B
ald nach Gründung der SED forderten ihre Funktionäre offen den „politischen Arzt", das heißt einen parteiideolo- gisch gebundenen Mediziner, der den stalinistischen Kurs vertritt, praktiziert und ihm seine ärztliche Tätigk:eit unterordnet. Der Arzt soll- te nicht nur als Propagandist wirken, sondern seinen Patienten politisches„Vorbild" sein. Das bedeutete Ver- zicht auf geistige Eigenständigkeit und ärztliche Unabhängigkeit. Gan- ze Scharen von „Gesellschaftswis- senschaftlern" wurden aufgeboten, um eine eigene sozialistische ärztli- che Ethik zu konstruieren und nach den jeweiligen Polit-Bedürfnissen zu ändern.
Offen trat das bei der Begrün- dung der Regelung der Schwanger- schaftsunterbrechung und dem inhu- manen Druck auf jene Gynäkologen zu Tage, die sich damals in ihrer übergroßen Mehrzahl gegen die Ausführung des Schwangerschafts- abbruches wehrten und erst per Ge- setz und Drohungen dazu gezwun- gen wurden.
Zunächst freilich widersetzte sich das Gros aller Ärzte gegen jede politische Gängelei und zeigte das in den 50er Jahren auch noch offen bei Ärzteversammlungen. Daß Ärzte ex officio stalinistischem Totalitarismus im Wege stehen, hatten die Mächti- gen ebenso klar erkannt wie den Rückhalt, den die niedergelassenen Ärzte in ihrer Freiberuflichkeit hat- ten. Daher erstrebte der Staat die volle berufliche Abhängigkeit aller ambulanten Ärzte.
Stalinismus: Knebelung freiberuflicher Ärzte
Diesem Ziel diente die Grün- dung staatlicher ambulanter Einrich- tungen und die wirtschaftliche Kne- belung, der freiberuflichen Ärzte.
Medizinisch bestand für diese Akti- on überhaupt kein Anlaß, da die am- bulante medizinische Versorgung durch niedergelassene Ärzte auf dem Boden der gesetzlichen Kran- kenversicherung gerade in den schweren, von Seuchen, Hunger und Flüchtlingselend geprägten Nach- kriegsjahren ihre von früher her be-
kannte Leistungsfähigkeit besonders bewiesen hatte.
Durch Polikliniken, Ambulatori- en und Staatspraxen schuf sich der Staat über Bezirksärzte, Kreisärzte, Ärztliche Direktoren, Chefärzte, Oberärzte, Abteilungs- und Assi- stenzärzte sowie über Ober- und lei- tende Schwestern nach stationärem Vorbild auch in der Ambulanz eine medizinische Hierarchie, um Wei- sungen bis in das Arzt/Patientenver-
Ambulante Versorgung vor und nach der Vereinigung
Heinz Brandt
hältnis hinein durchzusetzen. Dieser Dirigismus wurde noch durch bera- tende Ärzte für spezielle Aufgaben auf allen Ebenen ergänzt. Während auf solchen Posten manche Medizi- ner die ihnen übertragenen „Kompe- tenzen" extrem exerzierten oder auch überschritten, verhielten sich sehr viele Kollegen in diesen Stellun- gen, ob mit oder ohne Parteibuch, kollegial und widerstanden den die- sem System anhaftenden Verlockun- gen. Der gesunde Betreuungswettbe- werb kam zum Erliegen, die Fortbil- dung versank zu Schulungsveranstal- tungen, die Fachpresse wurde eintö- nig, der Mut zum Disput erlahmte oder wurde unterdrückt. Niemand mußte sich auf einer Position mü- hen, um sie durch Leistung weiter zu behaupten, sondern behielt sie, wenn nur die Partei hinter ihm stand. So führte diese Struktur zur Frustrierung der Ärzte, zum Absin- ken ihres Engagements und gepaart mit der den Einrichtungen anhaften-
den Anonymität in der Bevölkerung zu steigendem Unwillen. Zu gleicher Zeit erfuhr man durch hereinsik- kernde Medien oder reisende Rent- ner, wie Liberalismus, Behandlungs- freiheit und Freiberuflichkeit in der Bundesrepublik eine bessere und moderne ambulante Versorgung er- möglichen, in der das Wohl des Kranken über dem des Staates steht.
