Psychotherapie bei chronischen Psychotherapie bei chronischen körperlichen Erkrankungen körperlichen Erkrankungen Jürgen Bengel Jürgen Bengel Universität Freiburg Landespsychotherapeutentag, StuttgarLandespsychotherapeutentag, Stuttgar
Ziele und Inhalte Ziele: • B edeutung der körper lichen Erkrankungen • B esonderheiten bzgl. der Patient en und der B e handlung 1. Krankheitsspektrum 2. Somato-ps ychisc h e K omorbidität Beispiel Koronare Herzerkrankung 3. Besonderheiten bei der Behandlung
Krankheitsspektrum Somato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Veränderungen im Krankheitsspektrum
WHO Life in the21th Century: Diabetes, Depression, Demenz tsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBttein der akutmedizinischen Versorgung bensverlängerung ohne vollständige Heilung) (Bengel & Koch, 2000; Weis & Koch, 1998)
chischer Belastungenaufgrund der allgemeinen s-und Arbeitsbedingungen sche Entwicklung:Anstieg der Inzidenzchronisch erativer Erkrankungen (Multimorbidität häufig) aufgrund ehmenden Alters
Veränderungen bei den Patienten Anstieg Chronischer Erkrankungen • Zunehmend Patienten in höher em Alter • M ehr multimorbide Patienten Steigender Anteil der • P atienten mit psychis chen Belas tungen und Störungen • P atienten mit Migrationshintergrund KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Veränderungen in der gesundheitlichen Versorgung
Trend… •… zur Steuerung der Patienten und der Leistungsanbieter •… zur Ökonomisierung •… zur Evidenzbasierung •… zur Standardisierung der Behandlung •… zur Individualisierung •… zu mehr Patientenorientierung & Patientensouveränität •… zur Prävention und Gesundheitsförderung •… zur integrierten Versorgung •… zur Spezialisierung der Anbieter (modifiziert nach Pfaff & von Pritzbuer tsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBBeispiel: Komorbidität: Frau H.
Somatische Anamnese Seit 33.LJColitisulcerosa Seit 40.LJchronische progre- diente Schmerzen in Kniegelenk, Rücken, Nacken und FingernPsychische Anamnese seit Jugendalter: Schmerzstörung (Migräne) Seit 32.LJDysthymie Seit 37.LJAgoraphobie
45 jährige Pat., verh., 2 Kinder, Verkäuferin, Rentenantrag vor 3 Jahren Diagnosen: Chronisches Wirbelsäulensyndrom, Athralgien KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Häufige Erkr ankungen mit Assoziation zu psychischen Belastungen und Störungen
Muskulo-skelettaleErkrankungen ronische Rückenschmerzen) Tumorerkrankungen Atemwegserkrankungen ma bronchiale) Gastroenterologische Erkrankungen tzündliche Darmerkrankungen) Endokrinologische Erkrankungen•Herz-Kreislauf-Erkrank (z.B. Herzinfarkt) •HIV-Infektion / Aids •Neurologische Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose, Schä Hirn-Trauma) •Hauterkrankungen (z.B. Neurodermitis, Ekzeme) •Gynäkologische Erkrankungen (z.B. Infertilität, Unterbauchbeschwerden) ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehand
Somato-psychische S törungsmodelle I • • Biologische Ursache Biologische Ursache z.B. depressive Störungen und Angststörungen bei endokrinen Erkrankungen z.B. Dysregulationdes Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierenrindensystemsbei depressiven Krebspatienten z.B. medikamentös induzierte Angst-und depressive Syndrome
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Genetische Genetische Vulnerabilität Vulnerabilität
z.B. LZ-Prävalenzfür Depression bei Erstgradangehörigen depressiver Diabetiker (27%) im Vergleich zu nicht depressiven Diabetikern (3%) erhöht KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlungSomato-psychische S törungsmodelle II
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Einfluss auf Entstehung / Einfluss auf Entstehung /
ChronifizierungChronifizierung
der der somatischen Erkrankung somatischen Erkrankung
bei Vorliegen einer depressiven Störung z.B. erhöhte Morbidität für kardiovaskuläreErkrankungen und höhere Mortalität Schmerzstörung –Rückenschmerzen: red flags: u.a. Depressivität, Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz, Katastrophisieren••
Somatisierung Somatisierung • • Reaktion auf Erkr ankung / Behandlung Reaktion auf Erkr ankung / Behandlung • • Keine Kausalität (zeitliche Koin zidenz) Keine Kausalität (zeitliche Koin zidenz)
Creed1997; Depression GuidelinePanel 1993; Mayou1997; Härter, Baumeister & Bengel 2007 ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandSomato-psychische S törungsmodelle
Biologische UrsacheGenetische VulnerabilitätEinfluss auf Entstehung/ Chronifizierung der som. Erkrankung.
