MEDIZIN KONGESSBERICHT
Neurochirurgie:
Gerüstet für die
Jahrtausendwende
V
om 7. bis zum 12. Mai 1995 fand in Berlin der 10. Europäi- sche Kongreß für Neurochir- urgie statt. Er wurde ausge- richtet von der Neurochirurgischen Klinik im Universitätsklinikum Ben- jamin Franklin der FU Berlin unter der Präsidentschaft ihres Leiters, Herrn Prof. M. Brock. Mit über 2 000 aktiven Teilnehmern und mehreren hundert Begleitpersonen aus über 80 Ländern beherbergte das ICC Berlin damit den bisher größten internatio- nalen Fachkongreß in der Geschichte der Neurochirurgie. In der Indu- strieausstellung zeigten 107 Firmen auf 1 500 m2 Ausstellungsfläche die modernsten medizinisch-technischen Errungenschaften.In über 600 wissenschaftlichen Vorträgen und ebenso vielen Poster- Darstellungen wurden die Haupt- themen „Spinale Neurochirurgie",
„Neurotraumatologie", „Funktionel- le Neurochirurgie", „Kinderneuro- chirurgie", „Neuroonkologie" sowie
„Neurointerventionelle Techniken"
und „Radiochirurgie" abgehandelt.
Die Frage nach zukunftsweisenden Perspektiven für die Neurochirurgie zog sich dabei wie ein roter Faden durch die Vielzahl der wissenschaftli- chen Sitzungen, Seminare und
„workshops".
Schädelhirnverletzungen
R. Braakman (NL) betonte in seinem Übersichtsreferat zu Schädel- hirnverletzungen die zukünftigen An- forderungen, denen Neurochirurgen aufgrund neuer experimenteller und klinischer Erkenntnisse in der Trau- maforschung (A. Baethmann, D) un- terworfen sind.
Neben dem Grundsatzreferat von G. Teasdale (GB) zur medika- mentösen Therapie von traumati- schen ZNS-Schädigungen waren die-
sem Thema noch zwei weitere Sitzun- gen gewidmet, auf denen sich unter anderem L. Marshall (USA) und A.
Maas (NL) bezüglich der Schädel- Hirn-Traumata und A. C. Nascimien- to (D) bezüglich der spinalen Trauma- ta zur möglichen neuroprotektiven Rolle sogenannter Radikalenfänger, zum Teil in Kombination mit anderen Pharmaka, positiv äußerten. Weitere Berichte über tierexperimentelle Stu- dien zum Einsatz von hypertonen/hy- peronkotischen (HHS) Lösungen (T.
Deisböck, D) sowie einem „arginin vasopressin release inhibitor" (Y Ike- da, J) ergänzten das Kapitel der nichtoperativen Behandlung des trau- mabedingten Hirnödems.
Durch die Drosselung der Hirn- durchblutung („secondary cerebral ischemia") nach schwerem Schädel- hirntrauma fällt dem Intensivmonito- ring nicht nur eine immer bedeuten- dere Rolle zu, sondern die Vielzahl der beobachteten Parameter beein- flußt auch zunehmend das therapeuti- sche Verhalten. D. Miller (USA) ver- steht unter „Multimodalem Monito- ring" den simultanen und kontinuier- lichen (real time measurement) Ein- satz von Laserdopplerflußmessungen (CBF) mittels eines fiberoptischen Systems, welches gleichzeitig den in- trakraniellen Druck erfaßt, der trans- kraniellen Dopplersonographie sowie der Messung des systemischen arteri- ellen Blutdrucks, des Pulmonalarteri- endrucks und der Sauerstoffsättigung.
