15. Deutscher Krankenhaustag
„Verschnaufpause"
für die Krankenhäuser?
Prognose bis 2000: Ungebrochenes Wachstum
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Für die Krankenhausträger und die Politiker stimmte beim diesjähri- gen (15.) Deutschen Krankenhaus- tag und der „Interhospital '89" in Hannover zumindest (teilweise) das atmosphärische Umfeld: Am voraus- gegangenen Wochenende erzielten die Tarifpartner nach sieben Ver- handlungsrunden in Stuttgart Eini- gung über den Abschluß eines neuen Manteltarifvertrages für das Pflege- personal an Krankenhäusern und in der Altenpflege (Anlage 1 b), der deutliche Verbesserungen bei den Eingruppierungen der Angestellten beinhaltet. Kein Wunder also, daß Bundesarbeitsminister Dr. Norbert Blüm und Niedersachsens Sozialmi- nister Hermann Schnipkoweit eben- so wie die Deutsche Krankenhausge- sellschaft den Tarifabschluß als ei- nen ersten wichtigen Schritt im Kampf gegen den drohenden „Pfle- genotstand" lobten (vgl. Heft 24,
„leite eins").
Beim Hannoveraner Kranken- haustag wurde deutlich, daß die Pfle- geproblematik nicht nur im Mate- riellen gründet. Pflegekräfte aus dem Krankenhaus sind deswegen auf die Straße gegangen und haben auf den akuten Notstand aufmerksam ge- macht, weil unter dem permanenten Kostendämpfungsdruck vor allem im ärztlichen und pflegerischen Bereich der 3070 Krankenhäusern an allen Ecken gespart wurde. Das am 1. Ja- nuar 1989 in Kraft getretene „Ge- sundheits-Reformgesetz" will die Krankenhäuser insgesamt zu minde- stens 1,5 Milliarden DM Sparopfer jährlich veranlassen. Obgleich die Führungsspitze des Bundesarbeits- ministeriums in Hannover beteuerte, daß zunächst einmal Ruhe an der
„Krankenhausfront" einkehren soll, ehe frühestens ab 1992 erneut die krankenhauspolitische „Reformitis"
ausbricht, so blicken die Verantwort- lichen nicht allzu optimistisch in die nahe Zukunft.
Kaum war der Stuttgarter Tarif- vertragsabschluß unter Dach und Fach, beeilten sich die Unterhändler der Arbeitgeberseite, darauf auf- merksam zu machen, daß das gesam- te Tarifpaket den gesetzlichen Kran- kenkassen erneut Kosten in Höhe von mindestens 1,4 Milliarden DM pro Jahr „bescheren" wird.
Dr. med. Karsten Vilmar, der Präsident der Bundesärztekammer, betonte in Hannover: Die in zwei Jahrzehnten eingetretenen Verände- rungen der diagnostischen und the- rapeutischen Möglichkeiten und die damit verbundene starke Arbeitsin- tensität erfordern weitere Konse- quenzen. Die Zuweisung von Fi- nanzmitteln allein mindere zwar die ärgsten Probleme, löse sie aber nicht. Um die Attraktivität des Kran- kenpflegeberufs zu steigern, müsse noch eine Menge getan werden, um das Berufsbild zu verbessern und mehr Aufstiegsmöglichkeit zu garan- tieren. Der Hannoveraner Oberbür- germeister Herbert Schmalstieg, ehemaliger Sprecher des Deutschen Städtetages, zitierte zustimmend aus dem Forderungskatalog der Pflege- kräfte: gezielte Nachwuchsförderung in der Krankenpflege, Wiederein- gliederung nach Berufsunterbre- chung, vermehrte Teilzeitarbeitsstel- len, Umschulungsprogramme, Auf- stiegsmöglichkeiten und eine Umge- staltung der Dienstpläne. Und: Das Krankenhauspersonal müsse vom Übermaß an pflegefremden Aufga-
ben entlastet werden, es müsse für Wohnraum, Kindergartenplätze und Fortbildung gesorgt werden. Dies al- les ist notwendig, so pflichtete Ärzte- kammerpräsident Vilmar bei, um künftig die Zuwendung zum Patien- ten auch entsprechend immateriell und materiell anzuerkennen und da- mit Aufstiegsmöglichkeiten nicht gleichsam nur in einer „Abwendung vom Patienten" zu administrativen Tätigkeiten oder in andere „patien- tenferne Bereiche" bestehen.
