ORIGINALARBEIT
Hüft- und Kniegelenkersatz in Deutschland und den USA
Auswertung deutscher und US-amerikanischer Krankenhauseinzelfalldaten von 2005 bis 2011
Annelene Wengler, Ulrike Nimptsch, Thomas Mansky
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: In vielen Industrienationen steigt die Zahl der Hüft- und Knie-En- doprothesenimplantationen. Um die Versorgungssituation in Deutschland zu evaluieren, wurden Eingriffshäufigkeiten in Deutschland im Vergleich zu den USA unter Anwendung vergleichbarer Falldefinitionen und Berücksichtigung demografischer Unterschiede analysiert.
Methode: Anhand deutscher (DRG-Statistik) und US-amerikanischer (Nation - wide Inpatient Sample) Krankenhauseinzelfalldaten wurden alters- und geschlechtskorrigierte Häufigkeitsunterschiede und Determinanten der Fall- zahlentwicklungen im Zeitraum von 2005 bis 2011 untersucht.
Ergebnisse: Hüft-Endoprothesenimplantationen wurden im Jahr 2011 in Deutschland mit 284 Fällen pro 100 000 Einwohner 1,4-mal häufiger durchge- führt als in den USA (standardisiert auf Deutschland 204 Fälle pro 100 000).
Knie-Endoprothesen wurden dagegen in den USA 1,5-mal häufiger eingesetzt (standardisiert 304) als in Deutschland mit 206 Fällen. Im Betrachtungszeit- raum wurden in beiden Ländern steigende Eingriffszahlen beobachtet. Bezogen auf elektive Hüftprothesen-Erstimplantationen stieg in Deutschland die Fallzahl insgesamt um 11 % von 140 000 auf 155 300 (von 170 auf 190 Fälle pro 100 000). Der nicht demografisch bedingte Anstieg betrug 3 %. In den USA stieg die Zahl um 28 % von 79 auf 96 pro 100 000, wobei der nicht demogra- fisch bedingte Anstieg bei 13 % lag.
Schlussfolgerungen: In der Eingriffshäufigkeit bestehen erhebliche Unter - schiede zwischen den untersuchten Ländern. Die Fallzahlentwicklung bei Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen war in Deutschland auf hohem Niveau überwiegend demografisch bedingt, während in den USA stärkere nicht demografisch bedingte Anstiege beobachtet wurden. Bezogen auf Knie-Endo- prothesen-Erstimplantationen zeigten nicht demografische Faktoren in beiden Ländern ähnliche Einflussstärken.
►Zitierweise
Wengler A, Nimptsch U, Mansky T: Hip and knee replacement in Germany and the USA—analysis of individual inpatient data from German and US hospitals for the years 2005 to 2011. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 407–16.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0407
D
ie Mengenentwicklung bei Hüft- und Knie-Endo- prothesen sowie die Eingriffshäufigkeit im interna- tionalen Vergleich wird in Deutschland kritisch diskutiert.Dabei herrscht der Eindruck vor, dass die Eingriffshäufig- keit in Deutschland im internationalen Spitzenfeld liege (1–3). Die dazu publizierten Daten beziehen sich überwie- gend auf die gleiche Primärquelle, nämlich auf Vergleiche der OECD (4).
Für das Jahr 2011 berichtet die OECD für Deutschland 286 Hüft-Endoprothesenimplantationen pro 100 000 Ein- wohner. Demnach liegt Deutschland bei der Häufigkeit des Hüftgelenkersatzes im Vergleich der OECD-Länder nach der Schweiz auf dem zweiten Platz. Bei Knie-Endo- prothesenimplantationen nimmt Deutschland mit 207 Ein- griffen pro 100 000 Einwohner (gemäß OECD-Zählung) nach den USA und Österreich den dritten Platz im Häufig- keitsranking ein (5). Auch die OECD-Reporte der voran- gegangenen Jahre berichten für Deutschland hohe Ein- griffshäufigkeiten (4, 6, 7). Die Interpretierbarkeit solcher Vergleiche ist allerdings eingeschränkt, weil unterschiedli- che Bevölkerungsstrukturen unberücksichtigt bleiben und die Berechnung der Eingriffszahlen in den verschiedenen Ländern nicht einheitlich erfolgt.
Im Unterschied zu den OECD-Berichten basiert diese Arbeit nicht auf vorgefertigten Statistiken, sondern un- tersucht die Versorgung mit Hüft- und Kniegelenkersatz in Deutschland im exemplarischen Vergleich mit den USA anhand von Krankenhauseinzelfalldaten. Für diese beiden Länder sind formal und qualitativ vergleichbare Falldaten verfügbar und zugänglich, so dass die medizi- nischen Entitäten exakt definiert und fallbezogen ausge- wertet werden konnten. Analysiert wurden demogra- fisch korrigierte Häufigkeitsunterschiede sowie Deter- minanten der Fallzahlentwicklungen im Betrachtungs- zeitraum.
Methode Daten
Für Deutschland wurde die fallpauschalenbezogene Kran- kenhausstatistik (DRG-Statistik) ausgewertet, die die Be- handlungsdaten aller nach dem DRG-System abgerech - neten Krankenhausfälle enthält (8). Im Jahr 2011 umfasst die DRG-Statistik rund 17,7 Millionen Behandlungsfälle in 1 600 Krankenhäusern.
Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin: Dr. rer. pol. Wengler, Ulrike Nimptsch, Prof. Dr. med. Mansky
TABELLE 1
Bevölkerungsmerkmale und Häufigkeit von Hüft- und Knie-Endoprothesen in Deutschland und den USA
*Aufgrund der zahlenmäßig untergeordneten Bedeutung wird auf Hüft-Endoprothesen aufgrund anderer Indikation im Folgenden nicht weiter eingegangen.
Deutschland Bevölkerung Anzahl Einwohner Anteil Frauen Anteil Alter ab 65 Jahre Hüft-Endoprothesen Fallzahl insgesamt
rohe Rate pro 100 000 Einwohner Anteil Frauen
Anteil Alter ab 65 Jahre
Indikation: elektive Erstimplantation Fraktur-Erstimplantation Prothesenwechsel andere Indikation*
Knie-Endoprothesen Fallzahl insgesamt
rohe Rate pro 100 000 Einwohner Anteil Frauen
Anteil Alter ab 65 Jahre Indikation: Erstimplantation Prothesenwechsel USA
Bevölkerung Anzahl Einwohner Anteil Frauen Anteil Alter ab 65 Jahre Hüft-Endoprothesen Fallzahl insgesamt
rohe Rate pro 100 000 Einwohner Anteil Frauen
Anteil Alter ab 65 Jahre
Indikation: elektive Erstimplantation Fraktur-Erstimplantation Prothesenwechsel
andere Indikation*
Knie-Endoprothesen Fallzahl insgesamt
rohe Rate pro 100 000 Einwohner Anteil Frauen
Anteil Alter ab 65 Jahre Indikation: Erstimplantation Prothesenwechsel
2005
82 464 344 51,1 % 18,9 %
209 292 254 64,2 % 74,4 % 66,9 % 22,3 % 9,5 % 1,3 %
135 133 164 68,9 % 74,5 % 92,8 % 7,2 %
295 753 151 50,8 % 12,4 %
381 524 129 61,4 % 67,0 % 61,2 % 27,1 % 9,9 % 1,8 %
535 369 181 63,8 % 60,3 % 92,6 % 7,4 %
2006
82 365 810 51,1 % 19,5 %
213 371 259 63,8 % 74,5 % 67,1 % 21,8 % 9,7 % 1,4 %
142 371 173 68,3 % 74,6 % 92,5 % 7,5 %
298 593 212 50,7 % 12,5 %
369 884 124 61,0 % 65,2 % 60,8 % 27,0 % 9,8 % 2,4 %
532 521 178 63,4 % 59,0 % 92,9 % 7,1 %
2007
82 262 642 51,0 % 19,9 %
220 114 268 63,2 % 74,8 % 67,5 % 21,1 % 10,0 % 1,4 %
154 404 188 67,2 % 74,2 % 92,2 % 7,8 %
301 579 895 50,7 % 12,6 %
402 686 134 59,9 % 63,9 % 63,2 % 24,9 % 9,5 % 2,5 %
591 701 196 63,5 % 58,0 % 92,9 % 7,1 %
2008
82 119 776 51,0 % 20,2 %
226 736 276 62,8 % 74,9 % 67,0 % 21,4 % 10,3 % 1,4 %
163 500 199 66,5 % 73,5 % 91,6 % 8,4 %
304 374 846 50,7 % 12,7 %
436 618 143 59,4 % 63,0 % 63,8 % 24,2 % 9,6 % 2,4 %
665 543 219 62,6 % 56,8 % 92,3 % 7,7 %
2009
81 874 770 51,0 % 20,5 %
231 028 282 62,5 % 75,1 % 67,3 % 21,0 % 10,3 % 1,4 %
168 622 206 66,0 % 72,7 % 91,3 % 8,7 %
307 006 550 50,7 % 12,9 %
436 284 142 59,2 % 63,1 % 64,9 % 23,3 % 9,3 % 2,4 %
667 964 218 62,6 % 57,0 % 92,7 % 7,3 %
2010
81 757 471 51,0 % 20,6 %
231 740 283 62,3 % 74,8 % 66,7 % 21,5 % 10,4 % 1,4 %
168 511 206 65,2 % 71,3 % 90,8 % 9,2 %
309 330 219 50,8 % 13,1 %
453 954 147 57,5 % 61,3 % 65,6 % 22,0 % 9,9 % 2,5 %
712 281 230 62,7 % 55,9 % 92,2 % 7,8 %
2011
81 779 210 50,9 % 20,6 %
232 320 284 62,0 % 74,0 % 66,9 % 21,3 % 10,4 % 1,5 %
168 486 206 64,8 % 70,0 % 90,5 % 9,5 %
311 591 917 50,8 % 13,3 %
465 034 149 57,5 % 61,7 % 64,1 % 22,7 % 10,7 % 2,5 %
702 415 225 62,1 % 55,3 % 91,6 % 8,4 %
Die Falldefinitionen sind angelehnt an die Einschluss- kriterien für die Dokumentation von Hüft- und Knie-En- doprothesen in der gesetzlichen Qualitätssicherung (10), wurden jedoch aufgrund des unterschiedlichen Detaillie- rungsgrades der Klassifikationssysteme modifiziert (eTa- belle 1). Diese Definitionen, die Gelenkersatzeingriffe in deutschen und US-amerikanischen Daten vergleichbar ab- bilden, wurden für alle Betrachtungsjahre einheitlich an- gewandt, so dass Vergleiche auch im zeitlichen Verlauf möglich sind. Die Definition der Hüft-Endoprothesen um- fasst sowohl den totalen als auch den partiellen Gelenker- satz, wobei zwischen elektiven und frakturbedingten Erst - implantationen, Prothesenwechseln und Implantationen aufgrund anderer Indikation unterschieden wird. Die Defi- nition der Knie-Endoprothesen beinhaltet den totalen oder partiellen Gelenkersatz (ohne isolierten Patellaersatz) und differenziert zwischen Erstimplantationen und Prothesen- wechseln. Einbezogen wurden jeweils Patienten mit ei- nem Alter ab 20 Jahren.
