С0Г(1к

МуОЙЬг0818 С0Г(1к

Патолого-анатомическое изсл'Ьдоваше

Д И С С Е Р Т А Щ Я

на степень

Д О К Т О Р А М Е Д И Ц И Н Ы

Михаила Ильича Гурвича,

ассистента госпитальной клиники.

Ц е н з о р ы :

Проф. В. А . Афанасьевъ. Заслуж. Проф. Б. А . Керберъ. Проф. К. К. Дег1о.

Ю Р Ь Е В Ъ .

Печатано в ъ типо-литографш Г. Л а к м а в а . 1896.

Деканъ: А. И г п а т о в с к I й.

Ю р ь е в ъ , 13 Ноября 1896 г.

Л? 970.

оТлуб'оноубажаемому учителю и шефу

профессору

Ж. Ж. 3)егю

посВящаетъ сВой труВъ

аЬторъ.

Введете.

Предметомъ нашихъ изследованШ являются па- талого - анатомическая изменешя сердечной мышцы, описанныя впервые К а о! а 8 етг вку'мъ и В а с к ' о м ъ подъ назвашемъ р а з л и т о г о Ф и б р о з н а г о п е р е ­ р о ж д е н и я . Они понимаютъ подъ этимъ диффузное умножеше соедипительной ткани, которая уже нор- мальнымъ образомъ встречается въ вид^гЬ перегоро- докъ между отдельными мышечными пучками, какъ и, — въ меньшемъ количестве, — между отдель­

ными мышечными волокнами. Эта нормально суще­

ствующая соединительная ткань, при патологическихъ услов1яхъ, къ разсмотрешю которыхъ мы перейдемъ позж е, и на который указали К а й а 8 е \у 8 к у и 8 а с к, можетъ подвергнуться гипернластическому раз­

множение. Такая патологическая ненормальная ги- перплаз1я интерфасцикулярной (межпучковой) и интер- стиндальной (меяшолоконцевой) соединительной ткани названа К а й а в е т у в к у ' м ъ и З а с к ' о м ъ , по пред- ложенш ПроФ. Д е г 1 о , д и ф ф у з н о й Ф и б р о з н о й д е г е н е р а ц и е й с е р д е ч н о й м ы ш ц ы и л и м 1 о - Ф и б р о з о м ъ с е р д ц а .

До появлешя обеихъ названныхъ работъ это изменен1е было неизвестно въ литературе. Такъ, просматривая литературу по темъ заболйванхямъ сердечной мускулатуры, которыя представляютъ ин- тересъ для избранной нами темы, мы видимъ, что

паталого- гистологическими д а н н ы м и являются жиро­

вое и амилоидное перерожденле и бурая атроФ1я сер­

дечной мышцы, а зат'вмъ мнжардитъ, острый или хронически!, ведущш, по мнйнио авторовъ, къ об- разовашю либо частичной аневризмы сердца, либо рубца въ вид'Ь соединительно-тканнаго Ф о к у с а , из- въттнаго подъ назвашемъ мышечной мозоли (Ми§ке1- вс1|\ук'1е).

Большинство авторовъ удовольствовалось при вскрьшяхъ лишь данными микроскопическаго изслт,- дован1я. Такимъ образомъ удавалось констатировать расширеше и г и п е р т р О Ф Ш изввстныхъотд'Ьловъ сердца, а изъ дегенеративныхъ измънешй мышцы лишь жиро­

вое перерождеше и бол'Ье крупные соединительно­

тканные Ф о к у с ы .

Просматривая сочинеше 8 1 е 1 и'а о ьпокардитФ, появившееся въ 1 8 6 1 г., гдт> у него отлично со­

брана вся литература по этому отдвлу, мы ни у него самого, ни у цитированиыхъ имъ авторовъ не на- ходимъ указанш на интересующую насъ сторону д^гвла. Въ дальн'Ьйшемъ изложенш я буду держаться хронологическаго п о р я д к и

Г и П е г , разбирая причины раеширешя и ги-

п е р т р о Ф Ш сердца, упоминаетъ лишь о жировомъ пере- рожденш мышцы.

Также о жировомъ лишь перерожденш, само­

стоятельность котораго авторомъ, впрочемъ, отри­

цается, говоритъ и О и е Н е к .

Тоже можно сказать и о М^а^пег'-в.

8 к о (1а въ евоемъ учебнике перкуссш и аускуль- тацш, говоря о расширенш и г и п е р т р о Ф Ш сердца, причиною ихъ считаетъ либо пороки сердечныхъ клапановъ, либо забол'Ьваше жировой ткани (черезъ продукты жира или воспаления).

О р р о 1 у, е г , описывая межуточный мюкардитъ, считаетъ его встречающимся лишь въ вид* мо­

золей.

— 7 —

Ы 1 е т е у е г въ своемъ у ч е б н и к е у п о м и н а е т ъ опять-таки лишь о лучеобразномъ и ограниченномъ мозолистомъ проросташи сердечной мышцы соеди­

нительною тканью. Онъ не указываетъ съ у в е ­ ренностью, с у щ е с т в у е т ъ - л и перерождение сердечной мышцы (жировое или другое какое-либо), могущее повести къ г п п е р т р о Ф ш и расширенно сердца.

8 с 1)11 И 2 , к р о м е жирового, у п о м и н а е т ъ е щ е о простомъ (сшгас^е), какъ о н ъ его называетъ, пере- рождеиш сс]1дечной мышцы, проиеходящемъ первично, безъ участия пороковъ с^рдечныхъ к л а п а н о в ъ , ле­

гочной ЭМФНЗСМЫ, атероматознаго процесса и. т . п.

К ъ с о ж а л е н п о , изъ книги 3. З е Л х ' а , по которой я ц и т и р у ю р а б о т у Я с Ь и Н я ' а , не видно, какая ги­

стологическая картина представлялась а в т о р у въ виде упоминаемой и м ъ «простой» дсгенерацш.

