DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
Die Therapie
von Lungenmetastasen im interdisziplinären Konzept Wissenschaftliches Symposium
der Thoraxklinik der LVA Baden in Heidelberg-Rohrbach, 1986
D
ie Thoraxklinik Heidel- berg-Rohrbach der LVA Baden veranstal- tete gemeinsam mit den Arbeitsgemeinschaften für chirurgische, radiologische, päd- iatrische und internistische Onkolo- gie der Deutschen Krebsgesellschaft und dem Tumorzentrum Heidel- berg-Mannheim ein wissenschaft- liches Symposium, um im interdis- ziplinären Gespräch Empfehlungen zur Therapie von Lungenmetastasen maligner Tumoren zu erarbeiten.Die Lungenmetastasierung bedeutet in der Regel die Generalisation ei- nes Tumors. Dementsprechend steht die internistische Tumorthera- pie (Chemotherapie oder Hormon- therapie) im Vordergrund. Ergeb- nisse der letzten Jahre und eigene Erfahrungen bestätigten jedoch, daß auch lokale Maßnahmen (Operation oder Radiotherapie) durchaus indi- ziert sein können und allein oder in Kombination mit einer internisti- schen Therapie eine potentiell kura- tive Wirkung entfalten.
Bedeutung
der Thorakotomie
D. K. Hossfeld, Hamburg, be- tonte aus der Sicht des internisti- schen Onkologen, daß für die Erar- beitung des Therapiekonzeptes viel-
fältige Überlegungen angestellt wer- den müßten. So ist besonders nach längerem rezidivfreiem Intervall zu klären, ob ein Lungenrundherd die Metastase eines früheren Tumors oder einen unabhängigen Zweittu- mor darstellt. Histologischer Typ und Malignitätsgrad des Tumors be- einflussen die Entscheidung. Es muß
Lungenmetastasen müssen nicht aus- schließlich zytostatisch oder mit Hormonen behandelt werden. Die Therapieentscheidung hängt von Dynamik und Typ der Tumor-
erkrankung ab.
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außerdem die Heterogenität des Pri- märtumors in Rechnung gestellt werden; biologische Eigenschaften des Primärtumors sind nicht auto- matisch auf die Metastasen zu über- tragen. Ein kurzes metastasenfreies Intervall erleichtert die Entschei- dung für die systemische Chemothe- rapie, während ein langes Intervall umfangreiche differentialdiagnosti-
sche Überlegungen erforderlich macht. In dieser Situation hat die Thorakotomie auch eine diagnosti- sche Bedeutung.
Es erscheint sinnvoll, sich durch Kontrolluntersuchungen in vierwö- chigem Abstand einen Eindruck vom Wachstumspotential der Meta- stasen zu verschaffen, bevor die Ent- scheidung für die eine oder andere Therapiemaßnahme getroffen wird.
In der Zwischenzeit kann geklärt werden, ob sich die Metastasierung auf die Lungen beschränkt oder wei- tere Organe betroffen sind. Bei ra- scher Progredienz, besonders beim Auftreten neuer Herde, sollte man der systemischen Therapie den Vor- zug geben. Bei fehlender Progre- dienz kommt in Abhängigkeit vom Tumortyp und Allgemeinzustand des Patienten eine weiterhin abwar- tende Haltung oder die Thorakoto- mie in Betracht.
Hossfeld betonte besonders, daß Dynamik und Typ der Tumorer- krankung sowie ihr klinischer Ver- lauf die therapeutischen Strategien mehr als Zahl und Größe der Tu- mormetastasen bestimmen. Dies be- deutet, daß multiple Lungenmeta- stasen per se von vornherein keine klare Chemotherapieindikation dar- stellen, andererseits aber eine solitä- re Metastase nicht unbedingt als ein- deutige Operationsindikation anzu- sehen ist. Die systemische Chemo- A-280 (56) Dt. Ärztebl. 84, Heft 6, 4. Februar 1987
therapie und die operative Behand- lung schließen einander nicht aus.
So hat sich besonders bei malignen Hodentumoren, dem Osteosarkom und einigen Formen der Weichteil- sarkome eine operative Entfernung von Restgewebe nach intensiver in- itialer Chemotherapie bewährt.
