Archiv "Akademische Chirurgie: Im Schatten der Exzellenzinitiative" (21.03.2014)

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21. März 2014

AKADEMISCHE CHIRURGIE

Im Schatten der Exzellenzinitiative

Die Autoren sind besorgt, weil auch in der Chirurgie eine Kennziffernkultur eingekehrt ist.

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ie Etablierung der Exzellenz- initiative hat im Universitäts- wesen und auch in der Chirurgie dazu geführt, dass die damit ver- bundene Leistungsrhetorik und die Elitenormen noch einmal verstärkt und bestätigt worden sind. Die akademisch akzeptierte Exzellenzin - itiative gibt implizit dem Wettbe- werb, den Eliten, den Leuchttürmen auch in der Chirurgie nicht nur eine akademische Legitimation, sondern auch eine klinische. Sie gibt dem Wettbewerb recht und adelt ihn.

Im Schatten der Exzellenzin - itiative hat sich als schleichender Begleiteffekt auch in der Chirurgie

eine Kennzifferkultur hoffähig machen können. Eine Neustrukturie- rung ehrgeiziger medizinischer Fa- kultäten nach diesen „Kennziffern“

findet bereits statt. Dazu gehört nicht nur die vielfach bereits um - gesetzte Mittelvergabekultur von Forschungsförderungsmitteln nach Kennziffern (Impactpunkte, Dritt- mittel [1]), sondern auch eine chir - urgische Fächerkultur nach Kenn- ziffern (Einrichtung und Erhalt von Lehrstühlen in den Bereichen, die

„impact-punkt-stark“ sind, Verzicht auf andere, wie zum Beispiel die Kinderchirurgie).

In der Öffentlichkeit wird eine chirurgische klinische Leistungs- ethik nach Kennziffern zwar stets kritisch, aber auch scheinheilig diskutiert. Die Bürger und ebenso Ver- antwortliche in den Ministerien wer- fen es Universitätskliniken immer wieder vor, nicht hinreichend profi- tabel zu arbeiten. Sie nehmen aber deren Leistungen gerade in defizitä- ren Bereichen wie den chirurgischen Ambulanzen oder im Bereich der reinen Patientenversorgung in aller Selbstverständlichkeit in Anspruch (2). Um konkurrenzfähig zu bleiben, kommt es in vielen Bereichen der Chirurgie zu einer wachsenden Be-

deutung der Förderung durch die In- dustrie mit allen Problemen der „industry driven research“. Die sich dar - aus ableitende „industry driven ther - apy“ wird zwar öffentlich entspre- chend kritisch diskutiert, aber auch hier nicht ohne Scheinheiligkeit.

In der Chirurgie erleben wir heute eine geradezu dramatische Verlage- rung von Forschungsaktivitäten aus der Universität in assoziierte For- schungseinheiten (etwa Max-Planck- Institute, Krebsforschungszentrum) mit dem entsprechenden Personalab- bau im wissenschaftlichen Bereich.

Wir erleben in den Universitätsklini-

ken eine Konzentration der For- schung auf Impact-punkt-starke Dis- ziplinen wie den Neurowissenschaf- ten, die substanziell an den Interes- sen der Bürger vorbeigehen, die sich in erster Linie eine Erforschung der Krankheiten wünschen, die sie selbst als Patient einer Universitäts- medizin am ehesten zu betreffen dro- hen. Wir erleben einen kennziffer- gestützten Wettbewerb von Univer- sitäten anstelle der bisher etablierten Kompetition chirurgischer akademi- scher Abteilungen. Der Appell, Fair- ness für forschende Chirurgen zu erhalten, wurde zwar gehört und diskutiert (1), die Machtverhältnis- se in den universitätsinternen Gre- mien waren aber bereits so zuguns- ten Impact-punkt-starker Disziplinen verändert, dass auf dem Abstim- mungsweg ein fairer Umgang mit chirurgischen Forschungsinteressen vielerorts nicht mehr erreichbar war.

