Aus dem Bereich Plastische, Rekonstruktive und Handchirurgie
der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Plastische, Rekonstruktive und Handchirurgie des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede
Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover
Die modifizierte minimalinvasive
ECRL - Tenodese bei skapholunärer Dissoziation Eine prospektive Studie
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Sebastian Hoffmann
aus Magdeburg
Hannover 2019
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Angenommen vom Senat: 18.06.2019
Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns
Wissenschaftliche Betreuung: Prof. Dr. med. Peter M. Vogt
1. Referent: Prof. Dr. med. Ralph Gaulke 2. Referent: PD Dr. med. Martin Durisin
Tag der mündlichen Prüfung: 18.06.2019
Prüfungsausschuss
Vorsitz: Prof. Dr. med. Benno Ure 1. Prüfer: PD Dr. med. Andreas Jokuszies 2. Prüfer: Prof. Dr. med. Jens Vogel-Claussen
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Gewidmet meiner Familie:
meiner besten Freundin, großen Liebe und zukünftigen Frau Benita Dzindzol, meiner treuesten Verbündeten und herzensguten Mutter Marion Hoffmann, meiner besseren Hälfte und wundervollen Schwester Franziska Hoffmann, meinem unerreichten Vorbild und selbstlosen Vater Detlef Hoffmann,
Ich liebe Euch.
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung ……… 05
Publikation ………. 07
Diskussion ……….. 15
Zusammenfassung ……….. 24
Literaturverzeichnis ……… 25
Danksagung ……….… 30
Anlagen ……… a) Lebenslauf ………. 31
b) Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7, Promotionsordnung ……… 33
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Einleitung
Die Stabilität des Karpus und regelrechte Artikulation der Handwurzelknochen untereinander werden maßgeblich durch einen komplexen Bandapparat aus intrinsischen und extrinsischen Ligamenten ermöglicht [1-3]. Eine Läsion dieser ligamentären Stabilisatoren kann zu einer dissoziativen Gefügestörung und karpalen Instabilität führen. Die skapholunäre Dissoziation (SLD) ist die am häufigsten beobachtete [4-8] und klinisch bedeutendste Form der karpalen Instabilität [9, 10]. Die skapholunäre Dissoziation resultiert aus einer Teil- bzw. Komplettruptur des Ligamentum scapholunatum [11-13]. Als Begleitverletzung von schweren Verletzungen wird die skapholunäre Dissoziation oftmals nicht diagnostiziert [5, 6, 14-16]. Entsprechend häufig geht dieses Verletzungsmuster mit einem jahrelangen asymptomatischen Verlauf einher, der durch ein Bagatelltrauma aktiviert werden kann [17]. Die Beschwerdesymptomatik kann sich individuell sehr unterschiedlich darstellen [5]. Patienten berichten häufig von diffusen und unspezifischen bewegungs- und belastungsabhängigen Handgelenksschmerzen [9]. Unbehandelt können im fortgeschrittenen Verlauf radio- und mediokarpale Sekundärarthrose mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und ein erheblicher Kraftverlust der betroffenen Hand beobachtet werden [7, 13, 18]. In der Literatur sind zahlreiche Therapieverfahren für die Behandlung der skapholunären Dissoziation beschrieben, ein Goldstandard existiert jedoch nicht. Im klinischen Alltag werden vorrangig die Flexor carpi radialis Tenodese (FCR-Tenodese) nach Brunelli [19] samt zahlreicher Modifizierungen [20], die Drei-Ligament-Tenodese (3LT-Tenodese) nach Garcias [21] und die Reduction association scapholunate Methode (RASL-Methode) praktiziert [22]. Grundprinzip dieser Verfahren ist die statische Stabilisierung des skapholunären Kompartimentes durch Fesselung des Kahnbeines mit einem Sehnenstreifen über eine Bohrung im distalen Kahnbeinpol. Hierbei handelt es sich um komplexe und invasive Eingriffe mit einer entsprechend langen Nachbehandlung.
Ein in der Literatur bisher wenig diskutiertes Therapieverfahren ist die minimalinvasive Extensor carpi radialis longus Tenodese (ECRL-Tenodese) nach Bleuler [13]. Die ECRL-Tenodese ermöglicht, durch Fixierung der Sehne des Musculus extensor carpi radialis longus mittels Schraube am distalen Kahnbeinpol, eine dynamische Stabilisierung des skapholunären Kompartimentes in allen Stellungen des Handgelenkes [13]. In der hier vorliegenden Studie soll eine minimalinvasive Modifikation der ECRL-Tenodese vorgestellt und die postoperativen Ergebnisse mit etablierten Therapieverfahren verglichen werden.
Hierzu wurden 54 Patienten prospektiv untersucht, welche sich der modifizierten ECRL-Tenodese bei Skapholunären Dissoziation unterzogen haben. Inkludiert wurden dabei nur Patienten mit sicher diagnostizierter SLD, die keine Beschwerdeverbesserung unter konservativer Therapie zeigten. Als Studienendpunkte wurden die Beweglichkeit der operierten Hand sowie deren Griffstärke im
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Vergleich zur Gegenseite definiert. Darüber hinaus wurde untersucht, inwiefern sich die Symptomatik und Funktionalität, erhoben mittels des etablierten Quick-Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH)-Scores, durch die Therapie mit der modifizierter ECRL-Tenodese beeinflussen lassen. Erhoben wurden ebenfalls die Patientenzufriedenheit sowie die Weiterempfehlungsrate des neuen operativen Verfahrens. Neben der deskriptiven Statistik wurden insbesondere auch multivariate Methoden angewandt, um mögliche das post-operative Ergebnis beeinflussende, jedoch nicht auf die operative Methode zurückzuführende Faktoren zu identifizieren, damit diese nicht die Aussagekraft der Analyse verzerren.