Für die USA wurde die Nationwide Inpatient Sample (NIS) untersucht. Diese enthält die Daten aller stationär behandelten Patienten in einer 20-prozentigen repräsenta- tiven Stichprobe der US-amerikanischen Krankenhäuser (9). Damit liegen pro Betrachtungsjahr Informationen zu rund 8 Millionen Krankenhausfällen in 1 000 US-ameri- kanischen Krankenhäusern vor.
Falldefinition
Analyseeinheiten sind Krankenhausfälle, in denen der Patient mit einem Hüft- oder Kniegelenkersatz versorgt wurde.
In Deutschland werden Eingriffe über den Opera - tionen- und Prozedurenschlüssel (OPS), Diagnosen über die ICD-10-GM (International Classification of Diseases, 10th Revision, German Modification) kodiert. In den USA wird die ICD-9-CM (International Classification of Disea- ses, 9th Revision, Clinical Modification) verwendet, die sowohl Diagnosen als auch Prozeduren abbildet.
GRAFIK 1 Rohe Raten für
Hüft- und Knie- Endoprothesen in Deutschland und auf die deutsche Bevölkerungsstruk- tur standardisierte Raten in den USA*.
* Die Raten der USA wurden nach Ge- schlecht und 5-Jahres-Alters- gruppen auf die deutsche Bevölke- rungsstruktur des jeweiligen Betrach- tungsjahres (10) bezogen (Verfahren der direkten Stan- dardisierung). Die standardisierten Raten zeigen, wie viele Fälle pro 100 000 Einwohner in den USA auftre- ten würden, wenn die Bevölkerungs- struktur die gleiche wie in Deutschland wäre und können somit zu den deut- schen Raten ins Verhältnis gesetzt werden. Die korres- pondierenden Zah- len sind in den eTa- bellen 1 und 2 dar- gestellt.
300
250
200
150
100
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
a) Hüft-Endoprothesen/Rate pro 100 000 Einwohner
50
Jahr
elektive Erstimplanation D
elektive Erstimplanation USA (std. auf D) Erstimplantation bei Fraktur D
Erstimplantation bei Fraktur USA (std. auf D) Prothesenwechsel D
Prothesenwechsel USA (std. auf D)
300
250
200
150
100
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
b) Knie-Endoprothesen/Rate pro 100 000 Einwohner
50
Jahr
Erstimplantation D
Erstimplantation USA (std. auf D) Prothesenwechsel D
Prothesenwechsel USA (std. auf D)
Analyse
Für beide Länder wurden jährliche Eingriffshäufigkei- ten ermittelt. Da es sich bei den US-Daten um eine Stichprobe handelt, wurden die nationalen Häufigkei- ten anhand der im NIS-Datensatz vorgegebenen strati- fizierten Gewichtungsfaktoren hochgerechnet (9). Ne- ben absoluten Häufigkeiten werden rohe Raten pro 100 000 Einwohner ausgewiesen. Dafür wurden die
Fallzahlen mit der jeweiligen Jahresgesamtbevölke- rung (11–13) ins Verhältnis gesetzt. Zum Vergleich zwischen den Ländern wurden für die USA zusätzlich jährliche alters- und geschlechtsstandardisierte Ein- griffsraten – bezogen auf die deutsche Bevölkerungs- struktur – berechnet (direkte Standardisierung nach Ge- schlecht und 5-Jahres-Altersgruppen für das jeweilige Betrachtungsjahr).
GRAFIK 2
Altersspezifische Raten für Hüft- und Knie-Endoprothesen-Erstimplantationen in Deutschland und den USA. Aufgrund der geringen Besetzung in den unteren Alters- gruppen sind hier nur die Raten für die Altersgruppen ab 40 Jahren dargestellt.
a) Elektive Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation/Rate pro 100 000 Einwohner 1 200
1 000
800
600
400
200
0
40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+
b) Knie-Endoprothesen-Erstimplantation/Rate pro 100 000 Einwohner 1 200
1 000
800
600
400
200
0
40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+
DE 2005 DE 2006 DE 2007 DE 2008 DE 2009 DE 2010 DE 2011 US 2005 US 2006 US 2007 US 2008 US 2009 US 2010 US 2011 DE 2005 DE 2006 DE 2007 DE 2008 DE 2009 DE 2010 DE 2011 US 2005 US 2006 US 2007 US 2008 US 2009 US 2010 US 2011
zeigt die altersspezifischen Raten für die Erstimplantatio- nen. Der Unterschied war in den Altersgruppen der 70- bis 79-Jährigen mit nahezu doppelt so hohen Raten besonders ausgeprägt.