Die Beseitigung der Komman- dostrukturen im Gesundheitswesen und die ärztliche Freiberuflichkeit sollen uns in der DDR auch einer solchen Entwicklungsmöglichkeit zu- führen. Dabei wirft die Entflechtung des ambulanten Versorgungssystems
— abgesehen von der notvvendigen Gewöhnung unserer Kolleginnen und Kollegen an Eigenständigkeit und Alleinverantwortung — eine Rei- he von Fragen und Gedanken auf:
Ein Katalog der Ängste
Ältere Kollegen, das heißt ab dem 50. Lebensjahr, sind durch Aus- sagen auf manchen Tagungen und Seminaren irritiert, weil auf beson- dere Schwierigkeiten bei Neunieder- lassung in ihrem Alter hingewiesen wurde. Als Grund gilt die nach west- lichen Vorstellungen zu kurze Zeit bis zur Altersgrenze, um durch Nie- derlassung genügend eigene Patien- ten sowie ausreichende finanzielle Reserven für das Alter und die Rückzahlung aufzunehmender Kre- dite zu gewinnen. Der erste Grund ist für ältere Kollegen in der DDR kaum relevant, weil sie den Vorteil ihres bestehenden Arbeitsplatzes ha- ben, den sie mit ihrer seit Jahren an sie gebundenen Klientel überneh- men können. Mit Krediten können die meisten zurückhaltend sein, weil sie ja nicht eine Praxis neu aufbauen müssen, sondern ihren bisherigen Arbeitsplatz in die Freiberuflichkeit verändern. Die hierfür nötigen Mit- tel werden wegen des „Altbestan- des" nicht sehr hoch sein. Allerdings wandelt sich die Höhe des Einkom- mens entsprechend ihrer Leistung, für die gerade ältere Kollegen durch ihre Erfahrung und Ortsbindung ei- ne gute Ausgangsbasis haben. Pro- blematisch ist freilich die Alterssi- cherung (siehe unter Punkt C)).
Dt. Ärztebl. 87, Heft 40, 4. Oktober 1990 (35) A-2973
• Die Raum- und Ausrü- stungsbeschaffung stellt daher nur für die relativ geringe Zahl ganz neu in die ambulante Betreuung eintre- tender Ärzte ein größeres Problem dar. Zum Start in die Niederlassung bereits etablierter Kolleginnen/Kol- legen, auch für die jüngeren, genügt in der Übergangszeit die bisher von ihnen genutzte Räumlichkeit und Ausrüstung. Beide dürften preisgün- stig zu haben sein. Träger dieser Ein- richtungen werden sich kaum dem Übernahmeansinnen verwehren, weil sie an einer ungestörten Auf- rechterhaltung der medizinischen Versorgung interessiert sein dürften.
© Bisher gestattete das Ein- kommen von DDR-Ärzten kaum die Schaffung von Rücklagen oder Re- serven. Im ersten Halbjahr der Nie- derlassung besteht eine finanzielle
„Durststrecke", bis die erste Hono- rarzahlung für das erste Abrech- nungsquartal eintrifft und die finan- ziellen Zukunftsverhältnisse einiger- maßen abgeschätzt werden können.
Diese Lage trifft bei unseren abrup- ten Wandlungen eine große Zahl von Kollegen zugleich, für die, wenn kei- ne tragbaren Übergangsregelungen getroffen werden, kurzfristige Über- brückungskredite ratsam sind.
• Es ist zu erwarten, daß sich in einigen Einrichtungen nur ein Teil der Ärzte niederlassen will, während andere keine Änderung wünschen;
ähnliche Situationen können auch noch später eintreten, wenn sich ein Arzt dieser Einrichtung doch noch zur Niederlassung entschließt oder wenn ein junger Nachfolger beim Ausscheiden seines Vorgängers gleich die Niederlassung anstrebt.
