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iemand kann derzeit genau vor- hersagen, ob die Vogelgrippe auf den Menschen überspringen und eine neue Influenzapandemie auslösen wird. Bislang bleibt die aviäre Influenza A/H5N1 vor allem auf Tiere be- schränkt. Menschen hatten sich stets durch engen Kontakt mit infiziertem Geflügel angesteckt. Aber wenn das H5N1-Virus mutieren und dadurch von Mensch zu Mensch übertragbar werden sollte, dürfte eine neue menschliche Pandemie mit dramatischen Auswir- kungen auf die Weltgemeinschaft zu- kommen. Eines scheint dabei gewiss:Neben medizinischen und organisatori- schen Herausforderungen werden auch gravierende ethische Probleme auf- treten. Diese sind vorhersehbar und grundsätzlich bekannt, bislang aber we- der innerhalb der Gesellschaft noch in der Ärzteschaft ausreichend diskutiert.
Verteilung knapper Gesundheitsressourcen
Bei einer Influenzapandemie mit einem neuartigen, hoch pathogenen H5N1- Virus ist aufgrund der fehlenden Im- munität in der menschlichen Population mit einem schweren Infektionsverlauf und einer hohen Erkrankungs- und Sterberate zu rechnen. Wenn sich der Erreger – wie bei der SARS-Epidemie – in wenigen Tagen über die gesamte Erd- kugel verbreitet, werden die öffentli-
chen Gesundheitsdienste und medizini- schen Versorgungssysteme rasch an die Grenzen ihrer Kapazitäten stoßen.
Ein effektiver Impfstoff gegen das neuartige Virus wird selbst unter opti- malen Bedingungen voraussichtlich erst nach drei Monaten vorliegen, wenn die Pandemie ihren Höhepunkt erreicht oder bereits überschritten hat. Auch an- tivirale Medikamente, die bei infizierten Patienten die einzige Möglichkeit dar- stellen, einem fatalen Krankheitsverlauf entgegenzuwirken, werden aus produk- tionstechnischen und finanziellen Grün- den nur in unzureichender Menge zur Verfügung stehen. Damit stellt sich die Frage, wie die begrenzt verfügbaren Medikamente und Impfstoffe innerhalb der Bevölkerung zu verteilen sind. Die- se gesundheitspolitischen Entscheidun- gen sind nicht nur unter erheblicher empirischer Unsicherheit über die tatsächliche Epidemiologie und Patho- genität des neuen Erregers zu treffen, sondern erfordern zudem schwierige ethische Abwägungen.
Wer erhält die begrenzt verfügbaren antiviralen Medikamente, wer wird zu- erst geimpft, wer bekommt das drin- gend benötigte Bett im Krankenhaus?
Diejenigen, die den – möglicherweise dramatisch steigenden – Preis bezahlen können? Oder diejenigen, die beruflich
für die öffentliche Gesundheit und die Behandlung infizierter Menschen ver- antwortlich sind? Sollen die Medika- mente auf einem freien Markt verkauft oder nach den Prioritäten eines Pande- mieplanes verteilt werden? Im letzten Fall wären die angemessenen Ziele ei- ner Pandemiebekämpfung zu klären:
Sollen die Verantwortlichen im Ge- sundheitswesen einen Ansatz der Nut- zenmaximierung verfolgen, der die ge- samte Morbidität und Mortalität zu mi- nimieren sucht, oder sollen sie eher eine egalitaristische Verteilung anstreben, die allen Menschen unabhängig vom Gesamtnutzen eine gleiche Chance auf Prävention und Behandlung gewährt?
Ethik der
Nutzenmaximierung?
Traditionell – und aus gutem Grund – schweigt das ärztliche Ethos zu Vertei- lungsentscheidungen und orientiert sich am Wohlergehen und Willen des einzel- nen Patienten. Im Katastrophenfall, der mit einer akuten und anderweitig nicht abwendbaren Diskrepanz zwischen ver- fügbaren Gesundheitsressourcen und medizinischem Versorgungsbedarf ein- hergeht, erscheint jedoch – wie auch der Weltärztebund in seiner Erklärung zur T H E M E N D E R Z E I T
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Vogelgrippe
Eine neue Pandemie – alte ethische Probleme
Die Herausforderungen sind vorhersehbar und bekannt, bislang aber weder in der Gesellschaft noch in der Ärzteschaft ausreichend diskutiert.
