Coronavirus-Krankheit-2019 (Covid 19)

1208032021

Coronavirus-Krankheit-2019 (Covid 19)

Fragebogen zur Selbstauskunft für Gäste

Name, Vorname:

Anreise erfolgt aus Gebietskörperschaft:

Telefonnummer: E-Mail:

Veranstaltung:

Aufgrund der aktuellen Corona-Virus-Situation werden Sie gebeten, die folgenden Fragen

Anmeldung abzugeben.

Haben Sie sich in den letzten 10 Tagen in einem Land außerhalb Deutschlands aufgehalten, welches nach dem Robert-Koch-Institut (RKI) aktuell als Corona-Risikogebiet eingestuft wurde?

 Ja  Nein

Wurden Sie in den letzten 10 Tagen positiv auf Covid 19 getestet?

Hatten Sie persönlichen Kontakt zu einer Person, die positiv auf das neuartige Corona-Virus getestet wurde und innerhalb der letzten 10 Tage nicht symptomfrei war?

 Ja  Nein

Haben Sie derzeit Symptome wie Fieber, Husten, Atemnot, Gliederschmerzen o. ä., die auf Covid 19 hindeuten könnten?

 Ja  Nein

Sollten Sie eine der o. g. Fragen mit ja beantwortet haben, werden Sie gebeten, von einer Anreise bzw. Anmeldung ohne aktuelles ärztliches Zeugnis abzusehen, da eine Teilnahme an der Veranstaltung /Maßnahme ohnehin nicht möglich wäre.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Wahrheit der vorstehenden Angaben.

Ort, Datum Unterschrift

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Datenschutzhinweise zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten

Im Folgenden informieren wir Sie nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) über die Erhebung personenbezogener Daten:

1. Verantwortlich für die Datenerhebung ist das

Institut für Brand- und Katastrophenschutz Heyrothsberge Biederitzer Straße 5

39175 Biederitz / OT Heyrothsberge

E-Mail: poststelle.ibk@ibk.sachsen-anhalt.de

2. Den Datenschutzbeauftragten können Sie unter folgenden Kontaktdaten erreichen:

Institut für Brand- und Katastrophenschutz Heyrothsberge Behördlicher Datenschutzbeauftragter

Biederitzer Straße 5

39175 Biederitz / OT Heyrothsberge

E-Mail: datenschutz.ibk@ibk.sachsen-anhalt.de

3. Zweck der – zeitlich begrenzten – Datenerhebung ist der Gesundheitsschutz im IBK, Art 6 Abs. 1, Satz 1 lit. DSGVO.

Die Daten werden als Reaktion auf die pandemische Verbreitung des Coronavirus Sars-CoV-2 und der damit verbundenen meldepflichtigen Covid-19-Infektionskrankheit erhoben, die insbesondere der Vorsorge und, nur für den Fall der Fälle, der Nachverfolgbarkeit (nachgelagerte Vorsorge gegenüber den Kontaktpersonen) dient. Es werden personenbezogene Daten nur in dem Umfang verarbeitet, soweit dies notwendig ist. Aus den erhobenen Daten leitet das IBK evtl. Zugangsbeschränkungen ab, die dem Schutz der Beschäftigten und den sich in den Räumlichkeiten des IBK aufhaltenden Dritten dient. Die Erlaubnis zur Verarbeitung der hier mit Gesundheitsdaten vorliegenden besonderer

Kategorien personenbezogener Daten ergibt sich aus Art. 9 Abs. 2 lit. i) i. V. m. § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. c) BDSG.

4. Die Daten werden seitens des IBK streng vertraulich behandelt, ausschließlich zweckgebunden verwendet und nach sechs Wochen unverzüglich gelöscht.

5. Ihre personenbezogenen Daten können bei Bedarf durch das IBK insbesondere an folgende externe Stelle weitergegeben werden, soweit die Weitergabe der Daten erforderlich und rechtlich erlaubt ist: Die Gesundheitsbehörde.

6. Weiterhin möchten wir Sie über die Ihnen zustehenden Rechte nach der DSGVO informieren:

• Werden Ihre Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO).

• Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO).

• Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 Abs. 1 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft das IBK, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

7. Es besteht ein Beschwerderecht beim Landesbeauftragten für den Datenschutz Sachsen-Anhalt, Leiterstraße 9, 39104 Magdeburg, E-Mail: poststelle@lfd.sachsen-anhalt.de.