Angaben zur Person

Beantragt wird:

Restkostenübernahme des Kurzzeitpflegeaufenthaltes _________________

bei vollstationärer Pflege ab __________

Pflegewohngeld

Sozialhilfe – Hilfe zur Pflege – ( bei Erreichen der Vermögensschongrenze ) Leistungen der ambulanten Pflege: __________________________________

Angaben zur Person

Verfügt eines Ihrer Kinder oder die Eltern wahrscheinlich über ein jährliches Gesamt- einkommen von über 100.000,00€ ?

□ Nein

□ Ja ( weitere Angaben notwendigen) Name, Vorname

_________________________

_____________

Hilfesuchende(r) Geburtsdatum

___________

Adresse vor Heimaufnahme:

Straße

PLZ, Ort

Ehepartner/in, bzw.

Lebenspartner/in

Name, Vorname

_____________________________________________________________________

Geburtsdatum

____________________

Unterhalts- verpflichtete Personen

(Kinder, Eltern) Name, Vorname

____________________

Geburtsdatum

________

___

_________________

__________________ _ _

____________________ ________ ___________________

___________________

- Hilfe zur Pflege -

_____________

(Zukünftige) Pflegeeinrichtung / Pflegedienst

_____________________________________________________________________

□ Einbettzimmer Pflegegrad: ___

□ Mehrbettzimmer

Heimaufnahme : _______________

Anschrift

Familienstand

□ Ledig

□ verheiratet

□ eheähnliche Gemeinschaft

□ verwitwet

□ geschieden

□ getrennt lebend

seit ___________________

____________________ ________ ___________________

___________________

____________________ ________ ___________________

___________________

____________________ ________ ___________________

___________________

□

Betreuer/in oder Bevollmächtigte/r

Schwerbehindertenausweis

Kranken-/Pflegeversicherung

Einkommen

____________________________

KV_________€ PV_________€

_____________________________

□

( Bitte Beihilfebescheid vorlegen !)

□

Name der Krankenkasse / Pflegekasse Art der Versicherung Nimmt ein/e Betreuer/in oder ein/e Bevollmächtigte/r Ihre Interessen wahr?

□

□

Adresse

Telefon / Handy Email

Versicherungsnummer

□

□

□

Ausweis besitzt: Grad der

Behinderung

Datum: Merkzeichen

□

□

____________

____________

________________

________________

________________

_______ % _______ %

Antrag gestellt ?

□

□

□

□

Hilfesuchender Ehepartner/in bzw. Partner/in der eheähnlichen Gemeinschaft

Altersrente

Rentenzeichen Rentenzeichen Betrag in €

Witwenrente Unfallrente Betriebsrente Sonstige Renten

Grundsicherung Wohngeld

Mieteinnahmen Sonstiges

Betrag in €

Beiträge ( Freiwillig bzw. Privat )

Beziehen Sie eine Kriegsbeschädigten- bzw.

Hinterbliebenenrente vom Landschaftsverband?

□ Ja ( Weitergabe des Antrages an den LWL Münster )

□ Nein

Versicherungen

Vorsorgeverträge

Vermögen

Schenkungen, Vermögensübertragungen

Versicherungsgesellschaft Beitrag Sterbegeldversicherung

Lebensversicherung

weitere Versicherung

Höhe des aktuellen Rückkaufswertes

€ € €

Hausratversicherung

Haftpflichtversicherung

Vertragspartner Abschlussdatum

Bestattungsvorsorge

Höhe in €

Wurde Vermögen vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen ? (z.B. Schenkungen, Haus-/Grundstücksübertragungen)

□

□

□

Guthaben auf dem Girokonto Nr._____________________________

bei__________________________

Stand: ______________

________________________€

Stand: ______________

________________________€

Sparguthaben

Nr._____________________________

bei__________________________

Nr._____________________________

bei__________________________

Stand: ______________

________________________€

Stand: ______________

________________________€

Stand: ______________

________________________€

Stand: ______________

________________________€

Rückkaufswerte (gesamt)

der Lebensversicherungen € €

Sonstiges Vermögen; z.B. BARGELD

Wertpapiere, Fonds etc. € €

Hilfesuchender Ehepartner/in bzw. Partner/in der eheähnlichen Gemeinschaft

□

Immobilien

Angaben zur Wohnung

Sonstiges

Alle Angaben sind durch vollständige Unterlagen zu belegen.