Bei Knie-Endoprothesen waren die rohen Raten in den USA höher als in Deutschland. Nach Alters- und Ge- schlechtsstandardisierung der US-Zahlen auf die deut- sche Bevölkerung vergrößerte sich dieser Unterschied weiter: Im Jahr 2011 betrug die standardisierte Rate der USA 304 Eingriffe pro 100 000 Einwohner gegenüber 206 in Deutschland. Der Kniegelenkersatz wurde in den USA also nach Korrektur demografischer Unterschiede 1,5-mal häufiger durchgeführt als in Deutschland. Dieser Unterschied wurde in allen Untersuchungsjahren beob- achtet (Grafik 1b, eTabelle 3). Grafik 2 b zeigt, dass be- zogen auf Erstimplantationen die Eingriffshäufigkeit in nahezu allen Altersgruppen in den USA höher war als in Deutschland.
Fallzahlentwicklungen
Die Anzahl der Hüft-Endoprothesen nahm von 2005 bis 2011 in beiden Ländern zu. Bei elektiven Erstimplanta- tionen war der relative Anstieg in Deutschland von ins- gesamt 11 % (+15 300 Fälle) überwiegend demogra- fisch, dass heißt durch die Alterung der Bevölkerung be- dingt.
Nach demografischer Korrektur verblieb ein Anstieg von 3 %, der durch andere Faktoren verursacht wurde. In den USA war der Gesamtanstieg mit 28 % deutlich höher als in Deutschland. Demografische Determinanten erklär- ten hier etwa die Hälfte dieser Zunahme.
Bei frakturbedingten Hüft-Endoprothesen ergibt sich rechnerisch für Deutschland eine demografisch bedingte Zunahme um 15 %. Alle anderen Einflussfaktoren beding- ten jedoch einen Rückgang um 8 %. In der Summe beider Komponenten lag der tatsächliche Anstieg bei 6 % (+2 700 Fälle). In den USA wurde ebenfalls ein nicht de- mografisch bedingter Rückgang der Eingriffshäufigkeit beobachtet, der die demografisch bedingte Zunahme na- hezu ausglich.
Die stärksten Zuwächse beim Hüftgelenkersatz entfie- len auf den Prothesenwechsel. In Deutschland nahm die Anzahl dieser Eingriffe insgesamt um 22 % zu (+4 300 Fälle). Der Einfluss demografischer und nicht demografi- scher Determinanten war etwa gleich verteilt. In den USA stiegen diese Eingriffszahlen insgesamt um 32 %, wobei nach demografischer Korrektur ein Anstieg von 18 % ver- blieb (Tabelle 2).
Die Anzahl der Knie-Endoprothesen-Erstimplantatio- nen stieg in Deutschland insgesamt um 22 % (+27 000 Fälle), in den USA um 30 %. In beiden Ländern waren diese Anstiege sowohl durch demografische, als auch durch nicht demografische Faktoren zu erklären, wobei der nicht demografisch bedingte Anteil in Deutschland et- was überwog.
Bei den Knie-Prothesenwechseln betrug der relative Anstieg von 2005 bis 2011 in Deutschland 64 % (+ 6 200 Fälle), in den USA 50 %. Diese starken Zunahmen waren in beiden Ländern größtenteils durch nicht demografische Einflussfaktoren bedingt (Tabelle 3).
Die Analyse der zeitlichen Entwicklung erfolgte an- hand der multiplikativen Indexzerlegung nach dem La- speyres-Ansatz (eKasten 1). Dabei werden demografisch und nicht demografisch bedingte Komponenten der Fall- zahlentwicklung von 2005 im Vergleich zu 2011 zerlegt (14, 15).
Die so ermittelten demografisch bedingten Veränderun- gen können einer veränderten Bevölkerungsstruktur, zum Beispiel aufgrund von Alterung oder Bevölkerungswachs- tum, zugeschrieben werden. Die nicht demografisch be- dingten Veränderungen sind (im Sinne einer alters- und geschlechtsstandardisierten Betrachtung) das Resultat al- ler anderen Faktoren, die die Eingriffshäufigkeit beein- flussen.
Ergebnisse
Bevölkerungsmerkmale und rohe Eingriffshäufigkeiten
Die Bevölkerungen in Deutschland und den USA entwi- ckelten sich im Betrachtungszeitraum unterschiedlich.
Während die Einwohnerzahl in den USA um 5 % anstieg, nahm die deutsche Bevölkerung um 1 % ab. Der Anteil der über 65-Jährigen nahm in beiden Ländern zu. Er be- trug im Jahr 2011 in Deutschland 21 %, in den USA 13 %.
