ISSN 0494-7304 0207-4419
TARTU RIIKLIKU ÜLIKOOLI
КШЕГБЕР
У Ч Е Н Ы Е З А П И С К И
Т А Р Т У С К О Г О Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Г О У Н И В Е Р С И Т Е Т А A C T A E T C O M M E N T A T I O N E S U N I V E R S I T A T I S T A R T U E N S I S
843
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНЫХ ЯЗВ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ
Труды по медицине
TARTU Illil 19 8 9
T A R T U R I I K L I K U Ü L I K O O L I T O I M E T I S E D УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ
ТАРТУСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ACTA ET COMMENTATIONES UNIVERSITATIS TARTUENSIS ALUSTATUD 1893.a. VIHIK 843 ВЫПУСК ОСНОВАНЫ В 1893.г
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНЫХ ЯЗВ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ
Труды по медицине
X
ТАРТУ 1 9 8 9
. -
Red.kolleegium: P. Pree, P. Roosaar, E. Sepp., Ü. S i b u l . { Редакционная коллегия: П. Преэ, П. Роосаар, Э. Сепп, |
У. Сибуль.
Vastutav toimetaja: Е. Sepp. • I
Ответственный редактор Э. Сепп. J Üldtoimetaja: IL Sibul.
Под общей редакцией У. Сибуль.
, Ученые записки Тартуского росударствемного
\университета.
\ Выпуск. 843.
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНЫХ ЯЗВ 'ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ,
Труды по медицине-.
Ш русском И/Нёмецком языках.
Резюме на:-английском и русском языках.
Тартуский государственный университет.
ЭССР, 202400, г. Тарту, ул. Юликооли, 18.
Ответственный редактор Э. Сепп.
Корректоры Л. Оноприенко, Г. Лийв.
Подписано к печати 3.02,1989.
MB 01328. и
Формат 60x90/16. . Бумага писчая.
Машинопись. Ротапринт.
Учетно-издательских листов 8,28.
Печатных листов 7,5.
Тираж 500.
Заказ IXI0. . . .
Цена I руб. 70' яоп.
Типография ТГУ, ЭССР, 202400, г. Тарту, ул. Т-ийги, 78.
5 - 4
J
0
Тартуский государственный университет,1989
П р е д и с л о в и е
Настоящий период в желудочной хирургии характери
зуется настойчивым стремлением хирургов к органосбере- гающим операциям при язвенной болезни, в особенности при язве двенадцатиперстной кишки.
Предлагаемый,читателю сборник посвящен одном из актуальных проблем хирургического лечения язв двенад
цатиперстной КИШКИ -. оценке отдельных результатов при
менения селективной проксимальной ваготомйи, в частнос
ти выявлению отрицательных последствий - рецидивных язв.
Как известно, основой теневой стороны селективной прок
симальной ваготомии (далее ПВ) являются язвенные реци
дивы. Именно на этой проблеме - выявлении этих нежелан
ных последствий - делается акцент в данном сборнике.
В первой части сборника .помещены несколько статей из видных центров по язвенной хирургии нашей страны и некоторых зарубежных авторов, в которых обсуждается ме
тодика исследования больных при .оценке отдаленных ре
зультатов и приводятся сравнительные данные о частоте рецидивных язв после ПВ в изолированном виде и после ПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. ч Наконец, во второй части сборника в интересных' экспериментальных и клинических работах молодых- специа
листов, выполненных м.а высоком 'методическом уровне,, представлены данные о влиянии ПВ на некоторые функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Немаловажно подчерк
нуть, что авторов настоящего сборника из разных городов (Москва, Ленинград, Краснодар, Андижан, Таллин, Тарту, Киль /ФРГ/) уже в течение многих лет объединяют не толь
ко профессиональные интересы 'хирургов по проблеме хи
рургического лечения язвенной болезни, но и частые пос
тоянные научные и личные контакты.
X"
3
ОБ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ВАГОТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А. И. Нечай, В.М.Ситенко, A.B. Карачунов, В.Г.Волков, В.К.Зуев
Ленинград
Ваготомия широко применяется при лечении язвенной бо
лезни двенадцатиперстной кишки уже более двадцати лет.
Наибольший опыт в нашей стране по применению ваготомии имеют клиники, возглавляемые М.И.Кузиным, В.С.Маятом, Ю.
М.Панцыревым, А.А.Шалимовым, В.В.Вахидовым, У.Ф.Сибулем, В.М.Буяновым и другими. К настоящему времени достаточно выяснен ряд положительных особенностей этого метода ле
чения: низкая операционная летальность, относительная редкость послеоперационных осложнений, быстрее восстано
вление трудоспособности и т.д. Но многие показатели эф
фективности ваготомии и всесторонняя оценка этого вида лечения язвы двенадцатиперстной кишки могут быть учтены только путем изучения отдаленных результатов операции.
Это относится прежде всего к возможным нарушениям функ
ции органов пищеварения и других систем организма-, свя
занным, по некоторым представлениям, с парасимпатической денервацией или с дополняющими ваготомию разгружающими желудок вмешательствами и к частоте и особенностям реци
дивов язвы. По обоим этим вопросам В!литературе сообщаются очень разные сведения.
Выяснение отдаленных результатов лечения язвенной бо
лезни не простое дело, а когда это касается ваготомии, положение ^усложняется еще >и тем, что в нее неоднократно вносились очень существенные изменения и кроме стволовой ваготомии (СтВ) в широкую практику вошли стволовая ваго
томия с антрумэктомией (СтВ + А) , селективная вагомщ»
(GB), селективлая проксимальная ваготомия с дренирующие:»
желудок' операциями (СПВ+Д) и селективная проксимальная ва
готомия без них (СПВ). Каждый из перечисленных видов хи
рургического вмешательства по многим показателям нуж-даен ся в раздельной и сравнительной оценке.» Чтобы не загру
жать статью уже опубликованными ранее нашими данными, мы будем органичиваться ссылками по ходу изложения на рабо
ты, в которых они подробно разбираются.
Мы неоднократно обращали внимание на необходимость для получения достоверных и сопоставимых данных соблю
дать при изучении отдаленных результатов ваготомии опре
деленные: правила / 12/...„Напомним, что очень важным пред
ставляется при выяснендо частоты рецидивов язвы учиты
вать их не в единой группе больных с растянутыми сроками включающими и короткие периоды времени по,еле операции (например, до года или двух лет), а в строго определен
ные (например, 3,5,7,10 и т.д. лет)'или сжатые, но дос
таточно продолжительные сроки после операции (например, 5-7, 7-10 лет и т.д.).
