Die prothetische
Sofortversorgung von Amputationsstümpfen
Joachim Langhagel
Aus der Orthopädischen Klinik
und dem Rehabilitationszentrum „Lichtenau"
der Diakonie, Hessisch-Lichtenau
(Chefarzt: Professor Dr. med. habil. Joachim Langhagel)
Die prothetische Sofortver- sorgung kann bei gewissen- hafter Indikationsstellung und ausgefeilter Technik hel- fen, einige der Probleme zu lösen, die bei der Rehabilita- tion Amputierter auftreten.
Wenn an dieses Verfahren auch keine übertriebenen Er- wartungen geknüpft werden dürfen, so sollte es doch nicht als „Modetorheit" ab- getan werden. Im ausge- dehnten Bereich der Versor- gung Amputierter kann diese Methode ihren Platz finden.
Amputationstechnik und Prothe- senversorgung haben sich von je- her gegenseitig beeinflußt. Die Am- putation ist heute zu einem pla- stisch formenden Eingriff gewor- den, der einen widerstandsfähigen, muskelaktiven Stumpf schaffen soll. Der Prothesenschaft, der den Stumpf aufnimmt, wird so gestaltet, daß die Stumpfmuskeln in allen Phasen des Gehens und Stehens Kontakt mit seiner Innenwandung behalten und sich gegen sie an- stemmen und anpressen. Eine möglichst frühzeitige Versorgung mit Prothesen ist der verständliche Wunsch aller Amputierten; deshalb haben neuere Veröffentlichungen über eine prothetische Sofortver- sorgung nach Amputation begreifli- cherweise nicht nur in der Fach- welt, sondern auch in der Öffent- lichkeit erhebliches Aufsehen er- regt. Das Verfahren besteht aus zwei voneinander nicht trennbaren Teilen:
O Aus der eigentlichen Amputa- tion beziehungsweise Nachamputa- tion oder operativen Stumpfkorrek- tur mit Muskelplastik und primärem Hautverschluß, nach der ein bela- stungsfähiger, festwandiger Gips- schaft noch auf dem Operations- tisch am Stumpf anmodelliert wird.
O Aus der unmittelbar darauf oder wenig später erfolgenden Adjustie-
rung eines provisorischen protheti- schen Ersatzes an diesen Gips- schaft, der dem Amputierten schon am ersten postoperativen Tag oder wenig später das Aufstehen und Gehen an Stockstützen erlaubt (Abbildung 1).
Die spätere Herstellung der end- gültigen Prothese hat mit der pro- thetischen Sofortversorgung, die einer von vielen Kliniken und Werkstätten bereits vor Jahrzehn- ten geforderten und geübten pro- thetischen „Frühversorgung" gleich- zusetzen ist, nichts zu tun.
Der erste Teil des Verfahrens ge- hört in den ärztlichen, der zweite in den handwerklichen Tätigkeitsbe- reich. Sie sind voneinander nicht zu trennen und erfordern reibungs- lose Zusammenarbeit zwischen Operateur und Orthopädiemecha- niker. Beide Tätigkeiten können nur im klinischen Bereich ausge- führt werden. Der Orthopädieme- chaniker muß, wenn auch nicht in den Operationssaal, so doch min- destens ans Krankenbett kommen.
Damit sind bereits Grenzen für die Durchführung der Sofortversor- gung gesetzt.
Sie ist nur dort möglich, wo nicht nur die Indikation, sondern auch die operativen und die orthopä- disch-technischen Voraussetzun-
gen gegeben sind. Die Operateure müssen mit den muskelplastischen Amputationsverfahren vertraut sein, es muß zuverlässiges Hilfs- personal zur Verfügung stehen, und es müssen in der Methode er- fahrene Orthopädiemechaniker be- reit sein, in engster Zusammenar- beit mit der Klinik auch außerhalb ihrer Werkstatt tätig zu werden, um die zunächst provisorische, an- schließend endgültige prothetische Versorgung stufenlos vorzunehmen und sie dabei den verschiedenen Stadien der Heilung und Formung des Amputationsstumpfes anzupas- sen. Diese Voraussetzungen sind nicht überall gegeben.
Zum Verständnis für die Indikation der prothetischen Sofortversor- gung, ihre Erfolgschancen und das Vorgehen im Einzelfall soll näher auf die physiologische und psycho- logische Situation des Amputierten nach dem Eingriff eingegangen werden.
