DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Arzt in Europa - Die Auswahlprüfung der britischen Internisten
Ein Erfahrungsbericht über das M.R.C.P.-Examen der Royal Colleges of Physicians
Im Rahmen der europäischen Einigung werden die jeweiligen ärztli- chen Berufsabschlüsse in allen EG-Staaten anerkannt werden müssen, obwohl die praktischen und theoretischen Anforderungen sich inner- halb der Gemeinschaft beträchtlich unterscheiden. Eine Einstufung und Beurteilung der Standards und der Qualität der ausländischen Zertifikate fällt den meisten Kollegen und gelegentlich auch unseren Ärztekammern noch schwer. Am Beispiel der Erfahrungen mit dem britischen M.R.C.P.-Examen werden die Verhältnisse in Großbritan- nien bei der Auswahl und Prüfung der dortigen Internisten vorgestellt und mit den deutschen Gegebenheiten verglichen.
In Großbritannien sind die
„Royal Colleges" Träger der post-u- niversitären medizinischen Wei- terbildung. Es existieren getrennte
„Colleges" für die verschiedenen ärztlichen Fächer, wie zum Beispiel für Chirurgie, Psychiatrie, Patholo- gie oder Allgemeinmedizin. Sie sind unabhängig von staatlichen Organen und den Universitäten. Die älteste Akademie ist das „Royal College of Physicians" in London (gegründet 1518); sie ist zuständig für England, Wales und Nordirland. Die beiden kleineren „Colleges" Edinburghs und Glasgows verwalten Schottland.
Organisiert sind in diesen drei Insti- tutionen die Fächer der Inneren Me- dizin im weiteren Sinne, so auch die Pädiatrie, die Neurologie und die Dermatologie.
Als Hauptaufgaben der drei
„Colleges" werden die Wahrung der medizinischen Ausbildungsstan- dards, die ärztliche Weiterbildung und die Förderung der medizini- schen Forschung angegeben. Diese Berufsverbände sind im Vereinigten Königreich in alle gesundheitspoliti- schen Entscheidungen einbezogen und haben großen Einfluß.
Die Mitgliedschaft in einem der Royal Colleges of Physicians („mem- bership") kann nur durch Beste- hen einer Auswahlprüfung erworben werden. Der erfolgreiche Kandidat erwirbt sich den Titel eines M.R.C.P.
( = Member of the Royal College of Physicians), der wie ein akademi- scher Abschluß dem Namenszug an-
gefügt wird. Obwohl mehrmals und zuletzt im Frühjahr 1990 in einem Editorial des „Lancet" und in eini- gen folgenden Leserbriefen Kritik an den Prüfungen der „Colleges" geübt wurde (2, 3), bleiben die „Member- ship"-Examen in Großbritannien de facto Voraussetzung für eine Klinik- karriere. Besondere Bedeutung ha- ben diese Prüfungen in den früheren britischen Einflußgebieten (zum Bei- spiel im arabischen Raum und auf dem indischen Subkontinent) als an- erkannte überregionale Berufsquali- fikation.
Zweck der Prüfung in■mosmimm.
Ärztliche Berufsprüfungen kön- nen auf zwei verschiedenen Zielset- zungen basieren. Im ersten Fall ist das Prüfungsziel die Sicherung der fachlichen Qualifikation, etwa nach dem Absolvieren eines vorgegebe- nen Ausbildungsganges („Sachkun- de-Prüfung"). In diesem Fall hat der Bewerber einen besonderen Wis- sens- und/oder Fertigkeitsnachweis zu erbringen, wobei die Bewertung seiner Leistungen an einem festge- setzten Kanon oder Katalog ausge- richtet wird. Beispiele sind die deut- schen Gebietsarzt-Prüfungen.
Die zweite Prüfungsform hat die Aufgabe, aus einer Bewerbergruppe diejenigen auszuwählen, die für die angestrebte Berufstätigkeit und/oder für die Weiterbildung besonders ge- eignet sind („Kompetitiv-Prüfung").
