Fragebogen zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen Teil I: Allgemeines
Name bei natürlichen Personen: geb. am Familienstand
Anschrift
ggf. abweichende Betriebsanschrift
Telefonnummer Mobilfunknummer
Beruf / ausgeübtes Gewerbe
1. Worin liegen die Ursachen für die derzeitigen Zahlungsschwierigkeiten? Weshalb war es nicht möglich, sich auf die Abgabenzahlung einzustellen?
2. Bestehen Zahlungsrückstände bei anderen Gläubigern? Wurden Zahlungsvereinbarungen (z.B.
Stundungen) oder sonstige Vereinbarungen (z.B. Verzicht auf Forderungen) mit anderen Gläubigern getroffen? Wenn ja, bitte näher erläutern (Bezeichnung des Gläubigers, Art und Höhe des Rückstandes, Art der getroffenen Vereinbarung).
3. Können Zahlungen auf die Abgabenforderungen geleistet werden? Wenn ja, wann und in welcher Höhe (ggf. Ratenzahlungsvorschlag)? Wenn nein, warum nicht?
4. Welche Sicherheiten können geleistet werden? Sind ggf. Dritte bereit, für Sie Sicherheit zu leisten (z.B.
Bürgschaft)? (Gesetzlich vorgesehene Sicherheitsleistungen sind unter anderem die Hinterlegung von Zahlungsmitteln, die Verpfändung von Wertpapieren und Spareinlagen oder die Bestellung einer erstrangigen Hypothek / Grundschuld. Falls solche nicht vorhanden sind, kann die Finanzbehörde auch andere Sicherheiten nach ihrem Ermessen annehmen.
Art und Wert der Sicherheit, Wert ggf. schätzen
Teil II: Einkommens- und Vermögensverhältnisse
1. Betriebliche Gewinneinkünfte:
Haben Sie und/oder
Ihr
Ehegatte Einkünfte aus Gewerbebetrieb,selbständiger Tätigkeit, Land- und Forstwirtschaft
Wenn ja, füllen Sie bitte zusätzlich Anlage 1 und Anlage 2 aus.
Soweit mehrere Unternehmen (insbesondere auch bei Beteiligungen an Personengesellschaft und/oder GmbH) vorhanden sind, bitte für jedes Unternehmen eine Ausfertigung der Anlagen beifügen.
2. Weitere Einnahmen (auch steuerfreie und ausländische) sowie private Ausgaben:
Die nachstehend vorgenommene Aufzählung ist nur beispielhaft und deshalb von Ihnen den tatsächlichen Verhältnissen entsprechend zu ergänzen (ggf. auf einem gesonderten Blatt):
monatliche Einnahmen (Beträge ggf. in Monatsbeträge
umrechnen)
Antragsteller
EUR Ehegatte
EUR Sind Einnahmen abgetreten, sicherungsübereignet, ver- bzw. gepfändet worden?
Wenn ja:
In welcher Höhe? An/durch wen?
Mit Vertrag/Pfändung vom? Für Verbindlichkeiten in Höhe von?
Wer ist betroffen (Antragsteller/Ehegatte)?
Nettoarbeitslohn *
nach Abzug von Lohnsteuer /
Sozialversicherungsbeiträgen zuzüglich Sondervergütungen (z.B. Weihnachtsgeld, Tantieme, Urlaubsgeld)
Rentenbezüge *
Miet-/Pachteinnahmen * Zinseinnahmen * Kindergeld * Arbeitslosengeld * Andere Sozialleistungen*
Wohngeld *
Unterhaltsleistungen (auch für Kinder) * Einnahmen nach dem BAFÖG *
Sonstige *
Summe Einnahmen
monatliche Ausgaben (Beträge ggf. in Monatsbeträge umrechnen)
Antragsteller EUR
Ehegatte EUR
Miete oder Hausunkosten Heizung, Strom und Gas Haushaltsausgaben
Kraftfahrzeugkosten Versicherungsbeiträge * Bausparkassenbeiträge * Einzahlungen auf Sparverträge Unterhaltszahlungen **
Darlehenszinsen und –tilgungen *
Sonstiges *
Summe Ausgaben
* Bitte Nachweis beifügen.
** Auch Name und Geburtsdatum der berechtigten Person, Verwandtschaftsverhältnis, Höhe der von dieser Person selbst erzielten monatlichen Einnahmen, Zahlungsnachweise bitte als eigenen Nachweis beifügen.
Besteht Anspruch auf Sondervergütungen (z.B. Weihnachtsgeld, Tantieme, Urlaubsgeld)?
□ nein □ ja Art, Zeitpunkt und Höhe des Anspruchs _____________________________________
3. Privates in- und ausländisches Vermögen sowie Schulden des Antragstellers und seines Ehegatten Die nachstehend vorgenommene Aufzählung ist nur beispielhaft und deshalb von Ihnen den tatsächlichen Verhältnissen entsprechend zu ergänzen (ggf. auf einem gesonderten Blatt):
Vermögen Bezeichnung der Vermögens-
gegenstände Wert
EUR Sind Vermögensgegenstände abgetreten,
sicherungsübereignet, ver- bzw. gepfändet worden?
Wenn ja:
In welcher Höhe? An/durch wen?
Mit Vertrag/Pfändung vom? Für Verbindlichkeiten in Höhe von?
Wer ist betroffen (Antragsteller/Ehegatte)?
