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ie selektive interne Radio- therapie (SIRT) wurde in Australien entwickelt und ist seit 2002 ein in Europa zugelassenes Verfahren zur radiologisch-nuklear- medizinischen Therapie fortgeschrit- tener Lebertumoren oder Lebermetas- tasen. Dabei werden die Tumorzellen durch Embolisation und ultrakleine Mikrokügelchen zerstört, die mit dem Betastrahler Yttrium-90 bela- den sind.Unmittelbar vor dem Eingriff stellt das Unternehmen Sirtex die als SIR-Spheres®bezeichneten radioak- tiven Partikel in Australien her, von dort werden sie nach Deutschland geflogen. Nach der Dosimetrie durch einen Nuklearmediziner spült ein (interventioneller) Radiologe die SIRT-Partikel in die Leberarterie ein;
die Technik ähnelt der transarteriel- len Chemoembolisation.
Die unter angiografischer Kon- trolle injizierten Mikrokügelchen embolisieren das präkapilläre Tumor- gefäßsystem und geben eine Strah- lung mit sehr geringer Reichweite (maximal einen Zentimeter) bei einer Halbwertszeit von knapp drei Tagen ab. Die lokal hoch dosierte Bestrah- lung zerstört gezielt die Tumorzel- len, hält dabei aber die Gesamt- strahlenbelastung für das Organ gering und gilt als relativ gut ver- trägliche Therapie.
Voraussetzung ist eine gute Leberfunktion
Mit einem Krankenhausaufenthalt von bis zu fünf Tagen ist die SIRT auch unter dem Aspekt der Lebens- qualität von Patienten mit fortge- schrittener Tumorerkrankung eine geeignete Option – die allerdings trotz GKV-Erstattungsfähigkeit bis- her erst von wenigen Krankenhäu- sern in Deutschland angeboten wird.Zum Einsatz kommt die SIRT bei hepatozellulären Karzinomen (HCC), bei cholangiozellulären Kar- zinomen und bei Lebermetastasen, etwa von Darm- und Brustkrebs oder anderen Malignomen. Die Leber darf zuvor nicht perkutan bestrahlt wor- den sein, sie muss eine intakte Funk- tion haben und ein nicht zu großes ar- teriovenöses Shuntvolumen.
Diese und weitere Faktoren be- grenzen die Anzahl der Patienten,
denen eine SIRT angeboten werden kann. Bisher haben in Europa etwa 700 Patienten eine SIRT erhalten, davon 300 in Deutschland. Die Methode wird hier von zwölf radio- logischen Kliniken angeboten, mit Schwerpunkten an der Ludwig- Maximilians-Universität München (LMU) und der Universität Magde- burg sowie am Klinikum München- Bogenhausen. „Die SIRT ist für größere Tumoren geeignet, bei de- nen die transarterielle Chemoembo- lisation und die Radiofrequenz- ablation weniger effektiv sind“, er- läuterte Prof. Dr. med. Thomas Helmberger (München) in Rom.
Die Ergebnisse von Phase-I/II- Studien bei Patienten mit hepatozel- lulärem Karzinom bringen für die SIRT Response-Raten von 20 bis 40 Prozent, wobei die nach den RECIST- Kriterien gemessene Abnahme der Tumormasse und -perfusion (Dar- stellung im CT/MRT) am aussage- kräftigsten ist. Primäres Ziel der pal- liativen Radioembolisation ist es, die Lebensqualität durch Symptomlin- derung zu bessern und womöglich eine Resektabilität des Tumors zu er- reichen. Ein solches „Downstaging“
auf die Tumorgröße T2 gelang in einer retrospektiven Analyse bei 35 von 150 HCC-Patienten; diese hatten dann eine 2-Jahres-Überlebensrate von 54 Prozent (Kulik et al.: J Surg Oncol 2006; 94: 572–86). In Zukunft wird die SIRT nach Angaben von Helmberger allerdings mit dem An- giogenesehemmer Sorafenib konkur- rieren müssen, der kürzlich für die First-Line-Therapie des hepatozellu- lären Karzinoms zugelassen worden ist. Werden beide Therapieoptionen sequenziell angewendet, so sollte die SIRT an erster Stelle stehen, da Sora- fenib die Gefäßversorgung des Tu- mors kappt und bei zu frühem Einsatz die Effektivität der internen Radio- embolisation infrage stellen dürfte.
Ermutigende Ergebnisse
Für Patienten mit in die Leber metas- tasiertem kolorektalem Karzinom (mCRC) gibt es im Gegensatz zum hepatozellulären Karzinom eine Reihe von medikamentösen The- rapieoptionen. Sie führen in Kom- bination mit SIRT zu hohen ob- jektiven Response-Raten von bis zu 90 Prozent; so gezeigt etwa für die Kombination aus 5-FU/Folinsäure/LEBERKARZINOM
Interne Radioembolisation zerstört Krebszellen
Nahezu alle Autoren beschrei- ben eine deutliche Größenabnahme der Lebertumoren, verbunden mit einem starken Rückgang der Tumormarker im Serum. Insbesonde- re die Positronen- emissions- tomografie (PET) als Verfahren zum Nachweis von Stoff- wechselaktivität im Tumor zeigt eine deutliche Abnahme der Tumoraktivität.
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Oxaliplatin (FOLFOX4) plus SIRT (Sharma RA et al.: Ann Oncol 2006;
17[6]: vi78 Abstract P-191). Es han- delt sich bisher jedoch um kleinere Studien, deren Ergebnisse nun in prospektiven Studien überprüft wer- den sollten.