Bei diesen Prüfungen werden die Kandidaten miteinander verglichen und die Bestehensgrenzen werden bei jedem Prüfungsdurchgang neu festgelegt. Die meisten britischen Postgraduierten-Examen für Ärzte sind Beispiele für die kompetitive Prüfungsform. Die „Royal Colleges of Physicians" streben mit ihrer M.R.C.P.-Prüfung sogar eine elitäre Auswahl an (8). Ihr Examen hat zum Ziel, den erfolgreichen Kandidaten für die weitere Ausbildung auszu- wählen und zudem umfassende all- gemein-internistische Kenntnisse vor der weiteren Subspezialisierung (wie zum Beispiel in Neurologie oder Ga- stroenterologie) sicherzustellen (8);
es ist deshalb strenggenommen eine Kombination aus „Kompetitiv-" und
„S achkundeprüfung".
Voraussetzungen, Aufbau und Inhalte des M.R.C.P.-Examens
ami■■■
Die britische M.R.C.P.-Prüfung wird seit 1972 ohne größere Ände- rungen in der heutigen Form abge- halten (1, 4, 8). Das Examen setzt sich aus drei Abschnitten zusammen, die zeitlich voneinander getrennt sind (4).
Der erste Teil
der M. R. C. P. -Prüfung
Dieser Prüfungsabschnitt („Part I") besteht aus sechzig Multiple Choice-Fragen. Der M.R.C.P.-Part I wird dreimal im Jahr in vierzehn bri- tischen und zahlreichen außerbriti- schen Standorten (zum Beispiel Ägypten, Ghana, Oman) angeboten (4). Der Antragsteller muß zur Zu- lassung lediglich sein Abschlußdi- plom (oder auch die Approbation) vorlegen, die Prüfungsgebühr ent- richten und nachweisen, daß minde- stens 18 Monate seit der ärztlichen Zulassung verstrichen sind. „Part I"
kann maximal dreimal wiederholt werden, es sind also insgesamt vier Versuche möglich.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991 (29) A-1053
In dem Frageheft werden sech- zig Themen mit jeweils fünf Unter- punkten (A, B, C, D, E) aufgeführt.
Jeder Unterpunkt muß gesondert be- urteilt werden, wobei die Zuordnun- gen „richtig", „falsch" und „unbe- kannt" benutzt werden können. Die Aussage „unbekannt" bleibt unbe- wertet, eine richtige Zuordnung wird mit einem Pluspunkt, eine falsche mit einem Minuspunkt gewertet. Mit dem Raten von Antworten erreicht man keinen Punktegewinn, da eine falsche Antwort mit einem Punktab- zug verrechnet wird. Die Themen stammen aus den Teilgebieten der Inneren Medizin, der Dermatologie, der Neurologie, der Psychiatrie und der Kinderheilkunde. Etwa zehn Prozent der Fragen entfallen auf die medizinischen Grundlagenfächer.
Die Bestehensquote schwankt zwischen 22 Prozent und 40 Prozent (5); im Durchschnitt bestehen etwa ein Drittel der Kandidaten.
Die folgende Frage ist aus der Beispielsammlung der „Royal Colle- ges of Physicians" entnommen (6):
Beim oligurischen Nierenversa- gen muß die Dosis der folgenden Medikamente reduziert werden, be- ziehungsweise welche Substanzen müssen abgesetzt werden:
a) Cephaloridine b) Erythromycin c) Streptomycin d) Natriumfusidate e) Amphotericin Antworten: 1 ACE.
Der zweite Teil der MR.C.P.-Prüfung
„Part II" ist das Kernstück des britischen M.R.C.P.-Examens. Für die Zulassung muß der Kandidat den erfolgreichen Abschluß von „Part I"
nachweisen, der nicht länger als fünf Jahre zurückliegen darf. Seit der ärztlichen Zulassung müssen minde- stens zweieinhalb Jahre verstrichen sein, wobei ein Zeitraum von einem Jahr Akutmedizin vorgeschrieben ist. Der Bewerber muß weiterhin die Empfehlung zweier Referenten vor- weisen, die beide seit wenigstens acht Jahren Mitglieder eines „Royal College of Physicians" sind. Die Gut- achter sind angehalten, nur Ärzte vorzuschlagen, die eine besondere charakterliche und fachliche Eig-
nung aufweisen (4, 8). „Part II" wird dreimal im Jahr in den britischen
„Colleges" und in vier Übersee-Zen- tren (Hongkong, Kuwait, Malaysia und Saudi-Arabien) abgehalten. Er kann fünfmal wiederholt werden.
