Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
über längere Zeiträume in weniger dichten Nebeln auf. Zum kurörtli- chen Betrieb einer Freiluftinhala- tion gehört zum Beispiel der Bau von sogenannten Salinen oder Gra- dierwerken.
Eine Mittelstellung nimmt die soge- nannte Kasten- oder Haubeninhala- tion ein: Der Nebel wird unter eine nur dem Kopf übergestülpte Haube geleitet.
Ein besonderes Düsenverfahren stellen die Sprühdosenvernebler dar. Als Treibgas dienen toxikolo- gisch unbedenkliche Chlorkohlen- wasserstoffe. Im Gegensatz zu ähn- lichen Techniken im Bereich der Dermatologie und Körperpflege sind aus Sicherheitsgründen die Ventile derart konstruiert, daß auf einen Druckvorgang nur eine be- grenzte Menge Nebel freigegeben wird. Auf Grund unsachgemäßen Umganges mit nicht zur Inhalation vorgesehenen Dosen kam es in den 60er Jahren zu einigen Zwischen- fällen, welche die Methode zu- nächst als gefährlich hatten er- scheinen lassen. Naturgemäß kön- nen Sprühdosen nur zur Applika- tion kleinster, hochwirksamer Me- dikamentenmengen benutzt wer- den.
Der Ausdruck Dosieraeroso/ wird immer wieder deshalb in Zweifel gezogen, weil nur im Aerosolbe- reich liegende Teilchengrößen- spektren wohl nicht immer erreicht werden können. Deshalb müssen für die Anwendung bestimmte Re- geln eingehalten werden: Der Ne- belstrahl muß genau in Richtung des inspiratorischen Luftstromes gehalten werden; die größeren Partikel sollen nicht etwa schon am Gaumen anprallen können. Die Vernebelung muß atemsynchron mit dem Beginn einer tiefen lang- samen Inspirationsbewegung mit langer inspiratorischer Pause erfol- gen.
Perspektiven
Mit den modernen apparativen Me- thoden bietet die Inhalationstech-
Inhalationsbehandlung
nik vielseitige Möglichkeiten einer gezielten intrapulmonalen Medika- tion. Für den chemotherapeuti- schen und antibiotischen Bereich scheinen uns noch nicht alle Mög- lichkeiten ausgenutzt. Nicht genü- gend bekannt sind bisher aller- dings lungenspezifische Bedingun- gen für das Zustandekommen aller- gischer Reaktionen.
Nach aerogenen Vakzinationsver- suchen mit BCG scheinen modifi- ziertere Reaktionsabläufe aufzutre- ten als nach bisher üblichen Appli- kationsformen.
Domäne der Inhalationsbehand- lung bleiben zur Zeit die Atem- wegsbefeuchtung bei postoperati- ven und intensivmedizinischen Pa- tienten, die Applikation hochwirk- samer Medikamente beim akut asthmatischen und chronisch bron- chitischen Syndrom sowie der län- gerfristige, vor allem kurörtliche Versuch einer Einflußnahme auf die mukoziliare Funktion mit Quell-
und Meerwasseraufbereitungen.
Ätherische Öle sollen wegen der Möglichkeit von Lungenschädigun- gen in Aerosolform sehr vorsichtig dosiert werden. In gröberen Parti- keln stellt ihre Zufuhr als Warmin- halation die wohl älteste Form der Inhalationsbehandlung dar.
Literatur
Barach, A. L., und Segal, M. S.: The Indis- criminate Use of IPPB, J. AMA 231 (1975) 1141-1142 — Böhlau, V., und Böhlau, E.:
Fibel der Inhalationsbehandlung mit Aero- solen, Urban und Schwarzenberg, München 1971 — Dirnagl, K.: Grundlagen, Formen und Ziele der Inhalationstherapie am Kur- ort, Z. f. angew. Bäder- und Klimaheilk. 17 (1970) 540-546 — Pickroth, G., Gottschalk B., und Blaha, H.: Aerosole in der Medizin, Z. Erkr. Atm. 139 (1974) 199-222 — Schmidt, 0. P.: Zur Inhalationstherapie und -diagnostik bei Atemwegskrankheiten, Zschr. Atemwegs-Lungenkrkh. 1 (1975) 105-118
Dr. med. Malte Bühring
Klinikum der Johann-Wolfgang- Goethe-Universität
Zentrum der Inneren Medizin Abteilung für
physikalisch-diätetische Therapie Theodor-Stern-Kai 7
6000 Frankfurt am Main
AUSSPRACHE
Die primäre Reanimation des Neugeborenen
Zum Beitrag
von Privatdozent Dr. Willy Stoll in Heft 40/1976, Seite 2503 ff.
