Paul Hasler
Klinik für Rheumatologie paul.hasler@ksa.ch
Hausarzt Fortbildung Rheumatologie KSA 9. Januar 2020
Fallvorstellung Unerwünschte Wirkungen des Methotrexats
Wikipedia
Inhalt
Fallbeispiele
Analyse KSA-Kohorte
Take Home Messages
60-jährige ♀
ACPA-positive RA mit Symptomen seit 2
¼ Jahren
Synovitiden MCP I und II beidseits sowie MTP III links
Schmerzen und Einschränkung der Bewegung der Schultern
Sicca-Symptomatik; Raynaud Phänomen seit 3 Jahren
Diclofenac mit guter Wirkung auf Schmerzen
Saisonale Rhinitis; Angina als Kind DAS28 BSR 4.2, CRP 4.0
Vorabklärungen ohne Kontraindikation gegen Methotrexat, Beginn 15 mg sc wöchentlich mit 5 mg Folsäure am
Folgetag, Prednisolon 7.5 mg morgens Diclofenac in Reserve bei Schmerzen Nach 4 Wochen deutliche Besserung Hände, vollständige der Füsse, noch Schwellung 2 Gelenke, Druckdolenz 3 Gelenke
Mulmiges Gefühl mit Beginn 24 h nach MTX, etwas Besserung im Verlauf, unter Metoclopramid
4 Monate nach Beginn MTX etwas Druck auf Brust, Gefühl, zu wenig Luft zu
bekommen
Auskultation, Lymphknotenstationen, EKG, Thorax-Röntgen unauffällig
Major criteria
1. Hypersensitivity pneumonitis by histopathologic examination (and without evidence of pathogenic organisms)
2. Radiological evidence of pulmonary interstitial or alveolar infiltrates
3. Blood and initial sputum cultures negative for pathogenic organisms (considered met if patient afebrile and without sputum production even if no cultures performed)
Minor criteria
1. Shortness of breath 2. Nonproductive cough
3. O2 saturation <= 90% at the time of initial evaluation on room air
4. DLCO <= 70% of that predicted for age 5. Leukocyte count <= 15 000 / mm3
Kremer JM et al Arthritis Rheum 1997;40:1829-37
Unproduktiver Husten vermehrt,
Arthralgien, Fieber, CRP und BSR mässig erhöht
Zunehmende Dyspnoe Vorstellung auf Notfall
pO2 59 mm Hg (83 -108)
Bronchoalveoläre Lavage, mit 490 Zellen, 75-85 % Lymphozyten, HSV 1 positive
DLCO 61 %
Keine Hinweise auf anderweitige Infekte
Diagnose:
Lymphozytäre Alveolitis mit systemischen Zeichen, wahrscheinlich MTX induziert
Kriterien gemäss Kremer JM et al 1997 erfüllt
Major criteria
1. Hypersensitivity pneumonitis by histopathologic examination (and without evidence of pathogenic organisms)
2. Radiological evidence of pulmonary interstitial or alveolar infiltrates
3. Blood and initial sputum cultures negative for pathogenic organisms (considered met if patient afebrile and without sputum production even if no cultures performed)
Minor criteria
1. Shortness of breath 2. Nonproductive cough
3. O2 saturation <= 90% at the time of initial evaluation on room air
4. DLCO <= 70% of that predicted for age 5. Leukocyte count <= 15 000 / mm3
Kremer JM et al Arthritis Rheum 1997;40:1829-37
Definite cases defined as presence of major criterion 1 or major criteria 2 and 3, and 3 of the 5 minor criteria
Probable cases defined as presence of major criteria 2 and 3, and 2 minor criteria
DLCO = diffusing capacity for carbon monoxide; WBC = white blood cell (count)
Therapie mit 40 mg Spiricort tgl,
nachpulmonaler Besserung Reduktion und Ausschleichen
Kein Methotrexat mehr
Unter Baricitinib rheumatoide Arthritis in Remission
Niedrig dosiertes Methotrexat
Breite Anwendung zur Immunsuppression
– Erstlinientherapie bei rheumatoider Arthritis
– Periphere Arthritis anderer Genese – Erhaltungstherapie bei Kollagenosen,
Vaskulitiden
Niedrige Kosten
Gutes Verhältnis Nutzen zu Toxizität
Reported occurrence of MTX-induced pneumonitis in exposed patients ranges 0.3-11 %
Pulmonary toxicity more frequent than hepatic adverse events in RA patients.