(^) и а ) и , разбирая гипертроФпо сердца, разли­

чаешь 3 рода ея : гннертрофио мускулатуры, г и п е р - троФио жировой ткани и гнпертроФно соединитель­

ной т к а н и ; последней о н ъ приписываешь очень важ­

н у ю роль. Р а с п р о с т р а п е ш е соединительной ткани онъ описываетъ с л е д у ю щ п м ъ о б р а з о м ъ : «ХТпДсг II)с пнеговсоре, СОПНССНУС *188пс Ш а11 8 1 3 ^ 0 8 от (1е\^те- Ъ р е т е н г . л у а 8ч « е е п Ъегуусеп ап(1 со1нр1е881П|>- т1»е ш и з с п Ь г йЬгсз. 1гв о п ' ^ п луав а сЬгошс ш п а т т а - 110П ог ]1урегр1ав1а от^- Ню с о п п е с Н у е Нвзис.»

Н е к о т о р о е указание на иитересующШ насъ воп- р о с ъ и м е е т с я у Т Ь . А П Ь и т т / а ; такъ, анторъ пи- шетъ : «под?, микроскопомъ мы можем'ь видеть мы­

шечный волокна стенки жолудочковъ жирно пере­

рожденными ; но часто я н а х о ж у лишь неопределен­

н у ю полоеатость, которая местами можетъ быть на­

столько развита, что ткань получаетъ видъ обыкио- венныхъ б е л ы х ъ волоконъ. Я н е у в е р е н ъ , что это Фиброзное перерождение описано.»

3. 8 с 11". к, ианротнвъ, въ своей книге о пере­

утомлен]» се.1 дца особо у п о м и н а е т ъ о тоыъ, что 2*

умножетя соединительной ткани ему замечать не приходилось. Подъ микроскопомъ онъ находилъ мы- шечныя волокна или въ жировомъ перерожденш, или въ мелко-зернистомъ распаде, которому онъ, впро- чемъ, не придаетъ особаго значешя.

Т Ь и г п и М и п 2 1 п ^ е г совершенно не зани­

маются паталого-анатомической стороной дела.

Н и Ы е описываетъ различныя Ф о р м ы мюкардитаи отличаетъ при этомъ одну, которую онъ называетъ хро- ническимъ диФФузнымъ мюкардитомъ : «ез §1еЫ; аЪег сНевеп итзсппеЬепеп, т т ^ е с И е Ь е п е п , аЪ^екиГепеп Еп^гипйип^ашгтеп #е&епиЬег посЬ е т е Г о г т , (Не т а и сигошвсЬе сИгГияе МуосагйШз пеппеп т и в з . Блег втД ез шсМ пиг {ег1щ аий^еЫЫеге КагЬеп, в о п и е т аис11 йгиЬеге 81а(Иеп, шсЫ аиг" е т е 81е11е гиваттеп^еЬаиЙе, аопйегп ап У1е1е 81е11еп уег-

!еШе Негйе.» Какъ ВИДИМЪ, авторъ все-же гово- ритъ объ очагахъ, а назваше ДИФФУЗНЫЙ, судя по дальнейшему изложенш, дается имъ совсемъ не тому процессу, который насъ интересуетъ.

\У е 1 2 е г (;, говоря о мозолистомъ мюкардите, начало е г о ведетъ отъ заболевания артерШ сердеч­

ной мышцы; въ подробности расположетя соедини­

тельной ткани авторъ не вдается.

8 а ш и е 1 в о п находилъ при микроскопическомъ изследованш сердечной мышцы встречавипяся ме­

стами помутнешя, оказавппяся разросташемъ соеди­

нительной ткани, поступившей на место исчезнув- шихъ мышечныхъ волоконъ.

Опять-таки лишь о расположенш отдельными островками разросшейся соединительной ткани гово­

рить М а г и п , изследуя вл1яше склероза венечныхъ артерий на сердечную мышцу; э т о явлеше называется авторомъ 8с1ёгозе оИз1гор1пдие.

Г¹ г а и к е 1, при микроскопическомъ изследованш мускулатуры сердца, находилъ ее пронизанною соеди­

нительнотканными разрощешями ограниченной Формы.

_ 9 —

Н и Ь е г находидъ мозоли, расположеш'е кото- рыхъ соответствовало распространена разветвленШ венечныхъ артер1Й. Но кроме этихъ мозолей ему часто встречались многочисленный полосы ( 2 и § е ) плотной волокнистой ткани, по соседству съ кото­

рыми мышечныя волокна оказывались превращен­

ными въ блестяпп'я глыбки и потерявшими свою по­

перечную полосатость. Исходнымъ пунктомъ этихъ разрощетй авторъ считаетъ реактивное воспаление п о с л е коагулящоннаго некроза.

С о л п Ь е 1 т приписываетъ заболеванию сосу- довъ умножеше интерстищальной соединительной ткани, образующей мозоль, какъ конечный резуль- татъ сердечнаго иноаркта, или черезъ сл1яше.

О и р 1 а 1 х въ своей диссертащи, описывая склерозъ сердца, показываетъ несомпенное знаком­

ство съ диФФузнымъ Фибрознымъ перерождешемъ мышцы; такъ, онъ пишетъ на стр. 1 5 : «Ое ь о т Ь - геих р г о ! о п ^ е т е п ( з раггапг, йе

сейе

18 и м е е т с я еще лучшее описаше интересующаго насъ процесса; говоря о томъ, что при ревматизме склерозъ появляется въ виде островковъ, авторъ на­

х о д и с ь при СИФИЛИС* совершенно разлитой склерозъ:

«II у а Ыеп 1о1Цоиг8 ипе сеп1ге, ип ротг, огх 1е 118ви согуопсШ ргепапк па188апсе тогте ипе т а з в е

а в з е г согшйёгаЫе, т а ! 8 йе сев рагНез в'ё^епйеп!

