A1922 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 2629. Juni 2007
M E D I Z I N
Aufwand und Kosten zu hoch
Die zugunsten des Verfahrens angeführten Kriterien überzeugen zunächst, nicht jedoch der Aufwand. Aus der Sicht des plastischen Gesichtschirurgen ergeben sich einige kritische Bemerkungen. Im über Jahr- zehnte gut dokumentierten und ausgewerteten eige- nen Krankenkollektiv mit vielen Tausend Patienten zeigte sich in der letzten Analyse von mehr als 1 400 primären Basalzellkarzinomen eine gleich bleibend niedrige Rezidivquote von etwa 3 %, und zwar von 1,1 % bei R0- und von 14 % bei R1-Resektionen (1, 2).
Für den plastisch-rekonstruktiv ausgebildeten und erfahrenen Gesichtschirurgen ist es kein Problem, die empfohlenen Sicherheitsabstände (3) von 3 bis 5 mm für noduläre Wachstumsformen und 10 mm oder mehr für große Tumoren, Rezidive, rezidivträchtige BCC (Basalzellkarzinome) sowie Plattenepithelkarzinome einzuhalten und die Defekte ästhetisch anspruchsvoll zu decken.
Aus Sicht der Patientenzufriedenheit und zuguns- ten niedriger Behandlungskosten sollte für die im Schnitt 71 Jahre alten Patienten im Gesicht ein einzei- tiges Vorgehen angestrebt werden. Die als Beleg für angeblich günstigere ästhetische Ergebnisse nach 3D- Histologie angeführte Grafik genügt nicht wissen- schaftlicher Beweisführung.
De facto ergibt sich nach unserer Überzeugung und Erfahrung kein Vorteil für eine allgemeine Empfeh- lung der 3D-Histologie, schon gar nicht aus Sicht der Kosten. Es profitieren nach den angegebenen Daten allenfalls etwa 1 bis 2 % der Patienten von dem auf- wendigen Vorgehen und praktisch keiner, wenn man die rezidivfreien Patienten nach operativer Behand- lung des ersten Rezidivs einbezieht. Dann sind die Er- gebnisse nicht signifikant unterschiedlich von primä- rer Behandlung.
Die wenigen Patienten mussten sich letztlich allen- falls dem annähernd gleichen (zeitversetzten) Auf- wand unterziehen wie nach primärer mikrografisch kontrollierter Chirurgie, wie zweimaligem operativen Eingriff. Nur bei 4 von 1421 Basalzellkarzinomen konnten wir ein weiteres Rezidiv nicht verhindern.
LITERATUR
1. Weigel S: Das Basaliom im Gesicht. Dissertation Halle/Saale 1987.
2. Eichentopf C: Die non-in-sano-Resektion und Rezidivgefahr bei Ba- salzellkarzinomen im Gesichtsbereich. Prognostischer Aussagewert
und klinische Konsequenz. Dissertation in Vorbereitung Halle/Saale 2007.
3. Härle F: Atlas der Hauttumoren im Gesicht. München, Wien: Hanser, 1993.
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Johannes Schubert Dr. med. Dr. med. dent. Alexander W. Eckert Universitätsklinik für Mund-,
Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie Ernst-Grube-Straße 40
06120 Halle/Saale
MKC bei Rezidivtumoren zwingend
Die Autoren haben eine Lanze für die operative Be- handlung der Basalzellkarzinome (BCC) gebrochen.
Eigene Analysen (1, 2, 3) mit pathohistologischen Nachbefundungen und exakten Verlaufsbeschreibun- gen von über 20 Jahren nach der Life-table-Methode zeigen, dass der tumorfreie Absetzungsrand, der R0- Befund, das entscheidende prognostische Kriterium bei den BCC ist. Beim R0-Befund liegt die Wahrschein- lichkeiten für Tumorrezidive für 15 Jahre bei 1,8 %, bei Infiltration der Absetzungsränder (R1) bei dem 20-fa- chen (48 %). Rezidive haben eine 6-fach schlechtere Prognose als unvorbehandelte Basaliome (6 % versus 36 %). Konservative Therapieansätze führen zu Rezidi- ven, deren Grenzen schwer beurteilbar sind. Insofern ist die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie (MKC) ein Weg zu einem rezidivsicheren Verlauf. Die folgen- den Punkte bleiben offen:
cWelche Methode der MKC ist für welche Situation zu bevorzugen?
cSind Gefrierschnitte ausreichend zuverlässig zur Bewertung des R1-Befundes?
cWie groß soll der primäre Sicherheitsabstand ge- wählt werden?
cIst basal eine sichere Beurteilung möglich?
cWann muss die MKC mit einer verzögerten Defekt- abdeckung einhergehen?