Estimates of pulmonary toxicity range from 0.3 to 12.5% of patients receiving MTX to treat RA, with some estimates ranging up to 33%
Estimated mortality rate of MTX-induced lung toxicity 13%
Wie häufig ist die MTX-Induzierte Pneumonitis in der Routine?
Suchmaschinen-gängige Patienten- dokumentation der Rheumatologie 14’000 Fälle
Suche nach Methotrexat-Exposition und nach Begriffen, die eine pulmonale
Toxizität anzeigen
Abgleich mit Kriterien und mit Experte Pneumologie unter Einbezug broncho- alveoläre Lavage und Thorax-CT
2’689 cases MTX mentioned
12 cases with definite pulmonary toxicity
1’887 MTX exposures
14 cases criteria fulfilled
2 cases with probable pulmonary toxicity
12 cases with definite pulmonary toxicity
2 cases with probable pulmonary toxicity Evaluation by specialist in
pulmonary diseases (SI) under consideration of CT and BAL
0 cases not 2 cases definite 0 cases probable
10 cases definite 2 cases probable 0 cases not
Nicole Hasler, Andreas Eckert PhilippSchütz, Joel Kremer, Paul Hasler, Sarosh Irani
14 MTX-induzierte Pneumonitis-Fälle von 1’887 exponierten Patientinnen und
Patienten
Proportion 0.74%, am tiefen Ende der berichteten 0.3 - 33 %
Zwischen 0.1 und 1 %: als “gelegentlich”
einzustufen
Im Vergleich mit 80 Kontrollen: Niedrige Korrelation einzig mit Niereninsuffizienz (Korrelationskoeffizient 0.38, p<0.001) unter MTX
Keine Todesfälle
Take Home Message
Bei trockenem Husten, Dyspnoe unter MTX Absetzen von MTX und
weitergehende Abklärung
Konventionelles Röntgen ungenügend Bestimmung pO2, DLCO
Frühzeitige Abklärung verhindert
weitergehende Schäden und Morbidität/
Mortalität
Differentialdiagnose interstitielle Lungen- Beteiligung RA, andere
64-jährige ♀
Seit 16 Jahren M. Crohn, periphere Arthritis
Ileozökalresektion, rezidivierende
ulzerative Entzündungen der Anastomose Therapie mit Infliximab, Adalimumab,
Azathioprin
Unter Infliximab mit Methotrexat 12.5 mg pro Woche po
Rezidivierende Ca-Oxalat Urolothiasis
Hitzewelle
Stark juckendes Exanthem, der
Vorderarme, offene Schleimhaut der Lippen, Mundhöhle
In 6 Monaten 10 kg Gewicht verloren Temperatur zu Hause 38°C
Kein Mangel an Folsäure, früher Fe- Mangel
Massnahmen Ec-Substitution
Substitution nutritiver/ absorptiver Mängel
– Vit B12 – Eisen
Absetzen MTX
Besserung Panzytopenie über Wochen
Im Verlauf persistierende Beschwerden Crohn unter Infliximab, Nephrolithiasis
Cave: Ähnliche Erscheinungen bei
täglicher statt wöchentlicher Einnahme
Take Home Messages
Kontrolle klinisch:
– Allgemeinzustand
– Interaktionen Krankheit/ Komorbiditäten – Medikation
– Exsikkose
Kontrollen Labor
– Gemäss Klinik
– Routine gemäss Empfehlungen SGR
Take Home Messages
Unerwünschte Wirkungen von MTX sind häufig Frühe Erkennung von schweren unerwünschten Wirkungen vermeidet Morbidität/ Mortalität
Nach MTX-induzierter Pneumonitis keine Wiederaufnahme der MTX-Behandlung
Monitoring Klinik, Labor und Bildgebung für Patientensicherheit unerlässlich
MTX durch Alternativen ersetzbar