а и 1ош йе пошЪгеих ггасг,и§ Яогеих ^ т ее йтулзепт, а Г т й ш , е1 Ятзеапт, раг сопзШиег ип уёгкаЫе гёзеаи лЪгШа1ге сотргепапг. йапз вез шаШез 1ев йЬгез птвсиЫгев.» Къ сожаление, эта работа, ко­

торая н е с о м н е н н о занимается теми-же изменешями,

который служатъ основашемъ и для моей работы, далеко не достигла той известности, которой она заслужииаетъ. Впрочемъ, и у 1 ) п р 1 а 1 Х объ этихъ изменен 1яхъ говорится между нрочимъ, и на нихъ какъ съ клинической, т къ и съ паталого-анатоми- ческой точки зрешя обращается мало внимаши, такъ какъ авторъ утверждаетъ, что эти ИЗМБНСШИ найдены имъ лишь при сифилисе и хроническомъ отравленш свинцомъ.

Ь е у о! е п , разбирая патологическую а п а т о м т сердечной мышцы, говоритъ преимущественно о гнезд- номъ развитии соединительной ткани.

В 1 е и 3 а!'о у въ своемъ докладе говоритъ между прочимъ: «8иг ипе соире Йе» рШега с!и уепШеиДе уаисЬе он гё^гоиуе (1еь йинсеаих с!е Низи 8 с ) ё г е и х : 1ея уа188еапх аг1ёпе1« вон* гёггёсач е! ётсМеп!; а 1еиг роигкшг (1е8 рго1оп<>еп епЬ, ^и^ а'епшпсеп!; еп1ге 1еа уа18зеаих пшвсаПакеа. Ьсв аг(ёге8, п.еше <1апз 1с8 рот{« в а т » , оЙ'геп! (1с,¹:- (гасс8 (Геш1орёпаг1;еп1;е с* СПУО1СИ* (1с8 рго1оп^с1: епЫ йЬгеих. 1 / а П ё п о - 8с1ёго8е а (1онс ёгё ;е ро:п! Йе Йераг! о!е 1а т у о - еагйгге 1п1ег8ИНе11е.»

Г о Ф м а н ъ въ своей диссертащи говоритъ пре­

имущественно о соединительно - тканныхъ мозоляхъ, соединительнотканныхъ ра.'фпщешяхъ, какъ онъ на­

зываешь 8с1)\\г1е1еп ; на интсресуюипя насъ измьнешя имеются лишь следующее намеки: стр. 35 и 4 6 —

«межмышечная соединительная ткань значительно развита;» стр. 3 9 , 4 1 и 4 8 — • «прослойка соеди­

нительной ткани между мышечными волокнами зна­

чительно развита;» стр. 3 8 — «мускулатура бледна, буроватаго цвета, очень плотна; на разрезе видны среди мышечной ткани беловатыя сосдинительпотиан- ныя полосы;» стр. 4 9 — «рядомъ съ измененными мышечными волокнами соединителыютканныя разра­

щен 1Я занимаютъ довольно значительное пространство самой разнообразной Ф о р м ы . »

Н а и в Ь а Н е г въ своей диссертации говоритъ постоянно объ островкахъ соединительной ткани, рас­

положенной вокругъ изм'Ьненныхъ сосудовъ; па стр.

26 авторъ, однако, пишетъ: «Ос 1а репрЬёпе йе сез поуаих пЬгеих раггеп! йез тл'ауёез сопршсглуез зе 8иЬ(И\'18ап1; е п гоиз веля роиг Й1880С1ег 1св йпгса тивсиЫгез, ^ш 80П1 18о]ёей раг «топрез йе йеих, 1г018 ои ^иатл•е.» Впрочемъ, на той-же странице, несколько выше, авторъ настойчиво указываетъ на то, что разросташе соединительной ткани онъ виделъ лишь въ Форме островковъ (11о1:8).

Теперь упомянемъ о работе Б е ш а п ^ е ' а , ко­

торая пригодится намъ при разборе старческихъ изменетй сердца. Авторъ изследовалъ склерозъ ве­

нечныхъ артер1Й, и притомъ не только въ начальныхъ ихъ частяхъ, но и на всемъ ихъ протяженш. Почти во всехъ случаяхъ ему удавалось констатировать склерозъ даже и въ мельчайшихъ сосудахъ въ Форме эндоперхартершта; отсюда авторъ выводитъ наруше- шя питанхя въ старческомъ сердце. Это нарушеше питаю я обнаруживается въ перерожден 1яхъ сердечной мышцы: зернистомъ, зернисто-жировомъ и склеро- тичномъ. Развшче соединительной ткани замечается преимущественно вокругъ сосудовъ, а отсюда полосы соединительной ткани тянутся между мышечными волокнами.

Въ 1 8 8 8 году появилась работа Ш е # е 1 ' я , не дающая, впрочемъ, по интересующему насъ вопросу никакого новаго матертла.

К о е в й е г въ своемъ очень подробномъ трактате о мюкардите говоритъ также и объ интерстищальной хронической Форме, подъ которою онъ, однако, под­

разумеваем распространен^ па большомъ простран­

стве отдельныхъ мнленькихъ соединительнотканныхъ очажковъ.

У Ни с Ь а г Й' а находимъ мюкардитъ поставлен- нымъ въ зависимость отъ заболевашя сосудовъ;

мышечныя волокна подпадаютъ жировому и склеро­

тичному («при н а д р е з * какъ х р я щ ъ » ) п е р е р о ж д е н ш , погибаютъ, а н а и х ъ м е с т о появляется соединитель­

ная ткань. Р а с п р о с т р а н е ш е последней, по а в т о р у , въ в и д е очаговъ.