Es folgt nun gemäß § 3, Abs. 3, Promotionsordnung, als Großzitat die dieser Dissertation zugrunde liegende Studie, welche im Journal BMC Musculoskeletal Disorders am 31.01.2017 veröffentlicht wurde (Kaltenborn A, Hoffmann S, Settje A, Vogt PM, Gutcke A, Rüttermann M. Modified minimally invasive extensor carpi radialis longus tenodesis for scapholunate dissociation: a prospective observational study.BMC Musculoskelet Disord. 2017 Jan 31;18(1):54. doi: 10.1186/s12891-017- 1414-7).
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Diskussion
Die skapholunäre Dissoziation ist die am häufigsten beobachtete [4-8] und klinisch bedeutendste Form der karpalen Instabilität [9,10]. Das skapholunäre Band verläuft hufeisenförmig zwischen proximalem Kahnbeinpol und Mondbein [7] und hat eine durchschnittliche Länge von 18 mm [23, 24]. Aufgrund einer Teil- bzw. Komplettruptur des Ligamentums scapholunatum [11-13] und einer begleitenden Läsion des extrinsischen Bandapparates [4, 25-30] entwickelt sich eine dissoziative Gefügestörung des skapholunären Kompartiments [14, 31]. Häufigste Ursache für die Entstehung der skapholunären Dissoziation ist der Sturz auf das extendierte Handgelenk [9, 32, 33] sowie das Anpralltrauma bei Ballsportarten. Bei einem Extensionstrauma des Handgelenkes mit gleichzeitiger Ulnarduktion [9, 10, 32, 33] werden die dorsalen Strukturen des Karpus komprimiert und die palmaren Anteile maximal gedehnt [7]. Das Os capitatum schiebt sich wie ein Keil zwischen Os scaphoideum und Os lunatum und dehnt das skapholunäre Kompartiment auf. Die resultierenden Kräfte führen zu einer Elongation und ab einer gerichteten Krafteinwirkung von etwa 300 Newton zu einer Ruptur des skapholunären Bandes [34]. Der palmare Anteil nimmt aufgrund der Aufdehnung als erstes Schaden [35]. Ein massives Trauma führt letztendlich zur Ruptur des dorsalen Abschnittes [34, 36]. In biomechanischen Versuchen führte die isolierte Ruptur des skapholunären Bandes allerdings nicht zwangsläufig zur Entstehung einer skapholunären Dissoziation [4]. In der Regel ist eine primäre bzw. sekundäre Läsion der sekundären Stabilisatoren erforderlich [4, 25-30], wobei die Ausprägung des extrinsischen Bandschadens das Ausmaß der Instabilität bestimmt [9]. Die skapholunäre Dissoziation wird entsprechend häufig als Begleitverletzung bei distalen Radiusfrakturen [33, 37-39]
und Skaphoidfrakturen [12, 32] beobachtet. In der Literatur sind sehr unterschiedliche Angaben über die Inzidenz dieser Erkrankung zu finden [40]. Die Häufigkeit variiert je nach Autor zwischen 7 bis 69 Prozent [41, 42], da die skapholunäre Dissoziation häufig aufgrund schwerer und offensichtlicher Verletzungen übersehen bzw. aufgrund der unspezifischen Beschwerdesymptomatik und eines fehlenden röntgenologischen Korrelates nicht diagnostiziert wird [5, 6, 14-16]. Bei komplexen Verletzungsmustern wie der Lunatumluxation bzw. perilunärer Luxation ist die skapholunäre Dissoziation obligatorisch.
Aufgrund der fehlenden ligamentären Stabilisierung folgen Os scaphoideum und Os lunatum ihrer natürlichen Bewegungstendenz [9, 43], gegensätzliche Translations- und Rotationsbewegung sind die Folge [7]. In der Röntgendiagnostik imponiert dies als verbreiteter skapholunärer Gelenkspalt, der sog. skapholunären Diastase [5, 44, 45] bzw. Terry-Thomas-Zeichen [46] und einem vergrößerten skapholunären Winkel. Ein skapholunärer Gelenkspalt größer 3mm [47] und skapholunärer Winkel größer 60° [11, 48, 49] gelten als pathologisch. Das Kahnbein rotiert aufgrund seiner ovalären Form und palmar geneigten Lage [43, 50] in die Palmarflexion und verschiebt sich nach dorsal [11, 13, 27,
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51, 52] bis der proximale Kahnbeinpol auf der dorsalen Radiuskante reitet [49]. Diese Konstellation wird als Rotationssubluxation des Skaphoids (RSS) bezeichnet [27, 53, 54] und spiegelt sich klinisch durch ein gestörte Kraftübertragung und dem oftmals berichteten Schnapp- und Klickphänomen wider [5, 9, 11, 55, 56]. Aufgrund der Kahnbeinrotation bildet sich in der Röntgendiagnostik das Tuberculum ossis scaphoidei in der Koronarebene orthograd ab [7]. Die sich abzeichnende ringförmige Überlagerung über den distalen Kahnbeinpol wird als Siegelringzeichen bezeichnet [57].
