
StVO-Nr.: 439 mit 0 Sonstige Anlagenteile
StVO-Nr.: 439 mit 0 Dämmerungsschalter 1
Verkehrspiegel beheizt 0
Leuchtsäule ohne Vz 0 Funkanlage 0
Zwischensumme Instandhaltungskosten o. MWSt
Übertrag abzgl. Preisnachlaß %
Jährliche Instandhaltungspauschale o. MWSt
*) Entfernung vom nächsten Firmenstützpunkt bzw. kürzeste Entfernung von der Landesgrenze bei außerhessischen Firmen
**) vom Auftraggeber anzukreuzen
werden für die Instandhaltung der o. g. Lichtsignalanlage folgende Instandhaltungs- und Fahrtkosten vereinbahrt. Die nachstehend angegebenen Kosten beziehen sich auf die gemäß § 3 des Instandhaltungsvertrages zu erbringenden Leistungen. Das Beseitigen von Störungen gem. § 3 Abs (2) Ziffer 1 und 2 ist, sofern nichts anderes vereinbart ist, werktags innerhalb der üblichen Arbeitszeit (montags bis freitags 08:00 - 16:00 Uhr) vorzunehmen.
(Für das 1. bis 4. Betriebsjahr innerhalb der Gewährleistung)
Der Lampenaustausch erfolgt gemäß der z.Zt. gültigen Leistungsbeschreibung.
Gebührenstand:
Störungs- und Schadensannahmestelle:
Adresse Firma
Telefon:
Telefax:
Es gelten die Bedingungen des auf der Vorderseite genannten Instandhaltungsvertrages.
Das Kostenblatt für die Instandhaltung ist gültig ab: Inbetriebnahme
..., den ... ..., den ...
Hessen Mobil
Straßen- und Verkehrsmanagement
Dillenburg
0
...
... (Unterschrift der Firma)
...
- te Ausfertigung Seite
Kostenblatt für die Instandhaltung
(Ab dem 5. Betriebsjahr nach der Gewährleistung)
Aufgrund des Instandhaltungsvertrages in der Fassung von 1997 Version 2012 abgeschlossen zwischen
Auftraggeber und Betreiber:
Hessen Mobil Dillenburg, Moritzstraße 16, 35683 Dillenburg
Auftragnehmer:
Firma
Standort:
Brechen-Niederbrechen
im Zuge der L 3022 / Bahnhofstraße
Nummer der Anlage: 0651- 01-2024 Nummer der Firma:
Entfernung: *) ... km Errichtungsjahr 2016
Abweichende Vereinbarung:
werktags (außer samstags) **) von bis Uhr samstags,sonntags,feiertags **) von bis Uhr 1. Jährliche Instandhaltungskosten
Hochvolttechnik **) Niedervolttechnik **) [ ] LED **) [ X ]
Jährliche Jährliche
Instandhaltungskosten Instandhaltungskosten
Anlagenteile An- Einzel Gesamt Anlagenteile An- Einzel Gesamt
zahl € € zahl € €
Übertrag
Steuergerät Verkehrszeichen
Baujahr: StVO-Nr.: 350 4
Steuerschrank mit Zählertafel 1 StVO-Nr.: 350 am Ausleger 0
StVO-Nr.: 0
StVO-Nr.: 0
StVO-Nr.: 205, 206, 222, 267, 306 0
Leuchten StVO-Nr.: 0
Leuchte SOX 0 StVO-Nr.: 0
Leuchte LED 0 StVO-Nr.: 439 0
StVO-Nr.: 0
0
Innenbeleucht. Verkehrszeich. Signalgeber
StVO-Nr.: 350 0 300 mm 1-tlg. LED 0
StVO-Nr.: 350 (LED Ausführung) 2 200 mm 1-tlg. LED 0
StVO-Nr.: 0 Lauflichter 300 mm LA 0
StVO-Nr.: 0
Mehrpreis für Innenbeleucht. Vz. Maste und Brücken
am Peitschenausleger 2 Stahlmast bis 1,5 m Höhe 0
Stahlmast bis 3,8 m Höhe 0
StVO-Nr.: 205, 206, 222, 267, 306 0 Stahlmast bis 7,5 m Höhe 0
StVO-Nr.: 0 Peitschenmast (Ausladung 2-9m) 2
StVO-Nr.: 0 Schilderbrücke 0
Kragarm 0
StVO-Nr.: 439 mit 2 Lampen 0 StVO-Nr.: 439 mit 8 Lampen 0
StVO-Nr.: 439 mit 0 Sonstige Anlagenteile
StVO-Nr.: 439 mit 0 Dämmerungsschalter 1
Verkehrspiegel beheizt 0
Leuchtsäule ohne Vz 0 Funkanlage 0
Zwischensumme Instandhaltungskosten o. MWSt
Übertrag abzgl. Preisnachlaß %
Jährliche Instandhaltungspauschale o. MWSt
*) Entfernung vom nächsten Firmenstützpunkt bzw. kürzeste Entfernung von der Landesgrenze bei außerhessischen Firmen
**) vom Auftraggeber anzukreuzen
werden für die Instandhaltung der o. g. Lichtsignalanlage folgende Instandhaltungs- und Fahrtkosten vereinbahrt. Die nachstehend angegebenen Kosten beziehen sich auf die gemäß § 3 des Instandhaltungsvertrages zu erbringenden Leistungen. Das Beseitigen von Störungen gem. § 3 Abs (2) Ziffer 1 und 2 ist, sofern nichts anderes vereinbart ist, werktags innerhalb der üblichen Arbeitszeit (montags bis freitags 08:00 - 16:00 Uhr) vorzunehmen.
(Ab dem 5. Betriebsjahr nach der Gewährleistung)
Der Lampenaustausch erfolgt gemäß der z.Zt. gültigen Leistungsbeschreibung.
Gebührenstand:
Störungs- und Schadensannahmestelle:
Adresse Firma
Telefon:
Telefax:
Es gelten die Bedingungen des auf der Vorderseite genannten Instandhaltungsvertrages.
Das Kostenblatt für die Instandhaltung ist gültig ab: 4 Jahre nach Inbetriebnahme
..., den ... ..., den ...
Hessen Mobil
Straßen- und Verkehrsmanagement
Dillenburg
0
...
... (Unterschrift der Firma)