Bundesarbeitsminister Norbert Blüm gab sich in Hannover als
„Mann mit Herz". Er will den perso- nalen Faktor im Sozialstaat verstärkt sehen. Personale Verantwortung und Mitverantwortung müßten gera- de auch im Krankenhaus Agens blei- ben. Freilich gehe es nicht nur um Geld, sondern auch um eine stärkere Anerkennung der pflegerischen Be- rufe, die kein hohes Prestige hätten.
Dies sei ein Zeichen für den Verfall an Humanität. Engagement gerade auch im Krankenhaus sei unbezahl- bar. Das bedeute aber nicht, daß die- ses nicht bezahlt werden dürfe.
Mehraufwand für Pflege Als einen gesundheitspolitischen Fortschritt lobte Blüm das „Gesund- heits-Reformgesetz" (GRG). Hier sei erstmals ein politischer Einstieg in die Absicherung der Schwerstpfle- gerisikos gelungen. Der Mehrauf- wand für das Pflegepersonal müsse, wie Blüm sagte, an anderer Stelle wieder eingespart werden. Der Mini- ster erinnerte daran, daß fast die Hälfte der Einsparungen, die das
„Gesundheits-Reformgesetz" stu- fenweise einfordern soll, dem Pflege- bereich zugute kommen solle. Dies seien fast sechs Milliarden DM, ein ebenso hoher Betrag, wie ihn bisher die Sozialhilfe für die ambulante und stationäre Pflege insgesamt jährlich ausgibt. Alles, was Bund, Länder und Gemeinden gemeinsam zustan- de gebracht hätten, würde künftig von der Krankenversicherung für die ambulante Pflege aufgebracht. Diese neuen Leistungen hätten einen en- gen Zusammenhang zur stationären Pflege, denn: „Je mehr wir die ambu- lante Pflege auf- und ausbauen, um Dt. Ärztebl. 86 , Heft 25/26, 26. Juni 1989 (21) A-1901
so mehr entlasten wir dabei die sta- tionäre Pflege, mithin auch die Ko- stenträger." Kein Pfennig, „keine müde Mark", die im Zuge des GRG aufgebracht werden, gehe der Kran- kenversicherung und den Beteiligten (Leistungserbringern wie Versicher- ten und Patienten) verloren. Alles bleibe, so die schönfärberische Dik- tion Blüms, „unter dem Dach der Krankenversicherung, entweder in Form von Beitragsentlastungen für Versicherte und Arbeitgeber oder durch die Installation neuer Leistun- gen für die Patienten". Der Staat profitiere an keiner Stelle.
Minister Blüm war sichtlich be- müht, die Ausgewogenheit der von ihm initiierten Strukturreform im Gesundheitswesen zu verteidigen. Er widersprach der These, daß das „Ge- sundheits-Reformgesetz" völlig am Krankenhaus vorbeigegangen sei.
Vielmehr sei das Krankenhaus mit einer Vielzahl von regulierenden und kostendämpfenden Maßnahmen in den gesamtgesellschaftlichen Ko- stendämpfungspakt eingebunden worden. Auch die Selbstverwaltung stehe hier unter Erfolgsdruck. Aller- dings, so gestand Blüm zu: „In Wohl- standsgesellschaften fehlt der not- wendige vitale Reformdruck. Sie sind vielmehr auf Einsicht angewie- sen."
Wo die Reise der Krankenhäu- ser im Jahr 2000 hingehen könnte, deutete Minister Blüm nur punktuell und nur schemenhaft an. Einen er- neuten hektischen Reformschritt im Bereich der Krankenhausfinanzie- rung (Krankenhausfinanzierungsge- setz/Bundespflegesatzverordnung und Anschlußverordnungen) lehnte Minister Blüm ab.
Für die Bundesregierung gilt das gesetzliche Gebot der Beitragsstabi- lität auch im stationären Sektor.