Более точныя у к а з а т я на и н т е р е с у ю щ е е насъ и з м е н е т е находимъ у С г е г т а 1 П 8 ё е въ Х Х 1 У - о й г л а в е его книги о б о л е з н я х ъ сердца. Разсматривая изменения сердечной мышцы, какъ следств1е н а р у ш е - Н1я п и т а т я ея, авторъ п и ш е т ъ : «такъ называемый

„Фиброзный мюкардитъ" есть лишь р е з у л ь т а т а пред- ш е с т в у ю щ а г о вырождения мышечныхъ пучковъ, и на него должно с м о т р е т ь лишь какъ н а Фиброзную ткань, з а м е щ а ю щ у ю р а з р у ш е н н у ю м у с к у л а т у р у ; » з а т е м ъ д а л е е : «такимъ образомъ о б р а з о в а т е соединительной ткани въ с е р д ц е есть действ1е регрессивнаго преоб- р а з о в а ш я м у с к у л а т у р ы и можетъ быть важнымъ процессомъ заживлешя. Значитъ, активной роли при происхождении сердечной б о л е з н и клеточная ткань не играетъ. Если и м е ю т с я обширныя р а з р у ш е ш я м у с к у л а т у р ы , то масса образовавшейся клеточной ткани производитъ н а с т о я щ у ю гипертроФШ, циррозъ,

подобный тому, который о б р а з у е т с я въ д р у г и х ъ ор- г а н а х ъ подъ вл1ян1емъ м е с т н а г о давлешя, — з д е с ь подъ вл1яшемъ давлешя крови.» Затемъ д а л е е :

«другими словами, м о г у т ъ появляться воспалительные симптомы тамъ, г д е вовсе н е т ъ возбудителей воспа- лен1я, а г д е и м е е т с я лишь м е с т н о е механическое давлете на ткань, которое производитъ въ послед­

ней н а р у ш е ш е кровеобращен1я и реакционные про­

цессы.» Наконецъ, на стр. 2 8 5 немецкаго перевода, которымъ я пользуюсъ, авторъ п и ш е т ъ : «теперь мы переходимъ къ д р у г о м у роду гипертроФШ, который нельзя у ж е назвать гиперсаркозомъ, а с л е д у е т ъ на­

звать гиперпля31ей соединительной т к а н и ; д е л о идетъ о действительномъ органическомъ у п а д к е сердца, характеризуемомъ значительными повреждещями мы-

— 13 —

шечныхъ волоконъ, которыя перерождаются и под­

вергаются пигментной либо зернисто-жировой а т р о Ф Ш

съ распадомъ сердечномышечныхъ клетокъ, съ дру­

гой стороны, характеризуемомъ утолщешемъ преиму­

щественно межволоконцевой соединительной ткани, которое местами производитъ разлитой (сШГиа) ме­

жуточный (тгегвтлтлеН) склерозъ стенки, действи­

тельное происхождеше котораго суть сопровождающее пороки заслонокъ.» Какъ видимъ, 8 ё е знаетъ и довольно подробно говоритъ объ интересующемъ насъ расположеши соединительной ткани. Что касается его объяснешя происхождгшя этой ткани вследств!е чисто механическихъ причинъ давдешя, то къ этому вопросу мы еще вернемся ниже.

Ь а п ^ е г 11 а п 8 въ своемъ маленькомъ учебнике патологической анатомш говоритъ о МуосагйШз ш- 1ег8тлглаМ8 ЁЬгоеа слгошса съ исходомъ въ рубцы или частичную аневризму сердца.

\У е 1 с 1) 8 е 1Ь а и ш упоминаетъ лишь о мозоляхъ.

То-же можно найти и у О е г ! е 1 ' я .

Ы е Ъ е г ш е 1 8 1 ; е г говоритъ преимущественно о мозолистомъ миокардите; но, разбирая диФФузное перерождеше сердечной мышцы, — подъ которымъ онъ подразумевает^ главны мъ образомъ, паренхима­

тозное и жировое, — онъ обращаетъ внимате на то, что въ редкихъ случаяхъ встречается и Фиброз­

ное перерождеше мускулатуры сердца.

Г г а е п ( 2 е 1 также говоритъ о разлитомъ пере- рожденш, но при подробномъ описанш последняго постоянно упоминаетъ о мозоляхъ, и собственно раз- литымъ, диФФузнымъ называетъ такое развипе со­

единительной ткани, которое распространяется въ мускулатуре въ виде сети.

В а и е г и В о Ш п ^ е г пишутъ первый о кли­

нической, последшй о патолого-анатомической сто­

роне идшпатическаго увеличеюя и гипертроош сердца.

В о Ш п ^ е г даетъ лишь макроскопическую картину

измт>ненШ, лишь изредка речь идетъ о микроскопи­

чески констатированномъ жировомъ перерожденш сердечной мышцы.

Въ 189;5-мъ году вышло въ СВТ»ТЪ издагйе ра- ботъ, напнсакныхъ подъ руководетвомъ С и г в с п - гаапп'а. Среди нпхъ встречаются статьи, весьма интересныя для насъ. Такъ, К г е Ы и К о т Ь е г ^ , занимаясь вопросомъ о значети сердечной мышцы и сррдечныхъ ганглий для деятельности сердца млеко- нитающихся, приходятъ, между прочимъ, къ заключе­

ние, что мышца имветъ весьма важное значеше для правильности и целесообразности сердечной деятель­

ности.

К о ш Ь е г §• въ своей работе о заболеватяхъ сердечной мышцы при тифе, скарлатине и дифтерите указываетъ на то, что, кроме общеизвестныхъ па- ренхиматозныхъ, встречаются и интерстигпальныя изменешя, происхождете которыхъ онъ считаетъ и н Ф е к ц ю н н ы м ъ ; н а счетъ э т и х ъ последнихъ онъ от- носитъ мнопя неправильности сердечной деятельно­

сти, наблюдаемыя при жизни. Очень редко автору приходилось встречать на поперечныхъ срезахъ, — на продольных!! менее ясно, — особую вакуолиза­

цию, какъ она описана К г е Ы ' е м ъ на сердцахъ съ пороками заслонокъ.

К г е Ы въ обеихъ своихъ работахъ кладетъ при недостаточности сердца особый весъ на заболе- в а т я самой сердечной мышцы, причемъ онъ гово­

ритъ, что заболевашя эти пе только паренхиматоз- наго, но и интерстищальнаго характера — въ виде разросташя соединительной ткани, которое онъ нахо­

дилъ или вокругъ сосудовъ, или въ виде разбросан- ныхъ отдельными гнездами мозолей, или же въ виде разлитого склероза.