Tiefgreifende
Gewebsveränderungen
Jeder Amputierte wünscht, mög- lichst bald in den Besitz einer Pro- these zu gelangen, die seine verlo- rene Gliedmaße funktionell und kosmetisch ersetzen kann. Unmit- telbar nach der Amputation aber schmerzt die Wunde, der Kranke
Darstellungen la und 1b: Oberschenkelstumpf (schematisch), a) (links) mit Muskelplastik, b) (rechts) ohne Muskelplastik
Darstellung 2: Schema eines am Amputationsstumpf anmodellier- ten Gipsschaftes
Aktuelle Medizin
Prothetische Sofortversorgung
ist durch die Operation ge- schwächt, seine Energie erschöpft.
Er ist nicht nur physisch, sondern mehr noch psychisch angeschla- gen, und er will Ruhe haben.
Auch die Wunde braucht Ruhe.
Komplikationen, die die Wundhei- lung gefährden, drohen in Form von Nachblutungen, Infektion, Auf- gehen der Naht und Nekrosen der Wundränder. Der Stumpf schwillt ödematös an, denn im Amputations- bereich müssen sich Blutzu- und -abfluß erst den neugeschaffenen Verhältnissen anpassen, die mit tiefgreifenden Gewebsveränderun- gen verbunden sind.
Gleichzeitig setzt eine Inaktivitäts- atrophie der verbliebenen Muskeln und Muskelstümpfe im Stumpf ein, die um so größer ist, je länger der Amputationsstumpf funktionsun- tüchtig bleibt. Eine optimale Pro- thesenversorgung ist in diesem Zu- stand nicht möglich, weil die öde- matöse Schwellung und Formver- änderung eine funktionsgerechte Einbettung und Anpassung in den Prothesenschaft nicht erlaubt. Die
Prothese könnte zu diesem Zeit- punkt weder sicher geführt noch druck- oder reibungsfrei getragen werden.
Man hat dies früher mehr oder we- niger als unvermeidlich angesehen.
Arzt und Amputierter fanden sich damit ab, daß eine definitive Pro- thesenversorgung erst viele Mona- te nach der Amputation beginnen konnte.
Schon während des Ersten und des Zweiten Weltkrieges aber, als die orthopädischen Werkstätten weder technisch noch personell in der Lage waren, die ungeheuer große Zahl der Amputierten ausreichend mit Prothesen zu versorgen, wur- den sogenannte „Interimsprothe- sen" hergestellt. Es handelte sich um Improvisationen aus Gipsschäf- ten mit Stelzfüßen, mit denen eine behelfsmäßige Versorgung möglich war. Diese Behelfsprothesen konn- ten mit einfachsten Mitteln auch von handwerklich ungeschulten Kräften hergestellt werden. Aus der Not machte man eine Tugend: Die Wartezeit bis zur endgültigen Ver-
sorgung wurde überbrückt mit der Begründung, der Stumpf müsse erst seine endgültige Form anneh- men, er müsse „prothesenreif"
werden.
Nachteile
behelfsmäßiger Versorgung Eine solche behelfsmäßige Versor- gung hat schwerwiegende Nachtei- le. Ohne zweckmäßige Einbettung atrophiert der Stumpf stärker als notwendig, weiter schleichen sich Bewegungs- und Haltungsfehler beim Gehen ein, die später nur mit Schwierigkeiten oder gar nicht mehr zu beseitigen sind. Mit fort- schreitender Entwicklung der Am- putations- und Prothesentechnik und der wachsenden Kapazität der orthopädischen Werkstätten verlo- ren die Interimsprothesen daher immer mehr an Bedeutung. Man ging zur „Frühversorgung" über.
Frühversorgung bedeutet: Die end- gültige Prothese wird angepaßt, wenn die Amputationswunde reiz- los verheilt ist und die Stumpfver-
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Abbildung 1 (links): Gipsschaft mit provisorischer Prothese nach Unter- schenkelamputation — Abbildung 2 (rechts): Postoperative Sofortprothe- senversorgung mit Gipsschaft und Besenstielstelze nach Oberschenkelam- putation
hältnisse ein schmerzfreies Tragen und eine aktive Führung der Pro- these erlauben, auch wenn noch mit Formveränderungen des Stumpfes, insbesondere durch wei- tere Muskelatrophie, zu rechnen ist. Bei ungestörter Wundheilung kann dies schon nach vier bis sechs Wochen oder entsprechend später geschehen.