Erklärung :

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der v. g. Angaben wird hiermit ausdrücklich versichert. Es ist bekannt, dass man sich durch unvollständige und unwahre Angaben strafbar macht und dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind.

Etwaige Veränderungen in den Einkommens- und Vermögensverhältnissen werden dem Sozialamt sofort bekannt gegeben.

______________________________ ______________________________

Unterschrift Hilfesuchende(r) bzw. des Betreuers oder Bevollmächtigten

gekündigt zum

_____________________

Vermieter

___________________________________________

Miete

___________ €

Merkblätter Folgende Merkblätter wurden ausgehändigt

□ Pflegewohngeld / Sozialhilfe

□ Mietkosten und Wohnungsräumung

□ Datenschutzgrundverordnung

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Sind Sie, Ihr Ehepartner/in bzw. Ihr Partner/in der eheähnlichen Gemeinschaft (Mit-)Eigentümer/in von Immobilien / Grundstücken etc. ?

□

□

Art der Immobilie

□

□

□

_________________________________________________________________________

Anspruch auf Wohnrecht ? □ Ja ( nicht übertragbar )

□ Nein

Anspruch auf Nießbrauch ? □ Ja

□ Nein

□ Für die Zeit der Kündigungsfrist ( max. 2 Monate ) wird die Freilassung der noch zu zahlenden Miete vom Einkommenseinsatz im Heim beantragt.

□ Die Kostenübernahme der Wohnungsräumung ( max. 1.000,-€ ) wird ebenfalls beantragt.

Hierzu werden 3 Kostenvoranschläge eingereicht.

Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Hiermit stimme ich der Erteilung von ärztlichen Auskünften und der Vorlage ärztlicher Unterlagen gegenüber der Stadt Bottrop - Sozialamt - zu, soweit diese zur Erfüllung von Aufgaben der Sozialhilfe erforderlich sind.

_______________ ______________________________________

(Ort, Datum) (Unterschrift des Erklärenden bzw. des gesetzlichen Vertreters)

Weitere Erklärungen, Angaben:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Familienname, Vorname

Gesetzlicher Vertreter

Geburtsdatum

Merkblatt zum SGB XII-Antrag

Als Antragsteller für den Bezug von Sozialleistungen sind Sie gesetzlich verpflichtet, dem zuständigen Sozialhilfeträger alle Tatsachen und Umstände anzugeben, aus denen sich die Voraussetzungen für Ihren Hilfebedarf ergeben (§§ 60 ff. SGB I, § 117 SGB XII). Das bedeutet, dass Sie dem Sozialhilfeträger vor der Entscheidung über diesen Antrag aktuelle Nachweise vorzulegen bzw. Angaben zu machen haben, aus denen sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse und die Ihres Ehegatten, Ihres Lebenspartners oder des Partners der eheähnlichen Gemeinschaft ergeben. Sie wurden darauf hingewiesen, dass der Sozialhilfeträger diesen Sozialhilfeantrag ablehnen kann, so lange Sie die erforderlichen Nachweise nicht oder nicht vollständig vorlegen (§

66 SGB I). Sollten aufgrund falscher oder fehlender Angaben Sozialhilfeleistungen zu Unrecht bewilligt werden, sind diese zu erstatten. Dieses Fehlverhalten kann eine strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen (§ 263 Strafgesetzbuch).

Der Antragsteller, sein Ehegatte/Lebenspartner oder Partner der eheähnlichen Gemeinschaft, Betreuer, Bevollmächtigte sowie das Heim sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den

persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Hilfeempfängers/in, sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung der Leistung erheblich sein können, dem zuständigen Sozialhilfeträger

anzuzeigen.