Наиболее интересною для насъ является работа К е 11 е. Авторъ указываетъ на непризнававшуюся до сихъ поръ частоту первичнаго хроническаго вое-

— 16 —

палителькаго заболевашя сердечной мышцы, встре­

чающегося преимущественно у людей въ первой по­

ловине жизни. При этомъ склероза сосудовъ не за­

мечается. Получающаяся при этомъ паталого-апато-

л и ч е с к 1 я данныя суть: мелко-зернистое ожирегпе мно- гихъ мышечныхъ волоконъ и интерстишалышя из­

м е н е н а , проявляюгщяся въ трехъ видахъ, а именно:

1) въ виде круглоклеточковой и н Ф и л ь т р а ц ш между совершенно сохранившимися мышечными волокнами, 2) въ виде о ч а г о п ъ чрезвычайно б о г а т о й я д р а м и и

сосудами, очевидно, еще совершенно молодой соеди­

нительной ткани, среди которой видны остатки мы­

шечныхъ волоконъ и я д е р ъ , и 3) въ виде очаговъ богатой волокнами и бедной ядрами соединительной ткани, въ виде такъ называемых!, мозолей.

Какъ видимъ, авторамъ Лейпцнгской школы знакома интересующая насъ диффузная Ф и б р о з н а я

дегенеращя с е р д е ч н о й мышцы, т о л ь к о н а псе обращено ими слишкомъ мало внимания.

Тутъ уместно будетъ заметить, что у этихъ авторовъ, какъ и у всЬхъ прочихъ, за исключешемъ Н а (Iа 8 е\у 8 к у 'го и 8 а с к ' а , имеются лишь из- следованхя мускулатуры желудочковъ, мускулатура-же предеердш никемъ изъ нихъ решительно изсл1»дована не была. Лишь одинъ К г е Ь ] , говоря съ сожале-

нхемъ о т о м 7 з , что продсердхя н е б ы л и изеледованы,

замечаетъ: «если о ъ срл::ахъ случайно попадались части ихъ, т о круглокдеточковая ннфильтращя въ нихъ была особенно сильно выражена.»

Вотъ все, что мне удалось отыскать въ лите­

ратуре по интересующему насъ вопросу. Какъ ви­

димъ, целый рядъ авторовъ говоритъ о ДИФФуЗНОМЪ

размножении интерстищальпой и интерФасцикулярной со­

единительной ткани, но всегда лишь между прочимъ ; да­

ваемый авторами описания настолько коротки и не точны, что никогда нельзя знать, считаютъ ли они эту Фиброз­

ную дегенеращю за особое забодеваше «ш ^епепа, или

же отождествляютъ ее еъ такъ называемымъ мозоли- стымъ мюкардитомъ немецкихъ авторовъ. Если у ж е ' паталого-анатомическая сторона этого изменешя весьма недостаточно описана, то этюлопя его до сихъ поръ совершенно не была изучаема, а о клиническомъ значенш этихъ изменений нигде нетъ речи.

Въ виду этого проф. Д е г 1 0 было предложено въ 1 8 9 4 г. К а а . а 8 е \ у а к у ' м у заняться изследова- т е м ъ заболеваний сердечной мыщцы, а особенно му­

скулатуры предсердШ.

Результаты изследовашй на пяти сердцахъ из­

ложены К а й а в е ^ а к у ' м ъ въ его диссертащи, а также и въ ЯейвсЬпй Гиг кПп. М е ш с т , В. 27, 1 8 9 5 ; последняя работа для меня важнее, такъ какъ въ ней есть рисунки. Изследоватя производились по методу, указанному К г е Ы ' е м ъ ; сердца разрезались поперечно къ продольной оси леваго желудочка на отдельные слои въ 1 — 1 , б с ! т . толщиною, которые затемъ разсекались на отдельные кусочки, подвер- гавхшеся, после окраски ихъ А1аипсагт1п'омъ Сггепа- сЬег'а, подробному микроскопическому изследованш.

На результатахъ работы К а а а а е т у в к у ' г о , по­

ложившей основание моимъ собственнымъ изследова- шямъ, мне приходится остановиться более подробно.

I случ. Н е д о с т а т о ч н о с т ь и с ъ у ж е н х е з а - с л о н о к ъ а о р т ы . — С к л е р о з ъ в е н е ч н ы х ъ с о с у д о в ъ . — С к л е р о з ъ б о л ь ш и х ъ п е р и Ф е р и -

ч е с к и х ъ а р т е р 1 й .

Подробное микроскопическое изследоваше муску­

латуры какъ желудочковъ, такъ и предсердШ показало умножеше нормально преФормированной соединитель­

ной ткани, которая, проникая между мышечныхъ слоевъ и отдельныхъ мышечныхъ пучковъ, более или менее разъединила ихъ. Свое начало это разроете-

— 17 —

т е соединительной ткани беретъ, повидимому, отъ адвентицш болыпихъ и малыхъ сосудовъ, затемъ отъ субэпикард1альнаго и, менее всего, отъ субэндокардг- альнаго слоя соединительной ткани. Везде замечался склеротическШ эндопер1артерштъ сосудовъ. Сердеч- ныхъ мозолей, какъ ихъ описываетъ 2 П е # 1 е г , ав­

тору совсемъ не пришлось наблюдать. Такое раз­

литое развипе соединительной ткани авторъ, какъ мною уже сказано, предлагаетъ, въ противополож­

ность сердечнымъ мозолямъ, называть диФФузнымъ мШФиброзомъ. Наиболее резко этотъ процессъ ока­

зался выраженнымъ въ предсердгяхъ и въ левомъ ж е л у д о ч к е .

II. случ. Х р о н и ч е с к и м г о к а р д и т ъ ; л е г о ч н ы й и н Ф а р к т ъ . П о з д н 1 Й СИФИЛИСЪ.

Микроскопическое изследоваше показало разли­

тое соединительнотканное перерождеше мускулатуры сердца. Местами, особенно вокругъ мелкихъ мышеч­

ныхъ сосудовъ, процессъ развит1я соединительной ткани продолжался, повидимому, до самой смерти, на что указываетъ несколько большее нормальнаго бо­

гатство соединительной ткани ядрами. Наиболее резко изменешя оказались выраженными въ правомъ пред- сердш, наименее — въ левомъ желудочке. Местами, особенно въ предсерд1яхъ, где развийе соединитель­

ной ткани очень сильное, мышечныя волокна совер­

шенно исчезли, такъ что получается нарушете це­

лости мышечной стенки. Распространеше соедини­

тельной ткани не только межпучковое, но въ чистомъ смысле слова интерстищальное, межуточное: соеди­

нительная ткань проникаетъ * преимущественно между отдельныхъ мышечныхъ Ф и б р и л л ъ . Кроме того за­

мечалось увеличеше жира въ сердце. На венечныхъ сосудахъ и ихъ межмышечныхъ разветлетяхъ уме­

ренный разлитой склерозъ.