Aufgrund der keilförmigen und zum Radius hin konvexen Gelenkfläche [53], sowie der palmaren Inklination der Radiusgelenkfläche [7, 43], verschiebt sich das Mondbein nach palmar [43]. Das Kopfbein drückt auf das Hinterhorn des Mondbeines [7], wodurch dieses in die Dorsalextension rotiert, die sog. Dorsal Intercalated Segment Instability (DISI-Konfiguration) [9, 11]. In der Röntgendiagnostik resultiert ein radiolunärer Winkel größer 15° [11, 49]. Aufgrund der dissoziativen Gefügestörung des skapholunären Kompartiments und fehlenden Stabilisierung durch extrinsische Bänder verschiebt sich das Os capitatum nach palmar und radial [43, 58]. Ergebnis dieser Bewegungstendenzen ist eine Verschiebung der Handwurzelknochen ineinander und Höhenminderung des gesamten Karpus [9, 43]. Folge dieser gestörten Artikulation der Handwurzelknochen mit Reduktion der Gelenkflächen und unphysiologischen Druckspitzen können Knochenarrosion und arthrotischen Veränderungen sein [9, 43, 59].
Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie [60] wird die skapholunäre Dissoziation in eine prädynamische SLD I°, dynamische SLD II° und statische skapholunäre Dissoziation SLD III° unterschieden [5, 49, 61-64]. Die statische skapholunäre Dissoziation mit karpalen Kollaps, dem sog. Scapholunate advanced collapse (SLAC-Wrist) [9, 43, 59] wird im klinischen Alltag als Stadium SLD IV° bezeichnet [10, 49]. Die skapholunäre Dissoziation ist, neben der Läsion des Diskus triangularis (TFCC), häufigste Ursache von unklaren Handgelenksbeschwerden.
Oftmals geht dieses Verletzungsmuster mit einem jahrelangen asymptomatischen Verlauf einher [17], der durch ein Bagatelltraum aktiviert werden kann. Die Beschwerdesymptomatik kann sich individuell sehr unterschiedlich darstellen [5]. Patienten berichten häufig von diffusen bewegungs- und belastungsabhängigen radiokarpalen Beschwerden und Schmerzen beim Aufstützen [9]. Im chronischen Verlauf mit Sekundärarthrose können schmerzhafte Bewegungseinschränkungen [13]
und ein erheblicher Kraftverlust vorliegen [7], insgesamt ist die Gebrauchsfähigkeit der betroffenen Hand deutlich eingeschränkt [54]. Unbehandelt führt die skapholunäre Dissoziation zu schmerzhaften karpalen Arthrosen [7, 18]. Anhand der Anamnese, des klinischem Befundes und von bildgebenden Verfahren kann lediglich der Verdacht für das Vorliegen einer skapholunären Dissoziation geäußert werden, eine endgültige Diagnosestellung ist nur im Rahmen einer Handgelenksarthroskopie möglich [65].
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Die asymptomatische skapholunäre Dissoziation wird vorrangig konservativ, durch Immobilisation und Nutzung von Orthesen, behandelt [31]. Im akuten Stadium, innerhalb 8 Wochen nach SL- Bandruptur, wird aufgrund der zu erwartenden nahtfähigen Bandreste und intakten Knorpelverhältnisse überwiegend die primäre Naht des skapholunären Bandes über eine Miniarthrotomie mit temporärer Kirschnerdraht-Transfixation des skapholunären Kompartimentes empfohlen. Im fortgeschrittenen Stadium mit einem karpalen Kollaps und einer schmerzhaften radio- und mediokarpalen Arthrose sind nur noch Arthrodeseverfahren und Resektionsarthroplastiken möglich [9]. Diese Rettungsoperationen gehen mit einer erheblichen Reduzierung des Bewegungsumfanges des betroffenen Handgelenkes einher und sollen vorrangig eine Schmerzreduktion bewirken, entsprechend häufig findet sich die Empfehlung zur begleitenden Denervation nach Wilhelm [66]. Im klinischen Alltag wird anfänglich die häufig nur unspezifische karpal Beschwerdesymptomatik der skapholunäre Dissoziation regelmäßig bagatellisiert. Erst im späteren Verlauf mit typischen schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Kraftlosigkeit der betroffenen Hand, erfolgt die handchirurgische Konsultation und damit die verspätete Diagnose der skapholunären Dissoziation.
Die Therapie des chronischen Verlaufes der symptomatischen dynamischen und statischen skapholunären Dissoziation ohne relevante karpale Degeneration ist unverändert eine besondere Herausforderung der modernen Handchirurgie. Eine Naht des skapholunären Bandes ist infolge der Narbenretraktion nicht möglich. Sekundäre Bandplastiken werden aufgrund unbefriedigender Ergebnisse nur noch in Einzelfällen durchgeführt und invasive Rettungsoperationen verbieten sich [18]. In der Literatur sind zahlreiche, das skapholunäre Kompartiment stabilisierende, Therapieverfahren für die Behandlung der symptomatischen dynamischen und statischen skapholunären Dissoziation beschrieben [18], ein Goldstandard existiert jedoch nicht. Allen Therapieverfahren gemeinsam ist das Bestreben einer möglichst frühzeitigen und annähernd anatomisch gerechten Reposition des skapholunären Kompartimentes. Die Behandlung sollte neben der Schmerzreduktion und Gewährleistung einer alltagstauglichen Gebrauchsfähigkeit des Handgelenkes [9], eine Verlangsamung der fortschreitenden karpalen Degeneration [9, 18] und Vorbeugung von irreversiblen arthrotischen Spätfolgen zum Ziel haben [48]. Die Stabilisierung des skapholunären Kompartimentes mittels ligamentärer Zügelung durch Sehnenumlagerung wurde erstmalig 1975 von Dobyns et al. beschrieben [67]. Durch Bohrungen im proximalen Kahnbeinpol und Mondbein werden palmare Sehnenanteile geführt und dorsal über dem Gelenk fixiert. Die Bohrungen im proximalen Anteil der Handwurzelknochen führten jedoch häufig zu einer gestörten Vaskularisation, Frakturen und Gelenkdegenerationen [68]. Später beschrieben Almquist et al. die Four Bone Ligament Reconstruction, hierbei wird ein Sehnenstreifen des M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) durch Bohrungen in Kahnbein, Mondbein und Kopfbein geführt und miteinander