Im geistigen Umfeld der Exzel- lenzinitiative und der sie vorbereiten- den und begleitenden Rhetorik, die den „Kennzifferkönigen“ recht gibt, hat auch der innerklinische akademische Verdrängungswettbewerb eine neue Form angenommen. „Innerhalb der Universitäten findet bereits heute unter der Hand ein Verdrängungs- wettbewerb statt, der die alte Kolle- gialität auf kaltem Weg beseitigt.

Der Kollege nebenan bemerkt erst, wenn vollendete Tatsachen ge- schaffen worden sind, dass ihm sein

Foto: picture alliance

Wir erleben in den Universitätskliniken eine Konzentration der

Forschung auf Impact-punkt-starke Disziplinen.

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21. März 2014 A 497 Flurnachbar indirekt eine halbe Stel-

le weggenommen hat, weil die Hochschulleitung seinen Erfolg bei der Installierung einer Forschergrup- pe der Deutschen Forschergemein- schaft (DFG) mit der Umschichtung von Mitteln begleitet, um den Erfolg auf längere Sicht zu sichern.“ So der Soziologe Richard Münch (3).

Die Erfahrung, dass Stellen redu- ziert werden, medizinisch-techni- sches Personal universitätsintern verschoben wird und von Chirurgen für Forschungsarbeiten genutzte La- borflächen inneruniversitär anders verteilt werden, weil die räumlichen und personellen Interessen erfolgrei- cher Gruppenförderungsinstrumente bedient werden müssen, machten in den letzten zehn Jahren fast alle akademischen Chirurgen. Die alte Kol- legialität mit längerfristig ausgerich- teten Projekten ist einer manchmal geradezu hektischen und vor allem perspektivlosen Betriebsamkeit ge- wichen. Langfristig angelegte chir - urgische Forschungsprojekte haben Hoch- und Tiefphasen, aber eine Richtung und Perspektive. Wer sich auf den Rhythmus von zweijährig gültigen Bewilligungsschreiben be- ziehen muss, hat keine ihn langfristig tragende Perspektive.

Die akademische Sichtbarkeit des Chirurgen ist heute wesentlich mit seinem Erfolg bei Drittmittel- einwerbungen verknüpft. Aber akademische Chirurgie ist mehr als akademische Sichtbarkeit. Die chir - urgischen Universitätskliniken sind unverändert ganz wesentlich auch Ausbildungsstätten für anspruchs- volle, auf wissenschaftlichen Me- thoden und wissenschaftlicher Sys- tematik gründende Berufe.

Das Bemühen, chirurgische Spe- zialdisziplinen als selbstständige Abteilungen zu etablieren, war im Interesse aller klinischen Fächer.

Die Berechtigung, dies auf Hoch- schulniveau umzusetzen, war immer im interdisziplinären Konsens an die Verstärkung oder Neubestimmung eines Forschungsschwerpunktes ge- bunden. Fakultäten waren in der Lage, Personal und Ressourcen zur Verfügung zu stellen. Auch das ge- hörte zur administeriellen Direktive einer strengen Leistungsorientie- rung der klinischen Medizin. Diese

als „conditio sine qua non“ eingefor- derte Struktur wurde in der Folge von Universitäten und Universitäts- klinika immer mehr aufgeweicht, dem Ruf umgebender Fächer fol- gend, „wir sollten uns doch auf die Operationsausführung beschränken, das allein wäre unsere Aufgabe“. So entstanden in vielen Universitäten Abteilungen ohne wesentliche Auf- gaben in Forschung und Lehre. Die Fähigkeit, spezielle Operationen in ausreichender Zahl durchzuführen, war oft der wichtigste Maßstab, und verwundert stellt man heute fest, dass auch die akademische, ärztliche und chirurgische Qualität ein sinn- voller Parameter gewesen wäre.