Daran müßten, so Blüm, sich die Ex- pansionswünsche orientieren. Medi- zinischer und medizinisch-techni- scher Fortschritt seien darin inbe- griffen. Denn trotz Beitragsstabilität erhalte die Krankenversicherung Jahr für Jahr mehr Geld, weil bei
konstanten Beiträgen die Grund- lohnsumme der Krankenkassen ent- sprechend der Grundlohnsummen- dynamik wächst. Allein durch die Grundlohnsummendynamik und die jährlich dynamisierte Beitragsbemes-
sungsgrenze erhielten die Kranken- kassen drei bis vier Milliarden DM Mehreinnahmen, aus der Sicht des Ministers ein Ausgabenvolumen, das den Wachstumspfad vorzeichne.
Das leidige Thema „Bettenberg"
kam auch in Hannover hoch. Nieder- sachsens Sozialminister Hermann Schnipkoweit nannte einen Über- hang von insgesamt 100 000 Kran- kenhausbetten, der auch im Erfah- rungsbericht des Bundesarbeitsmini- steriums vom April 1989 — allerdings relativierend — zitiert wurde. Sich selbst an die Brust klopfend sagte Schnipkoweit, daß Niedersachsen gegenüber dem Krankenhausplan 1978 bisher rund 6600 Betten (10,7 Prozent aller Betten) im Land abge- baut habe. Zusammen mit Baden- Württemberg und Schleswig-Hol- stein verfüge das Land über die nied- rigste Bettendichte in der Bundesre- publik. Gemessen an der Betten- dichte in Niedersachsen oder der schleswig-holsteinischen „Nordlich- ter" könnten rein rechnerisch im ge- samten Bundesgebiet rund 50 000 Betten abgebaut werden, davon al- lein 30 000 in Nordrhein-Westfalen und rund 14 000 in Berlin. Für den Sozialminister ist der „Krankenhaus- markt" ein Markt mit kommunizie- renden Röhren: So haben die Län- der seit 1973 rund 36 000 öffentlich geförderte Betten abgebaut, woge- gen im gleichen Zeitraum die von den Krankenkassen bereitwillig ali- mentierten Kur- und Spezialeinrich- tungen rund 26 000 Betten zusätzlich unter Vertrag genommen hätten.
Hier seien zum großen Teil „völlig unnötige" Kapazitäten entstanden, was die Krankenkassen und Renten- versicherungsträger allein zu verant- worten hätten. Das globale Sparziel im Krankenhausbereich sei aber nicht zu erreichen, wenn die offene Flanke der Kur- und Spezialeinrich- tungen nicht abgeschottet wird.
So sehr die krankenhauspoliti- schen Zielvorstellungen der näch- sten Jahre zwischen Bund und Län- dern einheitlich beurteilt werden, so
sehr sind auch beim Krankenhaustag die Differenzen in der Beurteilung der Kompetenzverteilung sichtbar geworden. Die Länder pochen dar- auf, die Planungskompetenz und letzte Entscheidung im Genehmi- gungsverfahren bei den Pflegesätzen zu behalten. Entgegen einer weit verbreiteten Meinung habe das „Ge- sundheits-Reformgesetz" die Kom- petenzen der Länder und der Kran- kenkassen/Verbände kaum gestärkt, hingegen habe das Sozialgesetzbuch V eine parallele Planungskompetenz von Ländern und Krankenkassen bzw. derer Verbände begründet. Sie reicht, so Schnipkoweit, von Vorga- ben über Art, Umfang und Abwick- lung der stationären Krankenversor- gung bis zum erweiterten Kündi- gungsrecht und der wiedergewonne- nen Vertragsfreiheit der Kranken- kassen.
Im Zuge einer Weiterentwick- lung des Finanzierungsrechtes wol- len sich die Länder einer weiteren Aushöhlung ihrer angestammten Kompetenzen widersetzen. So wi- dersprechen die Bundesländer uni- sono (gleichviel ob CDU/CSU- oder SPD-regiert) dem „Nahziel" des Bundes, nämlich die staatliche Pfle- gesatzgenehmigung zu beseitigen und den Krankenkassen ein Klage- recht gegen die Feststellungsbeschei- de der Länder (über eine Aufnahme in den Krankenhausplan) einzuräu- men.