J. Meixensberger und J. Dings (D) be- richteten über den sicheren und zu- verlässigen Einsatz flexibler Mikro- katheter zur Messung der regiona- len zerebralen Mikrozirkulation (p(ti)0 2); so zeigten zum Beispiel 22 Patienten mit diffusem Schädelhirn- trauma bei 30 Grad Oberkörperhoch- lagerung auf der Intensivstation eine Abnahme des intrakraniellen Drucks bei stabilem globalen zerebralen Blutfluß ohne signifikante Abnahme
der regionalen Oxygenierung. Als weitere hochsensitive und nichtinva- sive Meßmethode zur Bestimmung der zerebralen Oxygenierung stellte P. J. Kirkpatrick (GB) die sogenannte
„near infrared spectroscopy" (NIRS) vor.
Eine Arbeitsgruppe um A. Un- terberg, G. H. Schneider und K H.
Kiening (D) subsumiert unter
„Multimodalem Monitoring" den Einsatz zum Teil miteinander konkur- rierender Meßsysteme, wie die Be- stimmung der jugularvenösen Sauer- stoffsättigung (Sjv 0 2) mit Hilfe eines fiberoptischen Katheters in der Vena jugularis intern sowie die oben be- schriebenen regionalen (pti 0 2) und spektroskopischen (NIRS) Verfahren bei gleichzeitiger Aufzeichnung des mittleren arteriellen Blutdrucks (MABP), des intrakraniellen Drucks (ICP), des zerebralen Perfusions- drucks (CPP) sowie des endexspirato- rischen CO2.
Die Ergebnisse zeigen, daß die Aufrechterhaltung eines ausreichen- den zerebralen Perfusionsdrucks zur Vermeidung zerebraler Ischämien notwendig sind, der therapeutische Einsatz der Hyperventilation, welche die Gefahr einer verschlechterten re- gionalen Oxygenierung in sich trägt, wird sowohl von dieser als auch von einer Gruppe um E. Rickels (D) und M. R. Mc Laughlin (USA) kritisch be- urteilt. Im Gegensatz dazu scheint die dekompressive Chirurgie bei thera- pieresistentem Hirnödem — vor allem bei jungen Patienten — wieder eine ge- wisse Renaissance (G. H. Schneider, D; P Servadei, I) zu erleben.
Die seiner Meinung nach eindeu- tige Überlegenheit der Hirngewebe- 02-Messung (PbrO2) über die Be- stimmung der jugularvenösen Sauer- stoffsättigung erläuterte H. von Sant- brink (NL), der nach niedrigen Pbr02-Werten während der ersten 24 Stunden nach einem Schädelhirntrau- A-2140 (48) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 31/32, 7. August 1995
ma ein entsprechend schlechtes "out- come" erwarten läßt.
Die Koinzidenz einer traumati- schen Subarachnoidalblutung im Rahmen eines schweren Schädelhirn- traumas scheint entweder aufgrund von Vasespasmen und Hyperämie zu einer tiefgreifenden Verschlechte- rung des klinischen Zustandes zu führen. Den hierbei gestiegenen Stel- lenwert der transkraniellen Doppler- sonographie zur Erfassung und Do- kumentation von Blutflußgeschwin- digkeitsveränderungen betonten so- wohl B. Rommer (S), R. Abraszko und N. Dorsch (AUS) als auch A.
Harders (D ), der Resultate einer pla- cebokontrollierten Multicenter-Stu- die vorstellte; der therapeutische Ein- satz von Kalziumantagonisten im Rahmen der traumatischen Sub- arachnoidalblutung wird noch disku- tiert.
~ Prognoseffherapie
Die Beiträge zu prognostischen Parametern und dem daraus folgen- den therapeutischen Handeln bei Traumapatienten wurden erwar- tungsgemäß lebhaft diskutiert: R.
Bullock (USA) präsentierte erste Re- sultate von den Bemühungen der nordamerikanischen N eurochirur- gen-Vereinigungen, verbindliche Richtlinien zur Behandlung des schweren Schädelhirntraumas aufzu- stellen. Bezeichnenderweise konnten nicht einmal sogenannte "standards"
zu allen relevanten Themen gefunden werden; es werden eher allgemeine Maßnahmen wie die unverzügliche Wiederbelebung, die Behandlung der intrakraniellen Drucksteigerung so- wie die Notwendigkeit der parentera- len Ernährung und antikonvulsiven medikamentösen Prophylaxe unter- stützt, während die Stereidtherapie zur Behandlung des traumatischen Hirnödems derzeitig kein therapeuti- sches Mittel der Wahl darstellt.