Das hätte, zumal bei dem kaum vor- handenen Gewerberaum für alle Be- rufe, zur Vermeidung eines Leer- laufs möglicherweise zur Folge, daß ein Raumanteil und Ausrüstungsmit- tel nolens volens an Niederlassungen abgetreten werden, daß also im glei- chen Gebäude niedergelassene und angestellte Ärzte arbeiten. Das mag zunächst absurd erscheinen, anders aber läßt sich in „ruhigem Gang" oh- ne Schaden für die Versorgung der Bevölkerung und die älteren Kolle- gen, die bisher aufopferungsvoll die Betreuung gesichert haben, der Übergang kaum bewerkstelligen.
Auch für solche Situationen einer
„Peu-ä-peu-Auflösung" einer staatli- chen Einrichtung sollten Rahmenbe- dingungen entwickelt werden.
(I) Das Arbeitsausfallrisiko ist für Ärztinnen bekanntlich besonders groß und verursacht Praxisstörun- gen. Diese lassen sich mindern, wenn Ärztinnen mit Kolleginnen oder Kol- legen des gleichen Fachgebietes Ge- meinschaftspraxen oder Praxisge- meinschaften eingehen.
O Im Betriebsgesundheitswe- sen ist eine Entflechtung oder Redu- zierung arbeitsmedizinischer Aufga- ben auf spezielle Betriebe zu erwar- ten. Auf verbleibende arbeitsmedizi- nische Arbeitsplätze hätten primär Arbeitsmediziner Anspruch, wäh- rend die für arbeitsmedizinische Aufgaben nicht mehr benötigten in der Bürgerversorgung als Niederlas- sung oder vorübergehend als ambu- lante kommunale Einrichtung bisher im Betriebsgesundheitswesen tätigen Ärzten anderer Fachgebiete angebo- ten werden könnten.
• Einige „Planstellen" für theoretische oder nicht am Kranken tätige Fachgebiete werden künftig eingespart. Deren bisherigen Inha- bern — auch solchen im alten System auf Kreis- oder Bezirksebene Tätige mit oder ohne politische Lasten — sollten durch günstige Möglichkeiten zum Fachrichtungswechsel andere fachliche Wirkungsstätten zugäng- lich werden, ihrer Ausgrenzung ist aus vielen Gründen zu widerraten.
Hier sind die Ärztekammern der Länder gefragt!
• Hochschulabsolventen wer- den nicht mehr wie zuvor der be- schämenden „Absolventenlenkung"
unterworfen sein, in der Parteigre- mien, FDJ-Tiraden, medizinische Machthaber, Beziehungen, gute oder schlechte Ärztliche Direktoren oder Kreisärzte über berufliche Zu- kunft, Fachrichtung, Arbeitsort, Auf- oder Abstiegsmöglichkeiten entschieden. Künftig bestimmen sie ihren Weg mit allen Risiken der Freiheit allein. Nach der Facharzt- anerkennung werden sie sich wie ih- re Alterskollegen in der Bundesre- publik um neue oder frei werdende Arbeitsstätten kümmern müssen. In diese in der westlichen Gesellschaft gewohnte Situation muß unsere Ju-
gend erst hineinwachsen. Es ist da- her zwingend nötig, daß sich nach der Konstituierung der fünf östli- chen Länder unsere hiesigen medizi- nischen Zeitschriften für Angebote und Nachfragen junger Kollegen öff- nen. Ärztliche Organisationen seien zur Hilfestellung aufgerufen.
• Die Prophylaxe wurde als Vorzug des staatlichen Gesundheits- wesens gepriesen. Tatsächlich wurde hier viel geleistet. Nur wenigen war bewußt, daß es sich durch Anord- nungen oder Verbindung mit Vortei- len de facto um eine Zwangsprophy- laxe handelte. Nicht nur die Maß- nahme an sich, sondern auch die aus- führende Person waren dem Bürger vorgeschrieben. Künftig wird die freie Bürgerentscheidung zu respek- tieren sein und das ärztliche Engage- ment muß sich in der Breite freiwilli- ger Prophylaxemaßnahmen bewäh- ren. Das schließt sogenannte Dis- pensairemethoden ein, die in konsi- liarischer Zusammenarbeit mehrerer Ärzte als Langzeitbetreuung seit al- ten Zeiten Bestandteil fester Arzt/
Patientenbeziehungen sind. Soziali- stisch war in der DDR an der Dis- pensaire nur ihr administrativer Auf- bau. Daß Prävention auf liberalem Weg erfolgreich ist, lehrt die günsti- gere Lebenserwartung in vielen westlichen Ländern Europas.