Für jede Wiederbewerbung ist ein erneutes Gutachten vorzulegen (4).
Die schriftliche Prüfung des „Part II"
Zunächst wird der Bewerber zur schriftlichen Prüfung geladen. Diese besteht aus drei Abschnitten (mit drei Antwortheften) und dauert et- wa 140 Minuten. In der ersten Sekti- on werden 20 Einzel- oder Doppel- bilder nacheinander für jeweils zwei Minuten auf eine Leinwand proji- ziert. Der Prüfling muß dazu im Lö- sungsheft ein bis drei Fragen be- antworten. Die Bilder entstammen den verschiedensten medizinischen Fachbereichen, wie zum Beispiel der Radiologie, Dermatologie, Patholo- gie, Hämatologie, Augenheilkunde oder Neurologie.
Danach müssen vier oder mehr Kasuistiken („case histories") bear- beitet werden; die Beantwortungs- zeit beträgt 55 Minuten. Jede der Fallbeschreibungen enthält eine kur- ze Anamnese, die Befunde der kör- perlichen Untersuchung und eventu- ell auch Ergebnisse technischer Un- tersuchungen. Die Fragen sind hier- bei darauf angelegt, die Fähigkeit des Kandidaten bei der Diagnose- stellung, Untersuchungs- und Thera- pieplanung zu testen (siehe Bei- spiele).
Der letzte Teil der schriftlichen Prüfung dauert 45 Minuten und be- steht aus zehn „data interpretati- ons". Dies sind besondere Fragestel- lungen, die sich auf vorgegebene La- borergebnisse, Elektrokardiogram- me oder graphische Darstellungen (zum Beispiel Spirogramme, Elek- trophoresen) beziehen.
Die folgenden Fragen sind der Beispielsammlung der „Royal Col- leges of Physicians" entnommen (7):
Kasuistik: Ein 47jähriger, ge- schiedener Ex-Gastwirt, der stark raucht und dem Alkohol zuspricht, wachte am Morgen der stationären Aufnahme mit schweren, klopfenden Kopfschmerzen auf und mußte sich erbrechen. Zusätzlich hatte er seit
etwa einer Woche über eine „Grip- pe" und Krankheitsgefühl geklagt.
Der Patient war adipös, somnolent, febril (39 Grad Celsius) und lag vom Licht abgewendet. Es bestand eine milde Nackensteife. Der Blutdruck war 140/80 mm Hg. Auf der Lippe war ein Bläschen zu sehen und hauptsächlich an den Extremitäten bestand ein ausgedehntes pete- chiales Exanthem. Am linken Ober- schenkel fand sich eine etwa 2 cm durchmessende nekrotische Läsion.
Die Leber war 10 cm unterhalb des Rippenbogens palpabel, die übrige Untersuchung erbrachte keine weite- ren pathologischen Veränderungen.
Frage A: Welche Untersuchung ist zur Festsetzung der Sofortbe- handlung unbedingt nötig? Frage B:
Wie ist die Diagnose? Frage C: Wel- ches Medikament sollte sofort verab- reicht werden?
Data interpretation: Ein 55jähri- ger Mann wurde um 2 Uhr nachts im Schock wegen einer akuten Blutung aus dem oberen Gastrointestinal- trakt aufgenommen. Der Patient er- hielt 4 Konserven Blut; endöskopisch zeigte sich ein blutendes Duodenal- ulcus. Blutbild bei Aufnahme: Hb
10,6 g/dl; HKT 0,38 Prozent; Ery.- Zahl 5,6 x 10/1; MCV 69 fl.; MCH 19 pg.; WBC 19 x 10/1; Thrombo.
600 000 x 10/1; Harnstoff 15,3 mmo1/1.