Doch wer ist verantwortlich für die Sicherung einer so verstandenen chirurgischen Qualität? Haben die Ministerien tatsächlich gewollt, dass

kaufmännische Aspekte so maßgeb- lich sind? Beispiele findet man in vielen Spezialdisziplinen, zum Bei- spiel endokrine Chirurgie, Endopro- thetik, Adipositaschirurgie und Trans- plantationschirurgie. Die Auswahl der Persönlichkeiten mit dem Ziel, dann eine akademische Institution zu führen, war häufig nicht an der akademischen Qualifikation orientiert, sondern immer mehr an der Fähig- keit, gewisse Operationen durchzu- führen zum Wohl des interdisziplinä- ren Verbundes. Viele dieser Spezial- fächer konnten sich akademisch nicht etablieren, und unter dem Druck von Zielvereinbarungen waren die Perso- nalressourcen immer weniger ausrei- chend. Nur so ist es zu erklären, dass einzelne Führungspersönlichkeiten, zum Beispiel in der Transplantations - chirurgie, dann an ihrer ärztlichen Verantwortung und der akademischen Verpflichtung scheiterten.

In Deutschland werden in der Chirurgie im internationalen Ver- gleich nahezu überall überdurch- schnittlich gute Chirurgen ausgebil- det. Die chirurgische Weiterbildung führt zu einem international mehr als respektablen Ergebnis. Die akademische chirurgische Weiterbildung zielt bisher nicht darauf ab, sich auf

einzelne potenzielle Spitzenchir - urgen zu konzentrieren, sondern bei gegebener Eignung den jungen Ärz- ten eine Chance zu geben. Auch in der Schulklasse werden die geför- dert, die in der Mitte sind und die Po- tenzial haben, gut zu werden. Für die Förderung einer engen Elite müssen im Kontext Chirurgie andere Wege gesucht werden. Die Gründung einer Exzellenzakademie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Vis- zeralchirurgie ist hierfür ein Beispiel.

Nach sechs Jahren Erfahrung in der Identifizierung und Förde- rung des klinisch-wissenschaftlichen Nachwuchses unter Exellenz- kriterien der DFG können wir fest- stellen, dass diese Initiative zu einer festen Identifikation aller chirurgischer Ordinarien mit dem jetzt ge- meinsamen akademischen Nach-

wuchs geführt hat. Neben der wissenschaftlichen Förderung wird auch die Persönlichkeit hinterfragt.

Jeder Bürger erwartet für sich selbst eine qualitativ aktuelle und hochwertige chirurgische Versor- gung. Das steht in direktem Kon- trast zu dem im Schatten der Exzel- lenzinitiative entstandenen Starkult, der medial verwertbare Exzellenz auch unter den Chirurgen sucht.

Man findet auch Chirurgenpersön- lichkeiten, die die Rolle des „chir - urgischen Stars“ annehmen und sich medial feiern lassen.

Selbst die Inhalte chirurgischer Forschung werden zu einem medialen Artikel, zu einem Produkt der Medien. Auch die Universitätsklini- ken sind in den zurückliegenden zehn Jahren zunehmend zu einem festen Bestandteil des medialen Systems geworden. Das hat zur Fol- ge, dass auch Senatoren und Rekto- ren und Universitätspräsidenten zu

„Public Relation Managern“ mutie- ren müssen, um der medialen Rol- lenerwartung gerecht zu werden.

Sie müssen dann die Marke, die sie vertreten, in der Öffentlichkeit emp- fehlen (4) und geraten damit in den Konflikt, gegen die guten Sitten der akademischen Welt zu verstoßen.

Haben die Ministerien tatsächlich gewollt, dass kaufmännische Aspekte so maßgeblich sind?