Hierdurch kann eine partielle in eine komplette Remission überführt wer- den. Die Operation ermöglicht au- ßerdem eine erneute histologische Untersuchung des Gewebes (Ande- rung des histologischen Tumortyps, Narbengewebe, Zytostatikafolgen am Lungengewebe).
Radiotherapie
Zur Radiotherapie von Lungen- metastasen nahm H. Sack, Essen, Stellung. Er betonte ausdrücklich, daß in der Behandlung von solitären Lungenmetastasen die Radiothera- pie nicht in Konkurrenz zur operati- ven Tumorentfernung steht. Indika- tionen für eine Strahlentherapie sieht er bei solitären Metastasen, wenn eine Operation aus funktionel- len oder anderen Gründen nicht möglich ist, bei Metastasen, die auf eine internistische Tumortherapie nicht oder nicht mehr ansprechen
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Unter welchen
Bedingungen ist eine Radiotherapie sinnvoll und erfolgreich?
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und für Patienten mit Kontraindika- tionen gegenüber einer Chemothe- rapie. Die Radiotherapie kann als alleinige Behandlungsform solitärer Lungenmetastasen sehr wirksam sein. Je nach Größe dieser Metasta- sen wird eine Dosis von 50 bis 60 Gy in 17 bis 20 Fraktionen über 3 bis 4 Wochen appliziert. Unter diesen Be- dingungen ist nur noch mit einer lo- kalen Rezidivrate von weniger als 5 Prozent zu rechnen. Die Folge die- ser Radiotherapie ist in jedem Fall eine umschriebene, der Größe des Zielvolumens entsprechende Narbe,
die röntgenologisch noch mehrere Monate sichtbar bleibt.
Bei allgemeiner Metastasierung kann die Radiotherapie einzelner Lungenmetastasen insbesondere im Hilusbereich dann für sinnvoll ge- halten werden, wenn eine Chemo- therapie nicht als aussichtsreich er- scheint. Es muß aber berücksichtigt werden, daß die Toleranz der Lunge bei Bestrahlung des gesamten Or- gans gegenüber Strahlen sehr be- grenzt ist. Oberhalb 17,5 Gy nimmt die Rate von Lungenfibrosen rasch zu. Kleine Felder zur Booster-Dosis größerer solitärer Herde sind dage- gen höher dosierbar; die Kontrollra- te ist dann besser. Die Radiothera- pie hat in der Behandlung von Lun- genmetastasen im Vergleich zur in- ternistischen Behandlung und Ope- ration heute im allgemeinen nur noch einen geringen Stellenwert, sollte aber unbedingt unter Berück- sichtigung der oben genannten Be- dingungen in die therapeutische Dis- kussion einbezogen werden.
Metastasenchirurgie I. Vogt-Moxkopf, Heidelberg, formulierte aus der Sicht des Tho- raxchirurgen die Voraussetzungen für die Metastasenchirurgie. Es muß sichergestellt sein, daß der Primärtu- mor total entfernt wurde oder zu- mindest resektabel ist und kein Lo- kalrezidiv besteht, daß keine weite- ren Metastasen vorhanden sind und die nachgewiesenen Lungenmetasta- sen bei vertretbarem individuellen Operationsrisiko resektabel erschei- nen. Die Resektabilität von Lungen- metastasen ist abhängig von der Zahl, der Ausdehnung und der Lage der Lungenmetastasen. Sie stellt den wichtigsten prognostischen Faktor in der chirurgischen Behandlung dar.
Wenn die allgemeinen Vorausset- zungen für die Metastasenoperation erfüllt sind, muß die Indikation im Einzelfall gestellt werden. Wegen der Rezidivneigung und oft multi- plen Metastasierung werden mög- lichst parenchymsparende Resek- tionsverfahren angewendet.
Bei solitären Rundherden ist die Operation schon aus differentialdia- gnostischen Gründen indiziert, da
ein Rundherd auch bei malignem Tumor in der Anamnese nicht unbe- dingt einer Metastase entsprechen muß. Solitäre oder Einzel-Metasta- sen stellen eine besondere Indika- tion für die chirurgische Therapie dar, speziell, wenn kaum Möglich- keiten einer Chemotherapie beste- hen (zum Beispiel Hypernephrom).