Что же касается различных расстройств, наблюдавших
ся у перенесших ваготомии, то сравнительные данные, от1-
^носящиеся к разным группам больных, например, подвер
гавшихся СтВ или СПВ, могут правильно отражать истин
ное положение только в том случае, когда опрос всех -больных и оценку полученных сведений проводит один и тот же врач. В противном случае из-за естественного и неизбежного субъективизма оценок материалы, относящи
еся к сравниваемым группам, становятся трудносопостави
мыми . i
Сейчас определилось общее положительное№отношение к ваготомии как методу лечения язвенной болезни двенад
цатиперстной кишки, но с окончательными выводами по многим вопросам, относящимся к ваготомии, нужно быть очень осторожными. Нельзя не учитывать противоречи
вость данных литературы, опасность методических неточ
ностей, а также малую-изученность.очень сложней- нор
мальной и особенно патологической физиологии пищеваре
ния, Необходимо многократно проверять свои данные по мере накопления- материалов по разным группам больных, отличающихся видом произведенной операции, продолжи
тельностью наблюдения и другими условиями. Из^за этого по некоторым вопросам мы высказываем пока только пред
положительное мнение.
Анализируя Собственные наблюдения и данные обширной литературы, мы прежде всего должны отметить, что много раз высказывавшееся предположение о больших нарушениях, которые должны наступать после пересечения блуждающих, нервов со стороны печени, поджелудочной железы и дру
гих органов брюшной полости,совершенно не подТвер-.
дилось. Лишь встречающуюся иногда диарею и более час
тое, согласно некоторым данным, образование камней в желчном пузыре можно было бы, предположительно, свя
зать с парасимпатической де.нервацией. Но такая зависи
мость вызывает сомнения, так как частота этих наруше
ний при СтВ, с одной -стороны, и СВ и СПВ, с другой.ма
ло отличается. Кроме того, такие же последствия наблю
даются и после резекции желудка.
Что же касается желудочной диспепсии, демпинг-синд- рома и других нарушений, то в настоящее время их спра
ведливо связывают не с пересечением стволов или вет-- вей блуждающих нервов , а с выпадением функции приврать ника в результате дренирующих желудок вмешательств и забрасыванием в него дуоденального содержимого.
Наибольшее внимание к себе привлекает вопрос о час
тоте рецидивов язвы после ваготомии. В ранее опублико
ванных работах мы подробно сообщали о рецидивах язвы После СтВ /9/. В таблице 1 показаны сравнительные дан
ные о числе рецидивов после СтВ и СГ1В+Д через пять лет после этих операций'.
Напомним, что спустя 10 лет после СтВ процент реци
дивов язвы возрос до 11,50. Из материалов таблицы сле
дует, что частота рецидивов язвы после СтВ и СПВ+Д ока
залась в наших Наблюдениях очень близкой, во всяком
случае, в первые пять лет после операции.. Цифры* харак
теризующие частоту рецидивов язвы после указанных опе
раций, близкие к нашим, приводятся в большинстве работ, авторы которых методически правильно увязывали число наблюдавшихся возвратов болезни со сроками, прощедшими после операции. Таким образом, процент больных, у кото
рых язвенная болезнь не проходит или возобновляется.зна
чителен , и это делает вопрос о рецидивах язвы централь*
ным в проблеме лечения разбираемой болезни ватотомиёй.
При рассмотрении частоты рецидивов язвы .нужно учитывать еще некоторые обстоятельства: 1) возврат язвенной болез
ни, несомненно, происходит и в сроки, превышающие 1Q, лет после операции, с чем мы неоднократно сталкивались, но пока еще ни у нас, ни в литературе нет достаточных материалов, позволяющих определить, как часто это проис
ходит.. 2. Наши данные относятся к доказанным рецидивам, так или иначе проявившим себя клинически, но у 1/4 наб
людавшихся нами больных единственным признаком рецидив^, ной язвы было кровотечение, до возникновения которого она существовала, возможно, продолжительное время , бес
симптомно. Об этом пишут и некоторые другие авторы. Та
кое положение показывает, что истинное число рецидивов язвы выше, чем практически определяемое в тот или иной отрезок времени. 3'. С другой стороны, оценивая резуль
таты ваготомии, нельзя не учитывать, что. часть рециди
вировавших язв стойко заживает после однократного курса консервативного лечения. По нашим материалам, так про
исходит у 1/3 больных, причем продолжительность после
дующего наблюдения за ними превышала 5 лет. В таких слу
чаях вряд ли следует говорить о неудачах ваготомии.
Мы не вносили в таблицу 1 своих данных о рецидивах после СПВ без дренирующих желудок.операций, так как не можем пока точно указать их частоту. Но несомненно, она примерно в два раза больше, чем после СтВ и СПВ.+Д. О большой опасности рецидивов после этой операции сообща
ли и некоторые другие авторы. Мы пытаемся сейчас разо
браться в причинах особенно частых рецидивов язвы у на
ших больных после СПВ-Д и имеем в виду возможность ка
ких-то дефектов в методике оперирования, хотя она соот
ветствовала, казалось бы, принятой в насто.ящее время большинством хирургов. В нашей клинике СПВ в последние годы делают уже несколько хирургов, но каждый из них специально проходил подготовку, прежде чем самостоятель*
но делать такую операцию. В некоторых работах /15, 1 <Ь 20/, вышедших из лечебных учреждений, где СПВ проводили многие хирурги, указывается на большие различия в час
тоте рецидивов язвы у разных операторов, причем у неко
торых опытных хирургов результаты оказались даже немно
го хуже, чем у малоопытных/17/. Отсюда возникает мысль о важном значении каких-то трудно учитываемых деталей операции. Однако обращает на себя внимание в этих рабо
тах очень неодинаковое число оперированных и разные сро
ки последующего наблюдения в сравниваемых группах боль
ных. Таким образом, нельзя исключить, что отмеченные различия результатов были случайными.
Как известно, в методику выполнения СПВ вносились б
значительные усовершенствования, и многие авторы пишут, что таким путем действительно удается значительно сни
зить опасность рецидивов язвы. Однако- пока нам не пода
вались работы, где такое мнение было бы четко прдтвер- ждено вескими материалами. Вероятно, для этого сроки наблюдения за больными еще недостаточны: Данные Kron
b o r g и соавт./15/, на которые часто ссылаются, когда говорят о резком снижении опасности возврата при ис
пользовании усовершенствованной методики СПВ, не очень убедительны^ так как основываются на небольшом числе оперированных и неодинаковых в сравниваемых группах больных сроках наблюдения.