Blüm und Schnipkoweit ließen keinen Zweifel darüber aufkommen, daß es auch in Zukunft bei der gel- tenden dualen Krankenhausfinan- zierung und damit der Lenkung der Krankenhausplanung mit dem „gol- denen Zügel" bleiben werde. Bei konsequenter monistischer Finanzie- rung müßten die Krankenhäuser und damit die Kostenträger einen jähr- lichen Zusatzaufwand von sechs bis sieben Milliarden DM allein für die Investitionen übernehmen (nicht eingerechnet den kaum finanziell verkraftbaren Investitionsstau von 10 bis 13 Milliarden DM).
Die Krankenhäuser, Kranken- hausträger wie Verwaltungsleiter und Fachpersonal, hoffen „instän- dig", daß ausschließlich kostenpoli- tisch motivierte Maßnahmen das
„Krankenhaus 2000" nicht zu einer
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Spargebot Krankenhaus auch imA-1902 (22) Dt. Ärztebi. 86, Heft 25/26, 26. Juni 1989
inhumanen Krankenhausfabrik de- naturieren. Schon wurden Befürch- tungen laut, der Abschluß des Man- teltarifvertrages und die daraus re- sultierenden Kosten könnten die in die Entscheidung gehenden Ver- handlungen über neue Anhaltszah- len erneut zurückwerfen (die Ver- handlungen auf Spitzenverbandsebe- ne dauern bereits fünf Jahre!). Das habe das Krankenhaus nicht ver- dient, am wenigsten die darin Be- schäftigten und die inzwischen über 13,1 Millionen jährlich stationär ver- sorgten Patienten (1989).
Dr. Hubertus Müller, der Spre- cher der Verwaltungsdirektoren und der Trägerorganisation des Kran- kenhaustages, Mülheim/Ruhr, zitier- te harte Fakten: Alle zehn Jahre wächst die Zahl der Krankenhauspa- tienten um zwei Millionen — mit stei- gender Tendenz; sie hat sich seit 1960 verdoppelt. Die steigende Nachfrage, vor allem die Mengenkomponente, ist auf den medizinischen Fortschritt und die Veränderung der Alters- struktur der Bevölkerung zurückzu- führen. Beide Faktoren werden auch in Zukunft zu einer Zunahme der Krankenhaushäufigkeit führen, zu- mal die Einweisungshäufigkeit der niedergelassenen Ärzte in den letz- ten Jahren gestiegen ist (um jeweils 2,9 bis 3,1 Prozent pro Jahr).
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„Altersberg"trifft das Krankenhaus Bis zum Jahr 2000 wird die Al- tersgruppe der über 60jährigen um 2,2 Millionen zunehmen, die der über 85jährigen um 450 000, wohin- gegen bei den 15- bis 20jährigen mit einem Rückgang um 750 000 zu rechnen ist. Dies bedeutet: Der An- teil der über 60jährigen an der Be- völkerung und damit der präsumti- ven Krankenhausbenutzer wird von derzeit 20,5 Prozent bis zum Jahr 2000 auf 25 Prozent steigen.
Daraus läßt sich für die Lei- stungsnotwendigkeit der Kranken- häuser folgendes ableiten:
• Auch im Jahr 2000 wird das Krankenhaus seine zentrale Funk- tion als Ort der Hochleistungsmedi- zin und letzte Interventionsinstanz in einer gegliederten und gestuften
Krankenversorgung behalten und weiter ausbauen müssen. Die Zahl der vorgehaltenen und öffentlich zu finanzierenden Betten wird — trotz weiterer Verweildauerverkürzung;
sie liegt heute in Akutkrankenhäu- sern bei 13,1 Tagen — nicht wesent- lich geringer als heute sein, zumal der Ausbau von komplementären Einrichtungen, wie Nachsorgeklini- ken, Pflegeheimen und Spezialein- richtungen mit erheblichen zusätz- lichen Investitionen verbunden ist.