E. W Lang (USA) empfahl, schwerwiegende Entscheidungen, wie zum Beispiel den Therapieabbruch, nur in den seltensten Fällen nach der Einlieferung des Schädelhirnverletz- ten zu treffen - aussagekräftiger sei die 24-Stunden-Analyse, die auf Da- ten eines von ihm vorgestellten neura- len Netzwerkes basiere. K. E. Richard (D) betonte in einer vergleichenden
KONGRESSBERICHT
retrospektiven Studie den nach wie vor hohen prognostischen Aussage- wert der Glasgow Coma Scale (GCS), erläuterte aber auch Vorteile der Brussels Coma Grades (BCG) und ei- ner neu entwickelten Quantitative Neurological Scale (QNS).
Aufgrund einer klinisch-radiolo- gischen Vergleichsstudie schilderte W A. van den Brink (NL) die Überle- genheit klinischer Parameter über den prognostischen Informationsge- halt von computergestützten Volu- menmessungen bei intrakraniellen Blutungen.
Spinale Neurochirurgie
Die spinale Neurochirurgie be- schränkt sich schon lange nicht mehr auf die Behandlung bandscheiben- und tumorbedingter Erkrankungen.Die neurochirurgischen Eingriffs- möglichkeiten bei degenerativen und traumatischen Instabilitäten der Wir- belsäule standen somit auch im Vor- dergrund der Übersichtsreferate von L. G. Rabow (S), A. Crockard (GB) im Hinblick auf die Halswirbelsäule und A. Weidner (D) bezüglich der Thorako-Lumbalregion.
In mehreren Sitzungen und
"workshops" verwiesen V Heidecke
(D) und insbesondere W Caspar (D) auf die Überlegenheit des zusätzli- chen ventralen Platteneinsatzes bei zervikalen Fusionen aufgrund dege- nerativer Läsionen, während I.
Goftin (B) eine Indikation zur zervi- kalen Verplattung bei tumorbeding- ten und L. Papavero (D) bei infekti- onsbedingten Vertebrektomien über mehrere Höhen sieht. V Sonntag (USA) stellte seine Indikationen und Methodik der vorderen Cl/2- und Densschraubenfixierung vor; C.
Horch (D) referierte seltene Fälle ei- nes Brown-Sequard-Syndroms nach ventralen Fusionseingriffen an der Halswirbelsäule.
Die Beiträge von A. Sokoleva (RUS) und einer Arbeitsgruppe um A. Firsching und M. Scholz ( D) zum intraoperativen MEP/SEP-Monito- ring, zum Beispiel bei lagerungsbe- dingten Hyperextensionen der Hals- wirbelsäule, lösten heftige Diskussio- nen über den prospektiven Nutzen dieser Messungen aus.
Dorsale Techniken zur neuro- chirurgischen Dekompression und gleichzeitigen Stabilisierung thorako- lumbaler Abschnitte erläuterten an- band von Studienergebnissen und "in praxis" V Catalayud (SP), I. Harms (D ), F. Maure (USA) und G. Perrin (F); C. D. Ray (USA) und R. Schön- mayer (D) präsentierten nordameri- kanische und europäische Erfahrun- gen mit implantierbaren "cages"
(Hohlschrauben). A. Weidner (D) wies mehrfach auf Indikationen zum zusätzlichen ventralen Vorgehen, vor allem nach entsprechenden Traumen und Myelonkompressionen hin.