Eine solche Frühversorgung ist zweifellos nicht einfach, wegen der lange anhaltenden Schwellneigung und des unvermeidlichen Muskel- schwundes des Stumpfes. Die ärzt- liche Beurteilung der Narbenver- hältnisse und die Bereitwilligkeit des Orthopädiemechanikers, das Stumpfbett häufiger nachzupassen, geben hier den Ausschlag. Die Ein- bettung muß häufiger korrigiert und auf die Angaben des Patienten geduldig und verständnisvoll ein- gegangen werden.
Frühversorgung kann deshalb mit höheren Kosten verbunden sein, sie schafft aber ohne Zweifel gün- stigere Voraussetzungen für eine funktionell optimale Amputierten- versorgung. Beim Tragen der Pro- these wird die Muskulatur des Am- putationsstumpfes früh aktiviert, von ihr hängen aber nicht nur die ausreichende Durchblutung des Stumpfes, sondern auch der ein- wandfreie Sitz und die sichere Füh- rung der Prothese ab.
Immer mehr hat sich die Erkennt- nis durchgesetzt, daß nur die in den Prothesenschaft anatomisch eingebettete Stumpfmuskulatur, die sich beim Gehen in der Bela- stungs- und Schwungphase aktiv gegen die Schaftwandung an- stemmt, vor übermäßiger Atrophie bewahrt bleiben kann und ein be- schwerdefreies Tragen der Prothe- se gewährleistet. Die Funktion der Muskulatur im Stumpf kann erhal- ten werden, wenn die Stümpfe der durchschnittenen Muskeln, die bei der Amputation ihren Ansatz verlie- ren, peripher am Knochenende be- festigt oder mit ihren Antagonisten vereinigt werden. Sie können sich dann nicht zurückziehen, bleiben isometrisch aktivierbar und ver-
kümmern und atrophieren nicht (Darstellung la und 1 b). Solche muskelplastischen Amputationen sind Voraussetzung für die frühe Aktivierung der Stumpfmuskulatur durch das Tragen einer Prothese.
Muskelplastische Operationen Berlemont hat deshalb bereits 1957 in Berck Plage muskelplastisch operierte Amputationsstümpfe schon auf dem Operationstisch mit einem wattegepolsterten Stumpf- schaft aus Gips versehen, mit dem der Stumpf nach dem Prinzip des Kontaktschaftes allseitig form- schlüssig umfaßt wurde. Daran be- festigte er ein einfaches Stelzbein, zunächst nur in Form eines Besen- stiels (Abbildung 2). Die Patienten ließ er schon in den ersten Tagen
aufstehen und die Behelfsprothese rhythmisch belasten. Entgegen al- len bisherigen Vorstellungen war dies nicht schmerzhaft, und Hei- lungsstörungen der Amputations- wunde wurden kaum beobachtet.
Berlemont's Erfahrungen veranlaß- ten später Weiss, die Methode, die er in Berck Plage kennengelernt hatte, in großem Maßstab anzu- wenden und sie systematisch zu erproben. Durch elektromyographi- sehe Untersuchungen hatte er nachweisen können, daß Muskelre- ste im Amputationsstumpf, wenn man sie unter Spannung am unte- ren Stumpfende befestigte, auch weiterhin kräftige Aktionspotentiale entwickelten und damit lebens- und aktionsfähig erhalten werden konnten. Dies deckt sich mit anato- mischen und histologischen Unter-
Abbildung 3:
Unter- schenkel- stumpf nach Burgess amputiert
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Prothetische Sofortversorgung
suchungen, die wir selbst 1958 so- wohl tierexperimentell als auch bei Nachamputationen am Menschen anstellten.
Weiss vermutet, daß zwischen den Refleximpulsen einerseits, die von den Stumpfmuskeln ausgehen, wenn sie in engem Kontakt mit dem Prothesenschaft beim Tragen einer Prothese ständig stimuliert werden und dem zentralen Nerven- system andererseits Zusammen- hänge bestehen, so daß eine regel- mäßig getragene Prothese schließ- lich als zum Körper zugehörig empfunden werden kann. So wollte ein doppelseitig amputierter Kna- be, bei dem er die Sofortprothe- senversorgung durchgeführt hatte, seine Prothesen selbst nachts nicht mehr ablegen, er sah sie als seine eigenen Beine an.
Die prothetische Sofortversorgung fand rasch Verbreitung, zunächst in den USA und in England, später auch im übrigen Europa. Sie ist in- zwischen technisch und in der In- dikationsstellung vielfach variiert worden.