Die Häufigkeit von Hüft-Endoprothesenimplantationen nahm in beiden Ländern zu (Tabelle 1). Die rohe Rate pro 100 000 Einwohner stieg in Deutschland von 254 auf 284, in den USA von 129 auf 149. Bei Betrachtung der Indika- tion zeigt sich, dass in Deutschland etwa zwei Drittel der Eingriffe auf elektive Erstimplantationen entfielen. 21 % der Eingriffe waren frakturbedingt, und bei etwa 10 % handelte es sich um Prothesenwechseleingriffe. Die Ver- teilung in den USA war ähnlich.
Auch Knie-Endoprothesenimplantationen wurden im Zeitverlauf zunehmend durchgeführt. Für Deutschland wurde ein Anstieg von 164 auf 206 Eingriffe pro 100 000 Einwohner beobachtet, für die USA von 181 auf 225. In Deutschland stieg der Anteil der Prothesenwechsel von 7,2 % im Jahr 2005 auf 9,5 % im Jahr 2011, in den USA von 7,4 % auf 8,4 %.
Der Anteil der über 65-jährigen Patienten war sowohl beim Hüftgelenk- als auch beim Kniegelenkersatz in Deutschland höher als in den USA (Tabelle 1).
Alters- und geschlechtsstandardisierter Vergleich
Die in Deutschland im Vergleich zu den USA höheren Ra- ten für Hüft-Endoprothesenimplantationen können nur teilweise durch die Bevölkerungsstruktur erklärt werden.
Während die rohe (das heißt nicht hinsichtlich der Bevöl- kerungsstruktur korrigierte) Rate im Jahr 2011 in den USA bei 149 pro 100 000 Einwohner lag, betrug die auf die deutsche Bevölkerungsstruktur standardisierte Rate 204. Mit 284 Eingriffen pro 100 000 Einwohner wurde der Hüftgelenkersatz in Deutschland jedoch auch nach Korrektur der Bevölkerungsunterschiede noch etwa 1,4-mal häufiger durchgeführt.
Dieser Unterschied, der in allen Betrachtungsjahren be- obachtet werden konnte, betrifft neben der zahlenmäßig bedeutsamsten Indikation der elektiven Erstimplantatio- nen auch frakturbedingte Erstimplantationen und Prothe- senwechseleingriffe (Grafik 1a, eTabelle 2). Grafik 2a
TABELLE 2 Demografisch und nicht demografisch bedingte Veränderungen der Häufigkeit von Hüft-Endoprothesen in Deutschland und den USA *Berechnung auf Grundlage der multiplikativen Indexzerlegung nach Laspeyres unter Berücksichtigung von Geschlecht und 5-Jahres-Altersgruppen. Dargestellt sind die relativen Veränderungen der Indizes in Prozent. Ein Rechenbeispiel zur Veranschaulichung: Die Anzahl der elektiven Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen ist in Deutschland von 140 029 im Jahr 2005 auf 155 332 im Jahr 2011 angestiegen. Der Index des demografisch bedingten Anstiegs beträgt 1,076 (+7,6 %), der des nicht demografisch bedingten Anstiegs 1,031 (+3,1 %). Die Multiplikation dieser beiden Indizes führt zu einem Gesamtindex von 1,109 (+10,9 %), was dem relativen Unterschied zwischen 140 029 und 155 332 entspricht.
elektive Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Anzahl Deutschland Anzahl USA Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation bei Fraktur Anzahl Deutschland Anzahl USA Hüft-Endoprothesenwechsel Anzahl Deutschland Anzahl USA
insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen
2005 140 029 55 827 84 202 233 599 101 510 132 090 46 765 10 887 35 878 103 317 27 807 75 510 19 819 7 554 12 265 37 713 15 415 22 298
2006 143 134 57 449 85 685 224 757 98 984 125 772 46 606 11 087 35 519 99 932 26 859 73 073 20 745 7 889 12 856 36 288 15 323 20 965
2007 148 519 60 384 88 135 254 401 113 443 140 958 46 519 11 285 35 234 100 337 28 319 72 019 22 095 8 480 13 615 38 079 16 064 22 015
2008 151 932 62 137 89 795 278 522 126 268 152 254 48 435 12 217 36 218 105 852 29 559 76 293 23 267 9 080 14 187 41 946 17 772 24 173
2009 155 558 63 595 91 963 283 342 128 345 154 997 48 529 12 702 35 827 101 817 28 707 73 110 23 756 9 335 14 421 40 499 16 911 23 588
2010 154 528 63 412 91 116 297 999 134 130 163 869 49 816 13 490 36 326 99 755 28 652 71 104 24 063 9 454 14 609 44 913 18 679 26 234
2011 155 332 64 103 91 229 298 174 134 504 163 669 49 456 13 702 35 754 105 707 30 433 75 274 24 136 9 485 14 651 49 746 21 176 28 570
relative Veränderung 2005 vs. 2011* demografisch bedingt 7,6 % 10,7 % 5,6 % 13,2 % 15,0 % 11,8 % 14,7 % 26,3 % 11,2 % 10,6 % 17,9 % 7,9 % 10,6 % 15,8 % 7,4 % 11,6 % 14,3 % 9,8 %
nicht demografisch bedingt 3,1 % 3,7 % 2,6 % 12,8 % 15,3 % 10,9 % –7,8 % –0,4 % –10,4 % –7,5 % –7,2 % –7,6 % 10,1 % 8,5 % 11,2 % 18,2 % 20,2 % 16,7 %
insgesamt 10,9 % 14,8 % 8,3 % 27,6 % 32,5 % 23,9 % 5,8 % 25,9 % –0,3 % 2,3 % 9,4 % –0,3 % 21,8 % 25,6 % 19,5% 31,9 % 37,4 % 28,1 %
Diskussion
International vergleichende Analysen helfen, das Versor- gungsgeschehen vor dem Hintergrund unterschiedlicher Gesundheitssysteme einzuordnen und zu bewerten. Auf- grund der Verfügbarkeit von geeigneten Einzelfalldaten, die einen methodisch exakten Vergleich erlauben, wurde für diese Arbeit exemplarisch die USA als Vergleichsland gewählt.