В наших материалах против того, что основная причина особо частого возникновения рецидивов язвы- поЪле СПВ-Д лежит- в технике ее выполненияможет говорить и то, что - после СПВ+Д рецидивы развивались намного реже. Таким образом выступает, как будто бы, особая роль нарушений моторики желудка. Об этом много писали в свое время. Мы обсуждаем эти вопросы не для того, чтобы отвергнуть зна
чение методики СПВ в происхождении рецидивов язвы, а с целью показать, что этот очень важный вопрос нельзя счи
тать еще достаточно выясненным, в частности, ив отноше
нии 'конкретно го нашего материала.
Попытки снизить опасность возврата изменениями мето-i дики операции вытекают, из широко распространенного мне-^
ния о том, что основной причиной возврата болезни яв
ляется неполная или неадекватная ваготомия. Предложен
ные усовершенствования ваготомии и направлены пре;жде всего на то, чтобы полнее пересечь ветви блуждающе
го нерва, идущие к отделам желудка, в которых располо
жены обкдадочные клетки. Неоднократно мы высказывали свое осторожное отношение к указанным взглядам на происхождение рецидивов язвы и . .полагаем что- лишь в не
которых случаях в результате явных технических ошибок рецидивы действительно могут быть связаны с недостаточ-
"но полной ваготомией. Эти сомнения относятся прежде все
го к СтВ. В отношении же СПВ дело обстоит сложнее.Здесь есть немалые анатомические основания предполагать су
щественное значение методики проведения операции.Но все же"этот вопрос остается пока открытым.
Если подтвердятся данные ряда авторов об. оссгбенно частых рецидивах язвы после СПВ по сравнению с СПВ+Д,то это заставит очень задуматься над тем, что имеет основ
ное значение в их появлении - методика самой СПВ или на
рушения эвакуации из'желудка, если к ней не добавляется дренирующая его операция. Минимальная опасность возврата болезни после СтВ q антрумэктомией также косвенно ука
зывает на значение в происхождении рецидивов физиологи
ческих механизмов, управляющих' гуморальной фазой желу
дочной секреции. , -
. Реально снизить число рецидивов язвы можно путем от
каза от тех видов операций, связанных с. вмешательством на блуждающих нервах, которые представляют для каждого конкретно го больного повышенную опасность возврата бо
лезни. • -
Изучая отдаленные результаты у 200 больных через 10
и более лет после СтВ /9/, мы установили тесную связь частоты рецидивов с возрастом больных ко времени опе
рации. У молодых больных они возникали гораздо чаще, чем у лиц пожилого возраста. К такому же заключению мы неоднократно приходили и раньше /4/ на основании более коротких наблюдений и считаем его достоверным. Однако совершенно неожиданно эта закономерность не выявилась у больных, подвергавшихся СПВ+Д или без- них. В таблице 2 показана частота рецидивов язвы че.рез пять лет после СтВ и СПВ+Д в зависимости от возраста больных ко вре
мени операции.
Материалы таблицы как будто показывают, что при СПВ +Д наблюдается даже обратная зависимость частоты реци
дивов язвы от возраста больных ко времени операции по сравнению с СтВ. Однако малое число больных в группах молодого и пожилого возраста не позволяет сделать та
кого вывода.
Нам не встретилось работ, в которых по разбираемому вопросу сопоставлялись бы результаты СтВ и СПВ, но в ряде исследований, относящихся к первой из этих опе
раций,. также отмеч'алась отчетливая зависимость частоты рецидивов язвы от возраста больных при операции / 1 8 ,1 96 24/, в то же время в работах, посвященных СПВ, такая связь не обнаруживалась / 15 , 1 6 ,1 7 ,20 ,21 ,23/. Мы но мо
жем пока объяснить причину найденных различий, на сам факт их существования представляется убедительным.
Большая литература посвящена выяснению степени опас
ности рецидивов язвы в зависимости от уровня кислой желудочной секреции до операции. Однако и сейчас воп
рос этот решается в литературе по-разному. Наша клини
ка занимается им в течение многих лет. При использова
нии усиленного гиСтаминового теста Кея получить чет
кие результаты не удалось, ко сопоставление частоты рецидивов с дооперационным уровнем ночной кислой сек
реции желудка неизменно устанавливало значительно боль
шую опасность возврата болезни,- если ее уровень до ва
готомии превышал 70 млэ /5,7,8/. Сейчас у этой группы больных ваготомия дополняется у нас антрумэктомией.
Что касается различных расстройств у больных, под
вергавшихся разным видам ваготомии, то к моменту,когда нужно было представить настоящую статью, обработка на
ших материалов еще не была закончена, но у нас создает
ся впечатление, что после операции СтВ и СПВ+Д они су
щественно не отличаются. Однако мы никогда не пола
гаемся на впечатления и в настоящее время тщательно изучаем этот вопрос. Если это впечатление подтвердится) придется сделать важные практические выводы.
Полученный некоторыми ар> торами довольно высокий процент рецидивов язвы после СПВ-Д побуждает, несмотря . на ряд ее положительных сторой, к необходимости самого тщательного и методически четкого изучения отдаленных результатов такой операции, чтобы поспешно не сделать неправильных выводов.
Пока еще. эта операция широко используется не' так много времени и нельзя не вспомнить, какие большие сроки наблюдений понадобились для четкой оценки при яз
венной болезни гаст-роэнтеростомии й резекции желудка..
8 „ .
Далее возникают сомнения в преимуществах СПВ+Д по сравнению со СТ'В в отношении вызываемых ими функцио
нальных расстройств. И здесь необходимы тщательные на
блюдения, и от того, подтвердятся или отпадут эти сом
нения, будут зависеть показания к указанным двум опе
рациям.
Наконец, приведенные данные'о зависимости частоты рецидивов язвы от возраста больных ко в решай операции при СтВ и отсутствии такой связи после СПВ+Д создает надежду на то, что опасность возврата болезни у лиц мо
лодого возраста можно снизить, применяя у них СПВ+Д. У пожилых же больных выгоднее прибегать к СтВ, тем более, что она проще, чем СПВ и, вероятно, мало отличается в отношении возникающих после операции расстройств.
Ъ заключение еще раз подчеркиваем, что окончатель
ные выводы в рассматриваемой проблеме нущно дедатв.
очень осторожно и только после многократных проверок.
Мы продолжаем исследования в указанных в статье нап
равлениях и надеемся, что в недалеком будущем сможем более определенно высказать свое мнение и по вопросам, которые решаем пока лишь предшдоясительне.