Ich sehe die MKC als zwingend an bei Rezidivtumo- ren, besonders nach konservativer Erstbehandlung, bei Defekten, die nur aufwendig gedeckt werden können, so- wie bei fibrosierten Basaliomen. In dem Artikel wurde er- wähnt, dass bei der MKC ein minimaler Exzisionsabstand gewählt werden könne, was zu besseren kosmetischen Er- gebnissen führe. Darum geht es bei der MKC nicht. Die Rezidivprophylaxe ist vordergründig. Mit Methoden der Defektabdeckung sind hervorragende Ergebnisse erreich- bar, ohne dass ein erhöhtes Rezidivrisiko wegen zu knap- pem Sicherheitsabstand oder durch den Einsatz konserva- tiver Methoden entstehen muss.
LITERATUR
1.Tischendorf L: Kliniksbezogene retrospektive Studie zum Wandel von Prognose und prognostisch relevanten Faktoren operativ behandelter Mund-, Kiefer- und Gesichtstumoren zwischen 1948 und 1982. Dis- sertation B, Halle 1991.
zu dem Beitrag
Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren
von Prof. Dr. med. Helmut Breuninger, Dr. med. Birger Konz, Prof. Dr. med. Günter Burg, in Heft 7/2007
DISKUSSION
Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 2629. Juni 2007 A1923
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2.Tischendorf L: Kritische Beurteilung der chirurgischen Therapie der Basaliome. Vortrag 23. Jahrestagung des Deutsch-Österreichisch- Schweizer Arbeitskreises für Tumoren im Kiefer-Gesichtsbereich (DÖ- SAK) "Basaliome des Gesichtes". Berlin 16. 11.1992.
3.Tischendorf L: R1 Befund beim Basaliom. Mythos und Realität. Vortrag 35. Jahrestagung des Deutsch-Österreichisch-Schweizer Arbeitskrei- ses für Tumoren im Kiefer-Gesichtsbereich DÖSAK. Essen 16. 11. 2004
Dr. med. habil. Lutz Tischendorf Praxis für MKG-Chirurgie Niemeyerstraße 23 06110 Halle/Saale
Schlusswort
Beide Diskussionsbeiträge stellen die Frage zum primären Exzisionsabstand. Die Grafik 2 in unserem Beitrag zeigt, dass man mit großem zirkulärem Abstand häufiger, keinesfalls immer, tumorfreie Schnittränder erhält. Meist bedeutet dies jedoch eine Übertherapie.
Die lückenlose Darstellung aller Schnittränder, selbst- verständlich auch die der Unterseite (3D-Histologie), mit dem hoch sensitiven Nachweis peripherer, infiltra- tiver Tumoranteile, kann unabhängig vom Exzisionsab- stand immer angewandt werden, außer bei Knochenin- filtration. Die hohe Sensitivität schützt bei großen und kleinen Abständen vor Rezidiven, weil man exklusiv an den tumorpositiven Abschnitten bis zum Nachweis der Tumorfreiheit nachoperiert.
Zur Diskussion des Aufwandes möchten wir Folgen- des darlegen: Die Aufarbeitung für die 3D-Histologie dauert bei nativen Exzidaten bis 20 mm Durchmesser durchschnittlich 30 sec länger als bei konventioneller, bei Exzidaten 20 bis 30 mm ist sie gleich lang und bei solchen über 30 mm dauert die konventionelle Aufar- beitung länger und weist zudem erhebliche diagnosti-
sche Lücken auf. Der Material- und Untersuchungsauf- wand ist für beide gleich.
