Antragsformular Selbstauskunft
... ……...
Name, Vorname Ort, Datum
...
Str., Nr.
...
PLZ, Ort
Landratsamt Erding Fachbereich Z2 Alois-Schießl-Platz 2 85435 Erding
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bin
☐ Eigentümer (in) der betroffenen Immobilie in _____________, ______________
☐ Miteigentümer (in) der betroffenen Immobilie in _____________, ______________
(ACHTUNG: bei Miteigentum ist nur eine Spendenausschüttung möglich)
☐ Mieter(in) / sonstig Nutzungsberechtigter (z.B. unentgeltliche Nutzung)
Der Schaden in Höhe von ____________ €1 ist eingetreten an
☐ Hausrat (bewegliche Gegenstände, z.B. Kleidung, Möbeln, Haushaltsgegenstände)
☐ an / in der Immobilie selbst oder Teilen davon
Bei Gebäudeschäden (bzgl. Steigerung des Schutzes gegen Hochwasser / Starkregenereignisse):
1 Durch Schätzung oder bereits beglichene Rechnungen bezifferbar
☐ die Schadensbehebung erfolgt als reine Reparatur (keine Schutzverbesserung)
☐ die Schadensbehebung beinhaltet eine Schutzverbesserung
Kurze Beschreibung der Schutzverbesserung:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________
Bankverbindung
Institut:
IBAN:
BIC:
Ich versichere, dass die von mir angegebenen Schäden durch das Starkregenereignis am 30./31.08.2021 verursacht wurden.
Ich versichere, dass die von mir angegebenen Schäden nicht durch eine zum Zeitpunkt des Starkregenereignisses bestehende Versicherung auch gegenüber anderen Begünstigten als mir selbst abgedeckt sind.
_________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrif
Als Nachweis bitte Kopie Personalausweis / Reisepass beifügen!
Weitere Nachweise sind nicht erforderlich
---
Ich bin damit einverstanden, dass meine / unsere Daten und Angaben innerhalb des Landratsamts Erding weitergegeben und gespeichert werden, mit dem Ziel, eine Unterstützung aus privaten Spenden, die beim Landkreis Erding eingegangen sind, zu erhalten.
Ich bin damit einverstanden, dass meine / unsere Daten und Angaben an Organisationen, die Spenden für die Betroffenen des Starkregenereignisses zur Verfügung stellen (wie z.B.
Kommunalaufsicht SG 20
Seite 2
Flughafenverein) weitergegeben und von diesen gespeichert werden, mit dem Ziel, eine Unterstützung aus privaten Spenden zu erhalten. Die Kopie des Lichtbildausweises wird NICHT weitergegeben.
_________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrif Kommunalaufsicht
SG 20 Seite 3