Die Ergebnisse der Untersuchung, die auf einer eigen- ständigen Analyse von Einzelfalldaten und nicht auf einer Auswertung vorgefertigter, aggregierter Statistiken ba- siert, zeigen dass der Hüftgelenkersatz in Deutschland auch nach Korrektur der unterschiedlichen Bevölkerungs- struktur häufiger durchgeführt wurde als in den USA. Bei Knie-Endoprothesen lag die Häufigkeit in Deutschland je- doch deutlich unter der in den USA.
In beiden Ländern stiegen die Eingriffszahlen im Be- trachtungszeitraum an. Beim Hüftgelenkersatz waren die Zunahmen in Deutschland insgesamt etwas geringer als in den USA. Bezogen auf elektive Erstimplantationen kann der Anstieg in Deutschland überwiegend durch demogra- fische Faktoren erklärt werden.
Bei frakturbedingten Erstimplantationen, die höhere Altersgruppen betreffen, ergibt sich nach Korrektur demo- grafischer Faktoren sogar ein Rückgang, der möglicher- weise mit veränderten Behandlungsstrategien zusammen- hängt. Die Zunahme der Prothesenwechseleingriffe dürfte als nachlaufende Entwicklung aufgrund früherer Anstiege der Erstimplantationsrate zu interpretieren sein. In den USA wurden bei niedrigerem Ausgangsniveau bei elekti- ven Erstimplantationen und Prothesenwechseln deutlich höhere nicht demografisch bedingte Anstiege beobachtet als in Deutschland.
Bei Knie-Endoprothesen stiegen die Eingriffs zahlen in Deutschland im Betrachtungszeitraum ebenfalls an, wobei sich in den Jahren 2010 und 2011 jedoch eine leicht rück- läufige Tendenz zeigte. Hier spielen nicht demografische Faktoren im Vergleich zum Hüftgelenkersatz eine größere Rolle bei der Mengenentwicklung. Prothesenwechselein- griffe wurden in Deutschland unabhängig von Alterungs - effekten im Jahr 2011 etwa 1,6-mal häufiger durchgeführt als im Jahr 2005, was als nachlaufender Effekt früherer Anstiege der Erstimplantationen interpretiert werden kann.
In den USA waren insbesondere in den Jahren 2006 bis 2008 starke Anstiege bei den Knie-Totalendoprothesen zu verzeichnen, wobei diese sowohl durch demografische als auch nicht demografische Faktoren determiniert waren.
Im Vergleich zu anderen fallbezogen ermittelten Häu- figkeitsangaben erscheinen die Ergebnisse plausibel. Die auf Grundlage der DRG-Statistik berechneten Fallzahlen für Deutschland waren unter Berücksichtigung der abwei- chenden Definitionen vergleichbar zu denen der gesetzli- chen Qualitätssicherung (16).
Auch mit Hochrechnungen auf der Grundlage von Krankenkassendaten (17, 18) zeigt sich eine gute Überein- stimmung, wenn man vergleichbar definier te Entitäten ge- genüberstellt. Arbeiten aus den USA kommen ebenfalls zu ähnlichen Schätzungen der dortigen nationalen Häufigkei- ten (19–21).
Verlässliche Erkenntnisse aus internationalen Verglei- chen lassen sich nur gewinnen, wenn gewisse methodi- sche Anforderungen erfüllt werden: Neben der Berück- sichtigung von Unterschieden in der Bevölkerungsstruk- tur der betrachteten Länder müssen medizinische Entitä- ten unter Beachtung von Besonderheiten der jeweiligen Klassifikationssysteme sachgerecht operationalisiert wer- den. Entsprechende Analysen können nur auf der Basis re- präsentativer, vergleichbarer Einzelfalldaten durchgeführt werden. Eine nicht fallbezogene Zählung von Prozeduren- schlüsseln kann Ergebnisse durch Mehrfachzählung er- heblich verfälschen.
Aufgrund der Verfügbarkeit geeigneter Daten wurden für die vorliegende aufwendige, fallbezogene Analyse die USA als exemplarisches Vergleichsland gewählt. Ver - gleiche auf der Grundlage von Einzelfalldaten weiterer In- dustrienationen konnten im Rahmen dieser Studie nicht vor genommen werden. Für weitere Länder wurden aber er- gänzend publizierte Raten zusammengestellt und in den eTabellen 4 und 5 hinsichtlich der Vergleichbarkeit bewer- tet. In der rohen Betrachtung erscheint die Häufigkeit des Hüftgelenkersatzes in Deutschland im Vergleich zu Schwe- den, Norwegen, den Niederlanden, England und Australien höher, im Vergleich zur Schweiz jedoch geringer. Bezogen auf den Kniegelenkersatz findet man sich im Vergleich zu Deutschland ähnliche Raten in der Schweiz.