Patienten mit Basalzellkarzinomen sind im Schnitt 60 nicht 70 Jahre alt (Plattenepithelkarzinom 70 Jahre), stehen also noch oft im Berufsleben. Eine gezielte mehrschrittige Eradikation schont so sinnvoll gesunde Haut und verursacht kleinere Defekte. Kleinere Defekte führen nach Regeln der plastischen Rekonstruktion, die selbstverständlich voll beherrscht werden müssen, zu kleineren Narben. Mehrere Operationsschritte werden mit der schmerzarmen automatisierten Lokalanästhesie selbst von Kindern (mehrzeitige Nävusexzisionen) sehr gut toleriert (1, 2). Modernes Wundmanagement ver- mindert die Infektionsgefahr. Ob das Paraffinschnitt- verfahren (minimal 20 h Wartezeit) oder das Kryostat- verfahren angewandt wird, ist Erfahrungssache. Letzteres braucht sehr viel Erfahrung, ist personalaufwendiger und nicht für alle im Beitrag genannten Tumorentitäten ausreichend.
LITERATUR
1. Breuninger H, Schimek F, Heeg P: Subcutaneous infusion anesthesia with diluted mixtures of prilocain and ropvacain. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 284–9.
2. Möhrle M, Breuninger H: Dermatosurgery of children of subcutaneous infusion anesthesia (SIA) with prilocaine and ropivacaine. Pediatric Dermatology 2001; 18: 469–72.
Prof. Dr. med. Helmut Breuninger Universitäts-Hautklinik Liebermeisterstraße 25 72076 Tübingen
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Messung von exhaliertem Stickstoffmonoxid
Klinischer Einsatz bei Atemwegserkrankungen
von MD Lioubov Barbinova, Prof. Dr. med. Xaver Baur, in Heft 12/2007
DISKUSSION
Technik der NO-Bestimmung
Die Bedeutung von Stickstoffmonoxid (NO), nicht nur in der physiologischen Grundlagen- und Herz-Kreis- lauf-Forschung, ist immens. Immer stärker rückt die- ses Molekül auch in den Blickpunkt der klinischen Medizin. Dabei spielen nicht nur Aspekte der Patho- physiologie eine Rolle, sondern zunehmend auch von Diagnostik und Therapie (1). Ein großer Dank gebührt
daher den beiden Autoren für die Positionierung die- ses wichtigen klinischen Themas – hier dargestellt im Rahmen der Betrachtung von Atemwegserkrankun- gen – innerhalb der deutschen Ärzteschaft.
Die Messung von NO, beispielsweise zu diagnosti- schen Zwecken, ist seit Jahren ein komplexes und mit- unter schwieriges Unterfangen. Das Gas ist sehr flüchtig, reaktionsfreudig, und Umwelteinflüsse haben bei seiner Freisetzung und Messung eine große Be- deutung. Ebenso erschwert die Existenz verschiede- ner endogener Produktionswege mit unterschiedli- chen und teilweise sogar gegensätzlichen Wirkweisen (konstitutives versus induzierbares NO) die Interpre- tation der Messergebnisse. Erst seit relativ kurzer Zeit gelingen akzeptable Messprozeduren auch außerhalb strenger Laborbedingungen, deren Resultate aber
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noch immer auf ihren mittel- bis längerfristigen medi- zinischen Nutzen hin überprüft werden müssen. Dabei sind im Sinne einer angemessenen und optimierten praktischen Verwertung möglichst Messoptionen in Echtzeit-Darstellung zu fordern.
Soll die NO-Messung Eingang in eine breite medi- zinische Versorgung finden, muss weiter an der Ver- einfachung und Praktikabilität sowie an Genauigkeit und Kosteneffektivität dieser Verfahren gearbeitet werden. Die im publizierten Artikel vorgestellte Chemi- lumineszenz-Analyse ist dabei nur eine unter anderen möglichen gegenwärtigen Methoden zur NO-Bestim- mung. Eine weitere Methode ist die amperometrische Messung, die – bei adäquater Genauigkeit – auch am- bulant einfach zu handhaben ist und bei Echtzeitdar- stellung möglicherweise in Anschaffung und Handha- bung dem Chemilumineszenz-Verfahren ebenbürtig oder potenziell überlegen ist (2). Dieses gilt es weiter zu untersuchen und auch die jeweiligen technischen Weiterentwicklungen abzuwarten. Eine unmittelba- re experimentelle Gegenüberstellung verschiedener Optionen der NO-Messung könnte hilfreich sein, wo- bei in jedem Fall der eigentliche Fokus, namentlich die Weiterentwicklung klinischer Erkenntnisse zum NO-Geschehen und die Interpretation der verschiede- nen diagnostisch-therapeutischen Ansätze, nicht ver- loren gehen darf.