4 Die dirigistischen Strukturen des Gesundheitswesens begünstigten eine geregelte Facharztweiterbil- dung. Die Zahl der Fachgebiete war überzogen, der Gleichstand einer vierjährigen Weiterbildungszeit ent- sprach nicht den unterschiedlichen Fachanforderungen. Andererseits erscheinen uns eine ganze Reihe fachlicher Prinzipien in der Weiter- bildung unverzichtbar, die in den entstehenden Ärztekammern unse- rer Länder verankert werden sollten.
So hatte sich bewährt, daß eine selb- ständige Tätigkeit in einem Fachge- biet an die entsprechende Facharzt- anerkennung gebunden ist. Diese rein fachliche Entscheidung ist der Angelpunkt der Qualität der Versor- gung.
Q Fragen der Alterssicherung bewegen alle Ärzte in der DDR.
Hinweise auf die Versorgungsmög- lichkeiten, die bundesdeutschen Ärzten offen stehen, stellen lediglich A-2974 (36) Dt. Ärztebl. 87, Heft 40, 4. Oktober 1990
für ganz junge Ärzte aus der DDR einen hoffnungsvollen Ausblick und Anreiz dar. Ältere Kolleginnen und Kollegen, je näher der Altersgrenze um so beklommener, schauen mit Sorgen in ihre Alterszukunft, die un- geklärten Fragen nach ihren Ansprü- chen aus ihrer bisherigen Alterssi- cherung belasten sie.
Die „Intelligenz-Rente"
Die Lage eines Arztes im staatli- chen Gesundheitswesen war so, daß er wie jeder Beschäftigte als SV- Beitrag bis zu einer Einkommens- grenze von 600 DDR-Mark zehn Prozent seines Gehaltes zahlen muß- te und der Betrieb die gleiche Sum- me zu erstatten hatte. Die daraus re- sultierende Rente ergab vor dem 30.
Juni 1990 günstigstenfalls 400 bis 450 DDR-Mark, nach dem 1. Juli 1990 620 bis 650 Mark monatlich. Als Ab- geltung für die durch Personallücken entstandenen besonderen Belastun- gen — vielleicht auch als Anreiz zum Ausharren im Land — erhielten Ärz- te gewöhnlich ein Jahr nach Beginn ihrer Tätigkeit per Urkunde die Zu- sicherung einer sogenannten Intelli- genz-Rente (I-Rente) von zusätzlich 800 DDR-Mark, ohne eigene Bei- tragszahlung.
Diesen Betrag konnten sie als ei- nen Tarifanteil zu ihrem Gehalt an- sehen, da ihnen dadurch eine weite- re freiwillige zusätzliche Versiche- rung, für die die Möglichkeit be- stand, verwehrt war; denn, wer das dennoch tat, dessen dadurch erwor- bener weiterer freiwilliger Versiche- rungsanspruch wurde im Rentenfall, ohne sie zu erhöhen, in die I-Rente einbezogen, verfiel also praktisch.
Auch als vom 1. Juli 1988 an für Ärzte eine günstige freiwillige zu- sätzliche Versicherung eingeführt wurde (FZR), war diese beitrags- pflichtig erst ab einem Gehalt von 1500 DDR-Mark; dies macht ersicht- lich, daß die durch die allgemeinver- bindlichen SV-Beiträge und die Zu- sicherung der I-Rente zu zahlenden Beiträge bereits bis zu 1400 DDR-Mark als abgegolten anzuse- hen waren.
Diese I- und FZR-Rentenmög- lichkeiten sind seit Juli entfallen.
Was wird aber nun aus den bis 30.
Juni erworbenen Rentenansprü- chen, wenn die Kollegen in ein neues Versorgungssystem eintreten müs- sen? Diese Frage ist für alle Ärzte relevant, speziell aber für die älte- ren, die sich in der DDR bisher kei- nerlei finanzielle Rücklagen schaffen konnten.