III. сдуч. Б е Ы Ш а з СОГОЧЙ. Р а е ш и р е н г е п р а - в а г о ж е л у д о ч к а . Г е м и с и с т о л 1 я . При микроскопичеекомъ изследованш оба желу­

дочка показали почти совершенно сохранившуюся мускулатуру; въ правом'ь желудочке, во всякомъ случае, изменений несколько больше, чемъ въ левомъ;

тамъ - же замечаются пустыя пространства между мышечными пучками, который авторъ считаетъ проис­

шедшими отъ отека сердечной мыщцы, на что указы- ваетъ переполнеше кровью вепозныхъ сосудовъ.

Оба предсерд1я оказываются сильно пораженными, особенно правое; тутъ замечается сильное увели- ч е т е п р е Ф о р м и р о в а ш ю й соедииитслеьной ткани какъ между мышечными пучками, такъ и между волок­

нами. Притомъ замечается атроФ1я и иногда даже полное исчсзповегпе мышсчныхъ волоконъ; попереч­

ная полостатость не ясна. Нигде не найдено мозо­

лей. Сосуды лишь при микроскопичеекомъ изследо­

ванш п])едставляютъ местами процеесъ легкаго эндо- артершта.

IV. случ. П н е в м о н г я п о с л е И Н Ф Л Ю Э Н Ц Ы . О с т р ы й п е р и к а р д и т ъ . О с т р а я с л а б о с т ь

с е р д ц а .

Вскрьпте сердца показало: сильное расширеше и гипертрофда леваго желудочка. На передней стенке леваго желудочка, у верхушки сердца, частичная аневризма съ мозолистымъ перерождешемъ остав­

шейся лишь въ отдельныхъ полосахъ мускулатуры.

Оба предсердия оказались расширенными.

Микроскопическое изеледоваше показало въ дан- номъ случае преимущественно мозолистое разро- сташе соединительной ткани, такъ что вся ни?княя часть леваго желудочка оказалась превратившеюся въ одну соединительнотканную мозоль, въ которой нормальные мышечные элементы совершенно не оты-

— 19 —

скивались. Мускулатура предсердШ, за исключенлемъ небольшой мозоли въ передней стенке праваго пред- серд1я, оказалась п о ч т совершенно нормальною.

У. случ. Х р о н и ч е с к и м ! о к а р д и т ъ . При вскрытш оказался хронически мозолистый мюкардитъ съ сильной гипертрофией леваго и уми­

ренной праваго желудочка и съ расширешемъ всвхъ полостей сердца.

При микроскопическомъ изследованш, кроме мозолей, найдено и разлитое увеличение соединитель­

ной ткани, особенно въ правомъ предсердш, где она проросла какъ между мышечныхъ волоконъ, такъ и между отдельныхъ волоконцевъ настолько сильно, что вся стенка праваго предсерд1я состоитъ больше изъ соединительно-тканныхъ, чемъ изъ мы­

шечныхъ элементовъ; затемъ несколько менее по­

раженными оказываются левое предсерд1е и правый желудочекъ, а меньше всего левый желудочекъ.

Подводя итоги своимъ изследовашимъ, авторъ указываетъ на то, что, кроме общеиавестнаго рас­

пространен! я соединительной ткани въ виде мозолей, имъ найдено еще более равномерное, более раз­

литое распространеше ея, каковое онъ называетъ

« д и Ф Ф у з н ы м ъ ( р а з л и т ы м ъ ) Ф и б р о з н ы м ъ п е р е - р о ж д е н 1 е м ъ с е р д е ч н о й м ы ш ц ы . » Разростате соединительной ткани можетъ происходить везде, где она преФормирована, а потому авторъ и разли- чаетъ и н т е р Ф а с ц и к у л я р п о е - м е ж п у ч к о в о е и и н т е р с т и ц д а л ь н о е - м е ж у т о ч н о е , м е ж в о л о к о н - ц е в о е разростате ея. Ыачаломъ процесса надо считать накоплете круглыхъ клетокъ и умножете соединительнотканныхъ ядеръ, такъ что сначала по­

лучается картина мелкоклеточковой пна>ильтрацш;

затемъ последняя превращается въ молодую богатую ядрами соединительную ткань съ волокнистымъ ос- товомъ; постепенно последнШ увеличивается и пре-

вращаетъ всю картину въ прочную, волокнистую, бедную ядрами соединительную ткань.

Подводя итоги произведеннымъ имъ изследова-

И 1 я м ъ , авторъ сдедующимъ образомъ описываетъ различныя стадш развиия соединительной ткани:

«але ^ и п ^ е п Уегапйегип^еп оеа<;епеп т е т е г Уег- т е Ь г и п ^ а е г Втйе^еууеЪвкегпе ипй А п п а и й т ^ УОП КипйгеПен, (Не шаис1ша1 во сИсЫ 181, йаза т а п УОП е!пег ЫешяеШ^еп 1пй1гга1:]оп, аЪег шсЫ УОП е1#епШсЬет Втйе^еууеЬе вргесЬеп к а п п . ^УеНегЫп уегууаийеН; 81сЬ сИезе к 1 е т г е Ш # е МШаглоп т к е т г е х е п е в ]ип^ез Втае^еууеЪе т Н тазп^ег Огипсг- 8иЬ81ап(1 ипй епсШсЬ йаз8с1Ье т тЫез, гав- п # е $ , г е И а г т е з , вспупе11#е"8 Вшде^етуеЪе иЬег.

ЦеЪег#ап&810гтеп зто! паШгНсЬ¹ т Меп^е уог- кашЗеп.»