Soma- tisierungReaktion auf ErkrankungKeine Kausalität KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Somatische ErkrankungSomatische Erkrankung Psychische Belastung Psychische Belastung
Chronische Erkrankung als Stressor • • Kritisches Lebensereignis Kritisches Lebensereignis Diagnosemitteilung / Krankheitsausb ruch
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Traumatisches Ereignis Traumatisches Ereignis Lebensbedrohliche Diag nose / Erkra n kung • • Chronische Belastung Chronische Belastung Psychische, körperliche und soziale Folgen
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Alltäg liche Belastung Alltäg liche Belastung Einschränku ngen durch die Krankheit
ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandErkrankung als traumatisches Ereignis Beispiel Tumorerkrankung
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Traumatischer Stressor: Traumatischer Stressor: D iagnosemi tteil ung, Konfrontation mit lebe nsbedrohlicher Krank heit
→potentiell traumatisches Erlebnis →erschwert durch Anhalten des Stressors• • Prävalenz Prävalenz akuter Belastungsreak tion und –s törung bis zu 25%
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Prädiktoren Prädiktoren für posttraumatische Symptome:
•Geschlecht •Initiale Belastungsreaktion •Vorbestehende psychische Belastungen •Soziale Unterstützung KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlungMerkmale chronischer Erkrankungen • Verletzung der körperlichen Integrität • Bedrohung des Selbst bildes • Subjektiv e und / oder obj ektiv e Lebensbedr ohung • Progredienz und Irreversibilität • Reduz ierte körperlic he Leistungsfähigk eit • C h roni sche S c hmerzen • Aversiv e rlebte ther apeutische Maßnahmen • A b hängigkei t vom me di zi ni schen S ystem ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehand
Mögliche Folgen chronischer Erkrankungen
•Veränderte Einstellungen zur eigenen Person / Körper •Belastungen für Partnerschaft und Familie •Verminderung sexueller Aktivität bzw. sexuelle Störungen •Compliance-Problemebei Therapiemaßnahmen •Vorübergehende / anhaltende Befindlichkeitsstörungen •Aufgabe / Veränderung von Berufstätigkeit •Einengung von Freizeitaktivitäten und Sozialkontakten Diagnostische Frage: Leidensdruck, Alltagsbewältigung, Intensität, Zeitdauer KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlungDiagnostische Abgrenzung • S törungs wertige Symptomatik • A npassungsstörung • D epress ive Störung • A kute Belastungsreak tion und PTBS • A ngststörung • S omatoforme Störung • C hronisches Erschöpfungssy ndr om ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehand
Prävalenz psychischer Störungen
(12 Monate, Diagnosen nach DSM-IV) Gewichtet (in %)Orthopädie N=2051Kardiologie N=1641Onkologie N=2001BGS N=41812 Affektive Störungen19.414.6 17.511.5 Angststörungen 25.217.7 20.514.5 Suchterkrankungen 14.112.8 5.0 6.8 Somatoforme Störungen 10.24.3 7.5 11.0 1 Härter & Bengel2001; 2 Allgemeinbevölkerung, Wittchenetal.1999 KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlungHäufigkeit von psychischen Störungen bei körperlichen Erkrankungen • Tumorerkrankungen 20-40% • H erz-Kreis lauf-Erkrankungen 15-30% • M uskulo-skelettale Erkrankungen 30-50% Rund 1/3 der Patienten mit chronischen körperlic h en Erkrankungen leiden an Anpassungsstörungen, Angststörungen, Depress ion, somatoformen Störungen erhöhtes Risiko gegenüber Allgemeinbevölkerung ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehand
Patienten mit psychischen Störungen
48%(32%) erkannt52%(68%) nicht erkannt52%(68%) nicht erkannt 53% der Patienten mit korrekten Diagnosen (= 1/4 aller Patienten)(= 1/4 aller Patienten)53% Empfehlung poststationärer spezifischer Maßnahmen KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
psychischer Störungen Gründe für ungünstige Entdeckungsraten •• Fehlinterpretation / Überlappung Fehlinterpretation / Überlappung
somatischer und psychischer Symptome (z.B. Fatigue, Appetitmangel)• • Tendenz zur Unterschätzung Tendenz zur Unterschätzung
psychischer Störungen bei Vorliegen dominanter körperlicher Symptome• • Unkenntnis über Symptome und Sy ndrome Unkenntnis über Symptome und Sy ndrome
psychischer Störungen, mangelnde diagnostische Fertigkeiten• • Unzureichende Kenntnis Unzureichende Kenntnis
hinsichtlich der Besserung /Behandelbarkeit Behandelbarkeit
psychischer Störungen ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandKoronare Herzerkrankung - H erzinfarkt
KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlungRisikofaktoren der Koronaren Herzerkrankung
faktoren 1. Ordnung -Hypercholesterinämie -Rauchen -Hypertonie -Diabetes mellitusRisikofaktoren 2. Ordnung -Übergewicht / Adipositas -Hyperurikämie(Gicht) -Bewegungsmangel -Ungünstige sozio- ökonomischeBedingung -Belastende Lebens- bedingungen, kritische Lebensereignisse -Berufl. Überbeanspruchun -Emotionale Probleme, Depression
