Archiv "Diphtherie-Erkrankungen mit toxischem Verlauf in Düsseldorf" (11.12.1975)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

EDITORIAL:

Diphtherie-Erkrankungen mit toxischem

Verlauf 'in Düsseldorf

PROGRAMMIERTE FORTBILDUNG:

Die chronische Pankreatitis

KONGRESS- NACHRICHTEN:

Blutdruckkontrolle im Hirnstamm Schmerzschwelle bei Akupunktur

Verzögerte Hirnreifung Obstipierte Kinder Mikroangiopathie durch Hyperglykämie

ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Lungenödem

nach Heroin-Injektion Die Beteiligung von DNS-Viren an der Entstehung

menschlicher Neoplasmen

Seit der letzten schweren Diphthe- rie-Epidemie 1944 bis 1946 in Deutschland ist es während der vergangenen 30 Jahre zu einem drastischen Rückgang in der Diph- therie-Morbidität und -Mortalität ge- kommen. Gegenüber 145 000 Er- krankungen (mit 7576 Todesfällen) im Jahr 1946 wurden nach Windor- fer (4) 1973 nur noch 37 Erkrankun- gen (mit zwei Todesfällen) beob- achtet. Durch dieses seltene Auf- treten der Diphtherie in sporadi- schen Einzelfällen oder begrenzten Gruppenerkrankungen ist das frü- her gefürchtete Krankheitsbild ei- ner jüngeren Ärztegeneration kaum noch bekannt und damit auch aus den diagnostischen Erwägungen in Praxis, Klinik und Laboratorium weitgehend verdrängt. Zur Informa- tion der Ärzteschaft erscheint es

daher berechtigt und wichtig, nachstehend kurz über sechs Er- krankungen an toxischer Diphthe- rie mit vier Todesfällen im Düssel- dorfer Raum im Oktober und No- vember 1975 zu berichten. Hierbei soll nicht nur auf die wieder aktuel- le Möglichkeit dieser Infektion und die beobachteten schweren toxi- schen Verlaufsformen hingewiesen werden, sondern zugleich auch auf einige Besonderheiten in der bak- teriologischen Diagnostik, die of- fenbar durch die Antibiotikathera- pie bedingt sind.

Vom 4. Oktober bis 12. November 1975 wurden drei Kinder und drei Erwachsene mit diphtherieähnli- chen Erkrankungen in verschiede- nen Düsseldorfer Krankenhäusern aufgenommen. Gemeinsam war al-

Diphtherie-Erkrankungen mit toxischem

Verlauf in Düsseldorf

Peter Naumann, Elisabeth Tomaschoff, Harry Rosin, Hans-Joachim Hagedorn und Wilhelm Sternschulte

Aus dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie der Universität Düsseldorf

(Direktor: Professor Dr. med. Peter Naumann)

Bei Tonsillitiden mit membranösen Belägen muß wieder verstärkt an die Möglichkeit einer Diphtherie gedacht werden. wobei die Ab- striche zur bakteriologischen Diagnostik unbedingt vor der ersten Antibiotikagabe zu entnehmen sind. Wichtiger als die Chemothera- pie ist die sofortige Applikation von antitoxischem Diphtheriese- rum. Die aktive Schutzimpfung sollte als prophylaktische Maßnah- me wieder intensiv propagiert und praktiziert werden.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 11. Dezember 1975 3409

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Wieder aktuell:

Toxische Diphtherie

Abbildung 1:

Blutplatte mit Diphtherie- Erstanzüchtung.

Im Bereich des direkten Tupfer- ausstrichs zentrale Hemmung des Diphtherie- wachstums durch die hohen Penicillin- konzentrationen, die mit dem Tupfer auf das Nährmedium übertragen wurden

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin.