Затемъ авторъ еще разъ настойчиво указываетъ на т о , что найденныя имъ разлитый разростатя соединительной ткани должны быть принимаемы на ряду съ известными соединительнотканными мозо­

лями, вместе съ которыми оне также могутъ встре­

чаться.

Перейдемъ теперь къ следующей работе по тому- же вопросу, вышедшей также подъ руководствомъ

проФ. Д е г 1 0 изъ подъ пера 8 а с к ' а въ 1 8 9 4 г.

Авторъ разделяешь свою работу на две части:

I. Изследоваше сердецъ такихъ людей различнаго возраста, которые при жизни не представляли при- знаковъ сердечныхъ заболевашй.

И. Изследоваше сердецъ сердечныхъ больныхъ.

Вотъ описанные 8 а с к'омъ случаи:

I. случ. Н о р м а л ь н о е с е р д ц е и н д и в и д у у м а 2 2 л е т ъ . К л и н и ч е к 1 й д 1 а г н о з ъ : О т р а в л е н и е

к а р б о л о в о й к и с л о т о й .

Микроскопическое изследоваше сердца показало совершенно нормальный услов1я; ни медкоклеточко-

2

— 21 —

вой инФильтрацш, ни разросташя соединительной ткани нигде не замечалось.

II. случ. Н о р м а л ь н о е с е р д ц е м а л ь ч и к а 13 л.

К л и н и ч е с к 1 Й д 1 а г н о з ъ : Т и Ь е г с и 1 о з 1 8 г е 1 Н 8 а е х ! г 1 .

Микроскопическое изследовав1е также дало, — что касается развит1я соединительной ткани, — нор­

мальные результаты. Паренхиматозныя изменения въ виде зернистости протоплазмы, неясности по­

перечной полосатости и слабой окраски ядеръ были на лице.

III. случ. Н о р м а л ь н о е с е р д ц е 4 5 л. м у ж ч и н ы К л и н и ч е с к 1 Й д х а г н о з ъ : С а г с п ю г л а 1П г е # 1 0 п е

р у 1 о г 1 . 1 с 1 ; е г и 8 .

При микроскопическомъ изследованш авторъ нашелъ въ мускулатуре желудочковъ значительное отложение коричневато пигмента, а въ мускулатуре предсерд1Й более сильное развитее межпучковой со­

единительной ткани. Авторъ считаетъ это умножете соединительной ткани либо процессомъ реакщи на пропитывате мышцы дериватами желчнаго пигмента, либо чисто Физюлогическимъ, соответствующимъ воз­

расту пащента, явлешемъ легкаго увеличетя коли­

чества соединительной ткани.

IV. случ. С т а р ч е с к о е с е р д ц е 92 л. ж е н щ и н ы . К л и н и ч е с к 1 й д 1 а г н о з ъ : А г 1 ; е г 1 0 8 с 1 е г о 8 1 8 .

М а г а в ш и з в е п Ш я .

При микроскопическомъ изследованш особенно измененными оказались предсерд1я, въ которыхъ авто- ромъ констатированы какъ интерФасцикулярное, такъ и интерстищальное разростате соединительной ткани.

Въ мускулатуре желудочковъ этихъ изменешй меньше, но за то тамъ ясно выражена бурая атроф1я, а от­

части и жировое перерождете и Фрагментация. Въ з

виду того, что въ клинической картине болезни не было никакихъ указанШ на н а р у ш е т е сердечной деятельности, авторъ склоненъ видеть въ пайденныхъ имъ изменешяхъ чисто старческое явлете и подво- дитъ свое наблюдете подъ одну рубрику съ наблю- дешями Б е т а п у е'а.

V. случ. С к л е р о з ъ в е н е ч н ы х ъ а р т е р 1 й . Ц и р - р о з ъ п е ч е н и . М у ж ч и н а 4 6 л. К л и н и ч е с к и д 1 а г н о з ъ : С 1 г г 1 ю 8 1 8 Ъ е р а г л з а * г о р Ы с а п 8 .

А а с Ц е з .

Этотъ случай авторъ считаетъ переходнымъ отъ сердецъ здоровыхъ къ больнымъ. Сердце ока­

залось малымъ и атроФичнымъ, полости его умень­

шены. Сильный склерозъ венечныхъ артерШ, но безъ закрьтя просвета ихъ. Мозолистый мюкар- дитъ лишь незначительный. Что касается разлитого Фибрознаго перерожден1я, то въ мускулатуре желу­

дочковъ оно было весьма незначительно ; въ предсер- Д1яхъ-же найдено было значительное разростате со­

единительной ткани, преимущественно интерфасцику- лярной; межъ отдельныхъ волоконцевъ местами за­

мечалась незначительная и н Ф и л ь т р а щ я богатой ядрами соединительной тканью.

VI. случ. Х р о н и ч е с к и м х о к а р д и т ъ . П а р е н ­ х и м а т о з н ы й н е ф р и т ъ . М у ж ч и н а 52 л. К л и ­ н и ч е с к и д ^ а г н о з ъ : К е р Ь г Ш з р а г е п с Ь у т а -

1 0 8 а с Ь г о п 1 с а . А г 1 ; е г ] ' о 8 с 1 е г о з 1 8 . При вскрытш найдено въ толще леваго желу­

дочка несколько соединительнотканныхъ мозолей съ силышмъ истончетемъ стенки въ этихъ местахъ.

Авторъ считаетъ этотъ процессъ последсинемъ про­

шедшей мюмалящи. Правый желудочекъ оказался нерясширеннымъ. Микроскопическое изследовате не показало, за исключешемъ легкаго утолщетя меж- пучкивыхъ соединительнотканныхъ перегородокъ и

— 23 —

*

жирового проросташя у верхушки сердца, ничего особеннаго.

VII. случ. М у ж ч и н а 30 л. 1 п 8 и Ш с . е т 8 т е - П 0 8 1 8 У У . М й г а П в е1 А о г Ч а е . Г и п е р т р о Ф 1 я и р а с ш и р е н и е л е в а г о ж е л у д о ч к а , г и п е р т р о - Ф1я п р а в а г о ж е л у д о ч к а , у в е л и ч е н 1 е п о л о с т и

л е в а г о п р е д с е р д г я .