Es sollten möglichst parenchymsparende Resektionsverfahren angewendet werden.
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Multiple Metastasen sind keine Kontraindikation, sofern es präope- rativ möglich erscheint, sämtliche sichtbaren Metastasen zu entfernen.
Bis zu welcher Metastasenzahl ein chirurgisches Vorgehen noch sinn- voll ist, bleibt gegenwärtig offen.
Günstiger ist die Prognose bei den- jenigen Tumorformen, die zusätz- lich prä- und/oder postoperativ mit Chemotherapie zu behandeln sind (zum Beispiel Osteosarkom und ei- nige Weichteilsarkome). Diskutiert wird die Resektion zur Tumorreduk- tion und damit besseren Vorausset- zung für die nachfolgende Chemo- therapie.
Solitäre oder vereinzelt rezidi- vierende Metastasen können mehr- mals mit kurativer Zielsetzung ope- riert werden, bis die Patienten end- gültig tumorfrei bleiben. In einzel- nen Kasuistiken wurden bis zu 7 Thorakotomien durchgeführt. Dies gilt besonders für das Osteosarkom und andere Sarkome.
Wegen der großen diagnosti- schen Unsicherheit und der häufigen bilateralen Metastasierung erscheint die mediane Thorakotomie mit einer gleichzeitigen beidseitigen Pleura- höhleneröffnung und Mediastinalre- vision als Zugangsweg der ersten Wahl. Sie wird seit 1980 in steigen- der Zahl bei den Metastasenopera- tionen gewählt. Die mediastinale Lymphknotendissektion gehört nicht grundsätzlich zur Metastasen- operation der Lunge, bei Metasta- sen von Hodenteratomen und Hy- Dt. Ärztebl. 84, Heft 6, 4. Februar 1987 (61) A-281
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft informiert:
Dantron-haltige Abführmittel nicht mehr erhältlich!
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wurde am 20.
Januar 1987 vom Bundesgesund- heitsamt darüber informiert, daß der begründete Verdacht vorliegt, daß Dantron (Dihydroxy-1,8-anthrachi- non) aufgrund tierexperimenteller Untersuchungen ein kanzerogenes bzw. genotoxisches Potential auf- weist. Das Bundesgesundheitsamt hat daraufhin diejenigen pharma- zeutischen Unternehmer, die Dan- tron-haltige Arzneimittel in den Ver- kehr bringen, von seiner Absicht un- terrichtet, für diese Arzneimittel das Ruhen der Zulassung bis zur Ab- klärung des Verdachtes anzuordnen.
Die 11 pharmazeutischen Unter-
nehmer (mit 12 Arzneimitteln) ha- ben daraufhin entweder auf die Zu- lassung ihrer Arzneimittel verzichtet oder Dantron aus den Arzneimit- teln eliminiert. Zwei pharmazeuti- sche Unternehmer haben beim Bun- desgesundheitsamt das Ruhen der Zulassung für ihre Arzneimittel be- antragt. In jedem Fall haben sich die pharmazeutischen Unternehmer verpflichtet, ihre noch im Markt befindliche Ware im Laufe der 4. Kalenderwoche 1987 zurückzuru- fen.
Nachfolgend geben wir Ihnen die Namen der betroffenen Fertig- arzneimittel (nach Angaben des BGA) bekannt:
❑ Laxans Dragees (Lichtenstein)
❑ Askaridol Kanoldt mit Laxans Tabletten (Kanoldt)
❑ Julax Dragees (Lachmann Avion Pharma)
❑ Dysfurmase N Pulver (Sertürner)
❑ Eudarm Granulat (Hormosan-Kwizda)
❑ Sanurfer Dragees (Hormosan-Kwizda)
❑ Neo-Cetelax Kapseln (Loens-Apotheke)
❑ Benno-Pillen = Abführ-Dragees rein pflanzlich (Marien-Apotheke)
❑ Lax-Arbuz Dragees (Dr. Schwab)
❑ Dioctyl Natrium Sulfosuccinat Kapseln (Scherer)
❑ Laxativum „TRUW" Dragees (Truw)
❑ Laxenta Dragees (Bayer) pernephromen ist sie jedoch zu for-
dern. Die mediane Thorakotomie ermöglicht die Erweiterung des ope- rativen Eingriffes zur medianen Oberbauchlaparotomie und Inspek- tion der Bauchhöhle. Damit können sekundär inoperable Situationen vermieden werden.