ТЫвлица 1 Частота рецидивов язвы после СтВ ,и
СПВ+Д через 5 лет после операции
^Рецидивы Вид операции
Число
больных Из них с рецидива
ми % реци
дивов СтВ
СПВ+Д
2 0 0 172
19 17
9,5 9,8
Таб.лиц а 2 Частота рецидивов язвы через 5 лет после
СтВ и СПВ+Д у больных, оперированных в разном возрасте
; C_T_j5 СПВ+Д
Возраст число из них с V рен число из них ^ре- больных больных рециди- циди- боль- с рецй-ци-
вами вов ных дивами ди
вов
До 30 лет 31 8 2 5,8 16 1 6,2
От 30 до
50 лет 111 10 9,8 11,0 10 9,0 50 и более
лет 58 1 1,7 46 6 13,0
Всего: 200 19 9,5 172 17 9,; 8
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянов В.М., Ковалев A.M., Телешов Б.В., Жара- сова И.И. Выбор вида пилоропластики при язвенном стено
зе привратника// Клин.хир. - 1 985. - 8. -С. 35-^36,
2. Вахидов В.В. , Хаджибаев A.M., Рим Фаздур Рахман.
Рецидивные И пептические язвы после ваготомии// /!вестн.
хир. - 1 985. - Т. 134, If 2. - С.28-31.
3. Кузин М.И., Постолов П.М., Вердиева Ш.Г. Резуль
таты СПВ у больных с гиперсекрецией// Хирургия. - 1986, - 4. - С. 3-8.
4. Курыгин A.A. Рецидивы язвы после ваготомии с опе
рациями, разгружающими желудок// Последствия ваготомии»
Тр. 2-го МОЛГМИ.-М. , 1975.-Т. 54, вып.14.-С.17-25.
5. Курыгин A.A., Тимаков В.В. Желудочная секреция до и после ваготомии у больных язвенной болезнью две
надцатиперстной кишки// Вестн.хир.-1973.- З.-С.44-48.
6. Маят B.C., Панцырев ВяМ., Сидоренко В.М. Селек
тивная проксимальная ваготомия: Показания к операции, техника, осложнения// СПВ в хирургии язвенной болезни.
- М. , 1983. С. 5-12.
7. Нечай А.И., Архипов В.Ф. Результаты лечения ва- готомией больных с язвой двенадцатиперстной кишки с очень высокой желудочной кислопродукцией// Вестн. хир.
-1986.-ff 8.-С.20-23.
8. Не чай А.И., Курыгин A . A . , Карачунов A.B. Прогно
зирование эффективности ваготомии при хирурпичеаком лечении язвы двенадцатиперстной кишки// Хирургия.-1984.
- 9.-С.6-11.
9. Не чай А.И., Ситенко В.М., Курыгин A.A., Карачуч нов A.B. , Лисицын A.C., Строй В.Н. Результаты ствола.-« . вой ва:готомии при язве двенадцатиперстной кишки через 10 лет и более после операции// Вестн.хир.-1 985.- 3.- С.17-2 3. ' .
10. Панцырев 10.М. , Гринберг A.A. Ваготомия при ос
ложненных дуоденальных язвах. - М., 1979. - 159 с.
11. Сибуль У. Проксимальная ваготомия в лечении пи
ло ро ду о де н аль ных язв .- Таллин: Валгус, 1985.-1 12с.
12. Ситенко В.М. , Зуев В.К. Учет и оценка щшаленг- ных врзультатов ваготомии// Вестн. хир. - 1 9 86i- - б,- С.
13. СитеНко В.М., Курыгин A.A. Десятилетний «*пыт лечения язвы двенадцатиперстной кишки вэкономией //
28-32.
1 0
Вестн.хир.-1975.- 7.-С.3-9.
14. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. , Полинкевич B.C., Ва
ше нко A.C. Результаты селективной проксимальной ваго
томии в хирургическом лечении пилородуоденальных язв*.
// Клин.хир. - 1985. -ff 8. - С. 1-4.
15. Adami L.-К.» Enander А. et äi. Recurrences 1 to 10 years after highly selective vagatomy in prepyloric and duodenal ulcer disease // Ann. Surg. - 1 984>N 199.
- P'. 393-399.
16. Blackett R.L.J. Recurrent ulceration after high
l y s e l e c t i v e vagatomy f o r d u o d e n a l u l c e r / / B r i t . , J . S u r g . - 1 9 8 1 . - N 6 8 . - P . 7 0 5 - 7 1 0 .
1 7 . Busman D . O . , H u n t i n g J . D . K . R e s u l t s 6'f h i g h l y s e l e c t i v e vagatomy i n a n o n - u n i v e r s i t y t e a c h i n g h o s p i t a l / / B r i t . J . S u r g . -. 1 982 . - N 6 9 . - P . 6 2 0 - 6 2 4 .
1 8 . Cowley D . J . , S p e n c e r J . , Baron J . H . Acid s e c r e t i o n i n r e l a t i o n t o r e c u r r e n c e o f d u o d e n a l u l c e r a f t e r vagatomy and d r a i n a g e / / B r i t . J . S u r g . - 1 9 7 3 . N 60 Л - P. 517-522.
19. Fiser W.P., Wellborn J.C., Thompson- B.W., Read R.C. Age and morbidity of vagatomy with antrectomy or pyloroplasty // Amer. J. Surg. - 1982. -MN 144. - P.
694-699.
20. Graffner . . , Liedberg В,F., lOsaatso.n J.H.A.
Recurrence after parietal cell vagotomy for peptic ulcer disease //Amer. J. Surg. - 1985. - N 150. - P.
336-340.
21. Kj aergaard J . , Jensen Й.Е., Allermand H. Inade
q u a t e l y r e d u c e d a c i d s e c r e t i o n a f t e r vagatomy f o r d u o d e n a l u l c e r / / Ann. S u r g . - 1 9 8 0 . - N 1 9 2 . - P . /711 - 7 1 5 .
2 2 . Kronborg О., Jorgensen P.M., Bä l s t - G h r i S t e n s e n J . I n f l u e n c e o f d i f f e r e n t t e c h n i q u e s o f p r o g i m a l g a s t r i c vagatomy upon r i s k o f r e c u r r e n t d u o d e n a l u l c e r and g a s t r i c a c i d s e c r e t i o n / / A c t a C h i r . S c a n d . - 1 9 7 7 . V o l . 1 4 3 . - P . 53-56..
2 3 . Lunde O . C h . , LIaveg J . , Roland M. R e c u r r e n t u l c e r a t i o n a f t e r p r o g i m a l g a s t r i c vagatomy f o r d u a d e näl ulcer //World J. Surg. - 1983. - N 7; - P. 751-756.
24. Smith G., Irving A.D. Age at operation and the results of truncal vagatoiUy and gastroenterostomy for chronic duodenal ulcer // Surg. Gynec. Obstet. - 1981.