Aus England, den Niederlanden, Dänemark und Nor- wegen werden dagegen geringere, aus Australien höhere Raten berichtet. Nahezu alle Quellen weisen auf steigende Eingriffszahlen im Zeitverlauf hin. Auch Günther et al.
(22) haben Raten aus verschiedenen Ländern zusammen- gestellt und kom men zu dem Schluss, dass Deutschland im inter nationalen Vergleich sowohl beim Hüft- als auch beim Kniegelenkersatz im oberen Drittel der Industriena- tionen liege. Beachtet werden muss jedoch, dass die Inter- pretierbarkeit roher Zahlen durch Unterschiede in den Be- völkerungsstrukturen stark eingeschränkt ist. Deutschland hat von allen betrachteten Ländern den höchsten Anteil an Personen, die 65 Jahre und älter sind (eTabellen 4 und 5).
Über die Ursachen der – unabhängig von der Bevölke- rungsstruktur – unterschiedlichen Häufigkeiten von Hüft- und Knie-Endoprothesen in Deutschland und den USA, die in der vorliegenden Arbeit beobachtet wurden, kann nur spekuliert werden. Denkbar ist, dass Unterschiede in den Gesundheitssystemen den Zugang zu Gelenkersatz- eingriffen beeinflussen. Aufgrund höherer An teile von Nichtversicherten sowie deutlich höherer Zuzahlungen für stationäre Behandlungen in den USA würde man dort – wie bei den Hüft-Endoprothesen beobachtet – niedrigere Zahlen erwarten. Für den Kniegelenkersatz trifft dies allerdings nicht zu. Hier könnten Unterschiede in der Epidemiologie von Risikofaktoren eine Rolle spielen. So ist zum Beispiel der Anteil Übergewichtiger, bei denen das Risiko für einen Kniegelenkersatz erhöht ist, in den USA höher als in Deutschland (23).
Die Mengenentwicklung in beiden Ländern wurde nicht allein durch demografische Faktoren getrieben.
Die nicht demogra fisch bedingten Veränderungen bei elektiven Erstimplantationen könnten durch epidemiolo- gische Faktoren bedingt sein. So findet man sich sowohl
für Deutschland als auch für die USA Hinweise auf eine zunehmende Arthroseprä valenz (24–26). Zu ver- muten ist jedoch auch eine Auswei- tung der Indikationsstellung auf- grund des medizinisch-technischen Fortschritts. Insbesondere ist hier an geringere Operationsrisiken zu den- ken (zum Beispiel durch schonende- re Operations- und Anästhesietechni- ken), die es ermöglichen, auch Pa- tienten mit mäßig erhöhten Risiken entsprechend zu versorgen. Auch ein verändertes Nachfrageverhalten sei- tens der Patienten, unter anderem aufgrund einer geringeren Risikoein- schätzung für solche Eingriffe, ist möglich. Ein häufig diskutiertes ver- ändertes Angebotsverhalten der Leistungserbringer, beispielsweise in Folge der DRG-Einführung, kann ei- nen weiteren Teil der nicht demogra- fischen Veränderungen ausmachen, jedoch allenfalls einen Teil des Ge- samtanstiegs erklären.
Limitationen
Aufgrund der Verfügbarkeit von ge- eigneten Daten beschränkt sich diese Arbeit auf den Vergleich der deut- schen Eingriffshäufigkeiten mit de- nen der USA.
Zur besseren Einordnung der Er- gebnisse müssten – soweit Einzelfall- daten zugänglich sind – weitere Ver- gleiche mit anderen Industrienatio- nen vorgenommen werden.
Die nicht demografisch bedingten Ursachen von unterschiedlichen Ein- griffshäufigkeiten in den un - tersuchten Ländern können anhand des gewählten Studiendesigns nicht näher analysiert werden. Außerdem sei an dieser Stelle auf die Unter- schiede zwischen dem deutschen und dem US-amerika nischen Gesund- heitssystem hingewiesen, die bei der Interpretation der Ergebnisse be- dacht werden müssen.
Resümee
In der Querschnittsbetrachtung sind die Unterschiede in der Eingriffshäu- figkeit sowohl beim Hüft- als auch beim Kniegelenkersatz erheblich.
Während in Deutschland mehr Per - sonen mit einem Hüftgelenkersatz versorgt wurden, war die Häufigkeit der Kniegelenkersatzeingriffe in den USA deutlich höher.
TABELLE 3 Demografisch und nicht demografisch bedingte Veränderungen der Häufigkeit von Knie-Endoprothesen in Deutschland und den USA *Berechnung auf Grundlage der multiplikativen Indexzerlegung nach Laspeyres unter Berücksichtigung von Geschlecht und 5-Jahres-Altersgruppen. Dargestellt sind die relativen Veränderungen der Indizes in Prozent. Ein Rechenbeispiel zur Veranschaulichung: Die Anzahl der Knie-Endoprothesen-Erstimplantationen ist in Deutschland von 125 437 im Jahr 2005 auf 152 553 im Jahr 2011 angestiegen. Der Index des demografisch bedingten Anstiegs beträgt 1,083 (+8,3 %), der des nicht demografisch bedingten Anstiegs 1,123 (+12,3 %). Die Multiplikation dieser beiden Indizes führt zu einem Gesamtindex von 1,216 (+21,6 %), was dem relativen Unterschied zwischen 125 437 und 152 553 entspricht.