Beiträge zum thorakalen Bereich lieferten K. Dons (DK), G. Costabile (CH) und D. Rosenthai (D), der über einen perkutanen mikrochirurgi- schen, endoskopischen Zugang Af- fektionen der Brustwirbelsäule ope- riert. Überhaupt scheint durch die technische Weiterentwicklung der Endoskope und das deutlich verbes- serte Auflösungsvermögen der Spinalraum ein neues aufregendes Arbeitsfeld für die Endoskopie dar- zustellen (K. Resch [D]). Während ei- nerseits immer wieder kontrollierte und prospektive Studien zur Legiti- mation perkutaner Verfahren gefor- dert werden (M. Brack, D und F. Me- halic, USA), erweitern neue Strategi- en und Zugangswege (H. Matthews, USA, M. Lutze, D) möglicherweise das Indikationsspektrum für diese so- genannten minimalinvasiven Techni- ken erheblich.
Über den Einsatz verschiedener Lasersysteme zur Behandlung zervi- kaler und lumbaler Bandscheibenvor- fälle diskutierten W Ascher (A), R.
Saballus (D) und S. Lee (KOR) kon- trovers.
Perspektiven
für das 21. Jahrhundert
Das Fach Neurochirurgie sollte sich durch neue (elektronische, radio- logische, molekularbiologische und weitere) Technologien nicht bedroht fühlen, sondern deren zukunftswei- sende Elemente in seine therapeuti- schen Prinzipien zu integrieren versu- chen, so lautete ein Postulat (A. L.Benabid, F) auf einer eigens zum The-
ma "Perspektiven für das 21. Jahr-
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 31/32,7. August 1995 (49) A-2141
MEDIZIN
hundert" zusammengestellten „spec- ial session".
Die Möglichkeiten der „image guided neurosurgery" im Rahmen der Stereotaxie und zum Teil auch in Ver- bindung mit endoskopischen Verfah- ren sowie der Neuronavigation durch die chirurgischen Simulations- und Planungssysteme umrissen vor ver- schiedenen Auditorien M. L. J. Apuz- zo, D. W Roberts und J. N. Tew aus USA, J. Haase (DK), D. R. Sande- mann (GB), C. Saint-Rose und F Hor aus Frankreich, W Koos (A) und W Schulz sowie A. Perneczky aus Deutschland.
Eine ausdrücklich dem Thema
„Kunst und Neurochirurgie" gewid-
KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
mete Veranstaltung geriet denn vor diesem Hintergrund auch nicht zur bildungsbürgerlichen Alibi-Matinee:
M. G. Yasargil (USA) spürte neuen Sehgewohnheiten im elektronischen Zeitalter („idola elektronica") nach, und A. Perneczky (D) entdeckte im Vergleich des gemalten und „erzeug- ten" Bildes neue ästhetische Momen- te in der virtuellen Realität.
E. Pasztor (U) gab einen Überblick über Schädeldarstellungen von den antiken Kulturen bis hin zum Surrealismus.
K. Sano (J) faszinierte durch sei- ne Interpretation klassischer und mo- derner Haiku M. Choux (F) stellte zum Teil erst kürzlich verifizierte,
neurochirurgische Leiden berühmter Musiker vor.
E. A. Laws (USA) entwarf einen kunsthistorischen Abriß neurologi- scher Krankheitsbilder, und M. Sak- man (USA) beschwor schließlich die heilende Kraft jeglicher Art von Kunst.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Matthias Lutze Oberarzt der
Neurochirurgischen Klinik Universitätsklinikum Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin
Trotz optimaler Früherkennung steigende
Brustkrebsmortalität
Die apparative Diagnostik des frühen Mammakarzinoms wurde 1992 um die Kernspintomographie erwei- tert. Im Zeitraum von zwei Jahren wurden an der Universitäts-Frau- enklinik Erlangen mit dieser neuen Technik 1 000 Brustuntersuchungen durchgeführt und dabei 13 maligne Veränderungen aufgespürt. Diese hatten sich zunächst dem mammo- und sonographischen Nachweis ent- zogen. Verdichtungsfiguren und Tu- morschatten im Mammogramm sowie feine Verkalkungen führen bei einer von vier Frauen zur Diagnose Brust- krebs. Wird mit Hilfe der Galaktogra- phie ein intraductaler Prozeß ent- deckt, zeigt sich in jedem siebten Fall histologisch ein Carcinoma ductale in situ oder Milchgangskarzinom.