- N 152. - P. 15 3-155.
11
LONG-TERM RESULTS OF VACpTOMY IN TREATMENT OF PEPTIC ULCER OF THE DUODENUM A.Nechay, V.Sitenko, A.Karachunov, V.Volkov, V.Zuev
S u m m a r y
The study o£ l o n g - t e r m r e s u l t s i n 200 p a t i e n t s who u n d e r w e n t t r u n k vagotomy 10 o r more y e a r s ago showed t h a t t h e u l c e r r e l a p s e d by t h e f i f t h arid t h e t e n t h y e a r i n 9,5% and 11 ,5% o f p a t i e n t s r e s p e c t i v e l y . The r e c u r r e n c e r a t e c l o s e l y c o r r e l a t e d w i t h t h e a g e o f t h e p a t i e n t a t t h e moment o f t h e o p e r a t i b n . F i v e y e a r s a f t e r t r u n k vagotomy t h e u l c e r r e l a p s e d i n 2 5 , 8 1 o f . p a t i e n t s who were u n d e r 30 a t t h e moment o f t h e o p e r a t i o n ; i n 94 o f p a t i e n t s whose a g e r a n g e d from 30 t o 50 and o n l y i n 1,7% o f p e r s o n s b e i n g 50 o r more y e a r s o l d . The f o l l o w - u p o f 172 p a t i e n t s who underwent s e l e c t i v e p r o x i m a l vagotomy w i t h s t o m a c h d r a i n a g e o p e r a t i o n s d e m o n s t r a t e d t h a t a f t e r 5 y e a r s t h e r e c u r r e n c e r a t e i n t h i s g r o u p was a l m o s t t h e same a s i n t h e group w i t h t r u n k vagotomy, i . e . 9,8%. However i t h a d no marked c o r r e l a t i o n w i t h t h e age o f p a t i e n t s a t t h e mo
ment o f t h e o p e r a t i o n . T h e s e f i n d i n g s a l l o w t o hope t h a t a p p l i c a t i o n o f s e l e c t i v e p r o x i m a l vagotomy w i t h s t o m a c h d r a i n a g e o p e r a t i o n s c a n d i m i n i s h t h e d a n g e r o f t h e d i s e a s e r e c u r r e n c e . As f o r t r u n k vagotomy i t i s - p r e f e r a b l e i n t h e a g e d . I t i s s i m p l e r t h a n s e l e c t i v e p r o x i m a l vagotomy and a s shown by t h e p r e l i m i n a r y r e s u l t s d o e s n o t d i f f e r much from t h e l a t t e r From t h e p o i n t o f view o f t h e r a t e and t h e s e v e r i t y o f p o s t o p e r a t i v e d y s p e p s i a , d u m p i h g - s y n d r o m e ' a n d o t h e r d i s t u r b a n c e s .
The c o m p a r i s o n o f t h e r e c u r r e n c e r a t e o f t h e u l c e r w i t h t h e p r e o p e r a t i v e l e v e l o f n o c t u r n a l a c i d s e c r e t i o n showed t h a t i f t h i s l e v e l i s more t h a n 70 meq b e f o r e vagotomy t h e r e i s more t h a n a t w o - f o l d i n c r e a s e
o f t h e d a n g e r o f t h e d i s e a s e r e c u r r e n c e . I n t h i s g r o u p , o f p a t i e n t s vagotomy s h o u l d be accompanied by a n t r u - mectomy.
So f a r t h e a u t h o r s f a - i l e d t o g e t a c c u r a t e d a t a c o n c e r n i n g t h e r e c u r r e n c e r a t e o f t h e u l c e r a f t e r s e l e c t i v e p r o x i m a l vagotomy w i t h o u t stomach d r a i n a g e o p e r a - — t i o n s . But i t i s o b v i o u s l y h i g h e r t h a n i n s i m i l a r o p e r a t i o n s accompanied b y p y l o r o p l a s t y . S e l e c t i v e p r o x i mal vagotomy was p e r f o r m e d a c c o r d i n g t o t h e t e c h n i q u e a d o p t e d a t p r e s e n t t i m e by t h e m a j o r i t y o f s u r g e o n s . l t i s p o s s i b l e t h a t t h e c a u s e e r f f r e q u e n t r e c u r r e n c e s l i e s i n some d e t a i l s o f t h e o p e r a t i o n p r o c e d u r e which s h o u l d a l s o be s e r i o u s l y c o n s i d e r e d . However t h e r e c u r r e n c e r a t e o f t h e d i s e a s e i n s e l e c t i v e p r o x i m a l v a -
1
2„
f
otomy with operations unloading hhe etomäch arid i n r u n k vagotomy w h i c h i s p r a c t i c a l l y i d e n t i c a l cöntiita- d i c t s t h i s e x p l a n a t i o n .The r e c o v e r y a f t e r t h e s i n g l e c o u r s e o f t h e c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t was s t a b l e i n 1 / 3 o f p a t i e n t s w i t h t h e r e l a p s e o f t h e u l e e r who had been u n d e r o b s e r v a t i o n f o r n o t l e s s t h a n 5 y e a r s . T h e r e a r e no g r o u n d s t o s p e a k a b o u t f a i l u r e i n s u c h c a s e s .
We f i r m l y a d v i s e a g a i n s t d r a w i n g r a s h ' f i n a l c o n c l u s i o n s from vagotomy a s a method o f t r e a t m e n t o f t h e pep
t i c u l c e r o f t h e duodenum and recommend t o c h e c k up t h e o b t a i n e d d a t ä s e v e r a l t i m e s . T h i s e s p e c i a l l y - a p p l i e s t o c l a r i f i c a t i o n ' o f t h e r e c u r r e n c e r a t e o f t h e u l c e r a f t e r s e l e c t i v e p r o x i m a l vagotomy- w i t h o u t s t o m a c h d r a i n a g e o p e r a t i o n s .
1 3
DIE VAGOTOMIE IN DER BEHANDLUNG DES GASTRODUODENALULCUS H. Hamelmann, H.-J. Wirtz
Kiel
Seit Beginn der Geschichte der Ulcuschirurgie haben Physiologen, Internisten und Chirurgen nach möglichst schonenden, der Pathophysiologie entsprechenden Behandlungsverfahren gesucht.
1943 haben Dragstedt und Owens die seit 1911 durch Exner bekannt gewordene Vagotomie wieder aufgegriffen und durch verschiedene Modifikationen zu einem Standardverfahren der Ulcuschirurgie entwickelt. Aber erst die Arbeiten von Holle (1964)'haben zu der heute üblichen Form der selektiv proximalen Vago
tomie, der SPV, geführt.