Diphtherie-Erkrankungen mit toxischem Verlauf

len Patienten eine pseudomembra- nöse Tonsillitis mit weißlichen Be- lägen, Fieber zwischen 38 und 40 ° C und starken allgemeinen Krankheitszeichen im Sinne einer Intoxikation (Tabelle 1). Mit Aus- nahme von Fall Nr. vier bestand bei allen Patienten eine unterschied- lich starke Schwellung des periton- sillären Bereichs und der gesam- ten Halsregion mit zunehmender Einengung der Atemwege (Cäsa- renhals), wie es von Linzenmeier in klassischer Weise für die toxische Diphtherie beschrieben wird (3).

Im Fall Nr. eins wurde aufgrund dieses Krankheitsbildes Diphtherie- verdacht geäußert und wurden — nach bereits begonnener Antibio- tikabehandlung — Rachenabstri- che zur bakteriologischen Untersu- chung entnommen. Diese Abstri- che waren mikroskopisch ohne je- den Befund und erwiesen sich auf Blut- und Clauberg-III-Platten als steril. Ebenso blieben mehrere Blutkulturen sowie Pleura-

und Li-

quorpunktate bakteriologisch ne- gativ.

Trotz Applikation von

16 000 IE

am 9. Oktober durchgeführte Sek- tion ergab eine nekrotisierende Tonsillitis, Pharyngitis und Laryngi- tis sowie eine Myokarditis. Bakte- riologische Untersuchungen von Herzblut, Leber, Milz und Lunge waren unverdächtig. Offensichtlich als Folge der vorausgegangenen Antibiotikatherapie ließen sich hier (wie auch in den anderen zur Sek- tion gekommenen Fällen) die 1952 von Koch und Roemer (2) an zahl- reichen Leichenorganen erhobe- nen positiven Diphtheriebefunde nicht reproduzieren.

Ein prinzipiell ähnlicher Verlauf mit weitgehend identischen Sympto-

men und analogem Sektionsbefund wurde auch bei den Patienten Nr.

zwei, drei und fünf beobachtet.

Eine bakteriologische Sicherung der Diagnose gelang jedoch erst bei dem 25jährigen Patienten K. R.

(Nr. fünf), der am 7. November sechs Stunden nach erster Antibio tika-Applikation seinen toxischen Herz- und Kreislaufstörungen so- wie einem gleichzeitigen Nieren- versagen erlag. Die nach der Sek- tion entnommenen Tonsillenabstri- che führten nach 18 Stunden zu dem in Abbildung 1 wiedergegebe- nen Kulturbefund: Auf der Blutplat te fand sich im Bereich des direk- ten Tupferausstrichs eine zentrale

Hemmzone, in der nur einige Kolo- nien von Escherichia coli und Bac- terium proteus (Sektionsflora) so- wie der Staphylokokken-Ammen- impfstrich gewachsen waren. Die- ser Hemmhof dürfte durch die ho- hen Penicillinkonzentrationen im Abstrichmaterial bedingt sein, die mit dem Tupfer auf den Nährboden übertragen wurden. Erst außerhalb dieses Antibiotikaeffektes war im Bereich des eigentlichen Ösenaus- strichs dichtes Wachstum kleiner, grauweißer Kolonien mit Perlmutt- glanz zu beobachten. Sie erwiesen sich sowohl mikroskopisch als auch bei der weiteren kulturellen und biochemischen Prüfung ein- deutig als Corynebacterium diph- theriae Typ mitis.

Im Gegensatz zu den 1971 in Man- chester (1) angezüchteten Mitis- Stämmen mit atypischer Saccharo- se-Spaltung war der Düsseldorfer Stamm Saccharose-negativ. Auffal- lend und bemerkenswert war die Tatsache, daß diese Diphtheriebak- terien auf der primär und gleichzei- tig zum Blutagar angesetzten Clau- berg-III-Platte keinerlei Wachstum zeigten. Ob hierfür die Vorschädi- gung der Erreger durch die Anti- biotikatherapie oder die mit dem Abstrichtupfer auf die Clauberg- Platte übertragenen Antibiotika- mengen die Ursache sind, wird zur Zeit noch geprüft. Bei schon begonnener antibakterieller Thera- pie scheinen restliche Antibiotika- effekte synergistisch oder addi- tiv zur Hemmwirkung von Na-

3410 Heft 50 vom

11.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Tabelle 1: Synopsis der klinischen, bakteriologischen und pathologischen Daten von sechs Diphtheriefällen

Di.- Impfg.