Frage A: Welche drei Aspekte dieses Blutbildes fallen Ihnen als un- gewöhnlich auf? Frage B: Welche Diagnose sollte zusätzlich zum Duo- denalulcus in Betracht gezogen wer- den? Frage C: Welche Untersuchung würde diese Diagnose (Frage B) si- chern?
Antworten/Kasuistik: Frage A:
Lumbalpunktion (nicht akzeptierte Antworten: Gramfärbung von Haut- abstrichen; Blutkultur). Frage B (ab- gestufte Wertung nach Reihenibl- ge): Meningokokken-Sepsis; Meni- gokokken-Meningitis mit Sepsis;
Meningokokken-Meningitis; bakteri- elle Meningitis (nicht akzeptierte Antworten: Meningitis; Gonokok- ken-Meningitis; syphilitische Menin- gitis; alkoholischer Leberschaden;
Sepsis).
Antworten/Data interpretation:
Frage A (abgestufte Wertung nach Reihenfolge): Eisenmangel und ho- A-1056 (32) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
he Erythrozytenzahl; hohe Leukozy- tenzahl; hohe Thrombozytenzahl;
niedriges MCH und MCV; normale oder hohe Erythrozytenzahl. Frage B (abgestufte Wertung nach Reihen- folge): Polyzythämie; primäre proli- ferative Polyzythämie; myeloproli- ferative Erkrankung. Frage C: Ge- samtmasse der roten Blutzellen (nicht akzeptierte Antworten: Kno- chenmarksuntersuchung; alkalische Leukozyten-Phosphatase; arterielle Sauerstoffspannung).
Jeder Antwortbogen wird von zwei Prüfern getrennt bearbeitet und bewertet. Bei Bestehen des schriftli- chen Prüfungsteils erfolgt die La- dung zur mündlichen Prüfung.
Der mündliche Teil des M R.C. P. - Examens
Dieser Abschnitt ist wiederum dreigeteilt: Die „clinical section" be- steht aus dem „long case" („großer Fall") und einer Anzahl von „short cases" („kurze oder kleine Fälle").
Danach folgt die „oral section"
(mündliche Prüfung).
Für den „long case" stehen dem Prüfling 60 Minuten zur Verfügung, wobei eine umfassende Anamnese und Krankenuntersuchung verlangt wird. Im Anschluß erfolgt eine 20mi- nütige Befragung durch zwei Prüfer.
Prüfungsinhalte sind:
1) Hat der Kandidat die wesent- lichen medizinischen Probleme nach Anamnese-Erhebung und der kör- perlichen Untersuchung erkannt?
2) Welche weiterführenden Un- tersuchungen sind sinnvoll, bezie- hungsweise wie werden bereits vor- liegende Ergebnisse bewertet?
3) Ist der Prüfling imstande, die erforderliche Behandlung und wenn nötig eine weitere Diagnostik kom- petent zu planen?
4) Kann der Kandidat die sozia- len und häuslichen Probleme abse- hen und welche Informationen muß er an den Patienten oder an die An- gehörigen weitergeben?
Die „short case"-Prüfung wird unter Aufsicht zweier Prüfer am Krankenbett abgehalten. Innerhalb der dreißig Minuten müssen je nach
Verlauf vier bis acht Patienten vor- untersucht werden. Bewertet werden Untersuchungstechnik, Interpretati- on der körperlichen Befunde und
Verhalten gegenüber dem Patienten.
Die „short cases" umfassen interni- stische, neurologische, ophthalmolo- gische und dermatologische Krank- heitsbilder.
Die Leistungen beider klinischer Sektionen werden später zusammen- gefaßt; die Prüferpaare haben über die Benotung der anderen Gruppe keine Kenntnis.