„• • . Herr Stoll schreibt: ,Wir ver- wenden die molare 8,4prozentige Natriumbicarbonat-Lösung, die zu gleichen Teilen gemischt mit 10prozentiger Glukose infundiert wird. Wir halten uns an eine Injek- tionsgeschwindigkeit von 2 ml/min.
Als initiale Puffergabe dürfen bei normalgewichtigen Kindern 20 ml des erwähnten Gemisches gege- ben werden, bei sehr schlechtem klinischen Bild eventuell nochmals 10 ml.
Es handelt sich bei dem Ge- misch von 8,4prozentigem Natrium- bicarbonat und 10prozentiger Glu- kose um eine hochosmolare Lö- sung. Da es beim Nabelvenenka- theterismus, insbesondere in der Eile eines Notfalls nicht immer ge- lingt, den Katheter in die korrekte Position zu bringen — sich der Katheter vielmehr häufig im portalen Venenbett verfängt
— besteht die erhöhte Ge- fahr der osmotisch bedingten Gefäßschädigung in diesem Be- reich, die subsequent zur Portal- venenthrombose mit allen ihren Konsequenzen führen kann. Ein isoosmolares Gemisch mit Bicar- bonat wäre ganz sicher vorzuzie- hen. Der Autor hat möglicherweise an die genannte Möglichkeit ge- dacht und deshalb die Infusionsge- schwindigkeit auf 2 ml/min. redu- ziert wissen wollen. Wenn insbe- sondere Ungeübte Neugeborene reanimieren, sind die Beteiligten 3rfahrungsgemäß leider nicht immer ruhig genug, um einen derartigen Zeitplan einzuhalten. Im übrigen stelle man sich einmal praktisch vor, wie schwierig es sein dürfte, in
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 27. Januar 1977 227
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin AUSSPRACHE
einer kritischen Situation mit einer 20-ml-Spritze derart langsam zu in- jizieren. Vielmehr besteht praktisch eher die Gefahr, daß das Gemisch recht rasch injiziert wird, wodurch noch die Gefahr durch eine kurzfri- stige Volumenbelastung gegeben ist. Die häufigere Gabe kleinerer Volumina erscheint deshalb als der etwas günstigere Weg..."
Dr. med. M. Ranke Universitäts-Kinderklinik Tübingen
Rümelinstraße 23 7400 Tübingen
Schlußwort
Zum Leserbrief von Dr. Ranke Herrn Kollegen Ranke bin ich dankbar für den Hinweis auf die mannigfachen Gefahren des Nabel- venenkatheterismus und der Infu- sion hyperosmolarer Lösungen.
Wir haben die Forderung nach sorgfältiger Indikationsstellung und Arbeitsweise unterstrichen. Nie- mals kann beispielsweise eine Puf- ferung Ersatz für eine ungenügen- de Beatmung sein, niemals darf der Katheter in nervöser Überstür- zung gelegt werden. Unter dem Eindruck gerade auch der neue- sten Literatur, handhaben wir an unserer Klinik die notfallmäßige Pufferung restriktive (unsere Be- mühungen gehen selbstverständ- lich in erster Linie dahin, die Ursa- che der metabolischen Azidose, nämlich die subpartale Hypoxie, zu erfassen und abzuwenden).
Die Anwendung der 8,4prozentigen Natriumbicarbonat-Lösung weist neben den aufgezeigten Nachteilen Vorteile auf: einfache Dosierung, da es sich um eine molare Lösung handelt, geringe Gefahr der Volu- menbelastung.