Urban Wiesing, Georg Marckmann
Foto:ddp
ärztlichen Ethik im Katastrophenfall ausführt (4) – eine andere ethische Ori- entierung geboten. Die knapp verfügba- ren medizinischen Kapazitäten sollten so effizient wie möglich eingesetzt wer- den, um die größtmögliche Zahl von Menschenleben zu retten und schwere Erkrankungsverläufe auf ein Minimum zu reduzieren.
Diese Zuteilung von Gesundheitsres- sourcen lässt sich nicht nur durch das utilitaristische Prinzip der Nutzenmaxi- mierung rechtfertigen, sondern auch durch kontraktualistische Argumente, die sich auf einen – hypothetischen oder realen – Gesellschaftsvertrag beziehen.
Der koordinierte Einsatz der verfügba- ren Medikamente und Versorgungska- pazitäten soll nicht nur den erzielbaren gesundheitlichen Gesamtnutzen, son- dern auch die Überlebens- beziehungs- weise Heilungschancen innerhalb der Bevölkerung maximieren. Da ex ante, das heißt zum Zeitpunkt der Erstellung eines Pandemieplans, der Einzelne nicht wissen kann, ob er von der Infektion betroffen sein wird, müsste er einer Re- gelung zustimmen können, die seine eigene Wahrscheinlichkeit minimiert, gesundheitlichen Schaden an der Influ- enzagrippe zu nehmen. Überzeu- gende ethische Argumente spre- chen folglich dafür, die knappen Medikamente und Behandlungska- pazitäten nicht über den freien Markt, sondern nach den Prioritä- ten eines Pandemieplanes zu ver- teilen. Da kein privater Zukauf möglich ist, handelt es sich um eine harte, explizite Rationierung, die nur unter den Ausnahmebeding- ungen einer auf andere Weise nicht beherrschbaren Pandemie zu rechtfertigen ist.
Prioritäten eines Pandemieplans
Aus der übergreifenden Zielset- zung, die infektionsbedingte Mor- bidität und Mortalität in der Ge- samtbevölkerung zu reduzieren, lassen sich entsprechende Prioritä- ten ableiten, wie sie zum Beispiel im Nationalen Influenzapandemie- plan der Expertengruppe „Influen- za-Pandemieplanung“ am Robert
Koch-Institut angedacht sind (5) oder vom Schweizerischen Bundesrat vor knapp einem Jahr verordnet wurden (6). Welche Ziele einen Pandemieplan vorrangig leiten sollen, müssen letztlich demokratisch legitimierte Institutionen entscheiden. Herausragende Bedeu- tung für die Morbiditäts- und Morta- litätsreduktion besitzt die Aufrechter- haltung einer adäquaten Gesundheits- versorgung. Es erscheint deshalb ge- rechtfertigt, knappe Impfstoffe und antivirale Medikamente zur Langzeit- prophylaxe zunächst dem medizinischen Personal mit direktem Kontakt zu Infi- zierten zukommen zu lassen. Diese Menschen besitzen selbst ein erhöhtes Infektionsrisiko und können die eigene Infektion auf andere Personen mit er- höhtem Risiko übertragen. Wenn das medizinische Personal krankheitsbe- dingt ausfällt, leidet nicht nur die Ver- sorgung von Influenzakranken, son- dern auch diejenige anderer Patienten.
Für eine erfolgreiche Pandemie- bekämpfung ist darüber hinaus die Aufrechterhaltung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit erforderlich.
Berufsgruppen in diesen Bereichen könnten deshalb auch bevorzugten
Zugang zu Impfstoffen und Medika- menten erhalten. Nicht zuletzt sollten Personen mit hohem Sterberisiko Vor- rang bei der Prävention und Behand- lung genießen (zum Beispiel chronisch Kranke und ältere Patienten).