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vernäht [69]. Der Karpus wird palmar und dorsal stabilisiert, jedoch verhindert die vertikale ligamentäre Verbindung von Mondbein und Kopfbein die mediokarpale Ausdehnung. 1992 nutzte Linscheid und Dobyns einen distal gestielten Sehnenstreifen des M. extensor carpi radialis longus (ECRL) und führte diesen von dorsal durch eine Bohrung im distalen Kahnbeinpol mit anschließender palmarer Fixation an der Tuberosita scaphoideum [70]. Anschließend wurde der Sehnenstreifen intraartikulär um das Kahnbein gelegt, unter das Ligamentum lunotriquetrale geführt und mit sich selbst vernäht. Dieses Verfahren wirkt der Translationsbewegung und Flexionstendenz des Os scaphoideum entgegen. Die anfänglichen Therapieverfahren wurden im Verlauf der letzten Jahrzehnte kontinuierlich weiterentwickelt. Im heutigen klinischen Alltag werden die 3LT-Tenodese nach Garcias [21] und die RASL-Methode [22], vorrangig aber die FCR-Tenodese nach Brunelli samt zahlreicher Modifizierungen praktiziert [19, 20]. Die FCR-Tenodese ermöglicht eine statische Stabilisierung des skapholunären Kompartimentes. Die Fesselung des Kahnbeines durch einen Sehnenstreifen des M. flexor carpi radialis wurde erstmalig von Brunelli und Brunelli 1995 beschrieben [19]. Ein distal gestielter Sehnenstreifen des M. flexor carpi radialis wird durch eine Bohrung im distalen Kahnbeinpol von palmar nach dorsal geführt und an der ulnaren Radiuskante transossär fixiert [20]. Diese ligamentäre Zügelung richtet das Kahnbein auf und wirkt der Flexionstendenz entgegen. Die modifizierte FCR-Tenodese wurde von Van den Abbeele et al.
beschrieben [20], hier wird der FCR-Sehnenstreifen dorsal am Kahnbein und Mondbein fixiert und zusätzlich um das Ligamentum radiolunotriquetrale geführt und mit sich vernäht, wodurch das radiokarpale Gelenkspiel nicht beeinflusst wird. Beide Verfahren führen zu einer deutlichen Schmerzreduktion, die jedoch immer verbunden ist mit einer nicht unerheblichen Einschränkung des Bewegungsumfanges. Die FCR-Tenodese ist ein komplexer Eingriff und bedarf einer langen Nachbehandlung von 6 bis 12 Monaten. Grundprinzip aller aktuell praktizierten Therapieverfahren ist die statische Stabilisierung des skapholunären Kompartimentes durch Fesselung des Kahnbeines mit einem Sehnenstreifen über Bohrungen im distalen Kahnbeinpol. Folge der statischen Stabilisierung ist eine mäßige bis erhebliche, im jeden Fall aber signifikante Reduzierung des Bewegungsumfanges und damit Minderung der Gebrauchsfähigkeit des betroffenen Handgelenkes. Es handelt es sich um komplexe, technisch anspruchsvolle und sehr invasive Eingriffe. Entsprechend nachvollziehbar sind die angegebenen, teilweise sehr langen, Nachbehandlungszeiten. Wünschenswert wäre ein alternatives Therapiekonzept, welches eine vergleichbare Schmerzreduktion bei geringer Beeinflussung des Bewegungsumfanges ermöglicht bzw. gleichwertige Ergebnisse erzielt, ohne derartig invasiv zu sein.
Eine im klinischen Alltag eher unbekannte Operationstechnik zur Behandlung der skapholunären Dissoziation ist die Extensor carpi radialis longus Tenodese (ECRL-Tenodese) nach Bleuler [13]. Durch Umlagerung der Sehne des M. extensor carpi radialis wird eine dynamische Stabilisierung im
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gesamten Bewegungsumfang des Os scaphoideum und damit eine Stabilisierung des skapholunären Kompartimentes in allen Stellungen des Handgelenkes ermöglicht [13]. Die Indikationen der ECRL- Tenodese umfassen den akuten Verlauf der skapholunären Dissoziation als alternatives Therapieverfahren zur Bandnaht und den chronische Verlauf der SLD II-III° mit reponierbaren Karpus ohne Nachweis einer karpalen Arthrose. Dieses Tenodeseverfahren führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion und nur moderaten Einschränkung des Bewegungsumfangs [13]. Aktuell liegen keine Langzeitergebnisse für die ECRL-Tenodese nach Bleuler vor, die voranschreitende Degeneration des skapholunären Kompartiments und der benachbarten karpalen Gelenke scheint jedoch im Vergleich mit anderen Therapieverfahren deutlich verlangsamt zu sein [13]. Über einen dorsalen Zugang in der Tabatiere wird das zweite Strecksehnenfach längst eröffnet und die ECRL-Sehne dargestellt. Anschließend wird die dorsale Handgelenkskapsel türflügelartig eröffnet und der distale Kahnbeinpol dargestellt. Unter Bildwandlerkontrolle erfolgt eine Bohrung im distalen Kahnbeinpol in Richtung des Tuberculum ossis scaphoideum. Das Handgelenk wir extendiert und die ECRL-Sehnen durch axial gerichteten Zug gespannt. Mit einer Schraube wird die ECRL-Sehne am distalen Kahnbeinpol fixiert [13]. Bei Patienten, die von uns mit der ECRL-Tenodese nach Bleuler behandelt wurden, sind jedoch häufig sekundäre Ausrisse bzw. Sehnenrupturen der ECRL-Sehne, überwiegend im Rahmen der Aufbelastung, zu beobachten. Wir erklären dies durch eine insuffiziente Fixierung der ECRL-Sehne. Um diese Komplikation zu vermeiden, haben wir die ECRL-Tenodese nach Bleuler modifiziert.