Hier steht der Staat in der Schuld der Ärzte und muß eine ak- zeptable Lösung finden, wie die er- worbenen Ansprüche auch in der Zukunft erhalten bleiben. Berech- nungswege, also Anteilermittlungen, sind durchaus möglich.
Noch schwieriger ist die Situati- on bei den niedergelassenen Ärzten.
Diese wurden gerade in der Renten- frage gegenüber den angestellten Ärzten gezielt benachteiligt. Es wäre daher nur recht und billig, wenn sie für die Zeit einen an der I-Rente er- rechneten Rentenanspruch analog jenem der angestellten Ärzte erhal- ten würden.
Es konnten nur einige Probleme skizzenhaft dargelegt werden. Jünge- re Ärzte drängen in der Furcht, zu spät zu kommen, fast hektisch in die Niederlassung, ältere zögern oder klammern sich an alte Strukturen, für die die Voraussetzungen schwin- den. Obendrein soll die Personalfi- nanzierung der staatlichen Einrich- tungen durch ihre Rechtsträger nach bisherigen Informationen nur bis 31.
Dezember gesichert sein, dann kä- men Haushaltsmittel nur über die KV von den Krankenkassen.
Voraussetzungen für raschen Wandel
Wir erleben bei der Überwin- dung der sozialistischen Konkurs- masse gegenwärtig durch Verzöge- rungs- und Störaktionen, Unfähig- keit, Lethargie oder fehlende markt- wirtschaftliche Rahmenbedingungen in manchen Bereichen Niederbrüche oder Unzulänglichkeiten. Eine ähnli- che Misere sollte im Gesundheitswe- sen vermieden werden. Damit stellt sich die Frage nach den Vorausset- zungen für einen raschen Wandel in das Kassenarztsystem:
• Haben wir ab 1991 ein ver- handlungsfähiges, gegliedertes und
über ausreichende Mittel verfügen- des Krankenkassensystem zur Finan- zierung der Krankenbehandlung?
• Sind ab 1991 die kassenärztli- chen Vereinigungen in den fünf Län- dern schon so leistungsfähig, um die Honorare für Tausende von Ärzten je Land errechnen und begleichen zu können? (Bisher gab es in der DDR nur 400 abrechnende Ärzte!)
• Liegen ab 1991 bereits reali- sierbare Honorarvereinbarungen zwischen Kassenärztlichen Vereini- gungen und Krankenkassen vor als Richtschnur der wirtschaftlichen Planungen der einzelnen Ärzte?
• Sind bis Ende 1990 Raum- und Ausrüstungsbedarf sich neu nie- derlassender Ärzte bereitgestellt oder vermittelt und werden Forde- rungen für Gewerberaummieten den realen künftigen Honorarmöglich- keiten angepaßt sein?
• Wieviel Personal aus den bis- herigen oder sich auflösenden Ein- richtungen kann andernorts und wo im Gesundheitswesen Verwendung finden beziehungsweise was kann mit nicht mehr benötigtem Personal geschehen?
Zur Lösung dieser Probleme er- scheint die verbleibende Zeit reich- lich kurz. Skepsis erscheint ange- bracht, zumal völlig offen ist, wie weit bis dahin die zuständigen Stel- len der künftigen Landesregierungen Arbeitsfähigkeit und ausreichende Übersicht haben. Auf fast alle der zuvor aufgeworfenen Probleme ha- ben im Bundesstaat die Landesregie- rungen den entscheidenden Einfluß.
So stellt sich (gegen die eigene Emotion) die Frage, ob das gegen- wärtige Tempo in bisheriger Rasanz eingehalten werden muß. Vielleicht wäre es sinnvoll, wenn die Körper- schaften und Verbände gemeinsam mit den Landesregierungen den Übergang entsprechend den Realitä- ten der erforderlichen Vorausset- zungen ruhiger steuern, auch wenn dazu noch einige Monate im Jahr 1991 nötig sind.
Anschrift des Verfassers:
Dr. sc. med.
Heinz Brandt, Allgemeinarzt Beethovenstraße 4
7295 Gneisenaustadt Schildau Dt. Ärztebl. 87, Heft 40, 4. Oktober 1990 (39) A-2975