Patient (Alter)

Primäre klinische Symptomatik

Antibiotika Diphtherie- Bakteriol.

Antiserum Diagnostik

Weiterer klinischer Verlauf

Path.-anat.

Befunde

1) K. M.

(4 J.)

keine Seit 2. 10. 75 hochfieberh., bds. nekrot., pseudomem- bran. Angina, Foetor ex ore, Halsschwellung links.

Ab 4. 10. 75 Ampicillin, ab 5. 10. plus Oxacillin + Streptomycin

Am 5. 10. 75 16.000 IE

Ab 5. 10. 75 Ra-Abstr., Trach- Abstr., Blutkult.

mikroskop. u.

kult. kein C.

diphth.

Am 8. 10. 75 tox. Herz-Kreis1.- Störg., extreme Blutungsneig., Cäsarenhals, Atemstillstand, Exitus.

Schwere hämor- rhag.-nekrot.

Tonsillitis, Pharyng., Laryngitis, akute Blutstauung d.

Organe, Myokar- ditis.

2) L. H.

(10 J.)

keine Am 26. 10.

30.000 1E Seit 20. 10. 75

hochfieberh., bds. nekrot., pseudomem- bran. Angina, hämorrhag. Uvu- la, Foetor, ver- gr. LK.

Ab 20. 10.

Sulfonamid, ab 25. 10.

Ampicillin + Oxacillin + Gentamycin

Ab 25. 10.

Ra- u. Na-Abstr., Blutkult., Organ- Abstr. von Lei- che mikroskop.

u. kult. kein C.

diphth.

Am 27. 10. 75 tox. Herz-Kreis1.- Störg., lokale Blutungen, Cä- sarenhals, Exitus.

Schwere hämor- rhag.-nekrot.

Tonsillitis, Pharyngitis, Blu- tungen in meh- rere Organe, tox. Myokarditis.

3) S. A.

(51 J.)

nicht bekannt

Seit 23. 10. 75 ulzero-mem- bran. Entz. an Tonsillen, Gau- men, Pharynx erst rechts, dann bds., Halsschwellung, Fieber 38° C.

Ab 25. 10.

Ampicillin + Oxacillin, ab 26. 10. + Gentamycin

Ab 28. 10.

Ra-Abstr., Sput., Blutkulturen mikroskop. u.

kult. kein C.

diphth.

Am 7. 11. 75 Besserg. v. Lo- kalbefund, tox.

Herz-Kreis'.- Störg., Exitus.

Geringe chron.- subakute Tonsil- litis, toxische Myokarditis wie bei Diphtherie.

4) L. C.

(15 J.) Schwe-

ster von 2) L. H.

nicht bekannt

Am 3. 11. 75 als gesund entlassen Ab 28. 10.

Sulfonamid, ab 29. 10.

Ampicillin

Ab 29. 10.

Ra- u. Na-Abstr.

mikroskop. u.

kult. kein C.

diphth.

Seit 27. 10. 75 hochfieberh.

pseudomem- bran. Angina, Hals-LK- Schwellung.

5) K. R.

(25 J.)

nicht bekannt

Ab 7. 11.

Ampicillin + Oxacillin Seit 1. 11. 75

Halsschmerzen, fieberfrei, ab . 6. 11. grau- weiße Beläge, 38° C.

Am 7. 11.

Blutkult. steril, am 11. 11. Ra- Abstr. von Sek- tionspräp.

C. diphth. toxin- bildend

Am 7. 11. 75 Haematemesis, Anurie, tox.

Herz-Kreist.-Ver- sagen, Exitus.