Grundvermögen Bitte Tabelle unter Tz. 4 ausfüllen Bargeld Zum ____._____.20____ (Tag der
Unterzeichnung des Fragebogens) Bank- oder
Sparguthaben
Bezeichnung des Guthabens, Kreditinstitut, IBAN, BIC
Wertpapiere/ Depot Bezeichnung des Wertpapiers, Depot führendes Institut
Darlehens-
forderungen (z. B.
Gesellschafter- darlehen,
Hypothekenford.)
Bezeichnung der Forderung, Schuldner
Bausparguthaben Bausparkasse, IBAN, BIC
Forderungen gegen
Versicherungen (z.B. Lebensvers.)
Bezeichnung der Versicherung (Renten-, Lebensvers.
usw.), Versicherungsgesellschaft, Vertrags-Nr.
ggf. Rückkaufs- wert
Unternehmens- beteiligungen (z. B.
GmbH-Anteil)
Bezeichnung der Beteiligung, Anschrift des Unternehmens; Anteil
Sonstige
Vermögenswerte oder
Wertgegenstände
Bezeichnung (z.B. Steuererstattungsanspruch, PKW, techn. Gerät, Schmuck, Edelmetalle, Edelsteine, Gemälde, Antiquitäten, Sammlungen, Teppiche usw.)
Verbindlichkeiten Bezeichnung der
Verbindlichkeiten EUR Darlehens-
schulden
kurzfristig (fällig innerhalb eines Jahres)
Bezeichnung, Gläubiger/Kreditinstitut, IBAN, BIC, Höhe der ursprünglichen Verbindlichkeit
Höhe der
Restschuld mtl. Belastung: Zins………..EUR
Tilgung EUR
langfristig (fällig nach mehr als einem Jahr)
Bezeichnung, Gläubiger/Kreditinstitut, IBAN, BIC, Höhe der ursprünglichen Verbindlichkeit, abgesichert auf dem Grundstück (Lage)
Höhe der
Restschuld mtl. Belastung: Zins...EUR Tilgung...EUR
Sonstige Verbind- lichkeiten (z.B. Ab- zahlungs- geschäfte, Steuern)
kurzfristig Bezeichnung, Gläubiger, Höhe der ursprünglichen Verbindlichkeit
Höhe der
Restschuld mtl. Belastung……….EUR
langfristig Bezeichnung, Gläubiger, Höhe der ursprünglichen Verbindlichkeit, abgesichert auf dem Grundstück (Lage)
Höhe der
Restschuld mtl. Belastung………EUR
4. Welche privaten Grundstücke oder grundstücksgleichen Rechte (z.B. Erbbaurechte, Wohnungseigentum, Bergwerkseigentum, Mineralgewinnungsrechte, Fischereirechte) sind vorhanden (auch Beteiligungen und im
Lage des Grundstücks (Ort, Straße, Amtsgericht, Gemarkung, Blattnummer)
Eigentümer (Antragsteller, Ehegatte, ggf.
Eigentumsanteil)
Größe und
Nutzungsart Verkehrswert (ggf.
geschätzt) EUR
Im Grundbuch eingetragene
Belastungen EUR
davon sind noch zu tilgen
EUR
5. Vermögensübertragungen
Welche Vermögensgegenstände - auch Forderungen - haben Sie innerhalb der letzten zwei Jahre entgeltlich an eine nahestehende Person veräußert (Vermögensgegenstand, Zeitpunkt, Erwerber, Gegenleistung)?
Welche Leistungen (von gebräuchlichen Gelegenheitsgeschenken geringen Werts abgesehen) haben Sie innerhalb der letzten vier Jahre unentgeltlich (unterstrichen) erbracht (Leistung, Zeitpunkt, Empfänger)?
Teil III: Maßnahmen zur Verbesserung der Zahlungsfähigkeit / zur Schuldtilgung
1. Bei welchen Kreditinstituten und wann (genaue Datumsangabe) wurde ein (Dispositions-) Kredit / eine Krediterweiterung zur Verbesserung der Zahlungsfähigkeit / zur Schuldtilgung beantragt? Weshalb wurde der Kreditantrag ggf. abgelehnt (Bitte Nachweise beifügen.)? Falls kein Kredit beantragt wurde, geben Sie bitte die Gründe an. Wie hoch ist der eingeräumte (Dispositions-) Kreditrahmen und in welchem Umfang wurde dieser bereits ausgeschöpft?
2. Ist die Verwertung / Beleihung eigenen Vermögens zur Verbesserung der Zahlungsfähigkeit /
Schuldtilgung möglich? Wenn ja, Angabe des verwertbaren / beleihbaren Vermögens sowie der Höhe und des Zeitpunkts der möglichen Zahlung. Wenn nein, bitte Gründe angeben.
3. Welche sonstigen Maßnahmen zur Verbesserung der Zahlungsfähigkeit / zur Schuldtilgung (z.B.
Aufnahme von Darlehen bei Verwandten, Bekannten, sonstigen Dritten) sind ergriffen worden oder noch vorgesehen?
4. Wann ist mit einer Besserung der Zahlungsfähigkeit zu rechnen?
5. Wurde bereits eine eidesstattliche Versicherung (§ 807 ZPO, § 284 AO) oder Vermögensauskunft (§ 802c ZPO, § 284 AO) abgegeben (wenn ja, wann und wo)?
Sind Änderungen bei den vorgenannten Daten zu erwarten?
nein
ja (Welche?) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ich/Wir versichere/n, dass meine/unsere Angaben vollständig und wahr sind.
Ort und Datum Unterschrift Antragsteller/Ehegatte
_____________________________________ ____________________ _____________________