ikofaktoren -Geschlecht -Alter -Genetische Faktoren -Besonderheiten im Lipidstoffwechsel ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehand
Schutzfaktoren: Schokolade, Wein, Tee
KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Progn o st is cher RF H R ==== 2, 0 bis 2, 4 R F ==== 1, 6 bi s 2, 7
1Depression und Koronare Herzerkrankung
ulies2002,2 Schumacher2003; sieheauchFerketichetal.2000; Prattetal.1996; Kubzansk 2000,Frasure-Smithetal.1999,2000; Thomasetal.1997; Irvineetal.1999 ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandPrädisponierende F a ktoren
Lebensstil –GenetischePrädisposition –Persönlichkeitscharakteristika KHK, Myokardinfarkt, plötzlicher Herztod Risikofaktoren Lipide↑Blutdruck↑Blutzucker↑ MetabolischesSyndrom↑ Neurobiologische Effekte z.B. Endothelregeneration↓ Thrombozytenaktivität↑ Herzfrequenz ↑ Herzfrequenzvariabilität↓Depression neurobiologischgekennzeichnet u.a.durch: Sympathikotone Überaktivierung Hypercortisolismus Thrombozytenaktivierung Psychologische und Verhaltenseffekte Zigarettenkonsum↑ Bewegung↓ Gesundheitsverhalten↓ KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Ätiologische E rklärungen
•GeringeresozialeUnterstützung •KritischeLebensereignisse •StressundbelastendeArbeitsbedingungenziale mitnegativem aufDepression KHK
•ReduzierteMedikamentencomplianceund Gesundheitsverhalten •ErhöhterTabakkonsum •ReduzierterAntrieb
depressiven miteinem KHK-Risiko
•ReduzierteHerzfrequenzvariabilität,erhöhte Herzfrequenz,Arrhythmien •VeränderteTrombozytenaggregation •ErhöhteCRP-und Interleukin6 Werte)durch depressiveStörung ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehand
Korona re Herzerkrank u ng – Patientenmerkmale
KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlungMultimorbidität (Z.B. Diabetes)
Risikoverhalten, ComplianceproblemeAlter, Geschlecht, sozioökonomischer Status Psychosoziale Risikofaktoren -Geringe Soziale Unterstützung -Berufliche Überlastung -Kritische Lebensereignisse…
Leistungsorientierung
Somatische Orientierung
Lebensbedrohliches Erlebnis durch KHK
Psychische Belastungen – psychische Störungen Ps y c hische Belastungenbeeinflussen zumindestzeitweise das Erleben körperlich Kranker Prävalenz p s y c h ischer Störunge n
erhöht (im Schnitt 15-30%) subs y n dro m ale S töru nge n: Hä ufig nicht die K riterien einer spezifischen psychische n Störung erfüllt B e h a nd lung si nd ikat ion häufig geg eben Anpassungsstörung :
•Beschwerden als psychische Reaktion auf das Krankheitsereignis •„Unscharf und unterschwellig“ –Lösung •Häufige Diagnosen in allgemeinärztlicher Versorgung (Casey, 2001) und psychosomatischer Rehabilitation (DRV Bund, 2007) ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlun
Relevanz verlängern die Krank enhaus liegedauer 1 erhöhen die somatische Morbidit ät und Mortalität
1,2,4-6 tragen zur Chronifizier ung bei
5 beeinfluss e n Compliance und Lebensqualität ungünstig
3,4,5 verursachen erhöhte Inans pruchnahme und Kosten
3,5 1 Ehlert 1998; 2 Cavanaughet al. 2001, 3 Härter et al. 2002; 4 McDaniel et al. 1995; 5 Linton2000; 6 Saupe& Diefenbacher1999 KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
KomorbideKomorbide
psychische Störungen ...psychische Störungen ...
Therapeutische Prinzipien Patienten mit somato-psychischer Komorbidität • M o ti v a ti o n s kl ärung u nd L a ie n the orie • U mschrie bene Therap iezi el e / Zw is che n sch ri tte • E mo tion sausd ru ck und Emo tion s regu la ti on • K lä rung vo n Fun k tion al itä t und d y sfun ktio na lem V erha lt • E xi ste n tie lle Fragen und Lebe nsbed roh ung • S oziale Ko mp et e n z, Part n e rsc h aft , Fam ilie • P a tie n ten schu lu ng , En tspa nnun g , Stre ssre du kti o n Häufig „klassische“ Depr ess ions - und Angsttherapie Flexible Dauer, Frequenz und Setting Enge Kooperation mit haus- u nd fachärztlichen Kollegen ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlun
Psychotherapie mit körperlich Kranken - Besonderheiten Psychische Störung nicht obligat, häufig temporär Begrenzte Therapiemotivation Somatische Laientheorie Höheres Alter bzw. spez ifisc her Lebensabsc hnitt Einschränk ungen durc h Er krankung / Behandlung Vorrang der somatischen Therapie Arzt-Patient-Beziehung Kein klass isches Vers orgungsset ting KrankheitsspektrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlung
Anforderungsfeld Rehabilitation
Struktur, Recht, Sozialmed. Diagnostik, Gesundheitsförderung, Patientenschulung Onkologie, Orthopädie, Kardiologie, ....
chologische chotherapie
Psychologie Diplom, MSc, BSc ktrumSomato-psychischeKomorbiditätBehandlun