При микроскопичеекомъ и з е л е д о в а н ш найдены у верхушки сердца и на перегородке желудочковъ три маленькихъ соединительнотканныхъ мозоли. ДиФФуз- наго р а з р о с т а т я соединительной ткани почти не б ы л о : только на перегородке желудочковъ авторомъ найдено небольшое м е с т о , въ которомъ з а м е т н о было б о л е е сильное р а з р о с т а ш е б е д н о й ядрами соедини­

тельной ткани. Въ предсерд]яхъ, особенно въ ниж- нихъ и х ъ часляхъ, авторомъ констатирована распро­

страняющаяся между о т д е л ы ш х ъ мышечныхъ пуч- ковъ соединительнотканная ги<зерпля31я.

VIII. случ. Т п а и Ш с ] е п т . г и Н г а Н е . Е г у 8 1ре1ав.

М а л ь ч и к ъ 15 л е т ъ . К л и н и ч . д 1 а г н о з ъ : 1 и - зиггЧс^епгЛа у а 1 у . т И г а Н в. Е г у з 1 р е 1 а з & а и ^ -

г а е п о з и т . Р г и г 11118 и п 1 у е г 8 а Н а .

Тутъ микроскопическое и з е л е д о в ш е сердечной мышцы показало двоякаго рода и з м в н е ш я : 1) диф­

ф у з н у ю Фиброзную дегенерацйо и 2) с в е ж у ю мелко- клеточковую инФильтращю. Эту последнюю авторъ считаетъ следств1емъ острой рожистой инФекщи;

онъ нашелъ ее преимущественно въ глубокихъ сло- я х ъ эндо- и перикард1Я, но также и между мышеч­

ными пучками мюкарда. Что касается межмышечнаго разросташя соединительной ткани, то и оно было найдено въ виде интерфасцикулярной Фиброзной де- генеращи, особенно въ предсерд^яхъ, г д е оно при­

нимало иногда и интерстищальный характеръ. Сое­

динительная ткань была довольно обильно снабжена 8*

ядрами, что указываетъ автору на более молодое происхождете ея, чт>мъ въ другихъ серцахъ.

IX. случ. 1п8иГт1С. е* 8 1 е п о з 1 8 т й г а П в . 81;е- П 0 8 1 8 а о г г а е . М у ж ч и н а 34 л.

При микроскопическомъ изследованш расши- ренныя значительно предсердгя оказались сильно Фиброзно перерожденными; распространегпе соедини­

тельной ткани заметно было и интерФасцикулярное и интерстищальное; ткань довольно богата ядрами, расположенными въ ней равномерно; дегенеращя настолько сильна, что местами соединительной ткани оказалось больше, чемъ мышечной. Стенки желудоч­

ковъ, особенно праваго, гипертрофированы, мускула­

тура ихъ мало изменена; въ мышцахъ праваго же­

лудочка кое-где встречаются интерФасцикулярныя разросташя соединительной ткани, въ толще леваго, особенно у верхушки сердца и въ папиллярныхъ мышцахъ, несколько микроскопически заметныхъ

соединительно - тканныхъ мозолей.

X. случ. М у о с а г й Ш в . Р а г а 1 у в 1 8 согйЧв.

М у ж ч и н а 50 л.

Полости сердца не расширены. Умеренная гипер­

трофия леваго желудочка; въ немъ мозолистый мю- кардитъ; въ меньшей степени таковой-же и въ пра- вомъ ягелудочке. Въ верхушке сердца замечается въ обоихъ желудочкахъ жировое перерождеше въ

умеренной степени. ДиФФузнаго процесса очень мало: замечается лишь очень незначительное интер­

стищальное разростате соединительной ткани. Въ предсерд1яхъ замечаются двоякаго рода и з м е н е т я ; мышечные слои у эпикарддальной стороны стенки

совершенно пророщены жиромъ, такъ что мышеч- ныя волокна являются въ виде отдельныхъ островковъ среди общей жировой массы; лежашдя-же у вндокард1- альпсй стороны стенки предсерд1я мышечныя волокна

— 25 —

оказываются въ высшей степени д и Ф Ф у з н о Ф и б р о з н о

перерожденными; тутъ имеется чрезвычайно силь­

ное и интерфасцикулярное и иитерстищальное рас- пространеше соединительной ткани.

XI. случ.

МуосагиШз.

1п8иШс1еп1ла

у а 1 у и 1 а е т й г а П з .

Въ толще леваго желудочка замечается много соединительнотканныхъ мозолей; диффузной Ф и б р о з ­

ной дегенерацш ни въ лЬвомъ, ни въ правомъ же­

лудочке не найдено; оба предсерд!я, особенно-же левое, оказываются въ высшей степени дегенерацш;

замечается, особенно интерфасцикулярное, но также и иитерстищальное развитее соединительной ткани, богатой ядрами; местами видны накоплеш'я круглыхъ клетокъ.

XII. случ. С м о р щ е н н а я п о ч к а съ п о с л е д о ­ в а т е л ь н о ю г и п е р т р о Ф 1 е й с е р д ц а и н е з н а ч и ­ т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю д в у с т в о р ч а т а г о к л а п а н а . Ж е н щ и н а 65 л. К л и н и ч е с к 1 й Д1-

а г н о з ъ : Х п й и г П с х е п г а а у а 1 у и 1 а е ш И г а П з . При вскрытш найдены: сильная гипертрофия и и умеренное расширете леваго желудочка, сильное расширете леваго предсердтя и расширете праваго сердца. Въ желудочкахъ мускулатура оказалась почти нормальною. Въ предсерд!яхъ-же найдены весьма значительныя изменения въ виде сильнаго разро- сташя интерфасцикулярной и интерстищальной соеди­

нительной ткани; последняя въ общемъ бедна ядрами, часто склеротична, но местами встречается и поря­

дочное обшпе ядеръ.

Въ резюме своей работы авторъ приходить къ заключешю, что развит1е соединительной ткани уве­

личивается къ старости; въ отличие отъ патологи-