Pseudomem- bran. Ton- sillitis, akute Blutstauung d.

inneren Organe, toxische Myokarditis.

6) W. C.

(43 J.)

1939? Ab 11. 11.

Penicillin

Am 12. 11.

2x 40.000 IE am 13. 11.

lx 30.000 1E Seit 10. 11. 75

bds. nekrot.

pseudomem- bran. Angina, 38,2° C, Cäsa- renhals.

Ab 12. 11.

Ra-Abstr.

mikroskop. u.

kult. kein C.

diphth.

z. Z. stat. Be- handlg. Rück- bildg. d. Pseu- domembranen u.

Halsschwellg., keine Myokard- Schädig.

Tellurit und Wasserblau den Wert des klassischen Clauberg-Nährbo- dens für die erste Diphtheriedia- gnostik stark einzuengen.

Charakteristisches Wachstum auf Clauberg-Nährböden war erst bei den von der Blutplatte ausgehen- den Subkulturen zu beobachten.

Elek-Test und Meerschweinchen- Tierversuch waren innerhalb von 18 beziehungsweise 26 Stunden in typischer Weise positiv und zeigten

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 50 vom 11. Dezember 1975 3411

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Diphtherie-Erkrankungen mit toxischem Verlauf

im Vergleich zum mitgeführten to- xogenen Kontrollstamm ein unge- wöhnlich hohes Toxinbildungsver- mögen. Mit der in diesem Fall Nr.

fünf bakteriologisch gesicherten Diagnose muß auf Grund der weit- gehenden Identität von Symptoma- tologle, klinischem Verlauf und pa- thologisch-anatomischem Befund auch für die anderen Erkrankungs- fälle eine Diphtherie angenommen werden.

Mit Ausnahme der Erkrankung zweier Geschwisterkinder (Nr. zwei und vier) war bei den bisher vor- genommenen Recherchen ein un- mittelbarer epidemiologischer Zu- sammenhang nicht eruierbar. Aus den dargestellten Beobachtungen und Erfahrungen lassen sich die nachstehenden Schlußfolgerungen ziehen:

O Bei Tonsillitiden mit membranö- sen Belägen sollte verstärkt wieder an die Möglichkeit einer Diphtherie gedacht werden.

O Im Verdachtsfall muß die Ent- nahme von Rachen- und Nasenab- strichen unbedingt vor jeder anti- bakteriellen Therapie erfolgen, da wegen der hohen Antibiotikaemp- findlichkeit der Diphtherieerreger (MHK für Penicillin-G bei 0,098

E/

ml) eine Anzüchtung unter der An- tibiotikabehandlung kaum noch möglich ist. Im beschriebenen Fall gelang sie nur durch den sechs Stunden nach erster Antibiotika-

Applikation erfolgten Exitus und die Lagerung der Leiche im Kühl-

raum. Der durch die Abkühlung be- dingte Stillstand des Erreger-Stoff- wechsels dürfte die Ursache gewe- sen sein, daß die Corynebakterien die hohen Penicillinkonzentratio- nen überlebten und damit auch kulturell nachweisbar wurden.

0 Für die bakteriologische Dia- gnose sollte neben den klassi- schen Telluritmedien unbedingt auch eine Blutagarplatte beimpft werden, wenn eine antibiotische Anbehandlung nicht sicher auszu- schließen ist. Zusätzlich sollte der mikroskopische Nachweis im Di- rektausstrich versucht werden.

13 Bei Diphtherieverdacht ist die sofortige Verabreichung von antito- xischem Diphtherieserum obligato- risch und unter Umständen lebens- rettend. Die Antibiotikatherapie steht erst an zweiter Stelle und kann allein — trotz hoher antibak- terieller Effektivität — einen toxi- schen Verlauf nicht beeinflussen.

0 Angesichts der beschriebenen Diphtheriefälle mit hochtoxischem Verlauf und hoher Letalität sollte die aktive Schutzimpfung durch Verabreichung von Diphtherie-To- xoid wieder mit besonderem Enga- gement propagiert und praktiziert werden.