Verantwortung der Ärzteschaft
Ärztinnen und Ärzte sind nicht nur im Rahmen der Pandemie, sondern bereits im Vorfeld in besonderer Weise gefor- dert. Sicher ist es nicht die Aufgabe der Ärzteschaft, allgemeine Kriterien für die Priorisierung von Patienten festzu- legen. Insofern haben die Bundesärzte- kammer und die Kassenärztliche Bun- desvereinigung in ihren Empfehlungen zur „Saisonalen Influenza, Vogelgrippe und potenziellen Influenzapandemie“
zu Recht darauf hingewiesen, dass „ein prioritäres gesundheitliches Schutzbe- dürfnis einzelner Berufsgruppen [. . .]
im Rahmen einer öffentlichen Mei- nungsbildung durch Parlaments-, Re- gierungs- oder Verwaltungsentschei- dungen zu bestimmen“ ist (3). Damit ist die Ärzteschaft aber nicht ganz ihrer Verantwortung enthoben. Denn sinnvolle Versorgungsprioritäten lassen sich nur auf der Grundlage von medizinischem Fachwissen er- arbeiten. Dazu gehören auch In- formationen darüber, welche Be- völkerungsgruppen bei einer Pan- demie ein besonders hohes Morta- litäts- beziehungsweise Morbi- ditätsrisiko haben – sofern diese Aussagen bei der noch unsicheren Epidemiologie und Pathogenität des Virus antizipativ möglich sind.
Schließlich kann dieses Wissen da- zu beitragen, die Anzahl der Pan- demieopfer zu reduzieren. Explizit festgelegte Versorgungsprioritäten entlasten darüber hinaus die Arzt- Patient-Beziehung, da der Arzt an vorgegebene Regeln gebunden ist und nicht im Einzelfall die Überle- benschancen seiner Patienten ge- geneinander abwägen muss.
Eine harte, explizite Rationie- rung bedeutet immer einen beson- deren ärztlichen Gewissenskon- flikt; sie ist aber unter den Ausnah- mebedingungen einer Pandemie T H E M E N D E R Z E I T
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Die niederländische Regierung bestellte Vorräte von Tamiflu, um bei einer möglichen Vogelgrippe-Epidemie rund 30 000 Menschen versorgen zu können.
Foto:dpa
einer unregulierten Abgabe von Medi- kamenten „solange der Vorrat reicht“
vorzuziehen. Denn nur sie erlaubt die knappen medizinischen Kapazitäten so einzusetzen, dass die meisten Men- schenleben gerettet werden. Auch der Weltärztebund hält im Katastrophen- fall eine entsprechende Ausnahme von der traditionellen ärztlichen Ethik für gerechtfertigt: „Die Entscheidung, ei- nen Verletzten aufzugeben aufgrund von Prioritäten, die durch die Katastro- phensituation diktiert werden, kann nicht als unterlassene Hilfeleistung an einer Person in Lebensgefahr betrach- tet werden. Sie ist gerechtfertigt, wenn sie in der Absicht erfolgt, die größtmög- liche Zahl von Opfern zu retten.“ (4) Kurzum: die Ärzteschaft muss das wis- senschaftliche Wissen bereitstellen, de- mokratisch legitimierte Institutionen müssen die Grundsatzentscheidungen treffen.
Risiken für medizinisches Personal
Ein weiteres ethisches Problem wird sich aufdrängen: Welches Risiko einzu- gehen darf man von den Beschäftigten im Gesundheitswesen erwarten? Wer Influenzapatienten behandelt, ist selbst einem erhöhten Infektionsrisiko ausge- setzt. Zwar unterliegen Angehörige der Heilberufe der professionellen Ver- pflichtung, den Interessen ihrer Patien- ten Vorrang einzuräumen. Wer einen Heilberuf ergreift, hat freiwillig eine be- sondere Verantwortung übernommen, die auch erhöhte Gesundheitsrisiken beinhaltet. Aber müssen die Mitglieder dieser Berufe jedes Risiko eingehen, egal wie hoch es ist? Haben sie das Recht, eine Behandlung mit infizierten Patienten zu verweigern, wenn sie nicht gewillt sind, sich der Gefahr einer le- bensbedrohlichen Infektion auszuset- zen? Sogar die ansonsten sehr detail- lierten Empfehlungen des Joint Centre of Bioethics der Universität Toronto (2) zum Verhalten bei Vogelgrippe bleiben in dieser schwierigen ethischen Frage vage, und auch die professionellen Richtlinien bieten keine hinreichende Klarheit, was von Berufstätigen im Ge- sundheitswesen legitimerweise gefor- dert werden kann. Zumindest eines
scheint klar: Das Gesundheitsrisiko für medizinisches Personal sollte durch ei- nen prioritären Zugang zu Impfung und antiviralen Medikamenten möglichst minimiert werden, nicht nur im Eigen- interesse, sondern vor allem auch im Interesse der Allgemeinheit.