Neben diesen potentiell kurati- ven Indikationen werden Metasta- senoperationen allein aus palliati- ven Gründen bei Blutungen, Nekro- sen und Thoraxwandinfiltrationen durchgeführt.
In der funktionellen Risikoab- grenzung spielen die vorhandenen Atemreserven eine dominierende Rolle als Voraussetzung zur Lun- genmetastasenchirurgie. Präopera- tiv muß geklärt werden, ob und in welchem Grade die Globalfunktion der Lunge eingeschränkt und wo die Funktionseinschränkung in beiden Flügeln lokalisiert ist. Das präopera- tiv ermittelte postoperative Ventila- tionsvermögen, ausgedrückt durch die prognostische FEV i , ist der we- sentliche Parameter für die funktio- nelle Operationsbeurteilung des Pa- tienten (W. Pertzborn, Heidelberg).
Erfahrungen mit Lungenmetastasen- Operationen
I. Vogt-Moykopf stellte die Er- gebnisse von 295 Lungenmetasta- sen-Operationen bei 261 Patienten der Jahre 1972 bis 1984 dar. Bei ei- nem Drittel der Patienten bestand eine Metastasierung in beide Lun- genflügel. Mit den bisher zur Verfü- gung stehenden diagnostischen Me- thoden ist die präoperative Festle- gung der tatsächlichen Metastasen- zahl nur sehr unzureichend möglich.
Nur bei 58 Prozent der Patienten wurde intraoperativ die gleiche Me- tastasenzahl wie präoperativ nachge- wiesen. Bei 39 Prozent der Patienten wurden bei der Operation mehr und nur bei drei Prozent weniger Meta- stasen gefunden.
Das Durchschnittsalter der ope- rierten Patienten betrug 45 (41 bis 60 Jahre). Die Gesamtüberlebensraten betrugen nach einem Jahr 79 Pro- zent, nach drei Jahren 41 Prozent und nach 5 Jahren 35 Prozent bei ei-
ner medianen Überlebenszeit von 20,7 Monaten. Als entscheidende prognostische Faktoren erwiesen sich die Resektabilität, die Anzahl der vorhandenen Metastasen, die Tumorverdopplungszahl sowie das krankheitsfreie Intervall zwischen Operation des Primärtumors und Auftreten von Metastasen. Bei po- tentiell kurativer Resektion ist die Zahl der Metastasen nicht von Be- deutung. Entscheidend ist, daß die vorhandenen Metastasen tatsächlich vollständig entfernt werden konn- ten. Als prognostisch ungünstig er- wies sich der präoperative broncho- skopische direkte oder indirekte Tu- mornachweis bis in die Segment- bronchusaufzweigungen hinein. Oh- ne Bedeutung auf die Prognose war die Tatsache des uni- oder bilatera- len Befalles der Lunge.
Bei der Beurteilung dieses The- rapieverfahrens muß die postopera- tive Letalität mit berücksichtigt wer-
den. Sie lag für die häufigen Lobek- tomien mit 4,8 Prozent und die zu- meist durchgeführten atypischen Lungenteilresektionen mit 1,5 Pro- zent im üblichen Rahmen. Nach me- dianer Thorakotomie betrug die 30-Tage-Letalität 5,4 Prozent. Sie lag nach lateraler Thorakotomie bei 2,4 Prozent. Das Operationsrisiko der medianen Thorakotomie scheint demnach doppelt so hoch wie das der lateralen Thorakotomie zu sein.
Es muß jedoch berücksichtigt wer- den, daß bei der lateralen Thorako- tomie ein Lungenflügel nicht eva- luiert werden kann und häufig zwei Operationen notwendig werden.
Prof. Dr. med. Peter Drings Chefarzt der Abteilung Innere Medizin—Onkologie Thoraxklinik Heidelberg- Rohrbach
Amalienstraße 5 6900 Heidelberg
A-282 (62) Dt. Ärztebl. 84, Heft 6, 4. Februar 1987