LITERATUR
1. Esch T, Stefano GB, Fricchione GL, Benson H: Stress-related dis- eases: A potential role for nitric oxide. In: Stefano GB (Hrsg.). Bio- medical significance of nitric oxide. New York: Medical Science International 2003.
2. Mantione KJ, Esch T, Stefano GB: Detection of nitric oxide in ex- haled human breath: Exercise and resting determinations. Medi- cal Science Monitor 2007; 13: 1–5
Prof. Dr. med. Tobias Esch Integrative Gesundheitsförderung Hochschule Coburg
Coburg University of Applied Sciences Friedrich-Streib-Straße 2
96450 Coburg
E-Mail: esch@hs-coburg.de
Schlusswort
Herr Kollege Esch weist zu Recht auf ein neben der klassischen Chemilumineszenz-Methode weiteres NO-Messverfahren, die elektrochemische (ampero- metrische) Bestimmung, hin.
Die FeNO-online-Messung am Patienten mit ver- schiedenen Krankheitsbildern erfordert eine hohe Empfindlichkeit und eine kurze Ansprechbarkeit des Messgerätes. Laut den Empfehlungen der ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) (1) zur NO-Analyse in der exha- lierten Luft sind eine Empfindlichkeit von 1 ppb, eine Genauigkeit von < 1 ppb sowie eine Ansprechbarkeit von < 500 ms zu fordern. Nicht alle kommerziell erhältlichen NO-Messgeräte auf Chemilumineszenz- basis erfüllen diese Voraussetzungen, auch nicht jene mit elektrochemischen Zellen. Letztere weisen in der
Regel eine Empfindlichkeit von circa 5 ppb, eine Ge- nauigkeit von etwa 5 ppb und Ansprechzeiten < 2 min auf.
Vahlkvist et al. (2) verglichen kürzlich 2 Geräte eines Herstellers mit diesen beiden verschiedenen Messverfahren. Dabei ergaben sich mit der elektro- chemischen Methode im Mittel um 4 ppb höhere Werte als im Chemilumineszenz-Verfahren; die Spannweite der Übereinstimmung stellten die Auto- ren nicht dar. Die dargestellte Spannweite der Übe- reinstimmung zwischen den 2 Methoden ist laut Untersuchung von Alving et al. nicht gut (-13,2 bezie- hungsweise 10,2 ppb) (3). Außerdem zeigten Ge- räte mit elektrochemischen Zellen einen Trend zu größeren Abweichungen im pathologisch erhöhten Bereich (> 30 ppb); auch die Reproduzierbarkeit war schlechter.
Ein weiteres Problem besteht darin, dass einige kommerziell erhältliche elektrochemische Geräte nicht kalibriert werden können, sodass die Genauig- keit nicht überprüfbar ist. Zusammenfassend weisen unseres Erachtens die auf dem Markt befindlichen Geräte mit elektrochemischen Zellen noch Schwächen auf und erlauben derzeit keine mit den ATS/ERS-Emp- fehlungen konforme FeNO-Messung.
LITERATUR
1. American Thoracic Society: ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:
912–30.
2. Vahlkvist S, Sinding M, Skamstrup K, Bisgaard H: Daily home measurements of exhaled nitric oxide in asthmatic children during natural birch pollen exposure. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1272–6.
3. Alving K, Janson C, Nordvall L: Performance of a new hand-held device for exhaled nitric oxide measurement in adults and child- ren. Respir Research 2006; 7: 67.
Prof. Dr. med. Xaver Baur, Lioubov Barbinova
Ordinariat und Zentralinstitut für Arbeitsmedizin Universität Hamburg
Seewartenstraße 10 20459 Hamburg
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Edi- tors besteht.