Die erste Modifikation besteht in der Verwendung einer kanülierten 4mm-ASNIS-Titanschraube mit Mini-Kranz-Titanunterlegscheibe. Durch die Titanunterlegscheibe mit nach unten gebogenen Zacken gelingt eine flächigere und deutlich belastbarere Fixierung der ECRL-Sehne am distalen Kahnbeinpol.
Die kanülierte Titanschraube wird über einen unter Bildwandlerkontrolle vorgelegten 1mm Kirschnerdraht eingebracht. Die zweite Modifikation besteht in einer zirkulären Dekortizierung um das Schraubenlager. Durch die Dekortizierung wird die dauerhafte Anheftung der ECRL-Sehne am distalen Kahnbeinpol gewährleistet. Die dritte Modifikation besteht in der Nutzung eines minimalinvasiveren Zuganges. Es erfolgt eine querverlaufende, ca. 15mm messende, Inzision in der Tabatière, etwa 1cm distal des Processus styloides radii. Der kleinere Zugang ist weniger invasiv und senkt das Risiko einer iatrogenen Läsion bzw. postoperative Dysästhesie des Ramus superficialis Nervus radialis. Die modifizierte ECRL-Tenodese wird überwiegend als ambulanter Eingriff in Oberarmblutsperre und Plexusanästhesie durchgeführt. Das betroffene Handgelenk wird 6 Wochen postoperativ in einer Unterarmgipsschiene in 30° Extension immobilisiert. Anschließend wird eine handtherapeutische Beübung mit sukzessiver Aufbelastung empfohlen. Anfänglich ist eine Handgelenksflexion größer 40° zu vermieden. Die Materialentfernung ist nicht zwingend erforderlich.
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In der dieser Promotionsarbeit zugrunde liegenden Studie wurden 54 konsekutive Patienten untersucht, welche sich im Bereich für Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede einer modifizierten ECRL-Tenodese unterzogen haben. Die Diagnosesicherung erfolgte bei allen Patienten durch eine Handgelenksarthroskopie. Eine statische Instabilität SLD III° wurde bei 43, eine dynamische Instabilität SLD II° bei 11 und eine prädynamische Instabilität SLD I° bei 1 Patienten diagnostiziert. Die Nachuntersuchung erfolgte 24 Monate (Range: 2,5 - 46,5 Monate) nach modifizierter ECRL-Tenodese und beinhaltete eine standardisierte Befragung mittels Fragebogen zur persönlichen Einschätzung des Therapieerfolges, den etablierten Quick-Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Fragebogens (Quick-DASH-Fragebogen) sowie einer standardisierten körperlichen Untersuchung inklusive Messung der Kraftentfaltung sowie der Bewegungsumfänge des therapierten Handgelenkes und der Gegenseite. Ergänzend wurden Operationsberichte und Ambulanzbefunde sowie prä- und postoperative Bildgebungen hinzugezogen. Die Auswertung der Quick-DASH-Fragebögen zeigte eine deutliche Verbesserung der Handfunktion nach modifizierter ECRL-Tenodese. Der präoperative Quick-DASH-Score von 54,6 (Range: 9-86) konnte signifikant auf einen postoperativen Median von 28,4 (Range: 0-89) verbessert werden (p <0,001). Ebenfalls konnte der Quick-DASH-Score für das Arbeitsmodul von einem präoperativen Median von 62,5 (Range: 0 -100) auf postoperativ 25,0 (Range: 0-75) und für das Sport- und Musikmodul von präoperativ 71,9 (Range: 19-100) auf postoperativ 25,0 (Range: 0-100) signifikant verbessert werden (p <0,001). Um eine potenzielle Beeinflussung durch Störfaktoren auszuschließen, wurde eine multivariable Hauptkomponentenanalyse angewendet, hierbei zeigte sich eine mögliche Kollinearität zwischen dem Stadium der skapholunären Dissoziation und dem Patientenalter. Jedoch zeigte sich keine signifikante Beeinflussung der postoperativen Quick-DASH-Ergebnisse durch Patientenalter, Stadium der skapholunären Dissoziation, präoperativer Quick-DASH-Score, Dauer der Nachbehandlung und Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Es kann hiermit aufgezeigt werden, dass die beobachteten Verbesserungen störfaktorunabhängige Effekte der modifizierten ECRL-Tenodese sind. Links et al.
berichteten über vergleichbar reduzierte Quick-DASH-Scores als Ausdruck einer verbesserten Handfunktion nach modifizierter Brunelli-Technik [71].
In der Befragung berichten 31 Patienten (67,4%), dass sie mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden bzw. zufrieden sind. 7 Patienten (15,2%) bewerten das postoperative Ergebnis mit neutral.