Knie-Endoprothesen-Erstimplantation Anzahl Deutschland Anzahl USA Knie-Endoprothesenwechsel Anzahl Deutschland Anzahl USA
insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt Männer Frauen
2005 125 437 38 968 86 469 495 999 177 478 318 521 9 696 3 094 6 602 39 370 16 358 23 011
2006 131 670 41 628 90 042 494 881 179 438 315 443 10 701 3 456 7 245 37 639 15 522 22 118
2007 142 302 46 639 95 663 549 670 198 608 351 062 12 102 3 979 8 123 42 032 17 433 24 599
2008 149 769 50 164 99 605 614 462 227 175 387 287 13 731 4 560 9 171 51 081 21 549 29 532
2009 153 990 52 265 101 725 619 335 229 426 389 909 14 632 5 140 9 492 48 628 20 340 28 288
2010 153 020 53 145 99 875 656 815 242 842 413 972 15 491 5 486 10 005 55 466 22 614 32 853
2011 152 553 53 681 98 872 643 500 241 759 401 742 15 933 5 646 10 287 58 915 24 241 34 674
Relative Veränderung 2005 bis 2011 * demografisch bedingt 8,3% 12,4 % 6,4 % 15,3 % 17,5 % 14,1 % 8,4 % 12,8 % 6,4 % 14,3 % 16,4 % 12,8 %
nicht demografisch bedingt 12,3% 22,5 % 7,5 % 12,5 % 15,9 % 10,6 % 51,6 % 61,8 % 46,5 % 30,9 % 27,3 % 33,6 %
insgesamt 21,6% 37,8 % 14,3 % 29,7 % 36,2 % 26,1 % 64,3 % 82,5 % 55,8 % 49,6 % 48,2 % 49,6 %
In beiden Ländern nahmen die Eingriffszahlen, aus- gehend von unterschiedlichen Ausgangsniveaus, im Betrachtungszeitraum zu. Die Fallzahlentwicklung bei Hüft-Endoprothesen-Erstimplantationen war in Deutschland überwiegend demografisch bedingt, wäh- rend in den USA stärkere nicht demografisch bedingte Anstiege beobachtet wurden. Bezogen auf Knie-Endo- prothesen-Erstimplantationen zeigten nicht demogra - fische Faktoren in beiden Ländern ähnliche Einfluss- stärken.
Ob in Deutschland oder den USA zu viele oder zu wenige Endoprothesen eingesetzt werden, kann diese Analyse nicht klären. Inwieweit Über-, Unter- oder Fehlversorgungen vorliegen, muss mit Langzeitstudien untersucht werden, die den medizinischen Nutzen an Zielgrößen wie funktionalem Ergebnis oder Lebens- qualität messen. Generelle Aussagen, dass in Deutsch- land zu viele Endoprothesen eingesetzt würden, sind im Kontext der Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung mit Vorsicht zu bewerten. In der Diskussion um die Mengenentwicklung muss der Einfluss demografischer Faktoren stärker berücksichtigt werden.
Interessenkonflikt
Das Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen ist eine Stiftungsprofessur der Helios-Kliniken GmbH.
Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 12. 2013, revidierte Fassung angenommen: 7. 4. 2014 LITERATUR
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KERNAUSSAGEN
●
Nach Korrektur der unterschiedlichen Bevölkerungsstruktur wurden 2011 Hüft-Endoprothesenimplantationen in Deutschland mit 284 Fällen pro 100 000 Einwohner 1,4-mal häufiger durchgeführt als in den USA (stan- dardisiert auf Deutschland 204 Fälle pro 100 000 Einwohner).●
Beim Hüftgelenkersatz stiegen die Eingriffszahlen in beiden Ländern von 2005 bis 2011 an. Bezogen auf elektive Erstimplantationen kann der An- stieg in Deutschland überwiegend durch demografische Faktoren erklärt werden, der nicht demografisch bedingte Anstieg lag über 7 Jahre bei le- diglich 3,1 %. In den USA wurden bei niedrigerem Ausgangsniveau deut- lich höhere nicht demografisch bedingte Anstiege beobachtet.●
Der Kniegelenkersatz wurde 2011 in den USA (standardisiert 304 Fälle pro 100 000 Einwohner) 1,5-mal häufiger durchgeführt als in Deutschland (206 Fälle pro 100 000 Einwohner).●
Bei Knie-Endoprothesen stiegen die Eingriffszahlen in beiden Ländern ebenfalls an, wobei sich in Deutschland 2010 und 2011 eine leicht rückläu- fige Tendenz zeigte. Über den 7-jährigen Untersuchungszeitraum lag der nicht demografisch bedingte Anstieg in Deutschland für Knie-Endoprothe- sen-Erstimplantationen bei 12,3 %, in den USA bei 12,5 %.1. Hibbeler B: Krankenhäuser: „Wer Menge anreizt, kriegt Menge“.
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