Faszinierend an der Vagotomie war und bleibt das geringe Risiko des Eingriffes und die Organerhaltung. In den 70er Jahren hat sich die Vagotomie gegenüber den resezierenden Verfahren zur Ulcusbehandlung mit diesen beiden Vorteilen leicht durchgesetzt.
Erst mit der Einführung des ersten H^-Blockers Cimetidin im Jahre 1977 begann die Zahl der elektiven Operationen wegen gastroduodenaler Ulcuserkrankun'g dra
stisch zurückzugehen. Andererseits ist aber mit der Einführung des Cimetidins die Operationshäufigkeit wegen Ulcuskomplikationen immens gestiegen. Während 5 Jahre vor Cimetidin das Verhältnis der operierten Patienten mit Ulcuskomplika^
tionen zu solchen ohne Komplikationen noch 0,5 : 1 betrug, beträgt es nach G u g l e r u n d R o h n e r ( 3 ) 2 : 1 . "
Hält sich die Operationsletalität von Vagotomien und Resektionen bei unkomplizierten Gastroduodenalulcera zwischen 0,5 % und 3 %, so liegt die Letalität bei Operationen wegen Ulcuskomplikationen unverändert zwischen 10 % und 30 % (14). Leider lassen die Studien über die verschiedenen Arten der Langzeitbehandlung mit H^-Blockern eine Aufschlüsselung darüber vermissen, wie viele Patienten nach Langzeitbehandlung mit H^-Blockern bei Rezidivraten zwischen 15 % und 60 % auf diese Weise ihren Ulcuskomplikationen erliegen Bekanntlich nimmt die Komplikationshäufigkeit des gastroduodenalen Ulcusleidens in Abhängigkeit von der Anamnesedauer zu.
1 4
Indikationen zur operativen Behandlung der Ulcuskrankheit
Wenn auch einleitend die Nachteile der medikamentösen Ulcusbehandlung aus chirurgischer Sicht herausgestellt wurden, so muß sich die Indikation zur operativen Behandlung auch an der Effektivität der medikamentösen Therapie orientieren (Tab. Л. Ulcusperforation und Magenausgangsstenose nach rezidi
vierenden Ulcera sind gesicherte Operationsinifikationen. Die Ulcusblutung wird in letzter Zeit im akuten Stadium überwiegend endoskopisch behandelt, jedoch 1st die eingetretene Blutung eine Indikation zur operativen Behandlung der Ulcuskrankheit.
Unterschiedliche Meinungen bestehen Uber die Länge des Therapieversuches bei therapieresistenten gastroduodenalen Ulcera. Es ist bekannt, daß durch Kombination verschiedener Ulcustherapeutika Uber längere Zeit auch noch Späterfolge erzielt werden können. Chirurgen sind nach wie vor der Meinung, daß 12 Wochen vergebliche Behandlung zur Operation fuhren müssen. Auf die Frage wieviel Rezidive der Patient ertragen muß um dem Chirurgen zur Operations vorgestellt zu werden, ist nicht unumstritten. Als chirurgenfreundlicher Kompromiß gelten zur Zeit 3 Ulcera in 2 Jahren.
Riesenulcerä, insbesondere des Magens sind bekanntlich schwer mit Medikamenten zur Abheilung zu bringen. Beim Riesenulcus des Magens ergibt sich die Operationsindikation aus dem oft nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossenen Carcinomverdacht.
Die weiteren Punkte der Tabelle 1 berücksichtigen nur die wesentlichen häufiger vorkommenden Begleitumstände, die bei der Indikationsstellung Gewicht haben können. Sie beinhalten die Erkenntnis, daß man bei jedem einzelnen Patienten dessen individuelle persönliche Umstände und Probleme mit in die Indikationsstellung einbeziehen muß.
1 5
Formen der Vagotomie (AbbЛ)
Die trunculäre Vagotomie (1) und die selektiv gastrische Vagotomie (2) erfor
dern durch ihre ausgedehnte parasympathische Denervierung eine Drainageopera- tion. Die Entwicklung der selektiv proximalen Vagotomie (3) ist mit den Namen Holle und Hart (6) verbunden. Bei dieser Operation werden nur Salzsäure- und Pepsin- produzierende Magenareale parasympathisch denerviert unter Erhaltung der kompletten Innervation des Antrums. Die denervierungsbedingten Motilitäts- und Entleerungsstörungen des Magens waren für Holle und Mitarbeiter der Grund, immer mit der SPV eine Drainägeoperation zu verbinden. Johnston(9) und Goligher
haben gezeigt, daß durch subtile Operationstechnik die AntrummotiIi tat soweit erhalten werden kann, daß eine Dräinageoperation uberflüssig wird.
Die selektiv proximale Vagotomie (SPV)(3) ohne Drainageoperation ist in den Angelsächsischen Ländern, der Bundesrepublik, in Skandinavien, aber auch in Italien und Japan das Operationsverfahren der Wahl beim chronischen Ulcus duodeni geworden.
Eine Mittelstellung zwischen den klassischen Resektionsverfahren und der Vago
tomie nimmt die trunculäre (4) oder besser die selektiv gastrische Vagotomie mit Antrektomie (5) ein, die "Combined-Operation" von Harkins und Nyhus,(4) wobei die Kontinuität zwischen Magen und Darm entweder über eine Billroth I- oder Billroth Ii-Technik wieder hergestellt werden kann. Diese Technik erfährt eine Renaissance im Rahmen der gastroduodenalen Ulcuschirurgie im wesentlichen in den Fällen, wo die Magenentleerung gestört ist.
Unbefriedigende Ergebnisse'der Vagotomie bei der gastroduodenalen Ulcuskrank
heit haben zu technischen Modifikationen der selektiv proximalen Vagotomie ge
führt: Vorgeschlagen wurden -
die Seromyotomie im Bereich der kleinen Kurvatur nach Taylor (1979) (16)
die Seromyotomie im Bereich des Fundus nach Petropotilos (1979),
die Seromyotomie an der Vorderwand der kleinen Kurvatur in Kombination mit der hinteren trunculären Vagotomie nach Lygidakis (1983) (11)
und die muköse Antrektomie nach Kelly.(1983)
Alle diese Verfahren beinhalten eine wesentliche Risikovermehrung und wahr
scheinlich auch eine Zunahme an Nebenwirkungen.. Sie sind zur Zeit keine akzep
tablen, Alternativen zur selektiv proximalen Vagotomie.
Stellung der SPV bei der gastroduodenalen Ulcuskrankheit
Bei der Behandlung der gastroduodenalen Ulcuskrankheit konkurrieren nicht nur andere Operationsverfahren sondern auch die breite Front der UTcustherapeuti- ka.