T H E M E N D E R Z E I T

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21. März 2014 Im Schlagschatten der Exzel-

lenzinitiative ist zu befürchten, dass sich eine „Vierklassenchirurgie“

etablieren könnte. Eine Weiterfüh- rung der Exzellenzinitiative wird zur Folge haben, dass die Länder die Finanzierung ihrer Exzellenz- standorte übernehmen müssen. Die Diskussion hat begonnen, ob etwa ein Bundesland wie Nordrhein- Westfalen wirklich viele Universi- tätskliniken benötigt. Es wird offen über eine Skalierung nachgedacht, wo ganz oben wenige, das heißt zwei bis maximal fünf „klassische“

Universitätskliniken stünden, ge- folgt von Universitätskliniken mit dem Auftrag von Patientenversor- gung und Lehre und einer auf einen exakt definierten Forschungs-

schwerpunkt beschränkten akademischen Forschungstätigkeit. In der dritten Linie kämen Universitäten, an denen nur Lehre und Patienten- versorgung angeboten werden und schließlich Häuser, die auf dem Le- vel der Kliniken mit Maximalver- sorgung arbeiten.

Die akademische Chirurgie kennt aber nur die Einklassen - medizin. Zu den Aufgaben eines Hochschullehrers zählen in erster Linie die persönliche Prägung und Durchführung der Lehre. Es ist ein Privileg, eine Generation auf den ärztlichen Beruf vorzubereiten.

Hier lernen Studenten die Auffas- sungen der akademischen Chirurgie kennen, die Pathophysiologie und Behandlung von Erkrankungen.

Nur die akademisch besten und er- fahrensten Chirurgen können junge Menschen für das Fach Chirurgie begeistern. Die vielerorts gepriese- ne Neuorganisation der Lehre nach dem Prinzip einer Schulklasse mit vorgegebenen Skripten durch in der Regel Unerfahrene konterkariert die Zielvorstellung nach patientennaher und vorgelebter Medizin.

Eine künftige Chirurgin ohne Lehrverpflichtung wird keine akademische Position mehr anstreben können. Die geplante Umstrukturie- rung auch chirurgischer Kliniken in

reine Wissenschafts- oder Lehrinsti- tutionen ist der direkte Weg in die Entakademisierung der chirurgischen Fächer. Eine derartige Neu- strukturierung wird den chirurgischen „Markt“ dramatisch verän- dern. Man kann nun einwenden: Die Entwicklung chirurgischer Metho- den war auch in der Vergangenheit nicht unwesentlich abhängig von den Fördermitteln der DFG. Viele chirurgische Fortschritte sind durch Kooperationen mit der Industrie auf das Gleis gebracht worden. Das ist richtig. Aber die akademische Chir - urgie benötigt dennoch die akademische Infrastruktur der Universi- tät, die vor allem durch starke Part- ner in der theoretischen Medizin und der Grundlagenfächer geprägt

war. Eine schleichende Entakade - misierung der Universitätskliniken wird auch den einzelnen Chirurgen treffen, dem die akademische Infra- struktur genommen wird. Er müsste dann doch genau zu dem reinen Handwerker werden, den manche anderen Kollegen bereits in ihm sehen wollen, obwohl dieses eine Rol- le ist, die jeder akademische Chirurg bisher erfolgreich abwehren konnte.

Es ist auch unter Chirurgen um- stritten, ob sich im Schatten der Ex- zellenzinitiative und der Eliteuni- versitäten eine ungleiche chirur- gisch-medizinische Versorgung der Bevölkerung durch die Hintertür er- gibt. Aktuell scheint das nicht der Fall zu sein. Es geht an den meisten chirurgischen Lehrstühlen nicht darum, täglich neue Höchstleistun- gen und Spitzenqualität abzulie- fern. Viele Chirurgen sehen sogar bereits – um ein Beispiel zu nennen – die Konzentration auf Leberchir- urgie und Lebertransplantation als problematisch an. Es geht auch an Universitätskliniken nicht täglich um Leberchirurgie, sondern mehr- heitlich um eine maximale Qualität der chirurgischen Normalversor- gung. Deshalb haben viele Chirur- gen erhebliche Probleme mit der Eliterhetorik im Zusammenhang mit der akademischen Chirurgie.