Unzufrieden bzw. sehr unzufrieden waren insgesamt 8 Patienten (17,4%). Der mittlere Zufriedenheitsgrad nach modifizierter ECRL-Tenodese beträgt 2 = zufrieden. 35 Patienten (76,1%) würden die operative Behandlung wiederholen, wenn sie an gleichen Symptomen leiden würden. 37 Patienten (80,4%) würden die modifizierte ECRL-Tenodese einem Freund oder Familienmitglied als Therapie bei skapholunärer Dissoziation empfehlen. Auffällig ist, dass die Zufriedenheit der Patienten
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unabhängig vom Alter (p = 0,813), Geschlecht (p = 0,588), präoperativem Quick-DASH-Score (p = 0,782) sowie Stadium der skapholunären Dissoziation (p = 0,566) war. Die beobachtete Gesamtzufriedenheit von 67% der nachuntersuchten Patienten ist vergleichbar mit den Ergebnissen von z.B. Garcia-Elias et al., der in 70% der Fälle das Erreichen einer schmerzfreien Handgelenksfunktion berichtet [21]. Die Nachuntersuchungen ergaben eine moderate nicht signifikante Reduzierung der Dorsalextension 55,5° (SD: 16,8), Palmarflexion 65,5° (SD: 18,3) und Radialdeviation 13,0° (SD: 7,2) des therapierten Handgelenkes im Vergleich zur nichttherapierten Gegenseite mit Dorsalextension 68,3° (SD: 10,4), Palmarflexion 65,5° (SD: 18,3) und Radialdeviation 13,0° (SD: 7,2). Lediglich die Ulnardeviation ist mit 35,8° (SD: 12,2) im Seitenvergleich mit 45,3° (SD:
9,7) signifikant reduziert (p <0,001). Weiterhin zeigte sich eine signifikante Reduzierung (p <0,001) der Griffstärke des therapierten Handgelenkes mit 30,2 kg (SD: 14,9) im Vergleich zum nicht therapierten Handgelenk mit 44,3 kg (SD: 13,9). Unsere mittelfristig erhobenen Ergebnisse sind mit den Daten von Bleuler et al. vergleichbar [13]. Garcia et al. berichtet von einer guten Schmerzreduktion, aber auch von einer Verminderung der Griffstärke um ein Drittel und der Reduzierung der Palmarflexion und Dorsalextension um fast 50% nach erfolgter 3-LT-Tenodese im Vergleich zum unverletzten Handgelenk [21]. Moran et al. beschreibt nach modifizierter Brunelli- Technik mit einem FCR-Sehnenstreifen vergleichbare postoperative Ergebnisse wie bei der ECRL- Tenodese nach Bleuler [72].
Die postoperative Ruhigstellung des therapierten Handgelenkes nach erfolgter modifizierter ECRL- Tenodese betrug regelhaft 6 Wochen. Nach durchschnittlich 3,5 Monaten (Range: 1-15 Monate) handtherapeutisch-angeleiteter Nachbehandlung nahmen 100% der nachuntersuchten Patienten ihre ursprüngliche Arbeit wieder auf. In der Studie von Harvey et al. über bone-to-bone basierte Operationstechniken wird nur in 80% der Fälle von einer Rückkehr an den ursprünglichen Arbeitsplatz berichtet [73]. Ho et al. berichtet von einer Wiederaufnahme der ursprünglichen Arbeit in 77% der Fälle nach erfolgter arthroskopisch-assistierter Rekonstruktion des skapholunären Bandes [74]. Hier kann die modifizierte minimalinvasive ECRL-Tenodese also vergleichsweise bessere Ergebnisse erzielen.
Bei insgesamt 35 Patienten wurden postoperative Beschwerden dokumentiert. Häufigste Komplikation mit 43,5% (n=20) war ein durch die eingebrachte Titanschraube verursachtes Impingement-Syndrom, welches von den Patienten als schmerzloses Blockadephänomen bei Radialdeviation und Dorsalextension des therapierten Handgelenkes beschrieben wurde. In allen 20 beobachteten Fällen erfolgte im Rahmen einer Revision die Entfernung der kanülierten Titanschraube samt Mini-Kranz-Titanunterlegscheibe. Bei 5 Patienten (10,9%) wurde eine vorübergehende Dysästhesie im Sinne einer Irritation des Ramus superficialis Nervus radialis
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beobachtet, eine Behandlung war nicht erforderlich. In zwei Fällen (4,3%) war aufgrund einer Partialruptur der ECRL-Sehne eine Revision mit Refixation erforderlich. Bei jeweils einem Patienten (2,2%) wurde ein Neurom im Operationsgebiet, die Entstehung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms und die Lockerung der eingebrachten Titanschraube beobachtet. Die relativ hohe Komplikationsrate ist höchstwahrscheinlich dem hohen Überwachungsniveau des prospektiven Studiendesigns geschuldet. Darüberhinaus ist zu erwähnen, dass das Auftreten eines schmerzlosen Schraubenimpingement bzw. temporären Dysästhesie zu keiner signifikanten Beeinträchtigung der postoperativen Quick-DASH-Ergebnisse (p = 0.242) oder der Patientenzufriedenheit (p = 0,632) führte, diese Fälle aber der Transparenz halber trotzdem als postoperative Komplikation definiert wurden.
In der hier vorgestellten Studie wurde in 36 Fällen (78,3%) eine vollständige Ruptur des skapholunären Bandes arthroskopisch gesichert. Ross et al. berichtet über einen Anteil der statischen skapholunären Dissoziation von 72% und Garcia-Elias von 21% [21, 75]. Trotz des höheren Anteils an statischer skapholunärer Dissoziation und damit insgesamt als komplexer zu bewertendes Patientenklientel, sind die postoperativen Ergebnisse der modifizierten ECRL-Tenodese mit den Ergebnissen der etablierten Therapieverfahren vergleichbar bis besser [76].