Die 20jährige Erfahrung mit der selektiv proximalen Vagotomie hat bewiesen, daß das Ulcus duodeni die am besten gesicherte Indikation für dieses Operationsverfahren darstellt. Die Sicherheit der Indikation bezieht sitih nur auf das Ulcus im Bulbus duodeni, nicht auf das prä- oder intrapylori sehe Ulcus. Seit der Publikation des Aarhus County Vagotomy Trail (1) sind die Therapieversager bei dieser Ulcuslokalisation bekannt und durch mehrere Folge
untersuchungen belegt.
Klar ist, daß die SPV in der Reihenfolge der therapeutischen Möglichkeiten bei der Behandlung des Ulcus'duodeni an letzter Stelle zu stehen hat. Sie ist nicht die Konkurrenz der H^-Blocker im akuten Schub der Ulcuserkrankung. Sie aber sehr wohl Konkurrent der medikamentösen Langzeittherapie und ist dann allerdings das beste aller möglichen Langzeittherapeutika: Nach Gabe von Cimetidin in verschiedenen Regimen betrug die kumulative Ulcusrezidivrate bei nach unseren Kriterien operationswürdigen Patienten nach 3 Jahren 92 % (1).
Das heißt, die Patienten waren nach 3 Jahren auf demselben Stand wie zu Beginn der medikamentösen Behandlung.
1 7
Risiken der SPV
Die Risiken der selektiv proximalen Vagotomie teilen sich in intraoperative Komplikationen, Letalität, Ulcusrezidivrate und Folgeerkrankungen,' Bei den intraoperativen Komplikationen (Tab.2) ist die Milzver'ietzung mit 1 % - 4 % am häufigsten. Das Risiko der Milzverletzung ist im übrigen bei den resezierenden Eingriffen am Magen genauso groß. Seit die Bedeutung der Milz im Rahmen des Infektionsschutzes in den letzten Jahren erkannt wurde, hat sich die operative Taktik bei der Milzverletzung geändert: während früher eine verletzte Milz in der Regel entfernt wurde, bieten heute Infrarotkoagulator, Heißluftkoagulator oder Fibrinklebung Möglichkeiten eine Milz zu erhalten. Der Schaden aus einer MiIzverletzung ist durch diese neuen Techniken für den Patienten deutlich ge
ringer geworden. Die Verletzung des Oesophagus ist in der Regel durch eine zweireihige Übernähung, eventuell mit zusätzlicher Fundoplikatio schnell be
hoben .
Eine seltene aber schwerwiegende Komplikation ist die Nekrose der kleinen Kurvatur, bei deren Eintreten die Letalität hoch ist. Ob man sich gegen diese Komplikation durch Ausschluß von Patienten mit Niereninsuffizienz, Hypertonie, Arteriosklerose, Alter über 65 Jahre, Diabetes mellitus und Zustand nach Splenektomie schützen kann, wie Largiadere (10) es empfiehlt, ist unbewiesen.
Ob die von Hollender (7) vorgeschlagene Deckung der kleinen Kurvatur durch einen gestielten Omentuml.appen diese Komplikation verhindern kann, mag auch dahingestellt bleiben.
Die postoperative Letalität nach SPV ist nach Teichmann et al (17) weltweit bei 0,3 % angesiedelt. Einen gleich günstigen Wert erreicht die SPV mit Pyloroplastik nur, wenn die Pyloroplastik extramucös durchgeführt wird. Die resezierenden Verfahren liegen mit 1,6$ für den В I und 2,8% für den В II wesentlich höher. Die Ulcusrezidivrate nach SPV ist für einen operativen Eingriff ungewohnt hoch und bildet einen der Hauptkritikpunkte. Die in Tab.3 dargestellten Rezidivraten entsprechen den Ergebnissen kontrollierter Studien nach einem Fünfjahreszeitraum. Insofern muß davon ausgegangen werden, daß diese hier angegebenen Raten für eine allgemeine Gültigkeit viel zu niedrig angesetzt sind. -So fanden Teichmann et al (17) 10 Jahre nach SPV in einer prospektiven Studie eine symptomatische Rezidivrate von 19,7% und eine totale Rezidivrate von 25%. In einer Studie von Hoffmann et al (5) lag die
Rezidivrate nach SPV- nach 5 Jahren sogar bei 30%. Beide Autoren weisen darauf
1 8
hin, daß das Rezidivu'lcus nach SPV leichter zu behandeln ist als die schweren Postvagotomiesyndrome nach anderen Vagotomieformen, sowohl im konservativen als auch im operativen Ansatz.
Daß die Ulcusrezidivzahlen nach SPV in der Literatur so unterschiedlich an
gegeben werden, verwundert nur auf den ersten Blick. Es ist bekannt, daß Uberall dort die Rezidivraten geringer sind, wo sich SPV-Enthusiasten befinden und wenige, sehr routinierte Operateure diesen Eingriff durchführen. Wie Siewert und Hlilscher !15) gezeigt haben, zeigt die Rezidivhäufigkeit direkt proportional mit der Anzahl der Operateure und dem Ausbildungsstand der Chirurgen. Deshalb ist die Feststellung nicht neu, daß die SPV, so risikoarm sie für den Patienten sein mag, keine ftnfängeroperation ist, sondern sowohl in der Indikationsstellung als auch in der Durchfuhrung eines darin erfahrenen Chirurgen bedarf. Gestützt wird diese Meinung durch Müller et al. (12) der als Ursache der Rezidivulcera 1n Uber 50% eine unvollständige Vagotomie gefunden hat.
Die intraoperativen Vollständigkeitskoiitrollen bei der SPV mit dem Burg-Test oder dem Grassi-Test haben grundsätzliche Probleme in der breiten Anwendung, obwohl für beide Tests belegt ist, daß sie bei prinzipieller Anwendung zu einer Verbesserung der Langzeitergebnisse beitragen können ( Muller u.
Martinoli (12), Reid et al (13).