Andererseits, so eine These, die sich heute nicht mehr leugnen läßt:
Die wachsenden Personalkapazitä- ten im Bereich der medizinischen Versorgung, sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor, füh- ren dazu, daß die wachsende Nach- frage zum Teil auch „angebotsindu- ziert" ist; immer mehr Gesundheits- störungen und Erkrankungen wer- den behandelt. Zudem räumen die Sozialgesetze einen (fast unbegrenz- ten) Anspruch auf umfassende Lei- stungsgewährung und unbefristete stationäre Krankenversorgung ein.
Unter Berücksichtigung der de- mographischen Daten ergibt sich für das Jahr 2000 (heutige Vergleichs- werte in Klammern) folgendes Bild:
• Rund 54 Prozent (heute 48 Prozent) aller Krankenhausfälle werden im Jahr 2000 von der Alters- gruppe der über 55jährigen verur- sacht werden. Die 35- bis 55jährigen repräsentieren rund 19 Prozent (18 Prozent) aller Krankenhausfälle, die unter 35jährigen rund 27 Prozent (34 Prozent).
Aufgrund der absolut rückläufi- gen Zahl der Krankenhausfälle im Bereich der unter 35jährigen und der deutlichen Zunahme im Bereich der über 35jährigen wird das demogra- phieinduzierte Volumen der Kran- kenhausfälle bis zum Jahr 2000 um knapp 500 000 Fälle (3,6 Prozent) steigen (so Gerhard Brenner, Zen- tralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Köln).
• In Zukunft werden sich zwi- schen den einzelnen Altersgruppen aber auch strukturelle Änderungen ergeben. So prognostiziert das Zen- tralinstitut der Kassenärzte, daß die Zahl der Fälle bei den unter 25jähri- gen um 19,2 Prozent (absolut 560 000) abnimmt. Hingegen wächst
die Zahl der Krankenhausfälle der 35- bis 45jährigen um 28,2 Prozent (240 000). Progressiv steigt auch die Zahl der Fälle bei den 55- bis 65jäh- rigen, und zwar um 14,7 Prozent (280 000 Fälle). Bis zur Jahrtausend- wende wird bei den 65- bis 75jähri- gen eine Zunahme um 23,3 Prozent (240 000 Fälle) prognostiziert.
Mengenwachstum vorprogrammiert
Dies zeigt: Auch bei weiter ver- kürzten Liegezeiten und einer höhe- ren Auslastung der Bettenkapazität ist ein Mehrbedarf an personellen, sachmittelbezogenen und finanziel- len Kapazitäten zu erwarten. Die Nachfrage insbesondere nach quali- fizierten Pflegekräften und Klinik- ärzten wird eher steigen als abneh- men. Bei veränderten Nachfragepro- filen infolge der Aufnahme neuer Leistungen, der Einführung neuer Operationstechniken wird der Lei- stungs- und damit der Kostendruck im stationären Bereich weiter wach- sen. Die diagnostischen und thera- peutischen Möglichkeiten werden entsprechend potentiell steigen.
Hier sind insbesondere die additiven
Wirkungen neuer Verfahren und
Technologien zu berücksichtigen.
Denn es hat sich in der Vergangen- heit herausgestellt, daß diese nur vereinzelt substitutiv und damit ko- stenentlastend wirken.
Wenn auch die Ausgabensteige- rung der Krankenkassen für die Krankenhausversorgung mit 3,0 Pro- zent im vergangenen Jahr erstmals unter der Grundlohnsummenent- wicklung ( + 3,3 Prozent) blieb — al- lein der Nachfrageschub, gesetzliche und arbeitsrechtliche Rahmenbedin- gungen (Verkürzung der Arbeits- zeit) bewirken eine überproportiona- le Kostenexpansion in diesem Sek- tor. Politiker, Krankenkassen wie Selbstverwalter müssen sich darauf einstellen: Auch eine immer mehr von qualifizierten Krankenhausma- nagern geführte Krankenhauswirt- schaft muß sich der Kostendisziplin stellen; eine Trendumkehr oder eine bloße Stagnation beim Kosten- und Mengenwachstum sind jedoch nicht zu erwarten. Dr. Harald Clade Dt. Ärztebl. 86, Heft 25/26, 26. Juni 1989 (23) A-1903
