Bewerbungsbogen - Antrag auf Zulassung zum Vorbereitungsdienst für das Lehramt an öffentlichen Schulen im Lande Bremen

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Formular zum Referendariat in Bremen für Erstbewerber:innen

ANTRAG AUF ZULASSUNG ZUM VORBEREITUNGSDIENST FÜR DAS LEHRAMT AN ÖFFENTLICHEN SCHULEN IM LANDE BREMEN Zum Einstellungstermin: 1. August 2022

Bitte NICHT PER MAIL bewerben!!!!

Name Vorname Staatsangehörigkeit

PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer

Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname

Familienstand Anzahl der Kinder Telefon mit Vorwahl / Handy

E-Mail

Falls Sie unter dieser Adresse nicht ständig zu erreichen sind, geben Sie uns bitte zeitnah Bescheid.

1. Haben Sie sich ggf. in Bremen schon einmal beworben? Ja  Nein 

Wenn ja, wann _________und wie wurde über Ihre Bewerbung entschieden? _____________________________________

1.1Haben Sie bereits in Bremen oder einem anderem Bundesland ein Referendariat begonnen? Ja 

^{Nein }

(Ein Wechsel nach Bremen ist nur möglich, wenn Ihr Referendariat noch nicht länger als 3 Monate gedauert hat).

Dauer des Referendariats von: ______bis: _________ Anschrift der Einstellungsbehörde:

Grund der Beendigung des Referendariats (bitte auf

gesondertem Blatt ausführlich darstellen) Mit der Einsicht in meine Personalakte bin ich einverstanden: Ja  Nein 

2. Haben Sie eine Dienstpflicht gem. Art. 12a Abs. 1 oder 2 des Grundgesetzes erfüllt (Wehr- oder Ersatzdienst) oder mindestens zwei Jahre als Entwicklungshelfer i.S. des Entwicklungshelfergesetzes gearbeitet, oder haben Sie ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr geleistet? Ja  Nein 

Art der Dienstpflicht: ^von ^bis ^Monate

Wurde diese Dienstzeit bei der Zulassung zum Studium als Wartezeit berücksichtigt? Ja  Nein  Bitte Nachweise beifügen! Ohne Nachweise kann die Dienstzeit nicht als Wartezeit anerkannt werden.

3. Studierte Hauptfächer bzw. Pflichtfächer/Wahlfächer, Lernbereiche, berufsbildende oder sonderpädagogische Förderschwerpunkte), mit denen Sie sich im Bundesland Bremen bewerben wollen

Pflichtfach/Großes Fach 1: Pflichtfach/Großes Fach 2 : Ggf. Kleines Fach bzw. weiteres Wahlfach Ggf. weiteres Wahlfach:

Für Inklusive Pädagogik/Sonderpädagogik

1. Sonderpäd. Förderschwerpunkt (Priorität): Für Inklusive Pädagogik/Sonderpädagogik 2. Sonderpäd. Förderschwerpunkt:

Art des Staatsexamens/Master (z.B. Lehramt an Gymnasien etc) Studierter Stufenschwerpunkt (Grundschule, Gymnasien etc.)

Studienort letztes Prüfungsdatum (soweit bekannt)

Masterzeugnis/Erstes Staatsexamen ist beigefügt  ist nicht beigefügt 

Ich versichere, dass die auf dem Bewerbungsbogen gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass eine Ernennung zurückzunehmen ist, wenn sie z. B. durch arglistige Täuschung oder unrichtige bzw. unvollständige Angaben herbeigeführt wurde. Sofern ich einen Ausbildungsplatz als Referendar:in in einem anderem Bundesland annehme, verpflichte ich mich, dies unverzüglich dem LIS mitzuteilen.

Ich bestätige hiermit, dass ich in diesem Formular keine Änderungen vorgenommen habe.

Ort und Datum Unterschrift

Eingangsstempel