In unserer Klinik verwenden wir keine intraoperative Vollständigkeitskon
trolle, Wir kontrollieren unsere Vagotomieergebnisse durch den Vergleich einer prä- und postoperativen Säuresekretionsanalyse, Die postoperative Sekretions
analyse fuhren wir'als Insulintest vor der Entlassung des Patienten zwischen dem 7, und dem 10. Tag durch und erreichen damit zwei Ziele ; wir können dem Hausarzt im Entlassungsbrief berichten, ob das therapeutische Ziel der Vago
tomie erreicht worden ist, oder ob der Patient möglicherweise mit einem Rezidivulcus rechnen muß. Zum anderen läßt sich nach diesem Zeitraum noch mit dem Operateur Uber operationstaktische Fehler diskutieren. In den letzten 3 Jahren hatten wir in Kiel bei 90 selektiv proximalen Vagotomien wegen eines Ulcus duodeni nur zwei positive- Insulinteste,
Behandlung der Ulcera ventriculi
Für den klinischen Gebrauch hat sich die Klassifikation der Ulcera ventriculi
1 9
gelegen und mindestens 3 em vom Pylorus entfernt. , ;
Typ LI weist, einen intra- Szw. präpylorisches Ulcus bei gleichzeitig be
stehendem Ulcus im Bulbus duodeni, bzw. einer Bulbus duodeni-Narbe auf.
Typ III stellt das präpylori sehe (bis 3 cm vom Pylorus) bzw. intrapylorisehe Ulcus dar.
Das Ulcus ventriculi Typ.I ist eine Domäne der Magenteilresektion. Beim Ulcus ventriculi Typ II gibt es zur Zeit keine sicheren Daten, die die Überlegenheit eines Operati onsverfatirens nachweisen. Unter der Vorstellung, daß das Ulcus im Magen bei tendenzieller Hyper.azidität durch die Magenentleerungsstörung auf
grund eines Ulcus duodeni bedingt ist, erscheint eine Vagotomie sinnvoll. Die Magenausgangsbehinderung erfordert jedoch eine Drainageoperation. Eine in unserem Hause seit 2 Jahren offene Studie, in der beim Ulcus Typ II die selek
tiv proximale Vagotojnie plus Antrektomie geprüft wird, läßt wegen geringer Fall zahl noch keine Aussage zu. Bis jetzt sind bei 8 Patienten noch keine . >*"
Rezidive aufgetreten.
Das präpylori sehe Ulcus ventriculi (Typ III ) war von Johnson et al (8) wegen seiner Norm- bis Hyperazidität eher dem Ulcus duodeni zugerechnet worden und entsprechend mit SPV mit oder .ohne Drainage Operation.behandelt worden.
Unsere Ergebnisse (Tab.4) bei diesem Ulcustyp nach SPV ohne Pyloroplastik liegen ganz im Trend. Von Müller et al (12).sind Rezidivraten.von 15 bis 28 % angegeben worden. Von 38 Patienten in unserem Krankengut hatten 8 ein ge
sichertes Rezidiv und 4 mußten wegen eines Rezidivs nachreseziert werden.
Das Operationsverfahren der Wahl beim Ulcus ventriculi Typ III scheint die Combined-Operation zu sein (Harkins et al 1960 (4), d.h. selektiv proximale Vagotomie plus Antrektomie oder selektiv gastrale Vagotomie plus Antrektomie.
Nach Untersuchungen von Andersen et al (1) kann auch eine selektiv proximale Vagotomie mit Pyloroplastik durchgeführt werden. Eine Ulcusexzision halten wir für notwendig, weil die Typ III Ulcera schwer abheilen. Außerdem läßt sich damit das Carcinomrisiко endgültig klären, was auch bei einem unserer
2 0
Patienten zur Aufdeckung des Carcinoms führte.
Bei dem schwer nachzuweisenden seltenen Krankheitsbild der Gastrinzell Über
funktion ist eine Entfernung des Antrums sinnvoll. Daher ist auch hier ein kombiniertes Verfahren mit Vagotomie und Antrektomie angezeigt. Beim Gastriqöm wird man zunächst versuchen, den Tumor zu entfernen. Wenn dieser nicht auf
findbar ist, bei multiplen Gastrinomen oder Metastasen, könnte eine SPV nützlich sein unter der Vorstellung, daß sie durch Säurereduktion beim Ein
sparen der hochdosierten ^-Blocker hilft. Damit wäre eine .Gastrektomie nur noch dann notwendig, wenn dieses Vorgehen nicht erfolgt ist.
Folgeerkrankungen nach Vagotomie
\ . .
Die Folgeerkrankungen nach Vagotomie sind nach der SPV am geringsten und zei
gen, wie mehrere Untersuchungen bewiesen haben Besserungstendenz (Tab.5). Die Dysphagie als häufigstes Syndrom ist nach 3 Monaten meist nicht mehr nachweis
bar. Auch das Dumping-Syndrom, dessen Rate^benfal 1 s bei der SPV am geringsten ist, zeigt Besserungstendenz innerhalb eines Jahres. Magenentleerungsstörungen ,ind ebenfalls selten. Müller und Martinoli (12)wiesen 5 Jahre nach SPV nur in 1,8 % der Fälle eine Mägenentleerungsstörung nach. Während die Diarrhöen nach trunculärer Vagotomie und selektiv gastrischer Vagotomie in ihren Raten höher liegen und auch schwere Beeinträchtigungen der Patienten zur Folge haben,- zeigt die SPV die geringste Durchfall rate und nach der Sammelstatisti к von Müller und Martinoli (12) nur eine geringe Beeinträchtigung der»Patienten.
2 1
Schlußfolgerung
Geringe Letalität» Rezidivrate und postoperative Morbidität machen die.SPV ohne Pyloroplastik zum Verfahren der Wahl beim chronischen Ulcus duodeni, Beim Ulcus ventriculi Typ II und III ist eine selektiv gastrale Vagotomie nur mit einer Drainageoperation bzw. Antrektomie anzuwenden. Nur beim Ulcus ventriculi Typ I nach Johnson ist eine Magenresektion notwendig.
яг
Abb, 1
! Schematlscheöarsteliung
verschiedenerGrundformen
der Vagotomie, Die vagal
denerviertenBereiche sind
schraffiert dargestellt.
L KeplttatIonen' С Perforation» Stenose, Blutung 'I
2= Versagen der med, Therapie ( 12 Wochen 3 3- Häufige Rezidive ( mehr als 3D, in 2 j. •) 4. füesenulcus ( ltgnomverdocht bei U.V. )
5. ftedikimenteninduzierte Ulcera bei weiterer Jfedikamentenpflicht 6. Starker Leidensdruck
7. Älter / Begleitkrankheiten
8. Patientencampliance u. persönliche Umstände Tab. 1 Indikation zur operativen Behandlung der
gastroduodenalen Ulcuskrankheit
1. Milzverletzung 1 - 4 %
2. Ösophagusperforation 0,5 - 1 % 3. Nekrose der kleinen Kurvatur 0,2 - 1 %
Seltene oder mögliche Komplikationen Pleuraverletzung
Leberverletzung Magenperforation Chylaskos
Tab. 2 intraoperative Komplikationen bei SPV