Man kann das Verfahren als Be- standteil einer Therapie ansehen, mit der der Ablauf der protheti-
schen Versorgung und der Rehabi- litation Amputierter zu beeinflussen und zu beschleunigen ist. Wir wol- len mit der Prothesensofortversor- gung zwei hemmende Faktoren ausschließen:
0
Das postoperative Stumpfödem, das heißt, die übermäßige An- schwellung des Stumpfes durch die die Wundheilung erheblich beein- trächtigt werden kann, soll verhin- dert werden. Der unmittelbar nach der Amputation allseitig gut anmo- dellierte feste Gipsschaft läßt eine Ausbreitung des Stumpfödems nicht zu. Weil die Weichteile am Stumpfende nicht nach der Seite ausweichen können, wirken sie bei der Belastung der Behelfsprothese wie ein flüssigkeitsgefülltes Pol- ster. Sie verhindern damit das Auf- stoßen des knöchernen Stumpfen- des auf den festen Schaftboden (Darstellung 2).0 Der Amputierte soll schon in den ersten Tagen nach der Ampu- tation das Gefühl haben, daß ihm ein Ersatz für das verlorengegan- gene Glied zur Verfügung gestellt werden wird, mit dessen Funktion er sich schon jetzt beschäftigen kann. Wir hoffen damit, den psychi- schen Schock zu verringern, den
der Verlust eines funktionell und kosmetisch so bedeutsamen Kör- perteils auslöst, kann doch bei la- bilen und empfindlichen Menschen unter Umständen schon der bloße Anblick des Stumpfes Depressio- nen hervorrufen. Dies kann zu Min- derwertigkeitskomplexen und psy- chischem Fehlverhalten führen und erhebliche VViedereingliederungs- schwierigkeiten verursachen. Mit der Sofortversorgung soll Krank- heitsgefühl und Passivität von An- fang an bekämpft werden. Bewun- derung und Anerkennung seiner Umgebung bei den frühen Gehver- suchen spornen den Amputierten an und helfen über die erste schwierige Zeit hinweg.
Indikationen
Auf die unterschiedliche Technik der Prothesensofortversorgung, der Polsterung des Amputations- stumpfes, des Anmodellierens des Gipsschaftes an die tragenden Flä- chen und auf die unterschiedlichen Konstruktionen des behelfsmäßi- gen prothetischen Ersatzes kann hier nicht eingegangen werden. Je unkomplizierter das Verfahren und je einfacher die Konstruktion, de- sto besser, doch gehört viel Ge- schick und Erfahrung dazu, den Gipsschaft so zu formen, daß er gut anliegt, fest sitzt, ausreichend komprimiert und doch keine Druckschäden verursacht. Von der Indikation her sind der protheti- schen Sofortversorgung Grenzen gezogen. Nur dort sollte sie ange- wendet werden, wo der Amputa- tionsstumpf muskelplastisch ausrei- chend gedeckt werden kann. Bei dringlichen Notamputationen, schweren Unfallverletzungen, Wund- infektionen mit septischen Begleit- erscheinungen, Gasbrand usw., wird man diese plastische Dek- kung des Amputationsstumpfes un- terlassen müssen, um den Patien- ten nicht zu gefährden, macht doch der geschlossene Gipsschaft eine Beobachtung der Wunde unmög- lich. Die prothetische Sofortversor- gung ist hier abzulehnen.
Bei Amputationen am Ort der Wahl, zum Beispiel bei malignen Tumo-
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oren, sowie Nachamputationen und Stumpfkorrekturen, liegen die Vor- teile des Verfahrens dagegen auf der Hand.
Umstritten ist die Methode bei Am- putationen wegen arterieller Durchblutungsstörungen. Hier ist aus verständlichen Gründen mit einem besonders hohen Anteil von Sekundärheilungen zu rech- nen.
Das gilt insbesondere für die Un- terschenkelamputationen, was dazu führt, daß hier noch überaus häufig das Absetzen des Beines im Oberschenkel bevorzugt wird. Ein erhaltenes Kniegelenk aber ist ge- rade für diesen Personenkreis von besonderer Bedeutung, da mit ei- ner Amputation auch des anderen Beines immer gerechnet werden muß.
Burgess hat für die Unterschenkel- amputation daher eine Amputa- tionstechnik empfohlen, mit der die Heilungschancen auch bei durch- blutungsgestörten Stümpfen sich erheblich verbessern lassen. Er bil- det einen zusammenhängenden Hautmuskellappen aus der Wade, der von hinten über den Knochen- stumpf geschlagen und mit seiner noch ausreichend durchbluteten Muskulatur am vorderen Schnitt- rand mit wenigen Faszien- und Hautnähten befestigt wird (Abbil- dung 3).