Dies gilt auch für den Vergleich der SIRT mit den neuen, molekular wirksamen Therapeutika wie Beva- cizumab. Fraglich ist hier, ob und wie eine Vorbehandlung mit Beva- cizumab den Erfolg einer SIRT- Therapie beeinflusst: So könnten die durch Bevacizumab hervorge- rufenen mikrovaskulären Verände- rungen eine Embolisation behindern und die Aufnahme des Radionuklids verzögern.
Palliative Therapieoption
Ein wichtiger Indikationsbereich für die SIRT ist das metastasierte Mammakarzinom. Brustkrebsmetas- tasen in der Leber sind nach An- gaben von Dr. Tobias Jacobs (Ra- diologische Klinik der LMU) nur zu 20 bis 25 Prozent resektabel, wes- halb die SIRT als palliative Thera- pieoption an Bedeutung gewinnt.Im Rahmen einer Studie der Münch- ner Klinik erhielten 30 Patientinnen mit Brustkrebs und Lebermetas- tasen (davon ein Drittel mit zu- sätzlichen Knochenmetastasen) nach mehrfacher Vorbehandlung eine SIRT (mediane Yttrium-90-Akti- vität: 1,9 GBq).
Bei der ersten MRT-Untersuchung nach median 4,2 Monaten hatten
35 Prozent der Frauen einen un- veränderten Tumorbefund und 61 Prozent eine partielle Remission mit einer Größenabnahme des Tu- mors von durchschnittlich 29 Pro- zent. Das mittlere Gesamtüber- leben betrug 11,7 Monate; bei sechs Patientinnen konnte durch ein SIRT- induziertes Downstaging und an- schließender Tumorablation die Le- benszeit deutlich verlängert werden (derzeit längstes Follow-up 45 Mo- nate). Eine weitere Studie mit 40 Pa- tientinnen (Coldwell D et al.: J Ra- diation Oncol Biol Phys 2007; 69:
800–4) weist ähnlich hohe Response- Raten nach.
Nach median 14 Monaten lebten noch 86 Prozent der Patienten, das mittlere Gesamtüberleben war zu diesem Zeitpunkt noch nicht er- reicht. Damit scheint die SIRT in die- ser Indikation besser abzuschneiden als Chemotherapien, soweit sich das aus dem historischen Vergleich bei- der Konzepte ableiten lässt.
Um den Stellenwert der SIRT weiter zu evaluieren, seien nun pros- pektiv-kontrollierte Studien nötig, so der Tenor der Veranstaltung in Rom. Zwei Phase-III-Studien sind bereits unterwegs: Die FAST-Studie prüft, ob Patienten mit mCRC unter Chemotherapie und Bevacizumab von einer zusätzlichen SIRT-Thera- pie profitieren. Die Studie wird zei- gen, ob sich SIRT in Kombination mit anderen modernen Therapie- konzepten als First-Line-Therapie etablieren kann. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt die SIRFLOX- Studie, die die Wertigkeit von SIRT plus FOLFOX-Chemotherapie bei Patienten mit mCRC untersucht.
Sollten die Studienergebnisse posi- tiv ausfallen, könnte die „Chemo- SIRT“ zu einer effektiven Behand- lungsalternative für Patienten bei Lebermetastasen werden. I Dr. rer. nat. Beate Grübler
Quelle: „2ndEuropean Symposium on Liver- Directed Cancer Therapy using Microspheres“
in Rom, in Kooperation mit der Sirtex Medical Europe GmbH (Bonn)
Quelle:Helmberger,Klinikum Bogenhausen
Einmal tägliche Gabe von Insulindetemir–
Neue, aktuell veröffentlichte Daten einer klinischen Studie unterstreichen die Wirksamkeit von einmal täglich Insulindetemir (Levemir®, Novo Nordisk) als Einstiegstherapie für insulinnaive Patienten mit Typ-II-Diabetes. Bei vergleichbarer Blutzucker- kontrolle gegenüber Insulinglargin nahmen die mit Insulindetemir behandelten Patienten signifikant weniger an Gewicht zu. Die Studie wurde in der Zeitschrift Diabetologie 2008 online (DOI 10.1007/s00125-007-0911-x – online first) veröffentlicht.
Die Teilnehmer, die die Studie mit einmal be- ziehungsweise zweimal täglicher Gabe von Levemir abschlossen, hatten den gleichen HbA1c-Wert von jeweils 7,1 Prozent am Studienende. Das weist darauf hin, dass die zweimal tägliche Gabe von
Insulindetemir gegenüber der Einmalgabe keinen Vorteil hinsichtlich der glykämischen Einstellung bietet.
Schnelltest auf Darmkrebs –Der Biomarker M2-PK ist jetzt auch als ScheBo®-M2-PK-QuickTM- Schnelltest für die niedergelassene Arztpraxis erhältlich. Der Stuhltest gibt eine spezifische Antwort auf Veränderungen im Darm, seien es Polypen, ein Karzinom oder akut und/oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) sowie natürliche Zellveränderungen.
Eine spezielle vorherige Diät wie beim Okkultbluttest ist nicht erforderlich. Nach Angabe des Herstellers gibt es keine falschpositiven Ergebnisse durch unspezifische Blutungen wie etwa Hämorrhoiden.
Auch nicht blutende Polypen und Darmtumoren werden erfasst. Eine einmalige Messung einer winzigen Stuhlprobe ist ausreichend. EB