Wir infundieren immer mit der Stoppuhr. Eine Überkorrektur muß vermieden werden. Die Anwendung von 20-ml-Spritzen ist nicht prak- tisch. Wir arbeiten mit 10-ml-Sprit-
zen und ziehen in jede Spritze je 5 ml Natriumbicarbonat und 5 ml Glukose auf. Es gibt also nie Zwei- fel, welche Substanz sich in der ei- nen oder anderen Spritze befindet.
Dr. med. Willy Stoll
II.
„Nach dem Absaugen eines asphyktischen Neugeborenen muß meines Erachtens die sofortige en- dotracheale Absaugung und an- schließende Beatmung durch einen Endotrachealtubus erfolgen. Wenn zuerst die Maskenbeatmung vorge-
nommen wird, dient dies mehr zur Beruhigung des Arztes. Man muß sich doch einmal klarmachen, daß ein schwer asphyktisches Neuge- borenes praktisch relaxiert ist. Der Luftwiderstand im Ösophagus bis zum Magen ist aber geringer als der Widerstand in der doch relativ engen und dazu noch mit Sekret verlegten Trachea. Bei einer Mas- kenbeatmung wird also der größere Teil (ich schätze mindestens zwei Drittel) des zugeführten 02-Volu- mens in den Magen strömen und zusätzlich zu einem Zwerchfell- hochstand mit den bekannten Fol- gen auf Herz und Kreislauf füh- ren... Noch abschließend etwas zur Technik der Intubation selbst.
Die leider viel zu wenig bekannte und geübte blinde Intubation des Neugeborenen ist die schnellste und schonendste Methode zur Re- animation asphyktischer Kinder.
Verletzungen und Fehlintubationen sind bei entsprechender Übung praktisch nicht möglich."
Dr. med. Rolf Fleck Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe
Hermann-Löns-Straße 1 5060 Bensberg
Schlußwort
Zum Leserbrief von Dr. Rolf Fleck In seinem Leserbrief läßt Herr Kol- lege Fleck Zweifel an der Wirksam- keit der Maskenbeatmung bei Neu-
geborenen durchblicken. Sicher ist die Maskenbeatmung dann unnütz, wenn die richtige Haltung des kindlichen Kopfes (mäßig starke Deflexion, Einsenkung in der Un- terlage zur Aufnahme des kindli- chen Hinterhauptes mit der Ge- burtsgeschwulst) und die korrekte Handhabung von Maske und Beutel nicht beachtet werden. Die lege ar- tis vorgenommene Maskenbeat- mung ist sehr wirkungsvoll, das be- weist einerseits die tägliche Erfah- rung, andererseits machen dies anatomische Überlegungen ver- ständlich. Neugeborene sind Nasen- atmer. Der relativ hoch stehende Larynx öffnet sich direkt in den Na- sopharynx, im Extremfall kann die Epiglottis die Uvula berühren.
Hinzuweisen ist nochmals auf das Wichtigste, nämlich möglichst rasch Sauerstoff in die kindlichen Lungen zu bringen. Zu warnen ist vor Zeitverlusten durch wiederhol- tes primäres Absaugen. Wir haben darauf hingewiesen, daß Manipula- tionen im Pharynx-Larynx-Bereich, die länger als 30 Sekunden dauern, zu schwerwiegenden Hypoxiezu- ständen und zu kardialen Arrhyth- mien führen. Eine gute Oxygenie- rung, gerade auch vor der Intuba- tion, ist sehr wesentlich. Selbstver- ständlich soll dies den sehr Ge- wandten nicht hindern, primär zu
intubieren.
Grundsätzlich intubieren wir nur unter laryngoskopischer Sicht. An den geburtsmedizinischen und neonatologischen Ausbildungszen- tren geht die Meinung mehrheitlich dahin, daß das blinde Vorgehen unter digitaler Leitung des Tubus nicht leichter ist und eher mehr Gefahren in sich schließt.
Privatdozent Dr. med. Willy Stoll Chefarzt der Frauenklinik des Kantonsspitals Aarau CH-5000 Aarau (Schweiz) 228 Heft 4 vom 27. Januar 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