Die aktuelle Studie hat jedoch auch Einschränkungen. Die Probandenanzahl ist gering und der Zeitraum der Nachuntersuchungen auf durchschnittlich 2 Jahre begrenzt. Weitere Studien sind notwendig, um die erhobenen Ergebnisse zu validieren und mit anderen Therapieverfahren vergleichen zu können. Es ist beabsichtigt, die einbezogenen Patienten weiter zu betreuen und somit langfristige Ergebnisse zu erhalten. Darüberhinaus werden zukünftige Patienten in die Auswertung mit einbezogen, um somit die Probandenanzahl zu erhöhen und eine standardisierte Datenbank zu etablieren, anhand derer auch Vergleiche mit anderen Zentren im Sinne von multizentrischen Studien ermöglicht werden sollen. Es ist abzuwarten, ob die beobachtete Verminderung der Griffstärke und die Reduzierung der Ulnardeviation auch in späteren Nachuntersuchungen erhoben werden können. Zukünftige Studien sollten auf eine Reduzierung der aktuell hohen Komplikationsrate abzielen und erst nach Bestätigung der vielversprechenden Ergebnisse dieser Arbeit kann eine endgültige Empfehlung zur Wertigkeit des neuen Verfahrens gegeben werden.
Leider waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung keine Daten über den präoperativen Bewegungsumfang und der Griffstärke des erkrankten Handgelenkes verfügbar, eine Auswertung der direkten Auswirkung der modifizierten ECRL-Tenodese auf das erkrankte Handgelenk wäre sehr hilfreich und könnte Operateur und Patient bei der Abwägung der einzelnen Therapieverfahren unterstützen.
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Abschließend zusammengefasst handelt es sich bei der vorgestellten modifizierten minimalinvasiven ECRL-Tenodese um eine vielversprechende neue Behandlungsoption bei skapholunärer Dissoziation.
Insbesondere im Vergleich mit den in der Literatur beschriebenen alternativen operativen Verfahren, welche durchweg durch eine höhere Invasivität charakterisierbar sind, zeigte hinsichtlich der untersuchten Parameter mindestens äquivalente, zumeist aber bessere Ergebnisse. Es ist außerdem bemerkenswert, dass die bereits bekannten operativen Verfahren wenig Spielraum für eine anschließende Behandlung der fortschreitenden karpalen Arthrose zulassen. Die guten postoperativen Ergebnisse der vorgestellten Methode waren darüber hinaus in einer multivariaten Analyse unabhängig vom Alter, dem Stadium der SLD sowie der prä-operativen Symptomatik. Eine Empfehlung der neuen Methode ist also nachvollziehbar gerechtfertigt, auch wenn die vielversprechenden Ergebnisse dieser Studie in der Zukunft durch weitere Analysen an größeren Fallzahlen, bspw. mit einem multizentrischen Ansatz, bestätigt werden sollten.
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Zusammenfassung
Die Behandlung der skapholunären Dissoziation stellt im klinischen Alltag unverändert eine große Herausforderung dar, ein Goldstandard existiert nicht. Die modifizierte minimalinvasive ECRL- Tenodese ist ein schnelles, ambulant durchführbares und minimalinvasives Therapieverfahren und ermöglicht eine dynamische Stabilisierung des Kahnbeines im gesamten Bewegungsumfang des Handgelenkes. Es wurde eine prospektive Studie mit 54 konsekutiven Fällen von skapholunärer Dissoziation durchgeführt, welche mit der neuen Operationsmethode behandelt wurden. Diese wurden postoperativ mittels Quick-Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Fragebögen sowie hinsichtlich der postoperativen Behandlungszufriedenheit, dem Bewegungsausmaß und der Griffstärke analysiert. Die Patienten wurden im Median 2 Jahre nach der Operation untersucht. Die postoperative Handgelenksfunktion und Patientenzufriedenheit sind mit Ergebnissen invasiverer Therapieverfahren vergleichbar bis besser und unabhängig von Patientenalter, Geschlecht, Stadium der skapholunären Dissoziation, präoperativer Handgelenksfunktion und Komorbiditäten. Alle nachuntersuchten Patienten haben nach einer moderaten Nachbehandlungszeit ihre ursprüngliche Arbeit wieder aufgenommen. Die Ergebnisse der Quick-Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Befragung zeigten eine signifikante Verbesserung der Handfunktionalität als Folge der durchgeführten Operation. Nichtsdestotrotz konnte eine signifikante Reduzierung der Griffstärke im Vergleich zur gesunden Gegenseite sowie eine minimal eingeschränkte Ulnardeviation beobachtet werden. Des Weiteren berichteten Patienten über ein zwar schmerzloses, aber störendes Impingement bei bestimmten Bewegungen, hervorgerufen durch die eingebrachte Schraube samt Unterlegscheibe. Damit ist die modifizierte ECRL-Tenodese eine gute Therapieoption für ein breites Patientenklientel, allerdings ist im Rahmen des Aufklärungsgespräches auf die zu erwartende postoperative Reduzierung der Griffstärke und Beeinträchtigung der Ulnardeviation sowie die eventuell notwendige Materialentfernung hinzuweisen. Im Vergleich zu anderen Operationsverfahren ist die modifizierte ECRL-Tenodese eine schnelle und in der Regel unter ambulanten Bedingungen in Plexusanästhesie durchführbare Behandlung. Auf einen kostenintensiven stationären Aufenthalt kann in der Mehrzahl der Fälle verzichtet werden. Weiterhin besteht keine Notwendigkeit der temporären Transfixation des SL-Kompartimentes mittels Kirschner- Drähten, die erforderliche Revision zur Materialentfernung und mögliche Komplikationen wie Materialbruch, Materiallockerung und assoziierte Infektionen entfallen. Entscheidender Vorteil der modifizierten ECRL-Tenodese ist, im Falle eines Therapieversagens, die Möglichkeit der späteren Durchführung von anderen invasiveren Therapieverfahren wie der FCR-Tenodese nach Brunelli, der 3LT-Tenodese nach Garcia und der RASL-Methode sowie sämtlicher Rettungsoperationen wie der 4- Corner-Fusion, der Proximal Row Karpektomie und der Panarthrodese.