Zuletzt folgt die „oral section";
diese gleicht den deutschen Gebiets- arzt-Prüfungen. Inhalte sind grund- legende Prinzipien der inneren Me- dizin, angewandte Physiologie und Pharmakologie, statistische Grund- lagen, Erkennung von Erkrankungs- mustern und psychiatrische Erkran- kungen. Geprüft werden soll die Fä- higkeit des Bewerbers mit vorgege- benen klinischen Problemen (insbe- sondere Notfälle) umzugehen. Wie- derum teilen sich zwei Prüfer die Ex- amenszeit von 20 Minuten. Die Be- stehensquoten des „Part II" (5) lie- gen zwischen 22 und 42 Prozent; das heißt nur etwa 15 Prozent der an- fänglichen Bewerber schließen die Prüfung erfolgreich ab.
Persönliche Erfahrungen Ein wesentliches Charakteristi- kum der M.R.C.P.-Prüfung ist der hohe Grad an Professionalität bei der Durchführung. Die Prüfer be- wiesen in jedem Abschnitt fachliche Kompetenz, und es wurde eine neu- trale und sachliche Prüfungsatmo- sphäre angestrebt.
Der Multiple Choice Abschnitt erschien nach vielen Jahren Erfah- rung mit den deutschen Examen kei- ne allzuschwierige Hürde. Die Fra- genbearbeitung im schriftlichen Teil („Part II") erforderte neben viel Grundlagenwissen die Fähigkeit, ei- ne große Zahl verschiedener Befun- de zusammenzufassen und zu kombi- nieren. Besonders gewinnbringend war die Präparation auf die Bildsek- tion mit den hochwertigen engli- schen Bildatlanten. Die „case his- tories" und „data interpretations"
enthielten differentialdiagnostische
„Rätsel" oder Krankheitsbeschrei- bungen, deren sachkundige Erstver- sorgung für die Prognose entschei- dend war. Für diesen Abschnitt ist
ein eingehendes Studium der zahl- reichen und sehr bildenden briti- schen Fragesammlungen empfeh- lenswert. Ein besonderer Schwer- punkt betraf diagnostische Indikatio- nen. Nur Untersuchungen, die auf- grund der Anamnese und der kör- perlichen Befunde gerechtfertigt wa- ren und die zu einer diagnostischen Festlegung führten (siehe Beispiele), wurden bei der Korrektur honoriert.
Die größten Probleme bestehen für einen in der Bundesrepublik aus- gebildeten Arzt sicherlich bei den
„short cases". In der „bed side"-ori- entierten britischen Mediziner- ausbildung wird der Ablauf und die Technik der physikalischen Untersu- chung in genau vorgeschriebener Weise gelehrt und über Jahre einge- übt; dieses Training fehlt deutschen Bewerbern. Der „long case" und die
„oral section" entsprechen in den Grundzügen unseren Examen.
Ein Vergleich mit den deutschen Gebietsarzt-Prüfungen fällt wegen der unterschiedlichen Voraussetzun- gen und Zielsetzungen schwer. Auch kann aufgrund eines bestandenen Examens nur mit großen Abstrichen auf die ärztlichen Qualitäten im mühsamen klinischen Alltag ge- schlossen werden. Anerkannt wer- den sollte aber, daß die briti- schen Ärzte mit dem Berufstitel
„M.R.C.P." ihren deutschen Kolle- gen aus einem finanziell besser ge- stellten Gesundheitssystem in fachli- cher Hinsicht sicherlich um nichts nachstehen.
Literatur:
(1) Cohen, J. A.: Postgraduate Diplomas
— MRCP Part II. Brit. J. Hosp. Med., 361-363 (1982); (2) Silverstone, P. H.: Leserbrief.
Lancet, 335, 730 (1990); (3) Examining the royal colleges' examiners. Lancet. 335, 443-444 (1990); (4) MRCP (UK) Examinati- ons Regulations (gültig ab 1. 10. 89). Royal Colleges of Physicians (1989); (5) Pass rates of British and overseas graduates in royal col- lege examinations. Brit. Med. J., 296, 1608 (1988); (6) MRCP Part I papers. Royal Col- leges of Physicians (1987); (7) MRCP Part II papers. Royal Colleges of Physicians (1987);
(8) MRCP 1977 (Symposium). Brit. Med. J., 1, 217-220 (1978)
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. P. B. Kroker, M.R.C.P. (UK)
Ginsterstraße 12 W-6650 Homburg/Saar
Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991 (33) A-1057