Weiss hat auch hier die post- operative prothetische Sofortver- sorgung empfohlen und konnte bei 162 innerhalb von fünf Jahren unterschenkelamputierten Patien- ten in 68 Prozent der Fälle das Knie erhalten. Nur bei 32 Prozent war später eine Oberschenkel- nachamputation erforderlich. Zwar heilten nicht alle Stümpfe primär, in einem Viertel der Fälle wurde eine nachträgliche operative Weichteilkorrektur am Unterschen- kelstumpf wegen Wundrandnekro- sen notwendig, doch wurden mit der Sofortversorgung keine ungün- stigeren Heilungsergebnisse erzielt als ohne sie, die endgültige Prothe- senversorgung des Patienten konn-
te aber wesentlich früher durch- geführt werden.
Diese erstaunlichen Ergebnisse lassen sich nur so erklären, daß die Heilungsbedingungen eher günstiger beeinflußt werden, wenn es gelingt zu verhindern, daß ein postoperatives, die Blutzufuhr be- hinderndes Ödem sich im Stumpf- bereich ausbreitet. Ein auf die Peri- pherie einwirkender leichter Ge- gendruck fördert den Blutabfluß, verhindert Stauungen und wirkt da- mit durchblutungsfördernd, zumal, wenn eine rhythmische Kompres- sion bei der Belastung im Gips- schaft erfolgt.
Voraussetzung ist natürlich, daß überhaupt eine ausreichende Durchblutung des peripheren Stumpfabschnittes gegeben ist.
Leider gibt es noch kein absolut si- cheres Verfahren, dies nachzuwei- sen. Weder die Arteriographie, noch die Oszillographie oder die Vitalfärbung vermögen uns ausrei- chend darüber zu informieren.
Es wird also auch hier darauf an- kommen, durch schonende Schnitt- führung unter Anwendung der von Burgess empfohlenen Amputations- technik die Erfolgsaussichten so günstig wie möglich zu gestalten.
Die postoperative prothetische So- fortversorgung wird hier mit beson- derer Vorsicht angewendet werden müssen, doch kann sie in vielen Fällen durch frühzeitige Aktivie- rung der Stumpfmuskeln die Durchblutung begünstigen und da- mit den Heilungsprozeß fördern.
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. J. Langhagel Chefarzt der Orthopädischen Klinik im Rehabilitationszentrum der Diakonie
3437 Hessisch-Lichtenau
Gefahren trizyklischer Antidepressiva
Zum Beitrag
von Dr. med. U. Rasenack und Privatdozent
Dr. med. W. Gattenlöhner in Heft 34/1975, Seite 2347
In dem oben genannten Artikel sind drei Punkte erwähnt, die einer sachlichen Korrektur bedürfen:
0 Phenothiazine gehören nicht zu den trizyklischen Antidepressiva, sondern zu den Neuroleptika, da sie nicht antidepressiv und an- triebssteigernd, sondern emotional und psychomotorisch dämpfend und antipsychotisch wirken. Im Ge- gensatz zu den trizyklischen Anti- depressiva rufen Neuroleptika in antipsychotischer Dosierung Stö- rungen der extrapyramidalen Moto- rik hervor. Neuroleptisch und anti- depressiv wirksame Pharmaka ha- ben also grundsätzlich unter- schiedliche Wirkungsqualitäten und somit verschiedene Indika- tionsgebiete. Der Begriff trizykli- sche Antidepressiva ist auf Imipra- min und Amitriptylin sowie ver- wandte Substanzen zu begrenzen.
Darüber hinaus muß zu dem in der Tabelle 1 des oben genannten Bei- trags aufgeführten Promethazin (Atosil®) erwähnt werden, daß die- se Substanz mehr ein sedierendes Antihistaminikum als ein Neurolep- tikum ist, da es nur ganz geringe oder keine antipsychotischen oder die extrapyramidale Motorik beein- flussende Wirkungen hat.
0 Für die Behandlung von Intoxi- kationen mit trizyklischen Antide- pressiva gemäß der oben erwähn- ten Definition stellt Physostigmin (Eserin) ein recht spezifisches An- tidot dar. Slovis und Mitarbeiter ha- ben schon 1971 auf die gute Wir- kung von Physostigmin bei den le- bensgefährlichen Arrhythmien nach Intoxikationen mit trizykli-