Auch die akademische Chirurgie ist immer Dienst am kranken Men- schen. In den Notaufnahmen der chirurgischen Kliniken sind dienst- habende Chirurgen täglich unmit- telbar betroffen von dem Gegenbild der Eliterhetorik. Die Patienten, die sie dort mit großem Altruismus rund um die Uhr versorgen müssen, geben ein ganz anderes Bild von der Situation, in der wir wirklich le- ben: schrumpfende Bildungsbreite, Abwanderung, Veralterung und Vereinsamung der Bevölkerung, sterbende Dörfer ohne Ärzte, De- stabilisierung des Sozialsystems, verslumte Städte, Fremdenfeind- lichkeit . . . Gerade dem akademischen Chirurgen schadet es nicht, an dieser Schnittstelle mit der rea- len Welt in den Hochschulambulan- zen umzugehen und Dienst zu tun.

Wie viel ist den Bürgern, die das System finanzieren, eine qualitativ gute Chirurgie eigentlich wert? Wol- len die Bürger, dass Milliardenmittel in die Erforschung synaptischer Ak- tivitäten im Gehirn gesteckt werden, oder wollen sie, dass sich auch die Chirurgie bei der Erforschung nicht exotischer und für den Bürger wichtiger Erkrankungen weiterent- wickeln kann? Auf dem Weg der Exzellenzinitiative oder ähnlicher Initiativen wird das nicht möglich sein. Aber was ist die Alternative?

Matthias Kleiner (5) stellt zu Recht fest: „Um die Verhältnisse in der Breite zu verbessern, müssen wohl, so meine ich, nicht weniger als 20 bis 30 Prozent mehr in die Grund - finanzierung der deutschen Univer- sitäten investiert werden. Erst dann werden wir nicht nur die Spitzenfor- schung an den deutschen Universi- täten, sondern das deutsche Univer- sitätssystem durch akademisch ge- prägte Persönlichkeiten bereichern und damit insgesamt international wettbewerbsfähig machen und die Vorteile seiner großen Vielfalt richtig zur Geltung bringen können.“

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Prof. Dr. med. Christian Friedrich Vahl Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie, Johannes Guten- berg Universität Mainz, Sprecher des chirurgischen

Ordinarienkonvents der deutschen Universitäten Prof. Dr. med. Heinz Becker ehemaliger Sprecher des chirurgischen Ordinarienkonvents der deutschen Universitäten

Die Organisation der Lehre nach dem Prinzip einer Schulklasse konterkariert die Zielvorstellung nach patientennaher Medizin.

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Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit1214

T H E M E N D E R Z E I T

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Deutsches Ärzteblatt

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LITERATUR

1. Vahl CF: Forschungsbewertung: Fairness für forschende Chirurgen: ein Plädoyer.

Dtsch Arztebl 2008; 105(12): A 625–8.

2. Badenberg C: Uniklinik Mainz: Engpass bei Kassenpatienten in Ambulanzen. Ärztezei- tung vom 20.11.2013: 25.

3. Münch R: Die akademische Elite. Berlin:

Suhrkamp 2007; 26.

4. Maasen S, Weingart P: Unternehmerische Universität und neue Wissenschaftskultur.

Die Hochschule 2006; 2: 15.

5. Kleiner M: Exzellenzinitiative: Nach der Ent- scheidung. In: Hornbostel S, Simon D, Heise S (Hrsg.): Exzellente Wissenschaft. Das Pro- blem, der Diskurs, das Programm und die Folgen. iFQ Working Paper N0 4. Oktober 2008: 105.

LITERATURVERZEICHNIS HEFT 12/2014, ZU:

AKADEMISCHE CHIRURGIE

Im Schatten der Exzellenzinitiative

Die Autoren sind besorgt, weil auch in der Chirurgie eine Kennziffernkultur eingekehrt ist.