Dies gilt unter anderem, insbesondere für folgende Änderungen:

bei Änderung des Einkommens

bei Überschreitung des Vermögensschonbetrages

bei Krankenhausaufenthalten

bei Beantragung von Höherstufungen

bei Erbfällen

bei Zimmerwechsel

Umzug in ein anderes Heim/Beendigung des Heimaufenthaltes

Stellung eines Renten-/Erwerbsunfähigkeitsrenten- und Blindengeldantrages

II. Einsetzen der Sozialhilfe

Ein Sozialhilfeanspruch tritt frühestens ab dem Zeitpunkt ein, zu dem Sie oder eine dritte Person dem Sozialhilfeträger Ihre Hilfebedürftigkeit bekannt gegeben haben (§ 18 Abs. 1 SGB XII). Kosten die bereits vor dem Bekanntgabezeitpunkt entstanden sind, werden aus Sozialhilfemitteln nicht übernommen. So lange und soweit Sie ab sofort noch Kosten selbst bezahlen, deren Übernahme aus Sozialhilfemitteln Sie mit diesem Antrag begehren, besteht trotz Bekanntgabe Ihres

Hilfebedarfs kein Anspruch auf Erstattung dieser Zahlungen aus Sozialhilfemitteln (Selbsthilfe, § 2 Abs. 1 SGB XII). Der Einsatz privater Mittel geht im Rahmen der Selbsthilfe der Sozialhilfe vor und wird vollumfänglich auf Ihren Hilfebedarf angerechnet. Das gilt auch für den Fall, dass die zur Deckung Ihres Hilfebedarfs erforderlichen Mittel von dritten Personen gezahlt werden.

Sofern Sie in einem Pflegeheim untergebracht sind oder einzuziehen beabsichtigen, haben Sie nur dann Anspruch auf Übernahme der Heimkosten aus Sozialhilfemitteln, wenn Sie in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (Pflegebedarf, § 61b Abs. 1 SGB XII).

Die Heimpflegebedürftigkeit ist möglichst vor der Heimaufnahme mit dem Sozialhilfeträger abzuklären, da ansonsten eine Übernahme der Heimkosten aus Sozialhilfemitteln

gegebenenfalls nicht durch den Sozialhilfeträger erfolgt.

III. Einkommen und Vermögen

Sie und Ihr Ehegatte/Lebenspartner oder – wenn Sie minderjährig und unverheiratet sind - Ihre Eltern sind verpflichtet, das Einkommen und Vermögen ab Beginn Ihres Hilfebedarfs in zumutbaren Rahmen zur Deckung der anfallenden Kosten einzusetzen (§19 SGB XII). Das gleiche gilt auch bei Partnern der eheähnlichen Gemeinschaft (§ 20 SGB XII). Ausgenommen vom Einkommenseinsatz sind nur solche Einkünfte, die ausdrücklich anrechenfrei sind, sowie Vermögen bis zu 5.000,00 € für Sie als Alleinstehende/n bzw. von 10.000,00 € für Sie und Ihren Ehegatten/Lebenspartner oder Partner der eheähnlichen Gemeinschaft.

Bis zur Entscheidung über diesen Antrag dürfen Sie und Ihr Ehegatte/Lebenspartner oder Partner der eheähnlichen Gemeinschaft aus Ihrem/ihrem Einkommen und Vermögen nur unabweisbar notwendige Ausgaben nach Rücksprache mit dem Sozialhilfeträger tätigen; vor allem darf kein Einkommen und Vermögen an Dritte übertragen oder verschenkt werden.

Bis zur Entscheidung über Ihren Antrag auf Übernahme der Heimkosten durch den Sozialhilfeträger sind die bis dahin eingehenden monatlichen Einkommensbezüge (z.B. Altersrente, Witwenrente, Zusatzrente, Pensionen usw.) grundsätzlich in voller Höhe als Einkommenseinsatz zu leisten.

Im Monat der Heimaufnahme erfolgt ein anteiliger Einsatz des Einkommens.

Bei Ehegatten/Lebenspartnern oder Partner der eheähnlichen Gemeinschaft erfolgt eine gesonderte Berechnung des Einkommenseinsatzes (Eigenleistungsberechnung).

Falls der Sozialhilfeträger Hilfe zur Pflege gem. § 61 SGB XII gewährt, haben Sie nach § 27b Abs. 2 SGB XII einen Anspruch auf Auszahlung eines Barbetrages. Der Barbetrag beträgt z. Zt. 116,64 € monatlich. Bezieher von Blindengeld erhalten keinen Barbetrag.

IV. Hinweis nach § 9 Abs. 2 Bundesdatenschutzgesetz

Die in diesem Antrag erfragten Daten werden aufgrund der §§ 60 – 65 Sozialgesetzbuch I (SGB I), sowie der Bestimmungen des Sozialgesetzbuches XII (SGB XII) erhoben. Die Auszahlung

bewilligter laufender Leistungen erfolgt im automatisierten Verfahren. Dazu werden Angaben zur Person, zum Aufenthalt, zu den Familienverhältnissen, den Einkünften, zum Pflegebedarf und der daraus resultierenden Leistung der Pflegekasse und bei Heimaufenthalten die jeweils gültigen Heimkosten gespeichert. Der Speicherung und Verarbeitung der personenbezogenen Daten unter Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen stimme ich im Rahmen meiner

Mitwirkungspflichten ausdrücklich zu.

Stadt Bottrop - Der Oberbürgermeister -

Ernst-Wilczok-Platz 1, 46236 Bottrop / Telefon: (02041) 70-30 / Fax (02041) 70-3280 E-Mail: stadtverwaltung@bottrop.de / Internet: www.bottrop.de

Information

nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) bei Erhebung personenbezogener Daten bei der betroffenen Person

Verantwortliche/r Fachbereich: Sozialamt (50) Frau Alexius-Eifert, Amtsleiterin Tel. (02041) 70-3666

E-Mail: Amt50@bottrop.de Vertreter/in Fachbereich: Sozialamt (50)

Herr Borowiak Tel. (02041) 70-3659 E-Mail: Amt50@bottrop.de Datenschutzbeauftragter E-Mail: datenschutz@bottrop.de

Zweck/e der Datenverarbeitung Gewährung von Pflegegeld und Pflegewohngeld

Wesentliche Rechtsgrundlage/n Sozialgesetzbuch XII und Alten- und Pflegegesetz NRW und die entsprechende Durchführungsverordnung Empfänger und Kategorien von

Empfängern der Daten

Die Sozialdaten werden an die gem. § 69

Sozialgesetzbuch X für die Erfüllung sozialer Aufgaben zuständigen Stellen übermittelt

Dauer der Speicherung und Aufbewahrungsfristen

5 Jahre nach Ablauf der Berechtigung auf Pflegegeld und/oder Pflegewohngeld werden die Daten gelöscht.

Rechte der betroffenen Person Sie haben folgende Rechte, wenn die gesetzlichen und persönlichen Voraussetzungen erfüllt sind:

 Recht auf Auskunft über die verarbeiteten personenbezogenen Daten

 Recht auf Akteneinsicht nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen

 Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten

 Recht auf Löschung oder Einschränkung der Datenverarbeitung

 Recht auf Widerspruch gegen die Datenverarbeitung wegen besonderer Umstände

 Recht auf Beschwerde an die Aufsichtsbehörde bei Datenschutzverstößen

Zuständige Aufsichtsbehörde Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen

Kavalleriestr. 2-4, 40213 Düsseldorf

Telefon (0211) 38424-0 / Fax (0211) 38424-10 E-Mail poststelle@ldi.nrw.de / Internet www.ldi.nrw.de

ausgehändigt am :

Stadt Bottrop - Der Oberbürgermeister -

Ernst-Wilczok-Platz 1, 46236 Bottrop / Telefon: (02041) 70-30 / Fax (02041) 70-3280 E-Mail: stadtverwaltung@bottrop.de / Internet: www.bottrop.de

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Verantwortliche/r Fachbereich: Sozialamt (50) Frau Alexius-Eifert, Amtsleiterin Tel. (02041) 70-3666

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Herr Borowiak Tel. (02041) 70-3659 E-Mail: Amt50@bottrop.de Datenschutzbeauftragter E-Mail: datenschutz@bottrop.de

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Wesentliche Rechtsgrundlage/n Sozialgesetzbuch XII und Alten- und Pflegegesetz NRW und die entsprechende Durchführungsverordnung Empfänger und Kategorien von

Empfängern der Daten

Die Sozialdaten werden an die gem. § 69

Sozialgesetzbuch X für die Erfüllung sozialer Aufgaben zuständigen Stellen übermittelt

Dauer der Speicherung und Aufbewahrungsfristen

5 Jahre nach Ablauf der Berechtigung auf Pflegegeld und/oder Pflegewohngeld werden die Daten gelöscht.

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 Recht auf Akteneinsicht nach den verfahrensrechtlichen Bestimmungen

 Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten

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 Recht auf Widerspruch gegen die Datenverarbeitung wegen besonderer Umstände

 Recht auf Beschwerde an die Aufsichtsbehörde bei Datenschutzverstößen

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