Warum sterben aber mehr Frau- en denn je an dieser Erkrankung? Die Hälfte der Patientinnen ist heute zum Zeitpunkt der Primärtherapie jünger als 55 Jahre. Für Frauen vor der Me- nopause errechnen sich signifikant niedrigere Überlebensraten und höhere Rezidivwahrscheinlichkeiten als für Patientinnen nach den Wech- seljahren. Das relative Risiko, in den
ersten fünf Jahren nach der Diagnose ein Rezidiv zu entwickeln oder zu sterben, nimmt linear mit dem Le- bensalter der Patientinnen ab — und zwar unabhängig von anderen Pro- gnosefaktoren wie Tumorgröße, Lymphknotenstatus, Hormonrezep- torstatus und histologischen Tumor- typ. Mit jedem Lebensjahr sinken das Rezidiv-Risiko um vier Prozent und die Sterblichkeit um zwei Prozent.
Weiterhin wird davon ausgegan- gen, daß die Tumoraggressivität seit 1977 zugenommen hat. Infolge einer Risikoselektion mit Hilfe tumorbiolo- gischer Malignitätskriterien kann die Therapie individualisiert werden.
Außerdem sind Aussagen über die weitere Prognose möglich. Ob es zur Stagnation der altersspezifischen und alterskorrigierten Sterberaten an Brustkrebs kommen wird, hängt auch vom Niveau der Karzinominzidens ab. Über die künftige Brustkrebshäu- figkeit können keine Vorhersagen ge- macht werden. Ptr
Paterok, E M et al: Mammakarzinom: Er- folgreiche Frühdiagnose, steigende Mor- talität. Röntgenpraxis 1995; 48: 125-131.
Prof. Dr. E M Paterok MIAC, Univer- sitäts-Frauenklinik, Universitätsstraße 21/23,91054 Erlangen
Rochefordire, de la A et al: Age as a prognostic factor in premenopausal breast carcinoma. Lancet 1993; 341:
1039-1043.
Dr. Anne de la Rochefordiere, Depart- ment of Radiotherapy, Institut Curie, 26 rue d'Ulm, 75231 Paris, CMex 005, Fran- ce.
Dexamethason und
Granisetron als Antiemetika
Übelkeit und Erbrechen stellen die Nebenwirkungen einer Chemo- therapie dar, die die Tumorpatienten am meisten in ihrer Lebensqualität beeinträchtigen. Die Autoren setzten verschiedene Antiemetika bei insge- samt 428 Patienten ein, die erstmals chemotherapiert wurden. Dabei ka- men 8 Milligramm Dexamethason i. v.
plus viermal 4 Milligramm per os, 3 Milligramm Granisetron i. v. vor Che- motherapie oder eine Kombination beider Regime zum Einsatz. Während der ersten 24 Stunden nach Chemo- therapie konnte ein vollständiger Schutz vor Übelkeit und Erbrechen in bis zu 92,6 Prozent erreicht werden.
Am günstigsten schnitten die Patien- ten ab, bei denen eine Kombinati- onstherapie aus Granisetron und Dexamethason durchgeführt worden war. Alle Behandlungszyklen wurden etwa gleich gut toleriert.
The Italian Group for Antiemetic Rese- arch: Dexamethasone, Granisetron, Or Both For The Prevention Of Nausea And Vomiting During Chemotherapy For Cancer. N Engl J Med 1995; 332: 1-5 Medical Oncology Division, Polklinie°
Hospital, 06122 Perugia, Italien
A-2142 (50) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 31/32, 7. August 1995
