Antrag: Formular Beförderung sonstiger radioaktiver Stoffe

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Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt Freiimfelder Straße 68, 06112 Halle (Saale)

Formular 12-Beförderung (Stand: 19.11.2020) Seite 1 von 4 Antragsteller: Name, Anschrift, Tel. (Stempel)

E-Mail:

Antrag: Formular Beförderung sonstiger radioaktiver Stoffe

Ergänzung zum Antrag (Allgemeiner Teil) Datum:

1. Genehmigungsantrag nach § 27 StrlSchG zur Beförderung sonstiger radioaktiver Stoffe:

1.1 als Absender als Beförderer als Abgebender

als demjenigen, der es übernimmt, die Versendung oder Beförderung zu besorgen

1.2 für einen einzelnen Beförderungsvorgang für Beförderungsvorgänge im Zeitraum von

Jahren (höchstens drei Jahre)

1.3 Benötigte Anzahl an Ausfertigungen des Genehmigungsbescheides:

2. Angaben, ob und in welchem Umfang bereits radioaktive Stoffe befördert werden oder befördert worden sind.

Genehmigungsbehörde Datum Aktenzeichen Umfang der Genehmigung

3. Strahlenschutzanweisung nach § 45 StrlSchV und Strahlenschutzprogramm nach ADR, Kapitel 1.7.2

können aufgrund inhaltlicher Überschneidungen zusammengefasst werden. Wesentliche Inhalte sind die Schutzmaßnahmen ge- mäß § 45 Abs. 2 Satz 2 StrlSchV und ADR 1.7.2.1 bis 1.7.2.5.

Ein Exemplar liegt bei

4. Gefahrgutbeauftragter (§ 29 Abs. 1 Nr. 5 StrlSchG)

Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):

Geburtsort:

Geb.-Datum:

Privatanschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):

Telefon:

E-Mail:

Aufgaben, innerbetrieblicher Entscheidungsbereich und Befugnisse (z.B. fachlich, organisatorisch, örtlich, zeitlich):

Nachweis der Zuverlässigkeit (aktuelles Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde nach § 30 Abs. 5 BZRG) ist beantragt liegt bereits vor – wo¹:

Nachweis Gefahrgutbeauftragtenkurs liegt bei

5. Angaben zur Vorsorge für die Erfüllung gesetzlicher Schadenersatzverpflichtungen (§ 29 Abs. 1 Nr. 6 StrlSchG)

Bei der Beförderung von sonstigen radioaktiven Stoffen, deren Aktivität je Versandstück das 10⁹-fache der Freigrenzen der Anlage 4 Tabelle 1 Spalte 2 StrlSchV oder 10¹⁵ Becquerel überschreitet, bedarf es einer Deckungsvorsorge (Vorsorge für die Erfüllung gesetzlicher Schadensersatzverpflichtungen). Art und Höhe werden von der zuständigen Behörde festgesetzt. Bitte weisen Sie die ggf. erforderliche Deckungsvorsorge (z. B. durch eine Haftpflichtversicherung) nach.

Nachweis Deckungsvorsorge liegt bei

1 z. B. Angabe und Aktenzeichen einer früheren Genehmigung

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Formular 12-Beförderung (Stand: 19.11.2020) Seite 2 von 4

6 . Fahrerliste (§ 29 Abs. 1 Nr. 4 StrlSchG)

Lfd.

Nr.

Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort ADR-Schein

liegt bei

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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7. Angaben zu den radioaktiven Stoffe, die befördert werden sollen.

Lfd.

Nr.

Nuklid Beförderte Aktivitäten Einzelstück² Gesamt³

Form (offen, umschlossen, besondere Form⁴)

Verpackungstyp⁵ Bemerkung

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2 Aktivität pro Versandstück 3 Aktivität pro Transportvorgang

4 Bei radioaktiven Stoffen in besonderer Form sind die entsprechenden Zertifikate dem Antrag beizufügen. Für Typ B Versandstücke sind dem Antrag die entsprechenden Zulassungsscheine beizufügen.

5 Angaben zur Transportverpackung:

- bei offenen radioaktiven Stoffen (Beschreibung der Versandstückart: IP, Typ A) - bei umschlossenen radioaktiven Stoffen (Typ B + Zulassungsnummer)

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8. Transportfahrzeuge (§ 29 Abs. 1 Nr. 7 StrlSchG)

8.1 Angabe der verwendeten Fahrzeuge (z.B. PKW, Transporter, LKW)

8.2 Angaben zu den Sicherheitseinrichtungen der Transportfahrzeuge und den getroffenen Sicherheitsmaßnahmen (u. a. zum Diebstahlschutz und zur Gefahrenabwehr)

9. Angaben zum Beförderungsweg und zur Beförderungszeit (§ 29 Abs. 1 Nr. 9 StrlSchG, z.B. ge- samtes Bundesgebiet, ausschließlich werktags)

10. Angaben zur Störfallvorsorge (§ 29 Abs. 1 Nr. 8 StrlSchG)

Hinweis. Nur erforderlich, wenn sonstige radioaktive Stoffe mit einer Aktivität von mehr als dem 10¹⁰-fachen der Freigrenzen beför- dert werden.