Nachtrag

Am 24. November 1975 erhielten wir Kenntnis davon, daß vor sieben Tagen ein 26jähriger Patient in Karlsruhe unter dem Bild einer to- xischen Diphtherie verstorben ist.

Aus der Vorgeschichte ist ein Auf- enthalt dieses Patienten am 1. und 2. November in Düsseldorf be- kannt. Der Krankheitsverlauf ent- sprach mit schwerer Angina, Cä- sarenhals, Gaumensegellähmung und toxischer Myokarditis dem der Düsseldorfer Patienten (persönli- che Mitteilung Prof. Dr. R. Ringel- mann, Karlsruhe).

Inzwischen konnte für eine weitere Erkrankung in Düsseldorf (30jähri- ger Patient) die Diagnose Diphthe- rie am 26. November bakteriolo- gisch gesichert werden. Auch hier wurde Corynebacterium diphthe- riae Typ mitis mit starker Toxinbil- dung angezüchtet. In einem zusätz- lichen Verdachtsfall (14jähriges Mädchen) fanden sich nach Anbe- handlung mit Penicillin bei bisher negativen Kulturen lediglich cha- rakteristische Stäbchen im nach Neisser gefärbten Direktausstrich.

Danksagung

Für die verständnisvolle und gute Zusammenarbeit, für die bereitwilli- ge Überlassung der klinischen Da- ten und Krankengeschichten sowie der pathologisch-anatomischen

Befunde gilt den nachstehend ge- nannten Krankenhäusern, den Kli- niken und dem Pathologischen In- stitut der Universität Düsseldorf, insbesondere aber ihren Leitern und allen beteiligten Kollegen un- ser besonderer Dank: I. Medizini- sche Universitätsklinik (Herrn Pro- fessor Dr. F. Grosse-Brockhoff), Universitäts-Kinderklinik 1 (Herrn Professor Dr. G. A. v. Harnack), Universitätsklinik für Hals-Nasen- Ohren-Krankheiten (Herrn Profes- sor Dr. Meyer zum Gottesberge), Pathologisches Institut der Univer- sität (Herrn Professor Dr. Dr. h. c.

H. Meessen), Innere Klinik des Evangelischen Krankenhauses Düs- seldorf (Herrn Professor Dr. W.

Herms) sowie Kinderklinik des Städtischen Krankenhauses Ger- resheim (Herrn Professor Dr. F.

Hansen).

Literaturverzeichnis

(1) Abbott, J‘. D., Simmons, L. E., Ironside, A. G., Fraser Williams, R., Mandal, B. K., Brennand, J., Mann, N. M., Simon, S.:

Diphtheria in the Manchester area 1967 bis 1971, Lancet I, Dec. 1974, 1558-1561 — (2) Koch, 0., Roemer, G. B.: Untersuchungen über die Ausbreitung von Diphtheriebakte- rien im Organismus und ihre Bedeutung für die Pathogenese der Diphtherie, Zschr. f.

d. ges. Med. 7 (1952) 599-604 — (3) Lin- zenmeier, G.: Die Diphtherie, in A. Grum- bach und W. Kikuth: Die Infektionskrank- heiten des Menschen und ihre Erreger, hrsg. von A. Grumbach und 0. Bonin, 2.

Auflg. 1969, Georg Thieme Verlag Stuttgart

— (4) Windorfer, A.: Infektionsbedingte Krankheiten in der Bundesrepublik Deutschland. Entwicklung und derzeitiger Stand, Dtsch. Ärzteblatt 71 (1974) 3745 bis 3753.

Anschrift für die Verfasser:

Professor

Dr. med. Peter Naumann Institut für

Medizinische Mikrobiologie und Virologie der Universität

4 Düsseldorf Moorenstraße 5

3412 Heft 50 vom 11. Dezember 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT