S
chlafstörungen belasten nicht nur die davon be- troffenen Kinder, sondern auch ihre Eltern und Geschwister. Es kommt zu allabendlichen Konfliktsi- tuationen, die Kinder haben Schwierigkeiten morgens aufzustehen und leiden unter einer vermehrten Tages- müdigkeit, sind gereizt und unruhig. Schlafprobleme sind ein häufiges Problem im Grundschulalter. In Ab- hängigkeit von der Untersuchungsmethodik – Frage- bögen, Interviews, Einbeziehung der Eltern und/oder der Kinder – sowie der Stichprobengewinnung schwanken die Prävalenzangaben zwischen 25 und 43 % (1, 2).Stein und Koautoren (3) finden vor allem bedeut- sam, dass bei Kindern mit Schlafproblemen häufig weitere psychische, soziale und medizinische Risiken zu erwarten sind. Entsprechend plädieren sie dafür, dass bei medizinischen Routineuntersuchungen, zum Beispiel beim Pädiater oder Allgemeinarzt, verstärkt auf Schlafstörungen geachtet werden sollte. Epide- miologische und schulbasierte Studien belegen, dass exzessive Tagesmüdigkeit bei circa 10 % der Schul- kinder für relevante Leistungsschwierigkeiten und Verhaltensprobleme verantwortlich ist (4, 5). Obwohl diese Zusammenhänge bekannt sind, fehlen bislang effektive Strategien zur Diagnose und Behandlung (6).
Die Autoren überprüften, wie häufig bei 2- bis 14- jährigen Patienten, die in einer Kinderklinik behan- delt wurden, begleitende Schlafstörungen vorlagen und diagnostisch unerkannt blieben. Von 830 Kindern hatten 86 Schlafprobleme, wobei dies nur in zwei Fäl- len festgehalten und in keinem Fall Anlass zur Be- handlung war. Dies kann unter anderem daran liegen, dass Eltern in der ärztlichen Sprechstunde oder in psy- chologischen Beratungsstellen Schlafprobleme ihrer Kinder nicht bewusst thematisieren. Vielmehr be- schreiben sie unspefizisch die Verhaltensauffälligkei- ten oder Entwicklungsdefizite ihrer Kinder und er- wähnen die Schlafstörungen lediglich im Zuge des- sen. Bei der Beurteilung einer Schlafstörung kommt hinzu, dass die große altersbedingte Variabilität eine eindeutige Feststellung des kindlichen Schlafs als pa- thologisch erschwert.
Weiterhin unterliegen Dauer und Qualität des Schlafs großen intra- und interindividuellen Schwan- kungen sowie kulturellen Einflüssen. Diese Aspekte erweisen sich bei einer diagnostischen Zuordnung als hinderlich. Repräsentative epidemiologische Untersu- ORIGINALARBEIT
Schlafstörungen im Einschulalter – Ursachen und Auswirkungen
Gerd Lehmkuhl, Alfred Wiater, Alexander Mitschke, Leonie Fricke-Oerkermann
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Schlafstörungen sind im Einschulalter ein häufiges Problem und können eng mit Leistungs- und Ver- haltensschwierigkeiten zusammenhängen. Aufgrund einer altersbedingten großen intra- und interindividuellen Varia- bilität sind entsprechende diagnostische Vorgehensweisen notwendig, um die vielfältigen Umgebungs- und Hinter- grundfaktoren in ihrer Relevanz für den Verlauf zu erfas- sen.
Methoden: Im Rahmen einer Einschuluntersuchung wur- den im Jahr 2005 von circa 1 400 Kindern mithilfe eines speziellen Fragebogens zum Schlafverhalten sowie eines Screeningverfahrens zur Erfassung von Verhaltensauffäl- ligkeiten und -stärken (SDQ, Strengths and Difficulties Questionnaire) umfangreiche Angaben erhoben.
Ergebnisse: Einschlaf-, Durchschlafprobleme und nächtli- ches Erwachen treten jeweils bei circa 5 % der Kinder häu- fig auf. Geringe Prävalenzen findet man für mehrfach in der Woche vorhandene Parasomnien wie Pavor nocturnus (0,5 %), Schlafwandeln (0,1 %) und Albträume (1,7 %).
Schlussfolgerung: Schlafstörungen erhöhen das Risiko für Tagesmüdigkeit, und es ist mit einer vermehrten psychi- schen Auffälligkeit zu rechnen. Dies gilt für die Bereiche Hyperaktivität und emotionale Belastungen. Die Ergebnis- se sprechen für eine enge Beziehung zwischen Schlafpro- blemen und emotionalen Störungen. Dieser Aspekt sollte in der Praxis zu entsprechenden diagnostischen Schritten führen.
Dtsch Arztebl 2008; 105(47): 809–14 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0809 Schlüsselwörter: Schlafstörung, Schulanfänger, Insomnie, Kindergesundheit, psychische Belastung
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln: Prof. Dr. med. Lehmkuhl, Dr. med. Wiater, Mitschke, Dr. phil. Fricke-Oerkermann
chungen in Heidelberg und Köln zeigten jedoch eine hohe Übereinstimmung der Prävalenzraten für Schlaf- störungen. Diese lagen bei 7,2 beziehungsweise 7,7 %, wobei Jungen und Mädchen gleichermaßen be- troffen sind. Am häufigsten berichteten die Eltern über Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnien) so- wie Albträume (7). Obwohl viele Studien eine hohe Komorbiditätsrate zwischen kinder- und jugend- psychiatrischen Erkrankungen und Schlafstörungen bestätigen, ist zurzeit noch unklar, ob sie die Vul- nerabilität für psychiatrische Auffälligkeiten erhöhen.
Außerdem liegen noch zu wenig Informationen vor (8–11) über die Bedeutung von belastenden Umge- bungs- und Hintergrundfaktoren, zum Beispiel Licht und Lärmbelästigung, körperliche Erkrankungen, ungünstige Wohnungsbedingungen sowie familiärer Stress.
Wie häufig mit Schlafstörungen im Einschulalter zu rechnen ist, welche Belastungsfaktoren mit der Symptomatik zusammenhängen und ob weitere Ver- haltensauffälligkeiten dabei zu erwarten sind, über- prüften die Autoren an einer umfangreichen Stichpro- be von Erstklässlern. Ziel dieser Untersuchung ist es, Ärzte und Eltern besser über Schlafstörungen zu in- formieren.
Methodisches Vorgehen
Im Rahmen der Einschuluntersuchung wurden in Ko- operation mit dem Schulamt im Frühjahr 2005 die El- tern jeder zweiten zufällig in die Untersuchung aufge- nommenen Kölner Schule angeschrieben. So wurden 4 793 von 8 992 Schulanfängern kontaktiert. Um eine Repräsentativität zu erreichen, klassifizierten die Auto- ren die Schulen nach Stadtteilen. Der Rücklauf umfasste 1 496 Fragebögen, von denen 1 388, das heißt knapp 30 % der gesamten Fragebögen, auswertbar waren. Bei 712 Jungen (51,3 %) und 676 Mädchen (48,7 %) lag das mittlere Alter bei 5,52 Jahren. 86,1 % der Kinder waren deutschstämmig, 13,9 % ausländischer Nationalität.
Der selbst konzipierte Screening-Fragebogen um- fasste 33 Items auf ordinalem Skalenniveau zu den Schwerpunkten:
Schlafverhalten (Ein- und Durchschlafstörungen, Tagesmüdigkeit, konstante Zubett- und Auf- wachzeiten et cetera)
Schlafumgebungsfaktoren und -hygiene (Lärm, Licht, Personen im Zimmer)
Tagesaktivitäten (zum Beispiel Fernsehkonsum) Da bislang kein deutschsprachiger Fragebogen zum Schlafverhalten existiert, wurde ein entsprechender Item-Katalog anhand bestehender Literatur zusam- mengestellt, an mehreren Stichproben überprüft und mittels parallel durchgeführter Interviews validiert.
Die dreistufige Skalierung wurde entsprechend der
„Child Behavior Checkliste“ verwandt, wobei
„manchmal“ definiert war als „gelegentliches Auftre- ten“, „nicht mehrfach in der Woche“ oder „innerhalb der letzten sechs Monate“. „Häufig“ bedeutete „regel- mäßiges Vorhandensein“ oder „mehrfach die Woche“.
Darüber hinaus bestand die Option, die Items als
„nicht zutreffend“ einzuschätzen.
Mit dem „Strengths and Difficulties Questionnaire“
(SDQ) wurde ein Screening-Verfahren auf metrischen Skalen zur Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten und -stärken eingesetzt. Der faktorisierte, insgesamt 25 Items umfassende Fragebogen erlaubt die Beurtei- lung folgender fünf Bereiche:
emotionale Probleme Hyperaktivität
Verhaltensauffälligkeiten Probleme mit Gleichaltrigen prosoziales Verhalten.
Die Autoren werteten sowohl die einzelnen Fakto- ren als auch den Gesamtscore aus (12). Die fünf Ska- len können Werte zwischen 5 und 10 erreichen, wenn alle Items vollständig zutreffen. Der Gesamtwert kann 0 bis 40 betragen.
Die statistische Auswertung überprüfte neben einer deskriptiven Darstellung die Datenzusammenhänge zwischen Schlafproblemen und Einflussfaktoren.
Dies geschah mithilfe von Korrelationen (Rangkorre- lation nach Spearman) und relativem Risiko. Für die relativen Risiken wurden die einzelnen Items dichoto- misiert. Dabei wurden die Kategorien „manchmal“
und „etwas zutreffend“ sowie „häufig zutreffend“ zu dem Item „Schlafstörung vorhanden“ zusammenge- TABELLE 1
Prävalenzen von Schlafstörungen (n = 1 388)
Insomnie manchmal zutreffend häufig zutreffend
Einschlafprobleme 16,8 % (233) 5,1 % (70)
Durchschlafprobleme 12,8 % (178) 5,2 % (72)
nächtliches Erwachen 39,6 % (550) 5,6 % (78)
Parasomnie manchmal zutreffend häufig zutreffend
Pavor nocturnus 7,6 % (105) 0,5 % (7)
Schlafwandeln 3,2 % (44) 0,1 % (1)
Albträume 22,1 % (306) 1,7 % (24)
Enuresis 11,0 % (153) 5,3 % (74)
Bruxismus 24,5 % (340) 7,1 % (99)
Organische Schlafstörungen/ manchmal zutreffend häufig zutreffend Symptome
Schnarchen 28,0 % (388) 4,6 % (64)
Atemaussetzer 1,9 % (27) 0,9 % (12)
unruhiger Schlaf 22,4 % (311) 3,8 % (52)
Schwitzen 22,1 % (307) 3,9 % (54)
unruhige Beine (RLS) 2,4 % (33) 0,5 % (7)
Tagessymptomatik manchmal zutreffend häufig zutreffend
Mittagsschlaf 6,4 % (89) 1,0 % (14)
Tagesmüdigkeit 14,4 % (199) 0,9 % (12)
plötzliches Einschlafen tagsüber 2,8 % (39) 0,1 % (2) eingeschränkte körperliche 5,3 % (73) 1,4 % (20) Leistungsfähigkeit
fasst. Weiterhin wurden Gruppenvergleiche für Kin- der mit beziehungsweise ohne Schlafstörung mittels t-Tests für unabhängige Stichproben durchgeführt.
Ergebnisse
Am häufigsten berichteten Eltern von Einschlaf- und Durchschlafproblemen ihrer Kinder, wohingegen Pa- rasomnien wie Schlafwandeln, Albträume und Pavor nocturnus deutlich seltener auftraten. Bei der Ein- schätzung der Häufigkeitsangaben spielt es eine große Rolle, ob das Problem manchmal oder häufig vorhan- den ist. Insomnien traten in 5 % der Fälle häufig auf – die Werte bei den Parasomnien schwankten in dieser Kategorie zwischen 0,1 und 7,1 % (Tabelle 1). Über Tagesmüdigkeit klagten häufig 0,9 % und manchmal 14,4 % der Kinder. Einen Mittagsschlaf machten 1 % der Kinder häufig, 6,4 % manchmal. Die Prävalenzan- gaben für belastende Faktoren wie Infekte, Allergien, chronische Erkrankungen und familiärer Stress schwankten zwischen 1,9 und 4,3 %, wenn die Schlaf- probleme häufig waren (Tabelle 2). Chronische Er- krankungen, Infekte und Allergien erhöhten insbeson- dere das relative Risiko für Durchschlafstörungen um das 1,4- bis 2,1-Fache, wohingegen der Zusammen- hang mit Einschlafproblemen weniger deutlich war (Tabelle 3).
Diese führten jedoch zu einem 1,7-fach höheren Risi- ko für Tagesmüdigkeit und eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit (1,8-fach). Der gleiche Befund be- stand bei den Durchschlafproblemen, wobei hier ein 2,1-fach höheres Risiko bestand, dass ein Kind tagsüber plötzlich einschlief. Im Bereich der Schlafhygiene stell- ten die Autoren fest, dass wechselnde Zubettgehzeiten sowohl die Einschlafprobleme als auch die Durch- schlafprobleme um mehr als das Doppelte erhöhten.
Während Fernsehen vor dem Einschlafen keinen Ein- fluss auf das Schlafverhalten in der Stichprobe hatte, wachten Kinder mit einem Fernseher im Zimmer nachts häufiger auf. Hintergrund könnte ein durch die Eltern wenig kontrollierter Fernsehkonsum sein. Licht und Lärmbelästigung wirkten sich besonders auf die Ein- schlafsituation aus, wohingegen Rauchen in der Woh- nung offenbar keine Bedeutung hatte. Infekte, Allergi- en, aber vor allem auch familiärer Stress führten zu ver- mehrten Ein- und Durchschlafproblemen (Tabelle 3).
In allen Bereichen standen zwar signifikante Zusam- menhänge zwischen verschiedenen Formen der Schlaf- störung und der emotionalen Belastung beziehungswei- se Verhaltensauffälligkeiten der Kinder, wobei das rela- tive Risiko zwischen 1,5 und 2,9 liegt (Tabelle 4). Die höchsten Korrelationen hinsichtlich der Einschlafpro- bleme bestanden zwischen Hyperaktivität und dem Ge- samtwert im SDQ (Tabelle 4). Weitergehend wurde un- tersucht, wie hoch das Risiko für Verhaltensauffälligkei- ten bei Kindern mit Schlafproblemen war (relatives Ri- siko). Tabelle 5zeigt, dass bei Schlafstörungen generell mit einer erhöhten psychischen Auffälligkeit zu rechnen ist. Ein sensitiver Parameter hierfür ist der Gesamtpro- blemwert des SDQ sowie die Bereiche emotionale Pro- bleme und Hyperaktivität.
Diskussion
Die ermittelten Häufigkeiten für Schlafprobleme bei Einschulkindern entsprechen zwar weitgehend den An- gaben anderer epidemiologischer Studien, zeigen aber auch, dass es wichtig ist, zwischen den verschiedenen Ausprägungen und Formen von Schlafstörungen zu un- terscheiden. In einer früheren Erhebung, die mit ver- gleichbaren Instrumenten durchgeführt wurde, litten 10 % der Kinder in den letzten drei Monaten an Ein- und Durchschlafproblemen (7). In einer schwedischen Un- tersuchung berichteten knapp 60 %, nie unter Ein- und Durchschlafstörungen zu leiden, etwa 6 % waren jedoch davon mehrfach in der Woche betroffen. Für das nächt- liche Aufwachen schwanken die Prävalenzzahlen zwi- schen 1,2 und circa 7 %, wobei die Autoren darauf hin- weisen, dass es den betroffenen Kindern häufig erst nach einer längeren Zeitspanne gelingt, wieder einzu- schlafen (11). Blader und Mitarbeiter (13) berichten, dass von den Kindern mit Einschlafstörungen knapp 25 % circa eine halbe Stunde wach liegen, gut 50 % 30 bis 60 Minuten und ein Fünftel sogar länger als eine Stunde.
Die Situation der Probanden mit Durchschlafproblemen war nicht besser: Nur 16,5 % konnten innerhalb von 30 Minuten wieder einschlafen, gut 50 % brauchten 30 bis 60 Minuten und 33 % benötigten ein bis drei Stunden.
Auch bei den Parasomnien stimmen die von den Au- toren ermittelten Prävalenzzahlen größtenteils mit den Ergebnissen bisheriger Feldstudien überein. Besonders häufig treten hierbei Albträume auf, jedoch bestehen selten chronische Parasomnien bei Kindern über einen längeren Zeitraum (14). Da das regelmäßige Auftreten von Parasomnien ein Hinweis für psychische Belastun- gen und Stressfaktoren sein kann, sollte man diesen Aspekt besonders beachten. Wichtig ist auch, das Aus- maß genauer zu differenzieren. In einer Studie von Ne- veus und Mitarbeitern (15) berichteten 5 % der Befrag-
TABELLE 2
Prävalenzen von Umgebungs- und Belastungsfaktoren (n = 1 388) Schlafhygiene manchmal zutreffend häufig zutreffend konstante Zubettgehzeit 14,5 % (201) 83,2 % (1 154)
konstante Aufwachzeit 18,8 % (261) 77,0 % (1 067)
Personen im Zimmer 6,6 % (91) 41,3 % (573)
TV vor Schlaf 44,0 % (611) 30,6 % (425)
TV im Zimmer 1,4 % (20) 12,3 % (171)
Licht 6,9 % (96) 2,3 % (32)
Lärm 9,6 % (133) 1,3 % (18)
Rauchen in der Wohnung 11,8 % (163) 11,6 % (161)
Infekte 21,4 % (297) 4,3 % (60)
Allergien 8,2 % (114) 4,2 % (58)
chronische Erkrankungen 1,2 % (17) 1,9 % (26)
familiärer Stress 26,2 % (363) 2,4 % (33)
ten über Albträume, die jede Nacht auftraten, bei knapp 5 % waren sie wöchentlich vorhanden und bei circa 52 % mindestens einmal im Monat. In der Schlafstudie von Spruyt et al. (16) hatten knapp 4 % der Kinder wöchentliche Albträume, wobei einige Autoren wie Ra- benschlag (17) über bedeutend höhere Zahlen berichten:
In ihren Kohorten litten fast 50 % der 6- bis 12-Jährigen unter Parasomnien. Diese Diskrepanzen sollten Anlass sein, in der Praxis sowohl die Form als auch das Ausmaß und die dadurch hervorgerufene Beeinträchtigung durch die Schlafstörung zu ermitteln. Eine routinemäßige Er-
fassung ist vor allem deshalb notwendig, um zwischen entwicklungstypischen und -auffälligen Schlafstörun- gen unterscheiden zu können.
Als Kriterien und Anhaltspunkte bieten sich hier das Ausmaß der Symptomatik, die Persistenz und die Aus- wirkungen auf das Tages- und Nachtverhalten. Darüber hinaus sind Umgebungs- und Belastungsfaktoren zu eruieren, denn insbesondere eine mangelnde Schlaf- hygiene, Infekte und familiärer Stress wirken sich negativ auf das Schlafverhalten aus. Wird über Schlafstörungen berichtet und lassen sich diese in der Anamnese feststel- len, sollte man ein besonderes Augenmerk auf solche möglichen Hintergründe richten (2, 18). In diesem Zu- sammenhang ist es wichtig, Eltern wie Kinder über die Hintergründe von Schlafstörungen zu informieren und darüber, wie diese oft verstärkt werden. Eine entspre- chende Schlafedukation und die Vermittlung und Ein- haltung der Regeln zur Schlafhygiene sind eine wesent- liche Basis der Beratung und Behandlung (19). Je mehr Wissen bei den Eltern und Kindern über das Thema Schlaf vorliegt, umso besser können sie mit den Schlaf- problemen umgehen und diese reduzieren. Häufig reicht ein solches Vorgehen aus, um den Schlaf zu verbessern und den betroffenen Familien die Kompetenzen zu ver- mitteln, das Problem selbst lösen zu können.
Die in der vorliegenden Untersuchung gefundenen Einflussvariablen legen nahe, Schlafumgebungsfakto- ren und familiäre Interaktionsprobleme nicht nur bei Ein- und Durchschlafstörungen, sondern auch bei Parasomnien zu erfragen. Bei einem entsprechenden Verdacht sollten auch weitere Verhaltensprobleme the- matisiert werden. Screening-Instrumente wie das SDQ ermöglichen es, Informationen über Sozialverhalten, emotionale Belastung, Hyperaktivität und Verhaltens- auffälligkeiten zu erhalten (7, 12). Sowohl bei den Ein- als auch Durchschlafstörungen war das Risiko für auf- fällige Werte im SDQ um das 2- bis 3-Fache erhöht. Die- se Effekte waren sowohl für den Gesamt-Score im SDQ als auch für die Subskalen „emotionale Probleme“,
„Hyperaktivität“, „Verhaltensauffälligkeiten“ und „Pro- bleme mit Gleichaltrigen“ vorhanden. So sind Schlaf- störungen ein häufig anzutreffendes Symptom bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts- störungen und auch emotionale Auffälligkeiten führen
TABELLE 4
Beziehung zwischen Schlafproblemen und Verhaltensauffälligkeiten im SDQ
Insomnie Gesamt- Emotionale Hyperaktivität Verhaltens- Probleme mit Prosoziales
problemwert Probleme (R. Spearman; KI) auffälligkeiten Gleichaltrigen Verhalten (R. Spearman; KI) (R. Spearman; KI) (R. Spearman; KI) (R. Spearman; KI) (R. Spearman; KI)
Einschlaf- 2,9* 2,1* 2,8* 1,7* 1,3 1,5*
probleme (2,2–3,9) (1,6–2,8) (2,1–3,9) (1,4–2,0) (1,0–1,7) (1,04–2,1)
Durchschlaf- 2,4* 2,2* 1,9* 1,6* 1,2 1,0
probleme (1,7–3,2) (1,6–3,0) (1,4–2,7) (1,3–1,9) (0,9–1,6) (0,7–1,6)
nächtliches 1,5* 1,5* 1,2 1,3* 1,0 1,3
Erwachen (1,1–2,1) (1,1–2,0) (0,9–1,7) (1,1–1,6) (0,8–1,2) (0,9–1,8)
n = 1 388; R. Spearman, Rangkorrelationskoeffizient R nach Spearman; *chi2-Test p < 0,01; KI, 95-%-Konfidenzintervall; SDQ, Strength and Difficulties Questionaire TABELLE 3
Einfluss von Schlafhygiene und belastenden Faktoren auf den Schlaf Einschlaf- Durchschlaf- Nächtliches
probleme probleme Erwachen
(RR; KI) (RR; KI) (RR; KI)
keine konstante 2,4* 2,1* 1,3
Zubettgehzeit (1,6–3,4) (1,3–3,4) (0,9–1,7)
Personen im Zimmer 1,0 1,0 0,8*
(0,9–1,3) (0,8–1,2) (0,8–0,95)
TV vor Schlaf 1,1 1,1 1,1
(0,9–1,4) (0,8–1,4) (1,0–1,3)
TV im Zimmer 1,1 0,7 0,8*
(0,8–1,4) (0,5–1,1) (0,6–0,9)
Lichtbelästigung 1,6* 1,7* 1,2
(1,3–2,1) (1,2–2,3) (1,0–1,4)
Lärmbelästigung 1,7* 1,3 1,0
(1,4–2,2) (1,0–1,8) (0,9–1,3)
Rauchen in der Wohnung 1,2 1,0 1,1
(0,9–1,5) (0,8–1,3) (0,9–1,2)
Infekte 1,5* 1,9* 1,3*
(1,2–1,8) (1,5–2,4) (1,2–1,5)
Allergien 1,4* 1,4* 1,1
(1,05–1,8) (1,03–1,9) (1,0–1,3)
chronische Erkrankung 1,2 2,1* 1,3
(0,7–2,0) (1,4–3,2) (1,0–1,6)
familiärer Stress 2,0* 1,8* 1,3*
(1,6–2,4) (1,4–2,2) (1,2–1,5)
RR, Relatives Risiko; n = 1 388; *chi2-Test p < 0,05; KI, 95-%-Konfidenzintervall
verstärkt zu Schlafveränderungen. Kumulieren mehrere Risiken, besteht die Gefahr einer Verselbständigung der Schlafstörungen, weil die negativen Ein- und Durch- schlafgewohnheiten des Kindes häufig die Fehlanpas- sung aufrecht erhalten. Die Analysen der Längsschnitt- daten der Kölner Kinderschlafstudie (14) weisen bei- spielsweise darauf hin, dass bei 20 % der Viertklässler Ein- und Durchschlafprobleme bestehen und diese über mehrere Jahre andauern. Neben Konflikten im Rahmen der Schlafsituation sollten aber auch schlafbezogene Ängste als ein wichtiger Hintergrund erfasst werden, denn sie verlangen weitergehende therapeutische Inter- ventionen. Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse sprechen für eine komplexe Interaktion zwischen psy- chosozialen Belastungsfaktoren, Verhaltensauffällig- keiten und Schlafstörungen. Die Zusammenhänge wur- den bisher zwar vermutet, waren aber empirisch nicht nachgewiesen, sodass sich aus der vorliegenden Studie sowohl diagnostische als auch edukative Vorgehenswei- sen ableiten lassen. Einschränkend muss angemerkt werden, dass die Autoren keine Aussagen hinsichtlich der kausalen Richtung machen können. Einerseits ist davon auszugehen, dass chronische Schlafprobleme auch das emotionale Befinden negativ beeinträchtigen, andererseits können Verhaltensprobleme auch sekundär zu Ein- und Durchschlafstörungen führen. Da Schlaf- probleme häufig auf weitere Risiken hinweisen, sie je- doch selten der primäre Anlass für Eltern sind, mit ihren Kindern zum Arzt zu gehen, sollte nach ihnen gezielt ge- fragt und sie sollten diagnostisch abgeklärt werden. Auf begleitende psychiatrische Symptome ist dabei ebenso zu achten wie auf psychosoziale Risiken.
Die Limitationen der Studie bestehen vor allem in der relativ niedrigen Rücklaufquote. Es wurde allerdings besonders darauf geachtet, dass Schulen aus allen Köl- ner Stadtvierteln einbezogen waren. Hinsichtlich dieses Aspekts wies der Rücklauf keine systematischen Ver- zerrungen auf. Lediglich 13,9 % der ausgewerteten Fra- gebögen stammten von Eltern ausländischer Kinder.
Dies deutet darauf hin, dass diese Gruppe unterreprä- sentiert war. Um die Mitarbeit der Eltern nicht zu ge- fährden, wurde auf die Erhebung sozialer Variablen ver- zichtet. Da Schüler aus allen Stadtteilen einbezogen wa- ren, wurde das Risiko, das durch eine Verzerrung sozia- ler Daten entstehen kann, minimiert.
Resümee
Ein hoher Anteil von Einschulkindern leidet unter Schlafstörungen, wobei dies häufig ein vorübergehen- des und entwicklungsbedingtes Phänomen ist. Bei 5 bis 10 % der Kinder handelt es sich jedoch um eine ausgeprägtere Störung, die mit verschiedenen Belas- tungsfaktoren und weiteren Verhaltensauffälligkeiten zusammenhängen kann. Hier können Schlafstörungen ein erstes Zeichen sein, von dem ausgehend weitere diagnostische und therapeutische Schritte einzuleiten sind.
TABELLE 5
Risiko für Verhaltensauffälligkeiten bei Vorliegen von Schlafproblemen
Parasomnie Gesamt- Emotionale Hyperaktivität Verhaltens- Probleme mit Prosoziales
problemwert Probleme (RR; KI) auffälligkeiten Gleichaltrigen Verhalten
(RR; KI) (RR; KI) (RR; KI) (RR; KI) (RR; KI)
Pavor nocturnus 3,2* 2,7* 2,2* 1,7* 2,3* 1,1
(2,3–4,5) (1,9–3,8) (1,5–3,4) (1,4–2,2) (1,7–3,1) (0,6–1,9)
Schlafwandeln 3,7* 2,7* 3,8* 2,0* 2,4* 1,5
(2,4–5,6) (1,7–4,4) (2,4–5,9) (1,5–2,8) (1,6–3,7) (0,7–3,1)
Albträume 1,6* 2,5* 1,3 1,5* 1,2 1,0
(1,1–2,1) (1,9–3,4) (0,9–1,8) (1,2–1,8) (0,9–1,6) (0,7–1,5)
Enuresis 1,7* 1,4 1,5* 1,5* 1,2 1,1
(1,2–2,5) (1,0–1,9) (1,1–2,2) (1,2–1,8) (0,8–1,6) (0,7–1,6)
Bruxismus 1,5* 1,7* 1,2 1,2 1,2 1,4
(1,1–2,0) (1,3–2,3) (0,9–1,7) (1,0–1,5) (0,9–1,5) (1,0–2,0)
n = 1 388; RR, Relatives Risiko; *chi2-Test p < 0,05; KI, 95-%-Konfidenzintervall
Klinische Kernaussagen
Kinder mit Einschlafproblemen haben ein erhöhtes Risi- ko für Tagesmüdigkeit und berichten häufiger über eine eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit.
Insbesondere Licht- und Lärmbelästigung wirken sich auf die Einschlafsituation negativ aus, familiärer Stress führt zu vermehrten Ein- und Durchschlafproblemen.
Sowohl bei den Ein- als auch bei den Durchschlaf- störungen treten häufig emotionale Auffälligkeiten und hyperaktive Störungen auf.
Da Schlafprobleme häufig nicht der primäre Anlass zur Vorstellung in der Praxis sind, sollten sie routinemäßig erfasst werden, um mögliche Komorbiditäten und psy- chosoziale Risiko- und Belastungsfaktoren nicht zu übersehen.
Die Studie wurde gefördert durch die Imhoff-Stiftung Köln.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 4. 2008, revidierte Fassung angenommen: 3. 7. 2008
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln
Robert-Koch-Straße 10 50931 Köln
E-Mail: Gerd.Lehmkuhl@uk-koeln.de
SUMMARY S
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Background: Sleep disorders are a common problem among children beginning school and may be associated both with impaired school performance and with behavioral difficulties. Because these disorders manifest themselves highly variably among children of any given age, and even in an individual affected child, they need an appropriate dia- gnostic evaluation so that the many environmental and background factors that may be relevant to the further course of the problem can be assessed.
Methods: Extensive data were obtained on approximately 1400 child- ren who were tested before beginning school in 2005 by means of a special sleep questionnaire and another screening instrument that is used to assess behavioral strengths and difficulties (the SDQ, Strengths and Difficulties Questionnaire).
Results: Five percent of the children were found to have difficulty falling asleep, difficulty staying asleep, or nocturnal awakening. Less frequent problems included parasomnias such as pavor nocturnus (0.5%), sleepwalking (0.1%), and frequent nightmares (1.7%).
Conclusion: Sleep disorders increase the risk of daytime fatigue and of psychological problems in general, including both hyperactivity and excessive emotional stress. These results imply that sleep problems and emotional disturbances are intimately connected and underscore the importance of diagnosing sleep problems in young children.
Dtsch Arztebl 2008; 105(47): 809–14 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0809 Key words: sleep disorder, schoolchildren, insomnia, child health, emotional stress
The English version of this article is available online:
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