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Danksagung
Danken möchte ich meiner Familie, eure grenzenlose Liebe und Fürsorge hat mich zu den Mann und Arzt gemacht, der ich heute bin. Euch sei diese Arbeit gewidmet.
Oberstabsarzt Dr. med. Alexander Kaltenborn, dir gilt besonderer Dank. Deine Geduld mit mir ist beeindruckend und deine Faszination für die Wissenschaft ansteckend. Vielen Dank für deine motivierenden Worte und die tatkräftige Unterstützung.
Prof. Dr. med. Peter M. Vogt und Dr. med. Andreas Settje, vielen Dank für die Möglichkeit dieser Dissertation und der professionellen Betreuung. Ich hoffe, dass dies der Beginn einer langjährigen kollegialen und produktiven Zusammenarbeit mit faszinierenden Forschungsinhalten ist.
Hauptmann Robert Kapica, Vorzeigesoldat und stolzer Fallschirmjäger. Deiner Kameradschaft und Unterstützung ist es zu verdanken, dass während unserer gemeinsamen Zeit in Afghanistan der Hauptteil dieser Arbeit entstehen konnte. Glück ab mein Freund.
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Lebenslauf
Persönliche Daten
geboren am: 06.07.1981 in Magdeburg, Sachsen-Anhalt Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand: ledig, keine Kinder
E-Mail: sebastianhoffmann@gmx.com
Anschrift: An den Wiesen 22, 26689 Apen, Niedersachsen
Schulische Ausbildung
1988- 1993 Grundschule und Realschule Lea Grundig in Magdeburg, Sachsen-Anhalt 1993- 1995 Gymnasium Albert Schweizer in Magdeburg, Sachsen-Anhalt
1995- 2000 Gymnasium Albert Einstein in Magdeburg, Sachsen-Anhalt
Universitäre Ausbildung
2002 - 2003 Studium der Humanmedizin an der Freien Universität, Berlin
2003- 2008 Studium der Humanmedizin an der Universitätsmedizin Charité, Berlin 07.11.2008 Approbation als Arzt, Berlin
Militärische Ausbildung
10/2000 - 12/2000 Grundausbildung an der Marineoperationsschule in Bremerhaven, Niedersachsen
01/2001 - 08/2001 Zeitsoldat auf der Fregatte Emden F210 in Wilhelmshaven, Niedersachsen 09/2001 - 10/2001 Seemännische Ausbildung auf dem Segelschulschiff Gorch Fock in Kiel,
Schleswig-Holstein
11/2001 - 12/2001 Offizierslehrgang an der Sanitätsakademie der Bundeswehr Ernst von Bergmann Kaserne in München, Bayern
01/2002 - 02/2002 Offizierslehrgang an Marineschule Mürwik in Flensburg, Schleswig-Holstein 11/2008 - 02/2009 Postuniversitäre Modulare Ausbildung für Sanitätsoffiziere an der Sanitäts-
Akademie der Bundeswehr Ernst von Bergmann Kaserne in München, Bayern
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Ärztliche Tätigkeiten
03/2009 - 08/2010 Assistenzarzt in der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede, Niedersachsen
09/2010 - 02/2011 Assistenzarzt in der Abteilung für Anästhesiologie und operative
Intensivmedizin des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede, Niedersachsen 03/2011 - 12/2012 Arzt im luftbeweglichen Arzttrupp der Luftlandesanitätskompanie spezieller
Einsatz des Luftlandeunterstützungsbatallion272, Luftlandebrigade 31, Fallschirmjägerkaserne in Seedorf, Niedersachsen
07/2013 - 07/2014 Assistenzarzt in der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede, Niedersachsen
08/2014 - 03/2016 Assistenzarzt in der Abteilung für Plastische-, Hand- und Ästhetische Chirurgie im Borromäus Hospital in Leer, Niedersachsen
04/2016 - 09/2017 Assistenzarzt in der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil in Bochum, Nordrhein-Westfalen
16.09.2017 Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Nordrhein-Westfalen seit 10/2017 Ernennung zum Oberarzt und Leitenden Arzt des Bereiches Plastische,
Rekonstruktive und Handchirurgie in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Plastische, Rekonstruktive und Handchirurgie des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede, Niedersachsen
Auslandseinsätze
01/2013 - 06/2013 Sanitätszugführer, beratender Sanitätsoffizier und Leiter Luftlanderettungs- station der Partnering and Advising Task Force Kunduz, Afghanistan
07/2016 - 08/2016 Chirurgischer Assistenz im Einsatzlazarett Masar e Sharif, Afghanistan
Mitgliedschaften
DGPRÄC - Deutsche Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie DGWMP - Deutsche Gesellschaft für Wehrmedizin und Wehrpharmazie
Apen, den 26.08.2019
Sebastian Hoffmann
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Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7, Promotionsordnung
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel „Die modifizierte minimalinvasive ECRL-Tenodese bei skapholunärer Dissoziation - Eine prospektive Studie“ im Bereich Plastische, Rekonstruktive und Handchirurgie der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Plastische, Rekonstruktive und Handchirurgie des Bundeswehrkrankenhaus Westerstede unter Betreuung von Prof. Dr. med. Peter M. Vogt und Dr.
med. Alexander Kaltenborn ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe. Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe. Ergebnisse der Dissertation wurden in folgendem Publikationsorgan, BMC Musculoskeletal Disorders am 31.01.2017, veröffentlicht.
Apen, den 26.08.2019
Sebastian Hoffmann