Einschränkung von Grundrechten
Bei einer humanen Vogelgrippe-Pande- mie wird sich überdies die Frage stellen, inwieweit individuelle Grundrechte im Interesse der öffentlichen Gesundheit eingeschränkt werden dürfen. Unter welchen Umständen ist es erlaubt, infi- zierte oder gesunde Menschen unter Quarantäne zu stellen? Solange die Quarantäne kurz ist und die Hei- lungschancen der bereits Infizierten nicht beeinträchtigt sind, werden die meisten Menschen freiwillig einer Qua- rantäne zustimmen. Aber bei umfang- reichen Einschränkungen mit weiteren Nachteilen, seien es finanzielle oder be- rufliche, muss ein ethisches Problem gelöst werden:Wie weit dürfen bürgerli- che Rechte außer Kraft gesetzt werden, insbesondere wenn die Menschen noch nicht einmal infiziert, sondern nur re- gional betroffen sind? Letztlich geht es darum, eine akzeptable Balance zwi- schen dem Schutz individueller Grund- rechte und dem öffentlichen Interesse an einer effektiven Infektionsbekämp- fung zu finden.
Eine offene Diskussion
Als allgemeine Abwägungsregel kann die Empfehlung des Council of Ethics and Judical Affairs der American Medi- cal Association dienen: „Quarantäne und Isolierung sollten die am wenig- sten restriktiven verfügbaren Maßnah- men nutzen, die die durch Krankheits- kontrolle auftretenden negativen Aus- wirkungen auf die Gemeinschaft mi- nimieren, während zugleich individu- elle Rechte geschützt werden.“ (1) Schwierige Abwägungen in der Praxis lassen sich damit aber nicht verhin- dern. Auch wenn viele Fragen inhalt- lich kontrovers diskutiert werden (müssen), so sind einige prozedurale
ethische Werte in einer demokrati- schen Gesellschaft doch unbestritten.
Die ethischen Fragen, die ein Ausbruch einer Vogelgrippepandemie unweiger- lich aufwirft, sollten in der Öffentlich- keit und in Fachkreisen diskutiert wer- den, und zwar offen und im Voraus. Jede Maßnahme zur Pandemiebekämpfung sollte auf den verfügbaren wissen- schaftlichen Erkenntnissen und explizi- ten ethischen Abwägungen basieren.
Die Bevölkerung sollte bereits vor der Krise involviert werden.Wenn die Men- schen verstehen, dass effektive Maß- nahmen gegen eine Influenzapandemie auch in ihrem eigenen Interesse sind, werden sie Vorsichtsmaßnahmen und Einschränkungen ihrer Grundrechte eher akzeptieren. Wir sollten den öf- fentlichen Diskurs lieber früher als spä- ter beginnen, auf nationaler wie auch internationaler Ebene.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(27): A 1886–8 Literatur
1. American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs: The Use of Quarantine and Isolation as Public health Intervention. www.ama-assn.org/ama1/
pub/upload/mm/31/quarantine15726.pdf.
2. University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Pan- demic Influenza Working Group. Stand on Guard for Thee. Ethical considerations in preparedness planning for pandemic influenza. 2005, www.utoronto.ca/jcb/
home/documents/pandemic.pdf.
3. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereini- gung: Saisonale Influenza, Vogelgrippe und potenzielle Influenzapandemie. Dtsch Arztebl 2005; 102 [Heft 49]:
A 3444–55.
4. World Medical Association: Statement on Medical Ethics in the Event of Disasters (Adopted by the 46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, September 1994) www.wma.net/e/policy/d7.htm) (Deutsche Über- setzung bei der Bundesärztekammer).
5. Nationaler Influenzapandemieplan – Teil II. Analysen und Konzepte für Deutschland. Ein Bericht der Exper- tengruppe „Influenza-Pandemieplanung“ am Robert Koch-Institut, Berlin Juli 2005 (www.rki.de).
6. Verordnung über Massnahmen zur Bekämpfung einer Influenza-Pandemie (Influenza-Pandemieverordnung) des Schweizerischen Bundesrates vom 27. 4. 2005 (www.bag.admin.ch).
Anschriften für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing Institut für Ethik und Geschichte der Medizin Universität Tübingen
Schleichstraße 8 72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Georg Marckmann, MPH Institut für Ethik und Geschichte der Medizin Universität Tübingen
Schleichstraße 8 72076 Tübingen T H E M E N D E R Z E I T
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