Endokrine und exokrine Insuffizienz bestimmen
Pankreopriver Diabetes: Fallstricke bei Diagnose und Therapie
Seltener und oft nicht richtig klassifiziert – das sind Eigenschaften, die einen Typ-3c-Diabetes beschrei- ben. Die Erkrankung geht mit einer exokrinen Pank- reasinsuffizienz einher. Dementsprechend gibt es einiges bei Diagnostik und Therapie zu beachten.
Ein Typ-3c-Diabetes (pankreopriver Diabetes) ist mit einer exo- krinen Pankreasinsuffizienz (PEI) assoziiert, erläuterte Prof. Ja- net B. McGill von der Washington University School of Medi- cine. Bei einer PEI sind exokrine Pankreasenzyme nur in unzu- reichender Menge vorhanden, was zu einer gestörten Verdauung führt. Ein Test der exokrinen Pankreasfunktion sichert die Di- agnose. Die Erkrankung ist normalerweise klinisch unauffällig, bis die Level der intra-duodenalen Lipase 5-10 % unter die nor- male Kapazität fallen. Klassische Symptome umfassen Steator- rhoe, Gewichtsverlust und Schmerzen, so die Referentin. Man- che Patienten leiden an Knochenschmerzen, bedingt durch eine Osteomalazie, oder an einer schweren Neuropathie. Teilweise, vor allem bei einem leichten Verlauf, treten keine Symptome auf.
Ca. 50 % der Patienten erst falsch diagnostiziert
Die Häufigkeit eines Typ-3c-Diabetes variiert je nach Region.Während er in Nordamerika 1-5 % aller Diabetesfälle ausmacht, liegt die Rate in Europa bei 4-9 % und in Südostasien bei bis zu 30 %. In einer Studie wurden 49 % der Patienten mit Typ-3c-Di- abetes zunächst falsch diagnostiziert, berichtete McGill.
Um die Diagnose zu stellen, werden endokrine und exokrine Insuffizienz analysiert. Für ersteres werden Nüchternglukose, Insulin, C-Peptid und Insel-Autoantikörper (nicht vorhanden) bestimmt sowie ein oraler Glukosetoleranztest und ein Mixed- Meal-Test zur Bestimmung des pankreatischen Polypeptids durchgeführt. Bei einem Typ-3c-Diabetes ist das Grundniveau des Enzyms niedrig und steigt nach dem Mixed-Meal-Test um weniger als das Zweifache. Das pankreatische Polypeptid inhi- biert die Sekretion pankreatischer Enzyme sowie die Kontrak- tion der Gallenblase und erhöht Darmmotilität und die Darm- entleerung. Weiterhin moduliert es die Expression des Insulin- rezeptors auf Hepatozyten. Insgesamt sei die Rolle des Polypep- tids beim Typ-3c-Diabetes nicht geklärt, es stelle aber einen guten Marker für die Erkrankung dar, so die Expertin.
Tests für die exokrine Insuffizienz umfassen die Bestimmung der Elastase-1 im Stuhl, des fäkalen Fettgehalts für drei Tage und von löslichen Vitaminen (A, D, E und K) sowie die Bildge- bung des Pankreas. Außerdem sei es wichtig, der Ätiologie des Typ-3c-Diabetes möglichst auf die Spur zu kommen und das Ri- siko für Bauchspeicheldrüsenkrebs zu evaluieren.
Keine DPP-4- und SGLT-2-Inhibitoren verwenden!
Die Ziele der Therapie sind u. a. die glykämische Kontrolle und das Vermeiden einer Hypoglykämie. Die HbA1c-Wert-Bestim-
mung ist möglicherweise weniger akkurat, wenn eine Anämie, andere schwere Erkrankungen oder eine Eisen- bzw. Zinkdefi- zienz vorliegen. Hauptproblem bei der Behandlung ist das er- höhte Risiko einer therapiebedingten Hypoglykämie. Kompli- ziert wird die Therapie außerdem, wenn Patienten nur eine ge- ringe Muskelmasse haben und dadurch weniger Basalinsulin benötigen. In Abwesenheit von Glukagon könne das Risiko ei- ner diabetischen Ketoazidose verringert sein, so die Referentin.
Eine nicht auf Insulin basierende Therapie kann zu Beginn funktionieren, aber die Optionen seien sehr eingeschränkt, be- tonte McGill. Man könne Metformin versuchen. DPP-4-Inhibi- toren, GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Inhibitoren seien aber zu vermeiden. Zur Insulindosierung empfahl die Expertin, Basalinsulin zu geben, mit dem Ziel, das Risiko einer nächtlichen Hypoglykämie zu verringern. Die Dosierung des Basalinsulins liegt bei 0,1-0,15 Units pro Kilogramm. Insulin zu den Mahlzei- ten werde ebenfalls benötigt, hier in variablen Dosierungen. Au- ßerdem seien die Patienten zu ermutigen, Pankreasenzyme zu je- der Mahlzeit zu sich zu nehmen, wenn es indiziert ist.
In der Nachbeobachtung Körpergewicht checken
Patienten sollten eine adäquate Menge an Makronährstoffen zu sich nehmen. Weiterhin ist der Kalorienbedarf zu bestimmen. Die Expertin wies darauf hin, dass bei hochkalorischen Mahlzeiten mehr Insulin benötigt werden könnte als erwartet. Zudem kön- nen mehrere kleine Mahlzeiten die Therapie verkomplizieren, da mit mehreren Dosen eines schnellwirksamen Insulins entgegen- gewirkt werden müsse. Während des Follow-ups der Patienten sollten Gewicht, Vitamin- und Mineralstofflevel, Symptome und glykämische Parameter geprüft werden.Dr. Miriam Sonnet
Quelle: 81. Scientific Sessions (virtuell) der American Diabetes Association (ADA); Session: Management of Atypical Diabetes, 5.6.2021
Es ist wichtig, die Ursache eines pankreopriven Diabetes zu kennen, auch um das Risiko für Pankreaskrebs abschätzen zu können.
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In|Fo|Diabetologie 2021; 15 (4)
